ПСИХОГЕННОЕ БЕСПЛОДИЕ: КОГДА ФОБИИ СИЛЬНЕЕ ГОРМОНОВ

Проблема психогенного бесплодия приобретает всё более актуальное значение в современном обществе. Зачастую у лиц, страдающих бесплодием, имеются личностно-психологические особенности, которые могут выступать в качестве вероятностных пато­генетических факторов. Каковы же пропорции соматического и психического, и что первично: психологическое расстройство является результатом бесплодия или это расстройство провоцирует сбой репродуктивной функции? Сегодня наш разговор об этом...

Предлагаем вашему вниманию интервью с заведующей кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии НМАПО им. П. Л. Шупика, профессором, доктором медицинских наук Галиной Яковлевной Пилягиной.

– Галина Яковлевна, расскажите, пожалуйста, что такое психологическое бесплодие? Это реальный диагноз или домыслы?

Галина Пилягина: Да, оно существует, но называется психогенным бесплодием. Этот термин применим как к женщинам, так и к мужчинам.

При этом диагнозе у женщины не наступает беременность. Трудно сказать, на каком именно этапе возникают нарушения – вероятнее всего, зачатие происходит. Сомнительно, что женщина с психогенным бесплодием не может зачать. Видимо, не происходит имплантация в матку или нарушается процесс деления клеток. Однако это все домыслы, и причины психогенного бесплодия остаются на уровне наших фантазий – ведь неясно, что именно «ломается» в процессе. Судя по всему, происходят выкидыши, которые женщина даже не замечает. При этом может быть минимальный сдвиг цикла. Хотя об этих процессах гинекологи расскажут лучше.

Возможен еще один вариант. Сам процесс оплодотворения очень сложен с точки зрения прохождения сперматозоидов через все барьеры на пути к яйцеклетке. На уровне этих барьеров сперматозоид может не доходить до яйцеклетки – соответственно, оплодотворение даже не произойдет.

Но как конкретно возникает психогенное бесплодие – ответа нет.

– Почему нет ответа? А что с доказательной базой? Есть ли данные о том, какой процент психогенных причин в структуре бесплодия?

Г. П.: Ну, а как это можно доказать? Нам понятен механизм оплодотворения, но почему у конкретной женщины не получается забеременеть – вопрос сложный. Эта же конкретная пациентка не проходит все стадии доказательности, после каждого полового акта никто не проверяет, что и как с ней происходит. Я думаю, что такой статистики в принципе не может быть. Ведь те женщины, которые фиксируются на приеме у гинекологов из-за бесплодия, – это пациентки, которые с этой проблемой уже обратились и решили для себя что-то делать. Но ведь есть и те, которые за помощью не пришли, – как их диагностировать?

Кроме того, сейчас среди женщин является модным движение child free («без детей» – движение, при котором женщины сознательно отказываются иметь детей. – Прим. ред.). И пока мы не можем сказать: у этих женщин все в порядке с репродуктивной сферой, они беременеют и прибегают к аборту, или же вступают в действие психогенные факторы и беременность не наступает. Поэтому статистики по психогенному бесплодию, насколько я знаю, нет. И вряд ли может быть.

Есть еще один момент. Женщина может начать жить с постоянным партнером половой жизнью в 18 лет, а забеременеть в 27. И если пара все это время не предохраняется, считать ли это психогенным бесплодием? Или же люди не обращаются, так как для них это приемлемый вариант, и они не видят проблемы в отсутствии беременности?

Все это касается здоровых с точки зрения репродуктивной сферы людей. Конечно, если есть воспалительные заболевания или гормональные нарушения, влияющие, например, на созревание яйцеклеток, то психогенную составляющую нереально выделить до устранения этих проблем. Можно предположить, какой удельный вес занимает этот фактор, но это лишь домыслы. Диагноз-то будет гинекологическим.

– Много ли в Вашей практике сейчас пациенток с психогенным бесплодием? И как они к Вам попадают – по рекомендации гинеколога или самостоятельно?

Г. П.: Такие пациентки бывают, но не очень часто, так как я напрямую не сотрудничаю с гинекологами. Часть из них направляют гинекологи, но много приходит и самостоятельно. Причем изначально с совершенно другими проблемами, но параллельно выясняется и этот фактор. Так что на прием они попадают по-разному.

– Если присутствует и гинекологический, и психогенный фактор бесплодия, возможен ли вариант, что после устранения гинекологических проблем психогенный фактор настолько закрепляется, что беременность все равно не наступает?

Г. П.: Да, безусловно. Но вы должны понимать, что психогенный фактор не формируется за короткое время. Существует две основные причины его возникновения. Конечно, в каждом отдельном случае присутствуют вариации этих причин, но базовые – это либо негативный образ матери, страх быть мамой, либо пережитое сексуальное насилие.

Первая причина встречается при нездоровых и нехороших отношениях между дочкой и матерью. У дочери зачастую взращивают низкую самооценку. Когда женщина взрослеет, образ ее собственной матери отожествляется с понятием «быть мамой». Женщины с психогенным бесплодием при обращениях за помощью хотят иметь ребенка, но, тем не менее, перед ними довлеет внутренний образ, что быть матерью – плохо, тяжело. Конечно, это все подсознательно. При этом с женщиной происходит что-то, что препятствует попыткам забеременеть или выносить ребенка.

Вторая причина может провоцировать психогенное бесплодие даже тогда, когда у женщины складываются нормальные доверительные отношения с партнером. При этом половых отношений может вообще не быть или же присутствовать очень сильный страх.

Хотя первый фактор все же встречается чаще, и он более значим.

– То есть причины психогенного бесплодия родом из прошлого? Даже из детства?

Г. П.: Однозначно! Это некие фобические идеи, когда сам факт наличия ребенка для женщины пугающий. Соответственное отношение и к факту быть мамой. Если говорить о взрослом возрасте, могут добавляться другие причины. Например, когда у женщины действительно низкий уровень жизни, она оказывается в сложной жизненной ситуации, где не представляет возможным появление ребенка. Женщина как бы дает себе запрет на беременность. Фактически это фобические переживания стать матерью, которые, к сожалению, оказываются сильнее, чем гормоны.

– Как работать с этими фобическими переживаниями?

Г. П.: Прежде всего, эти переживания нужно прояснять, выяснять. Этим занимается психотерапия. Основная проблема – амбивалентная мотивация: женщина хочет иметь ребенка, и одновременно не желает этого.

Один из последних случаев психогенного бесплодия в моей практике – ко мне обратилась пациентка с депрессией и фобиями. Ее направил ко мне гинеколог с тем, что вследствие постоянной тревоги и депрессивных переживаний у нее не получается забеременеть после ЭКО. Когда начали разговаривать, выяснилось, что ее мама покончила с собой, что у мамы были тяжелые депрессивные эпизоды, а она часто оставалась одна, отчего ей было плохо. В результате пациентка сама пришла к выводу, что из-за пережитого в детстве появление ребенка ее очень пугает. Психологически она не чувствует готовность быть мамой, несмотря на обоюдное желание с мужем стать родителями.

– Кто вообще в группе риска психогенного бесплодия, кроме оговоренных?

Г. П.: Конечно, в группе риска пациентки с воспалительными заболеваниями, с многочисленными абортами, то есть отягощенный гинекологический анамнез. Но и любые физиологически здоровые пациентки, которые не могут зачать, уже, в определенной мере, имеют эту психологическую проблему. Но сказать точно очень сложно – медицина не всесильна. И, несмотря на огромное количество существующих знаний, это большая иллюзия, что мы все можем узнать, понять и вылечить. Вернусь к примеру с пациенткой, о которой я говорила. Мы провели психотерапевтическую беседу, разобрались, было назначено лечение. Договорились о дальнейшей работе, однако женщина больше не появилась. Возникает вопрос: что это? Все разрешилось, и она забеременела, или она решила больше не встречаться с психиатром, или больше не пытаться забеременеть? Это неизвестно. Факт в том, что далеко не все пациенты готовы к принятию самого факта, что бесплодие имеет психологические причины, или не считают эффективным психотерапевтическое воздействие. Даже если приходит понимание, в чем корень проблемы и что необходимо делать, не каждый готов меняться.

– Можно ли сказать, что определенный психотип личности подвержен психогенному бесплодию?

Г. П.: Вероятно, вы имеете ввиду понятие «личностный радикал». Так как в основе психогенного бесплодия лежит механизм диссоциации, отщепления негативных эмоциональных переживаний, у таких пациенток чаще встречаются истероидные черты личности. Но далеко не всегда. Речь идет о том, что истероидность – не основной критерий. В принципе, часто пациентки с психогенным бесплодием испытывают низкую самооценку в зоне «Я – женщина» – «Я – мама». Кроме того, женщины с таким типом личности чаще обращаются за помощью и легче вступают в терапевтический контакт. Например, очень замкнутые люди или люди с очень низкой самооценкой, считающие, что они не должны, не заслуживают иметь детей, что эта проблема «оправданное наказание жизни», редко ищут помощи и пути выхода из сложившейся ситуации. Подчеркиваю, что человек не рождается с низкой самооценкой – это чаще всего результат проблемных детско-родительских взаимоотношений. Но еще раз повторю: нельзя утверждать, будто конкретные черты личности ассоциированы с психогенным бесплодием.

– Влияют ли возрастные факторы на возникновение психогенного бесплодия? К примеру, в молодости женщина сознательно отказывается от рождения ребенка, но с возрастом приходит желание стать мамой.

Г. П.: Все очень относительно. По сути, к 30-летнему возрасту женщина взрослеет, уходят юношеские фантазии, она становится более уверенной в себе, если есть хоть какой-то позитивный опыт в жизни. Тем более, если есть позитивный опыт партнерских отношений и поддержка мужчины. Именно поэтому в возрасте от 30 до 35 лет достаточно много женщин приходит к осознанному решению родить ребенка и рожают. С моей точки зрения, у нас есть разделение женщин на тех, кто довольно рано выходит замуж и рожает до 25 лет, и тех, кто принципиально не желает рожать до 28–30 лет. Вторая категория, как правило, ведет социально активный образ жизни, включая партнерские отношения. Такие женщины больше думают о самореализации и лишь к 30 годам приходят к потребности рождения ребенка. Это достаточно активные и уверенные в себе люди, поэтому причина бесплодия у них реже кроется в психогенном факторе. И если бесплодие выявлено, то, вероятнее всего, в этом случае его причины не психологического, а физического (воспалительного, эндокринного или генетического характера). Однако даже когда такие женщины рожают успешно, возникают иные проблемы, и они появляются позже. Они-то рожают, ребенок желанный, но женщины оказываются неготовыми быть мамами. Резко меняется уровень их социальной активности, ребенок ведет себя и растет не по их правилам, не в согласии с их фантазиями, что может вызвать депрессию, проблемы в отношениях с детьми. Так что эти пациентки потенциально в группе риска развития послеродовых проблем, но не психогенного бесплодия.

– В связи с довольно широкой информированностью женщин о причинах бесплодия – последствиях абортов, воспалительных процессов, патологиях – могут ли переживания из-за абортов или заболеваний в прошлом привести к психогенному бесплодию?

Г. П.: Нет, однозначно нет. Есть лишь один фактор, когда можно подозревать психогенное бесплодие – если первая беременность произошла в результате сексуального насилия. Только такая психотравма в будущем может потенцировать формирование психогенного бесплодия. В основном, аборты делают женщины, которые сексуально активны. У них или стабильные партнерские отношения, или достаточно много социальных контактов и, как правило, там не приходится говорить о низкой самооценке и страхе забеременеть или вырастить ребенка.

– Есть ли диагностические критерии, способные натолкнуть гинеколога на мысль о психогенном бесплодии у пациентки?

Г. П.: Даже если у гинеколога есть подозрение на психогенное бесплодие, он сам не разберется. Да и это не его задача. И, с моей точки зрения, проблема заключается в том, что, несмотря на как бы мультидисциплинарность, к которой готовят врачей, все же задача конкретного специалиста лежит в узкой сфере – туда не входит оценка психологического состояния пациентки. Поэтому врачи-гинекологи, не разобравшись, могут совершить дополнительное ятрогенное воздействие. Иногда обесценивая переживания женщин – мол, ты надумываешь все эти тревоги. Иногда могут невольно обвинять саму женщину в сложившейся ситуации. А для пациенток это ведь очень чувствительная зона, и высказывания врача даже с благими намерениями могут закрепостить человека, усилить фобии, вызвать недоверие к врачу или желание скрыть проблемы. Поэтому я считаю, что гинекологи не должны этим заниматься. Если есть подозрение на психопатологические нарушения или какие-то специфические проявления личности, пациентку обязательно следует направлять к психологу, а не стараться решить эти вопросы во время гинекологического приема.

– В специализированных клиниках по лечению бесплодия пациентка встречается с мультидисциплинарной командой, в том числе и с психологом. Может ли психологическое состояние повлиять на исход ВРТ?

Г. П.: Если мы говорим о процессе в пробирке, то нет, не влияет при условии здоровой яйцеклетки. В пробирке все хорошо! Проблема-то будет в том, чтобы имплантация состоялась и запустились все процессы по течению нормальной беременности. Вопрос в том, насколько система «мать–дитя» сработает в целом. Поэтому если женщина забеременела, выносила и родила ребенка, мы можем говорить об успешном решении проблемы. Главное, что это меняет и психологическое состояние женщины. Но, как правило, даже при успешном результате тревожность не проходит, если человек далее не занимается своими психологическими проблемами. Они просто могут «перетекать» в иные формы, но склонность к фобиям остается.

– Можно ли говорить о профилактике психогенного бесплодия? Если да, то что делать?

Г. П.: В любом случае при проблемах в репродуктивной сфере желательна консультация специалиста. Психолог должен посмотреть, что происходит с личностью. Гинеколог же должен тщательно подобрать слова для пациентки. Слова «Вам нужно к психиатру…» или слова «Обратите внимание, мы делаем это и это, а результата нет. Возможно, причина в другом. Может быть что-то подскажут психологи… Считаю, что такая консультацию уместна» имеет одинаковый смысл ведь, но разную форму – и их восприятие будет различным! Для врача важно не стигматизировать проблему пациентки как психическое расстройство. А ведь еще есть некий страх сумасшествия, который ассоциируется с походом к специалисту. К счастью, за последние годы многое поменялось в восприятии населения – обращение к психологу за помощью не становится притчей во языцех, многие женщины охотно обращаются к психологам или психотерапевтам по разнообразным вопросам. Это даже становится модным! И здорово, что к работе в репродуктивных клиниках подключают психологов. Во всяком случае, это часто помогает разобраться с самыми разными проблемами.

– Как корректировать в процессе лечения и при неудачных попытках ЭКО психоэмоциональное состояние женщины?

Г. П.: В подобных случаях чаще возникают депрессивные проявления, а не фобические. Страх «получится – не получится» переходит в депрессию в случае неудачи. Это зависит от каждой конкретной ситуации, но сопровождение пациентки психологом или психотерапевтом необходимо.

– В случае неудачной попытки ЭКО психогенный фактор будет усиливаться?

Г. П.: Это зависит от женщины, но вообще да, может усиливаться. Однако к ЭКО прибегают в основном люди после 30, понимающие, что процесс сложный и с первого раза может не увенчаться успехом. А вот позитивный результат ЭКО может наоборот значительно уменьшить влияние психогенного фактора. В моей практике был случай, когда женщина около 35 лет родила первого ребенка благодаря ЭКО. После этого она родила еще двоих – самостоятельно забеременев и выносив детей.

Беседовали Людмила Чуприна и Наталья Левадская