СМЕРТЬ ДО НАРОДЖЕННЯ. Проблема, яку не вирішити без суспільства

Мертвонародження – це глобальна проблема. У сучасному світі відбувається відродження уваги до мертвонародження як проблеми громадського здоров'я, бо зниження антенатальної смертності залишається важливим навіть у розвинених країнах. Не випадково темпи зниження мертво­народження вважають індикатором прогресу у сфері охорони здоров’я 

Масштаби проблеми

Щорічно близько 2,6 мільйонів дітей у світі народжуються мертвими. Антенатальна загибель плода є проблемою в цілому світі, оскільки нижче певного рівня цей показник не опускається. Відомо, що навіть у розвинених краї­нах це 2 загибелі дітей на 1000 живонароджених у третьому триместрі вагітності [1]. Бажання діяти та запобігати цьому весь час росте, як і росте обізнаність про причини проблеми та основне – методи запобігання¹.

  Мертвонародження (в англомовній літературі stillbirth) визначається як всі смертельні випадки до або під час пологів, включаючи завмирання плода (від 22 тижнів вагітності) на 1000 народжених живими. Рівні мертвонароджуваності у Європі різняться. У 2010 році вони коливались від 2,6 на 1000 на Кіпрі до 9,2 на 1000 у Франції [2].

  Вплив мертвонародження на суспільство значний. Народження мертвої дитини – це подія, що змінює життя родини. Часто ця ситуація ускладнюється для батьків відсутністю чітких медичних відповідей та психологічної підтримки у цей важкий час. Підтримки психолога потребує також і медперсонал, і родина, під час наступної вагітності.

  Нещодавно Campbell і співавтори (2017) встановили вартість мертвонародження у розвинених краї­нах для системи охорони здоров’я [3]. У Великобританії це понад 4 тисячі фунтів на 1 народжену мертвою дитину чи понад 13 мільйонів фунтів в рік у масштабах країни. Крім того, економічні втрати через відсутність батьків на роботі з приводу втрати дитини становлять близько 700 мільйонів фунтів на рік. Також це зниження продуктивності праці, витрати на судові процеси та похорони, а також інші психосоціальні наслідки, зокрема, вплив на цілу родину та на працівників сфери охорони здоров’я.

  Вплив мертвонародження на лікарів неможливо недооцінювати. Навію­вання відчуття провини та підозри щодо якості наданої медичної допомоги все більше виражаються суспільст­вом як у традиційних засобах масової інформації, так і на платформах соціальних мереж.

  Слід зауважити, що це стосується не тільки нашої країни, але й практично усіх розвинених країн світу. Це спричинює особистий та професійний тиск, якого зазнає медичний персонал після несприятливих перинатальних наслідків, таких як мертвонародження. Медичні працівники часто відчувають почуття провини, смуток і тривожність, насторожене ставлення та недовіру, що погіршує само по собі якість допомоги [4].

Запобігання мертвонародженню протягом останнього століття

Дослідження серії випадків мертво­народжень у 1921 році Francis J. Brow­­ne [5], патологоанатома Королівського пологового будинку в Единбурзі, включало такі причини, як краніотомія, асфіксія плода (анте- або інтра­натальна), церебральний крововилив, сифіліс та скополаміно-морфіновий наркоз (від сумнозвісного «сутінкового сну»). Через двадцять п’ять років Evans та співавтори (1946) зареєстрували причини мертвонародження згідно з даними аутопсії у двох лікарнях Англії [6]. Асфіксія залишалася провідною причиною мертвонароджування, після йшли інфекції та внутрішньо­черепні кровотечі. Стратегії запобігання мертво­народженню між 1921 і 1946 рр. вражають подібністю до тих, що використовуються сьогодні. Evans закликав до «ретельної аускультації серця плода на другій стадії пологів», а Browne порадив ретельно, через певні проміжки часу вислуховувати серцебиття плода. Надалі акушери погодилися, що народження в лікарняних умовах є більш безпечним для дитини, бо до середини минулого століття не було загальнопоширеним народжувати у лі­карнях.

Країни із низьким рівнем доходів

Спокусливо порівняти рівень мертво­­народжень в Англії сто років тому із сучасними показниками в регіоні Африки на південь від Сахари. Звичайно, це суттєве спрощення та некоректне порівняння з сучасними краї­нами з низьким рівнем доходу. Але існують схожі риси щодо відсутності доступу до пренатальної допомоги, моніторингу плода, лікарень та безпечного оперативного розродження.

  Goldenberg (2018) та McClure (2018) вказують на умови, відповідальні за мертвонародження в країнах з низьким та середнім рівнем доходу. У більшості випадків це інфікування, прееклампсія та ускладнення пологів, що призводять до неонатальної асфіксії [7, 8]. За мертво­народження в Африці відповідальні близько десяти станів, кожен з яких трапляється приблизно однаково часто, проте не більше як у 15% випадків.

  Найчастіші причини мертвонародження в Aфриці на південь від Сахари: обструктивні пологи, розрив матки, дистрес плода та патологія пуповини, затримка внутрішньо­­утробного розвит­ку плода, прееклампсія та ек­лампсія, відшарування та передлежання плаценти, дещо меншою мірою – сифіліс та малярія. Зниження рівня мертвонароджуваності можна досягнути адекватним спостереженням за вагітністю. Це стаціонарна допомога та вчасно виконаний кесарів розтин [7].

  Ще в одному дослідженні з Півдня Африки [9] показано, що серед трьох провінцій Південної Африки ризик мертвонародження найбільше зростав у 38 тижнів у двох провінціях, де не було антенатального догляду в останньому триместрі вагітності. Далі, з 41 тижня вагітності, показник мертвонароджень підвищувався в усіх провінціях. Збільшення частоти мертво­­народжень особливо було помітне за відсутності антенатального спостереження протягом останніх 6 тижнів перед пологами. Інакше кажучи, відсутність антенатального догляду в третьому триместрі суттєво збільшує ризик мертво­народження.

  У дослідженні 2015 року McClure і співавтори прагнули класифікувати причини мертвонародження для шести країн із низьким і середнім рівнем доходу [8]. Причиною найчастіше були материнські або акушерсь­кі захворювання, які можуть бути пов’язані безпосередньо або опосередковано зі смертю плода.

  У краї­­нах з низьким та середнім рівнем доходу (в Індії, Пакистані, Гватемалі, Демократичній Республіці Конго, Замбії та Кенії), загальні клінічні передумови, пов’язані з мертво­народженнями, включають тривалі та обструктивні пологи, прееклампсію/еклампсію, багатоплодову вагітність та неправильне передлежання плода. Більшість мертвонароджень, пов’язаних із цими станами, зумовлені розладами кровоплину плаценти або плода, а асфіксія плода є остаточною загальною причиною, що призводить до смерті. У цьому аналізі використали дані про причини мертво­народжень, зібраних протягом 2014–2015 років. Із 109 911 жінок, які народили (99% тих, які передували під наглядом під час вагітності), 2847 мали мертвонародження (частота 27,2 на 1000 народжених, починаючи з 43,5 на 1000 у Пакистані до 13,6 на 1000 на території Замбії). Протягом цього періоду загальні темпи мертвонародження знизилися приблизно на 10%, з 28,7 до 26,2 на 1000 народжень, відповідно у 2014 і 2015 роках. Асфіксія була причиною 46,6% мертво­­народжень, далі йшли інфікування (20,8%), вроджені аномалії (8,4%) та недоношеність (6,6%). Жодних причин не було знайдено у 17,1% мертвонароджених дітей.

Розвинені країни

Рівень мертвонародження у розвинених країнах суттєво відрізняється [9]. Канадська цифра за 2008 рік становить 5,7 новонароджених на тисячу живих народжень. Рівень мертвонародження у 1998 році склав приблизно одну десяту від 1928 року, коли в країні було зареєстровано 30,5 таких випадків на кожні 1000 загальних народжень (тобто 3% від усіх народжених). Частота мертвонародження в Ірландії становить 1 з 238 народжень [4], і цей показник вигідно відрізняється від інших країн із високим рівнем доходу.

  При пізніх термінах вагітності (28 тижнів або більше) у високорозвинених країнах показники мертво­народження коливаються від 1,3 до 8,8 на 1000 пологів Вважають, що в цих країнах можливе дальше зменшення мертвонароджуваності.

  Спостереження над цією проблемою у високорозвинених країнах є дуже важливим, аби запобігти мертво­народженням, які можна передбачити [9].

  У 2017 році було опубліковане дослід­ження Світової Організації Здоров’я із застосування Міжнародної класифікації захворювань для перинатальної смертності як складової посібника з аудиту та огляду перинатальної смертності, спрямованого на зниження перинатальної смертності [10]. У цьому дослідженні кожна зареєстрована причина була зіставлена з відповідною категорією класифікації ICD-PM, яка включає п’ять основних категорій материнських захворювань (M1-5) і 13 категорій захворювань плода, шість з анте­натальною загибеллю плода (A1-6) і сім з причин інтранатальних ускладнень.

Ситуація в Україні

В Україні, як і у всьому світі, за останні роки відбулося помітне зниження частки мертвонароджень. Так, в абсолютних цифрах в 1991 було зареєст­­ровано 5 338 мертвонароджених дітей, а у 2016 році 2 244, при тому, що розширилися рамки перинатального періоду на 6 тижнів (тобто з 22 тижнів вагітності) [12].

І все ж таки, у 2015 р. в Украї­ні показник мертвонародження становив 8,8 у розрахунку на 1000 народжених живими, тоді як у країнах ЄС – лише 3,7; що змушує до більш детального аналізу причин смерті та чинників, які впливають на її рівень [12].

Як запобігти мертвонародженню?

  У високорозвинених країнах рівень мертвонародженості впритул наблизився до генетично зумовленого рівня 1,3–3 на 1000 народжених живими, і його подальше зниження практично неможливе. Як і на початку 1900-х рр., сьогодні виявлення причин багатьох мертво­народжень та впровадження кращих методів профілактики, щоб знизити цей показник, залишаються мало­ефективними. Однак навіть у країнах з високим рівнем доходів існують можливості для подальшого зменшення мертвонароджень, зменшуючи захворюваність адекватними втручаннями. Які ж це можливості?

Можливості акушерської допомоги та її межі

Враховуючи той факт, що 1/3 випадків антенатальної загибелі плода відбувається при доношеній вагітності, слід визнати, що започаткування ультра­сонографічного скринінгу для запобігання мертвонародженню при доношеній вагітності виходить на перше місце [14].

  Згідно з дослідженнями, малий для гестаційного віку плід має вищий ризик антенатальної загибелі у терміні пологів. Якщо ми можемо виявити ці плоди біля 36 тижнів гестації, то могли би прицільно слідкувати за ними і розроджувати скоріше при виявленні будь-якої загрози. Є беззаперечні докази того, що індукція термінових пологів у таких випадках знижує перинатальну смертність [15].

  Однак щодо такого скринінгу є дві речі, які стримують ентузіазм. Перше – досконалого УЗД скринінгу в пізні терміни вагітності недо­статньо для запобігання мертвонароджуваності. Ризик антенатальної загибелі плода, не пов’язаної з вродженими аномаліями, у Шотландії, наприклад, становить 1,5 на 1000 пологів, і тільки 30% із цієї кількості дітей мають масу за межа­ми діапазону 20–97 перцентиля. Отже, ризик мертвонародження при доношеній вагітності, що асоціюється з низькою вагою дитини, яку можна виявити при УЗД, становить всього лише 1:2000 [13].

  Використання партограм та збільшення активності пологів окситоцином та амніотомією є прикладами інтранатального втручання, рекомендованого для виявлення і керування затяжними та обструктивними пологами. Доступ до оперативного вагінального втручання, кесарського розтину та пов’язаних невідкладних акушерських втручань є також життєво важливими [11]. Хоча слід пам’ятати, що вдосконалення акушерської допомоги призводить водночас до власного набору труднощів (наприклад, підвищеного рівня кесаревого розтину, збільшення кількості проростання плаценти та передчасних по­логів).

  Отже, хоча можливості акушерсь­кої допомоги у запобіганні мертво­народженням дійсно великі і постійно вдосконалюються, вони не є безмежними. Це стимулює до пошуків шляхів, які могли б додатково зменшити ризик акушерських ускладнень з потенційним летальним вислідом для дитини.

Що може зробити суспільство

Фактори ризику мертвонародженості стосуються не лише рівня медичної допомоги, але й охоплюють стиль життя та демографічні характеристики. На жаль, обізнаність громадськості про причини мертвонародження загалом обмежена. Ще у 2010 році, у Нью-Йорку, виступаючи на Саміті, присвяченому Цілям розвитку тисячоліття, Генеральний директор ВООЗ д-р Маргарет Чен наголосила, що освіта і здоров’я перебувають у тісному взаємозв’язку, а інвестиції в освіту дівчат приносять особ­ливо високу «вигоду» для здоров’я. Дівчата, які одержали освіту, стають ліпшими матерями, і освічена дівчина або жінка з більшою ймовірністю є обізнаною в питаннях здоров’я [12].

  Отже, зниження кількості мертво­народжень може бути пов’язане як з досягненнями медичного нагляду та доступнішого медичного обслуговування, підвищенням фінансування медичної галузі, так і з поліпшенням рівня життя. Це харчування та санітарія, краще здоров’я та освіта матері.

 Відомо, що сама лише стандартизація рутинної опіки, яка полягає у чіткому визначенні графіку візитів до лікаря та ретельному дотриманні порядку обстеження (наприк­лад, вимірювання висоти дна матки, зважування вагітної, занотовування кількості рухів плода та внесення цих даних на відповідні номограми) асоціюється зі зниженням мертвонароджуваності [13]. Безперечно, що за організацію цієї допомоги відповідальність несе не стільки медичний працівник, скільки суспільство у цілому.

  Цікавим було опитування серед медичних працівників, результати якого опублікували Flenady і співавтори (2011). Автори запропонували респондентам вибрати десять із 23 факторів ризику, які вони вважають найважливішими у впливі на мертвонароджуваність. Як виявилося, уявлення медиків добре збігалися з дійс­ністю, хоча вони недооцінювали негативний вплив старшого віку матері (більше 35 років), запліднення in vitro, багатоплодової вагітності, і водночас перебільшували вплив прееклампсії, паління і вживання наркотиків [11].

  У цьому дослідженні недооцінювали також значення надмірної маси тіла матері, яка становить один з найвагоміших факторів ризику мертво­народжень у розвинених країнах [15]. Незважаючи на те, що куріння, алкоголь та вживання наркотиків були трьома основними факторами ризику, визначеними респондентами у цьому опитуванні, дуже мало населення обізнано про ожиріння у матері, зменшення рухів плоду чи генетику як чинники ризику мертвонародження.

  Значення преконцепційної маси тіла жінки неможливо переоцінити як з погляду впливу на ризик мертвонародженості, так і віддалених наслідків для здоров’я дитини. Це особ­ливо важливо для суспільст­ва, де частка людей з надмірною вагою поширюється швидкими темпами. Зокрема, згідно з даними канадського дослідження, яке охоплювало 225 тисяч вагітностей, зниження маси тіла жінки до вагітності на 10% знижує ризик мертвонародження на 10% [16–18].

  Однак самого лише інформування у цій сфері недостатньо, потрібні складніші інтервенції на суспільному рівні, які давали би змогу підтримувати адекватну вагу без зайвої стигматизації жінок з надлишковою вагою.

  Ще однієї потенційною можливістю зниження ризику мертвонародженості є уникнення вагітною жінкою на пізніх термінах спання на спині [18], однак ця інтервенція потребує ще додаткового вивчення.

На закінчення

Отже, фактори ризику мертвонародження дуже різнобічні, і далеко не завжди їх можна виправити самими лише величезними зусиллями лікарів у стінах медичної установи. На жаль, про фактори ризику, які залежать від суспільства, серед громадськості відомо дуже мало. Представлені тут результати підкреслюють необхідність поширення інформації про причини мертвонародження як у жіночих консультаціях, так і в засобах масової інформації.

  Доцільно було з звернути увагу суспільства, зокрема, громадських діячів та представників мас-медіа на залежні від суспільства чинники, що призводять до мертвонароджень. Слід відмовитися від суто відомчого підходу в політиці щодо зниження дитячої смертності та покладання відповідальності за її рівень тільки на лікарів. Це дало б змогу збільшити поінформованість про корені проб­леми, які часто виходять із соціальних чинників та стилю життя, уникнути обурливого переслідування лікарів та водночас реально запобігти багатьом випадкам народження мертвої дитини.

Повний перелік літератури
знаходиться у редакції.

1. Слід зауважити, що цьогорічний січневий випуск всесвітньо відомого часопису British Journal of Obstetrics and Gynaecology присвятили темі мертво­народження (BJOG. 2018 Jan;125(2):246-252).