Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) є досить частим ускладненням вагітності у різні терміни. При доношеній вагітності ПРПО виникає приблизно у 8% випадків [2]. До 37 тижнів вагітності частота ПРПО становить 2–3%, а до 34 тижнів – менше 1% [10, 20]. Передчасні пологи та внутрішньоматкова інфекція – найчастіші ускладнення ПРПО. Подовження латентного періоду до початку перейм позитивно впливає на наслідки при передчасних пологах. Інфекція може призводити до антенатальної загибелі плода, раннього неонатального сепсиса і некротизуючого ентероколіту [2, 20].

ПРПО виникає на тлі слабкості плодових оболонок і підвищеного внутрішньоматкового тиску, спричиненого скороченнями матки. Інтраамніальна інфекція часто призводить до ПРПО. Фактори ризику ПРПО: наявність ПРПО у анамнезі, синдром «короткої шийки», кровотечі у ІІ або ІІІ триместрах вагітності, перерозтягнення матки, нутритивна недостатність з дефіцитом міді та аскорбінової кислоти, сполучнотканинна дисплазія, знижений індекс маси тіла, низький соціальний та економічний статус, паління і вживання заборонених речовин [6]. Відомо, що гестаційна гіпертензія і прееклампсія призводять до підвищеного ризику ПРПО. При цьому це ускладення частіше виникає при доношеній вагітності, ніж при передчасних пологах [14]. Використання технології ін’єкції сперміїв у яйцеклітину при проведенні екстракорпорального запліднення призводить до підвищення ризику ПРПО. Перенос єдиного ембріона, а також зниження зайвої ваги перед екстакорпоральним заплідненням є ефективними заходами запобігання ПРПО [21]. Також встановлено, що бактеріурія є чинником ПРПО [13]. Не дивлячись на великий обсяг можливих етіологічних чинників конкретну причину ПРПО визначити не вдається у більшості випадків.

ПРПО сприяє прогресуюче витончення і послаблення амніальної оболонки. Це обумовлене підвищеним рівнем прозапальних цитокінів, дисбалансом у взаємодії матричних металопротеїназ і тканинних інгибиторів матричних металопротеїназ, зростанням активності колагенази та протеаз, а також інших факторів, які спричиняють підвищення внутрішньоматкового тиску [6].

При зборі анамнезу в пацієнток з ПРПО слід приділяти увагу наявності загальних, акушерських, соціальних та інших факторів ризику. Необхідно спитати вагітну про можливі болісні відчуття, які пов’язані з підвищеним тонусом матки, рухливу активність плода, можливий час ПРПО, кількість амніотичної рідини, яка відлилась, про її колір, забарвлення, запах, наявність вагінальної кровотечі, болю, статевого контакту, травми або фізичного навантаження.

Об’єктивне обстеження пацієнтки має супроводжуватися мінімальним ризиком інфікування. Проводять огляд за допомогою стерильних дзеркал, під час якого звертають увагу на наявність навколоплідної рідини у піхві, цервіциту, випадіння петель пуповини, частин плода і кровотечі. Необхідно встановити стан шийки матки (довжину і відкриття отвору). Проводять мікробіологічне обстеження матеріалу з цервікального каналу і вагіни. Піхвового дослідження пальцями слід уникати до початку пологової діяльності [1].

При проведенні мікроскопії мазків звертають увагу на наявність клітинних елементів плода у рідині, а також арборизацію. Визначення рН виділень з піхви дозволяє підтвердити ПРПО у разі отримання результату в лужній (7,1–7,3) частині діапазона значень.

Причинами хибнопозитивного результату може бути наявність сперми, крові, лужних антисептиків або бактеріального вагінозу.

Хибнонегативний результат рН можна отримати при тривалому періоді після ПРПО [2]. Ультрасонографія дає змогу визначити індекс амніотичної рідини. При вагітності двійнею і ПРПО встановлено наявність довшого латентного періоду в разі збереженого плодового міхура (високого надриву плодових оболонок) за даними ультразвукового дослідження [16].

Тестування на плодовий фібронектин не є специфічним при ПРПО. Існують дорогі тести на наявність білків амніальної рідини (плацентарного альфа-мікроглобуліна-1 і фосфорильованого транспортного білка інсуліноподібного фактору росту), які мають значну чутливість. Також можливо інтраамніальне застосування барвника індигокарміну для діагностики відлиття навколоплодової рідини [2, 6].

Усім жінкам з ПРПО показана госпіталізація. Ведення вагітних з ПРПО залежить від терміну вагітності. При доношеній вагітності або терміні більше 34 тижнів проводять профілактику інфекцікуванням стрептококом групи В. У термінах 24–33 тижні дотримуються очікувальної тактики, використовуть антибіотики та проводять курс кортикостероїдів для профілактики дихальних розладів у новонародженого. При вагітності до 24 тижнів можна проводити індукцію пологів або очікувати їх початку. Антибіотики призначають з 20 тижнів. Профілактику інфікування стрептококом групи В, кортикостероїди, токолітики, сульфат магнію не використовують [2, 10, 20].

Погіршення стану плода і хоріоамніоніт є показаннями для термінового розродження. За наявності кровотечі слід виключити передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Пацієнтки з ПРПО мають бути госпіталізовані з періодичним дослідженням на інфекцію, динамічним спостеженням для виключення передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, компресії пуповини, моніторування стану плода і розродження. Традиційно проводять вимірювання температури тіла матері, досліджують кількість лейкоцитів та інших маркерів синдрома системної запальної відповіді. Однак, прогностична цінність вивчення прозапальних речовин при ПРПО не є доведеною [3]. Відомо, що введення кортикостероїдів для профілактики дихальних розладів у новонародженого супроводжується транзиторним лейкоцитозом [6].

В одному дослідженні було вивчено прогностичну значущість С-реактивного білку (С-РБ) у діагностиці хоріоамніоніту. Чутливість С-РБ складала 48% (95% довірчий інтервал (ДІ) – 35,99–61,12), специфічність – 81% (95% ДІ – 71,55–88,98), а відношення шансів (ВШ) становило 4,1176 (95% ДІ – 1,99–8,51). Чутливість позитивного результату С-РБ у діагностиці раннього неонатального сепсиса була 56,67% (95% ДІ – 43,24–69,41), специфічність – 84,78% (95% ДІ – 75,79–91,42), а ВШ – 7,28 (95% ДІ 3,39–15,64). Отже, у жінок з ПРПО при наявності позитивного тесту на С-РБ необхідно проведення індукції пологів і скринінгу немовлят на ранній неонатальний сепсис [24]. У іншому дослідженні було доведено, що С-РБ має найкращу прогностичну цінність у діагностиці хоріоамніоніту порівняно з прокальцитоніном і кількістю лейкоцитів у клінічному аналізі крові [4].

Призначення токолітиків є контраверсійним. Профілактичне використання токолізу призводить до пролонгування латентного періоду і зниженням ризику пологів на протязі 48 годин. Але токоліз пов’язаний з підвищенням ризику хоріоамніоніту при терміні вагітності до 34 тижнів. Не відомо про значні переваги з боку матері або плода у разі використання токолітиків [6, 10, 20].

Доведено, що призначення кортикостероїдів при ПРПО у термінах з 24 до 34 тижнів знижує смертність новонароджених, рівень респіраторного дистрес-синдрому, некротизуючого ентероколіту і внутрішньошлуночкових крововиливів. Рекомендований єдиний курс кортикостероїдів за наявності ризику передчасних пологів у наступні 7 днів [2, 20].

 

З метою нейропротекції у термінах до 32 тижнів призначають сульфат магнію. Це знижує ризик дитячого церебрального паралічу [8].

Використання антибіотиків сприяє пролонгуванню вагітності, знижує рівень інфекційної захворюваності матері та плода і перинатальну смертність. Рекомендується призначати антибіотики протягом 7 днів у термінах до 34 тижнів вагітності. Розпочинають з внутрішньовенного введення ампіцилліну (2 г кожні 6 годин) і перорального прийому еритроміцину (250 мг кожні 6 годин) упродовж 48 годин. Потім продовжуть пероральний прийом амоксицілліну і еритроміцину кожні 8 годин тривалістю до 7 діб [11]. Також можливо використовувати цефалоспоріни третього покоління. Використання амоксицилліну з клавулановою кислотою збільшує ризик некротизуючого ентероколіту. Якщо пацієнтка є кандидатом для профілактики інфекції стрептококу групи В, то їй призначають антибіотики для запобігання вертикальної трансмісії [15]. Було встановлено, що у 29,1% жінок з ПРПО є грам-позитивна і грам-негативна інфекція. При цьому ізольованого призначення еритроміцину було недостатньо у 67,7% випадків для ефективного лікування цих інфекцій [22]. Було проведено порівняння ефективності використання еритроміцину і азитроміцину в жінок з ПРПО. Усі параметри були майже на однаковому рівні за винятком респіраторного дистрес синдрому новонародженого, частота якого була нижчою при застосуванні азитроміцину. Це обумовлює перспективу використання азитроміцину у жінок з ПРПО на тлі очікувальної тактики [18]. У разі, коли бакпосів з вагіни не виявив росту мікроорганізмів, курс антибіотикотерапії може бути припиненим [20, 25].

За наявності ознак внутрішньоматкової інфекції необхідно проведення інфузії бета-лактамного антибіотика з аміноглікозидом, а також розпочати індукцію пологів [6, 20]. Кесарів розтин проводять при наявності стандартних показань [10].

Жінки з ПРПО у анамнезі мають підвищений ризик ПРПО при даній вагітності. Тому їм рекомендують використання прпаратів прогестерону для профілактики передчасних пологів [5]. Безумовно, що необхідним є моніторинг довжини шийки матки. При цьому використовують трансабдомінальну, трансвагінальну і трансперинеальну (транслабіальну) техніки. Проте даних на сьогодні недостатньо для кінцевих висновків [4]. Вивчено можливості ізольованого використання цевікального серкляжу, песарію та їх комбінованого застосування для профілактики ПРПО при синдромі «короткої шийки» [19]. При комбінованому використанні середній термін пологів був значно вищим – 38,33 тижні, ніж при ізольованому застосуванні серкляжу і песарію – 37,82 і 35,73 тижні. Найчастіше ПРПО зустрічався серед жінок, що використовували песарій – 26,9%. Отже, преветивна комбінація серкляжу і песарію є найбільш ефективною у жінок з істміко-цервікальною недостатністю.

При індукції пологів після ПРПО слід враховувати багато факторів для вибору часу і методу проведення збудження родової діяльності. Окситоцин і простагландини – дві можливі опції при ПРПО [17]. Застосування механічних засобів (катетеру Фолея) при ПРПО не продемонструвало жодних переваг [26]. Було встановлено, що при доношеній вагітності інфузія окситоцину сприяла більш швидкому настанню регулярних перейм, ніж трансбукальне використання мізопростолу [9]. Вагінальне введення дінопростону є не досить ефективним методом індукції пологів при ПРПО порівняно з інфузією окситоцина при доношеній вагітності. Проте дінопростон має майже однаковий вплив на силу маткових скорочень при розвитку регулярної родової діяльності [12]. У іншому дослідженні було встановлено, що вагінальне застосування дінопростону є досить ефективним методом індукції пологів. Для вибору часу індукції слід враховувати гестаційний термін, паритет і масу плода [27]. Слід відзначити, що практичний досвід індукції пологів при ПРПО і «незрілій» шийці матки свідчить про необхідність попереднього до інфузії окситоцина використання катетера Фолея або простагландинів [7].

Було вивчено частоту вагінальних пологів у жінок з ПРПО, яка склала 52,9%. Предикторами кесарева розтину в жінок з ПРПО були наступні: вагінальна інфекція, наявність кесарева розтину в анамнезі, перші пологи, п’ята і більше вагітність, університетська освіта і пренатальне спостереження [23].

Ведення жінок з ПРПО досі залишається серьозною проблемою. Вона пов’язана з балансуванням між бажанням пролонгування вагітності задля досягнення кращої зрілості плода і ризиком інфекційних ускладнень. Тому необхідно продовження подальших досліджень для пошуку методів профілактики цього поширеного ускладнення вагітності.

 

 

Література.

  1. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Meis PJ, Moawad AH, Iams JD, Vandorsten JP, Paul RH, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000 Oct;183(4):1003-7.
  2. Al-Lawama M, AlZaatreh A, Elrajabi R, Abdelhamid S, Badran E. Prolonged Rupture of Membranes, Neonatal Outcomes and Management Guidelines. J Clin Med Res. 2019 May;11(5):360-366.
  3. Asadi N, Faraji A, Keshavarzi A, Akbarzadeh-Jahromi M, Yoosefi S. Predictive value of procalcitonin, C-reactive protein, and white blood cells for chorioamnionitis among women with preterm premature rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Oct;147(1):83-88.
  4. Berghella V, Saccone G. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 25;9:CD007235.
  5. Care A, Jackson R, O'Brien E, Leigh S, Cornforth C, Haycox A, Whitworth M, Lavender T, Alfirevic Z. Cervical cerclage, pessary, or vaginal progesterone in high-risk pregnant women with short cervix: a randomized feasibility study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Mar 21:1-9. doi: 10.1080/14767058.2019.1588245. [Epub ahead of print]
  6. Dayal S, Hong PL. Premature Rupture Of Membranes. [Updated 2018 Dec 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/
  7. Devillard E, Delabaere A, Rouzaire M, Pereira B, Accoceberry M, Houlle C, Dejou-Bouillet L, Bouchet P, Gallot D. Induction of labour in case of premature rupture of membranes at term with an unfavourable cervix: protocol for a randomised controlled trial comparing double balloon catheter (+oxytocin) and vaginal prostaglandin (RUBAPRO) treatments. BMJ Open. 2019 Jun 20;9(6):e026090.
  8. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661.
  9. Freret TS, Chacón KM, Bryant AS, Kaimal AJ, Clapp MA. Oxytocin Compared to Buccal Misoprostol for Induction of Labor after Term Prelabor Rupture of Membranes. Am J Perinatol. 2019 Sep 6. doi: 10.1055/s-0039-1696642. [Epub ahead of print]
  10. Ismail AQ, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes (PROM) at term. J Perinat Med. 2013 Nov;41(6):647-9.
  11. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 02;(12):CD001058.
  12. Kulhan NG, Kulhan M. Labor induction in term nulliparous women with premature rupture of membranes: oxytocin versus dinoprostone. Arch Med Sci. 2019 Jul;15(4):896-901.
  13. Liang H, Xie Z, Liu B, Song X, Zhao G. A routine urine test has partial predictive value in premature rupture of the membranes. J Int Med Res. 2019 Jun;47(6):2361-2370.
  14. Liu L, Wang L, Yang W, Ni W, Jin L, Liu J, Ren A. Gestational hypertension and pre-eclampsia and risk of spontaneous premature rupture of membranes: A population-based cohort study. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Nov;147(2):195-201.
  15. Li YY, Kong CW, To WWK. Pathogens in preterm prelabour rupture of membranes and erythromycin for antibiotic prophylaxis: a retrospective analysis. Hong Kong Med J. 2019 Aug;25(4):287-294.
  16. Mei-Dan E, Hutchison Z, Osmond M, Pakenham S, Ng E, Green J, Nevo O. Preterm Premature Rupture of Membranes in Twins: Comparison of Rupture in the Presenting Versus Non-presenting Sac. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Oct 31. pii: S1701-2163(19)30666-8.
  17. Monari F, Parazzini F, Cetin I, Ballarini M, Facchinetti F. Iatrogenic late preterm birth: when is it recommended? A Delphi survey promoted by the Italian Society of Perinatal Medicine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Sep;240:23-28.
  18. Navathe R, Schoen CN, Heidari P, Bachilova S, Ward A, Tepper J, Visintainer P, Hoffman MK, Smith S, Berghella V, Roman A. Azithromycin vs erythromycin for the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2019 Aug;221(2):144.e1-144.e8.
  19. Ples L, Sima RM, Ricu A, Moga MA, Ionescu AC. The efficacy of cervical cerclage combined with a pessary for the prevention of spontaneous preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Oct 21:1-5.
  20. Schmitz T, Sentilhes L, Lorthe E, Gallot D, Madar H, Doret-Dion M, Beucher G, Charlier C, Cazanave C, Delorme P, Garabédian C, Azria E, Tessier V, Sénat MV, Kayem G. Preterm premature rupture of the membranes: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 May;236:1-6.
  21. Shiqiao H, Bei X, Yudi G, Lei J. Assisted reproductive technology is associated with premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Apr 30:1-7.
  22. Siegel AM, Heine RP, Dotters-Katz SK. The Effect of Non-penicillin Antibiotic Regimens on Neonatal Outcomes in Preterm Premature Rupture of Membranes. AJP Rep. 2019 Jan;9(1):e67-e71.
  23. Stancu SMK, Ash LK, Smeding C, Alwan MA. Predictors of Caesarean Delivery in Preterm Premature Rupture of Membranes. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Apr 14;7(7):1124-1128.
  24. Suryavanshi A, Kalra R. Study of Association of C-Reactive Protein with Maternal Chorioamnionitis and Early-Onset Neonatal Sepsis in Premature Rupture of Membranes Deliveries: A Diagnostic Dilemma. Int J Appl Basic Med Res. 2019 Oct-Dec;9(4):236-240.
  25. Tanaka S, Tsumura K, Nakura Y, Tokuda T, Nakahashi H, Yamamoto T, Ono T, Yanagihara I, Nomiyama M. New antibiotic regimen for preterm premature rupture of membrane reduces the incidence of bronchopulmonary dysplasia. J Obstet Gynaecol Res. 2019 May;45(5):967-973.
  26. Tsakiridis I, Mamopoulos A, Chalkia-Prapa EM, Athanasiadis A, Dagklis T. Preterm Premature Rupture of Membranes: A Review of 3 National Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jun;73(6):368-375.
  27. Zhao L, Lin Y, Jiang T, Wang L, Li M, Wang Y, Sun G, Xiao M. Prediction of the induction to delivery time interval in vaginal dinoprostone-induced labor: a retrospective study in a Chinese tertiary maternity hospital. J Int Med Res. 2019 Jun;47(6):2647-2654.