From Ljubljana з любов'ю

Нотатки з 16-го Всесвітнього конгресу з медицини плода

Словенія – це Україна, якій вдалося. І нехай етимологія назви «Любляна» радше походить від «мокрого ґрунту», ніж «любові», не закохатися в неї неможливо. Навіть, якщо ви не одразу здогадаєтеся, що таке «pozor, hudpes», то «zelovesel» однозначно прийдеться до душі, особливо, якщо сідаєте в човник 16-ого Всесвітнього конгресу з медицини плода.

Розповідати про конгреси FMF – справа не надто вдячна. Навряд чи існують такі літери, які здатні передати цю неймовірну атмосферу, що панує п’ять діб поспіль і об’єднує близько двох тисяч небайдужих сердець, потужних голосів, уважних очей. Засідання починаються рано і, здається, ніколи не закінчуються. Принаймні, вас не залишає відчуття безперервності та наступництва. «Є два варіанти розвитку подій, –  меланхолійно розглядаючи стелю, каже Ніколаїдес, – або ми сидимо далі і до ночі таки добиваємо цю кляту програму, трясця, хто її писав?! Або переносимо решту на ранок, що погано, але, оскільки я демократ, то пропоную голосувати. Щоправда, знайте, хто голосує за «ранок», того звільнено».

У будь-який момент ви оточені простими смертними, чиї імена завтра можуть бути легко і невимушено вписані в історію медицини, і небожителями, чиїми статтями та монографіями зачитувався, ніби пригодницьким романом з ліхтариком під ковдрою. Вони стоять з вами в одній черзі за кавою або під час сесії запитань із залу. Вони доступні і прості в спілкуванні, бо знають собі справжню ціну, а отже не принижуються зверхністю. Тут панує абсолютно унікальний дух відкритості і нормального тверезого дискурсу. Тут зовсім немає пафосу і перерахування регалій, скепсис і самоіронія є гарним тоном, а вчителів згадують простим добрим словом, ніби дорогих серцю приятелів. «Хочете щось зробити добре? Доручіть медсестрам. Тільки медсестри все роблять правильно. Вони не обтяжені надлишковим знанням і відчуттям власної безцінності. Бо лікарі – вони ж від моменту ранкової чистки зубів і вечірнього туалету тільки й роблять, що рятують життя».

Програма побудована так, що протягом окресленого часу ви можете отримати інформацію стосовно практично всіх без винятку напрямків материнсько-плодової медицини. Кожна тема потребувала б окремої публікації, тому ставлю за мету хіба передати відчуття присутності, щоб вам несамовито закортіло взяти участь у цьому святі особисто. 

Цього року на конгресі ви могли б, зокрема, дізнатися, що вроджена діафрагмальна кила (ВДК) залишається викликом для всього світу і сьогодні вимагає:

• оцінки ризику важкої гіпоплазії легень за допомогою співвідношення (LHR), а саме площі контрлатерального ураження легені до околу голівки плода (віддавати перевагу індексу наявний /очікуваний – о/е LHR, при значенні нижче 25% – прогноз несприятливий, нижче 45% – прогноз сумнівний);
• верифікації розташування печінки (liver-up – несприятлива ознака);
• виключення супутніх вроджених аномалій (лише 50–60% є ізольованими);
• фетальної ехокардіографії (можливі первинні і вторинні зміни);
• каріотипування та мікроерей-ДНК-чіпування (ВДК часто поєднується з анеуплоїдіями та мікроделеціями);
• в окремих випадках додаткових методів обстеження (МРТ, допплерографія легневих судин, 3D-ехоскопія);
• мультидисциплінарного консиліуму.

Неодноразово зауважувалося, що рекомендований термін пологів при даній патології складає щонайменше 39 тижнів вагітності, беручи до уваги легеневу гіпоплазію, в умовах третинного рівня надання допомоги. При ВДК відсутня необхідність рутинного кесарського розтину. Слід розглянути застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів до 37 тижнів вагітності.

Щось нове в діагностиці? Безумовно! У 10–20% випадків ВДК шлунок плода залишається в черевній порожнині, що ускладнює пренатальну діагностику. Групи з Буенос-Айресу та Сан-Франциско незалежно продемонстрували значущість нової ознаки для ранньої діагностики вади. Так, при розміщенні шлунку в черевній порожнині при ВДК, жовчний міхур знаходився з ним у безпосередньому контакті в 60% (68%) проти 40% (32%) відповідно.

Окрема сесія присвячена змінам структури та розмірів мозкових шлуночків. Основні причини вентрикуломегалії плода можна розділити на такі групи:

• обструктивні;
• ішемічні/інфекційного генезу;
• пов’язані з вродженими вадами розвитку.

Прогноз для неврологічного розвитку радше пов’язаний з причиною, ніж з розмірами шлуночків. Відмічено, що при легкій (10–12 мм) чи помірній вентрикуломегалії (12–15 мм) симетричне ураження частіше поєднується з іншими вадами розвитку ЦНС, ніж асиметричне. МРТ здатне додати небагато інформації для формування прогнозу і рекомендоване переважно при підозрі на кортикальну мальформацію.

Виражені вентрикуломегалії часто пов’язані з інфекційними ураженнями (8%). Найпоширенішими збудниками є токсоплазмоз, цитомегаловірус та краснуха. Отже, наявність змін у материнський серології вимагає верифікації збудника методом ПЛР у амніотичній рідині.

До 40% вентрикуломегалій поєднані з іншими аномаліями плода. 50% екстракраніальних уражень складають вади серця. Хромосомні аномалії зустрічаються в 3–10%. Ризики анеуплоїдій вищі при наявності додаткових ехоскопічних знахідок. Найчастіше зустрічається трисомія 21. Але найважливіше, що 3,4% ізольованих вентрикуломегалій матимуть зміни при мікроерей-аналізі, а за наявності поєднаних аномалій цей показник сягатиме 11%. При секвенуванні екзома патогенетичні варіанти виявляються в 18,4% випадків, з них 8,4% – з несприятливим неврологічним прогнозом.

Слід відмітити, що старе добре каріотипування поволі стає чимось на кшталт загального аналізу крові, якого часто недостатньо для повноцінного прогнозу. У більшості країн з адекватною медициною буйно квітне рутинне ДНК-чіпування, поволі встає сонце секвенування екзома, а на горизонті все помітніші обриси повної секвенації.

За наявності поєднаної вентрикуломегалії пацієнтка потребує інвазивної пренатальної діагностики та пренатального консиліуму, оскільки прогноз часто несприятливий. При ізольованому розширенні шлуночків рекомендовано ехоскопічне обстеження кожні 4 тижні при стабільному варіанті і кожні 2 тижні при прогресивних станах. «Ми вирішили для себе, що є важливим, але чи важливо саме це для наших пацієнтів, чи знаємо ми їхню думку та їхнє ставлення?».

У пренатальній діагностиці панує І триместр. Піраміду антенатального догляду перевернуто догори дригом: все, що реально вивчити до 14 тижнів – мусить бути вивчене.

Окрім стандартних оцінок комірцевого простору та кісток носа, лідери галузі рекомендують досліджувати задню черепну ямку (розширення IV шлуночка як потенційний маркер анеуплоїдії, цефалоцеле, послідовності Денді-Уокера), структури обличчя (мікро- та ретрогнатія як синдромальні маркери, максилярна пройма як ознака розщеплення піднебіння), цілісність абдомінальної стінки та вміст черевної порожнини/заочеревинного простору (мегацистис, гастросхиз, омфалоцеле, патологія стебла тіла), хребет та кінцівки (менінгомієлоцеле, скелетні аномалії), і навіть ранньою діагностикою вад серця у 2017 році нікого не здивувати.

Однією з найочікуваніших доповідей для акушерів була презентація результатів дослідження ASPRE, що вивчало перебіг гестації у жінок з одноплодовими вагітностями, в яких у першому триместрі визначено підвищений ризик прееклампсії. Розрахунки здійснювалися за допомогою алгоритму FMF, котрий поєднував материнський анамнез та соматичний стан, середній артеріальний тиск, середній пульсаційний індекс в маткових артеріях, концентрації фактору плацентарного росту (PLGF) та PAPP-A. Для групи високого ризику (ризик >1:100) призначався аспірин (150 мг/добу, на ніч) від 12 до  36 тижнів вагітності, що знизило частоту прееклампсії до 34 тижня на 82% та на 62% до 37 тижня. «Аспірин працює тільки при вчасному призначенні і добрій прихильності. Якщо приймати протизаплідну пігулку один раз на місяць – вона теж не працюватиме».

Слід відмітити, що вживання аспірину жодним чином не впливає на пізні форми прееклампсії, оскільки їхній патогенез сьогодні вважається відмінним, таким, що пов’язаний з кардіоваскулярним перевантаженням, а не плацентарними проблемами.

Доповідала результати, як власне і очолювала дослідження, учениця Ніколаїдеса, і було видно, що він насправді отримує задоволення від можливості доручити комусь таку важливу справу. Погорде щастя шляхетного дарунку. «Найбільшу дурницю, яку можна уявити: песарії буде досліджувати Арабін, а комірцевий простір – Ніколаїдес. Це ніби доводити те, що вже доведено, або те, що неможливо довести».

Епідемія кесарських розтинів охопила західний світ. Найкращі голови планети б’ються над зменшенням необґрунтованих розтинів як потенційно небезпечних для життя матері та здоров’я плода. «Чи можемо ми уявити, що Господь припускається помилки в 50% випадків?».

Питання патологічного кріплення плаценти постає у цьому світлі з новою силою. Представлено результати великого дослідження, що вивчало ехоскопічні ознаки патологічного прикріплення плаценти в ділянці післяопераційного рубця, звертали на себе увагу:

• наявність лакун (100%);
• стоншення міометрію менше 1 мм (92,3%);
• патологічний артеріальний кровоплин (100%);
• патологічна 3D-васкуляризація (100%);
• відсутність візуалізації рубця (92,3%);
• переривчастість лінії сечового міхура (38,5%).

Обговорювалися і пропонувалися різні варіанти супроводу, загальна головна тенденція – органозбереження та зменшення об’єму крововтрати:

• кесарів розтин, зашивання матки без видалення плаценти, емболізація маткових артерій та терапія метотрексатом;
• кесарів розтин з екцизією плаценти;
• кесарів розтин і гістеректомія в якості другого етапу після емболізації маткових артерій;
• кесарів розтин без спроб видалення плаценти.

А як же затримка росту? Куди ж без неї! Довгоочікувані віддалені результати дослідження TRUFFLE показали, що у випадку розродження плодів з ранньою затримкою росту до 32 тижнів винятково за комп’ютеризованою КТГ з урахуванням STV (значення 3,5 та менше – показ до розродження), частота неврологічно уражених дітей у віці 2 років сягала 15%, а у випадку комбінації STV з допплерографією кровоплину у венозній протоці (реверсний кровоплин – показ до розродження), рівень неврологічного ураження склав лише 5%.

Затримка росту, що поєднується з найменшими ехоскопічними особливостями (гіпоспадія, зменшений розмір мозочка, кісти шлуночків) особливо при відсутності плацентарних факторів, можуть бути аргументами для призначення каріотипування та мікроерей-діагностики (ДНК-чіпування). «Маленький плід + маленькі ознаки = великий шанс патологічних мікроерей-знахідок».

Щось про двійні? Авжеж. «Природа – така розумниця, але у випадку ФФТС вона поводиться, наче реальне стерво». Оболонкове прикріплення пуповини при МХ ДА двійні не підвищує рівня ФФТС, однак асоційоване з селективною затримкою росту. Крайове прикріплення однієї з пуповин не мало достовірного зв’язку з цими ускладненнями.

А чи буде цікаво на конгресі генетикам? Судіть самі. Приміром, декілька доповідей були присвячені одній з найпоширеніших делеції 22q11 (1 на 2000 новонароджених), яка асоційована з синдромом Ді-Джорджі та іншими кардіо-фаціальними синдромами. Запідозрити аномалію може допомогти мнемонічна послідовність CATCH (типове поєднання ознак):

• Cardiac abnormality (перервана дуга аорти, truncus arteriosus, тетрада Фалло);
• Abnormal facies (лицьова дисморфія);
• Thymic aplasia (аплазія тимусу);
• Cleftpalate (розщілина піднебіння);
• Hypocalcemia/Hypoparathyroidism (гіпокальціемія).

Додатково при ехоскопічному огляді можуть насторожити: клишоногість, маленькі розміри вух, багатоводдя, напівхребці, спиномозкова кила. За наявності вказаного симптомокомплексу при умові нормального каріотипу та відсутності делеції 22q11 – мікроерей виявляє до 7% патологічниих знахідок.

Добре, а якщо терапевт акушерського стаціонару? Буде цікаво, навіть якщо хірург. Зокрема ви б змогли дізнатися, що профілактика ускладнень вагітності у жінок з цукровим діабетом другого типу має починатися до вагітності і включати:

• зменшення маси тіла;
• поведінкові зміни;
• регулярні вправи;
• розгляд продовження метформіну під час вагітності;
• обмеження гестаційного приросту маси.

І ще безліч всього цікавого та незабутнього може статися з вами на цьому конгресі. Адже вечірки та екскурсії тут традиційно круті. І в цьому випадку традиція  – то не роздмухвання попелу, а справжня підтримка вогню.

Конгрес FMF існує хоча б для того, щоб вкотре нагадати, наскільки нам необхідна інтелектуальна свобода – свобода отримання і поширення інформації, свобода неупередженого і безстрашного обговорення, свобода від тиску авторитетів і стереотипів. Така потрійна свобода думки – єдина гарантія від зараження медичної спільноти не тільки масовими міфами на радість фармацевтичній галузі, але й вірусами зневаги і зверхності до науки в цілому.Ми вже майже повністю знищили її. Хтось цілеспрямовано, хтось мовчазною байдужістю. Майбутнє країни можливе навіть без газу і антрациту, а от без науки – ні. Бентежить? То дійте. Саме ви. Саме зараз.

У вас є цілий рік, щоб підтягнути англійську, якщо ви до цих пір з якогось прикрого непорозуміння того не зробили. Ні, вам не потрібен побіжний рівень. Так, вам достатньо прочитати 20 цікавих статей зі словником і прослухати 20 захопливих лекцій з субтитрами онлайн. Авжеж, сьогодні це доступніше, ніж морозиво з вершків.

Переважна більшість спікерів не є носіями англійської. Ви будете на рівних умовах. А за бажанням, є нагода набути й відповідну фізичну форму, адже наступного року нам втаємничено пообіцяли грецьке узбережжя. Забагато роботи? Тож мерщій, не баріться.