ПОЛОГИ ПІСЛЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ В АНАМНЕЗІ

Шановні колеги! Вашій увазі надається науково-практичне керівництво Королівського коледжу акушерів та гінекологів щодо забезпечення догляду до та під час пологів за вагітними жінками, у яких в анамнезі був кесарів розтин (КР), з варіантами розродження: плановими вагінальними пологами після кесаревого розтину в анамнезі (ВПКР) або елективним повторним кесаревим розтином (ЕПКР). Дане керівництво було опубліковано у жовтні 2015 року

1. Вступ і довідкова епідеміологія

Триває дискусія щодо визначення прийнятних показників частоти кесаревих розтинів (КР), і при якому значенні ці показники дозволяють досягти оптимальних материнських та малюкових результатів.

Загальна частота пологів шляхом виконання КР у Англії у 2012–2013 рр. склала 25,5% [2]; більшість з них були екстреними (14,8%), порівняно з елективними (10,7%).

Рівні КР в в Уельсі [3], Північній Ірландії [4] і Шотландії [5] у 2012–2013 рр. становили 27,5, 29,8 і 27,3% відповідно. Отже, консультування жінок і ведення пологів після КР в анамнезі є важливими питаннями. За даними консенсусу (який склали Національний інститут охорони здоров'я і вдосконалення надання медичної допомоги у Великобританії [NICE] [6], Королівський коледж акушерів і гінекологів [RCOG] [1], Американський коледж акушерів та гінекологів [ACOG] / Національний інститут здоров'я [NIH]) [7–9], планові ВПКР є клінічно безпечним вибором для більшості жінок з одним КР у нижньому сегменті в анамнезі.

Така стратегія підтримується методами моделювання фінансових показників [6, 10] а також, принаймні, зможе обмежити зростання показника КР і материнської захворюваності, пов'язаної з множинними КР [11–15]. Це керівництво дає науково обґрунтовані рекомендації щодо найкращої практики ведення жінок до та під час пологів, яким планується проведення ВПКР і ЕПКР.

2. Виявлені дослідження та обмеження застосування даних

Відомі протягом останніх 10 років публікації включили систематичні огляди на основі доказових даних [9, 16, 17], клінічні рекомендації Великобританії (RCOG, 2007 [1], NICE, 2011 [6]) та США (ACOG, 2010 [7]; консенсусний звіт NIH 2010 [8]) і дослідження, проведене NICHD, 2004; 17898 планових ВПКР, 15801 планових ЕПКР на 37⁺⁰–41⁺⁰ тижні гестації [18]). Багато з останніх досліджень різняться за своїми критеріям визначення і оцінкою підсумків. Вони включають в себе багатоцентрове когортне дослідження методів розродження, яким пацієнти надають перевагу, проведене в Австралії (2012; 1237 планових ВПКР, 1108 планових ЕПКР на 38⁺⁰–39⁺⁰ тиж. вагітності) [19], національне дослідження «випадок-контроль» у Великобританії (2012–2013; система акушерського нагляду Великобританії) [12, 13, 20], також шотландські (2013) [21], австралійські (2010) [22] та голландські (2009) [23] популяційні дослідження. Важливо відзначити, що хоча плановий ЕПКР рекомендується проводити з 39⁺⁰ тиж. вагітності, було повідомлено [6], що у більшості досліджень ЕПКР розглядались результати пологів, які відбулися між 37⁺⁰ і 40⁺⁰ тиж. вагітності.

3. Планування допологового догляду

3.1 Який рекомендований графік допологового догляду за вагітними жінками з КР у анамнезі?

Графік допологового догляду повинен відповідати рекомендованому NICE керівництву з допологового догляду [24], зі специфічними вимогами, як показано в Додатках I і II. Підходи NICE [25] також можуть бути використані в якості керівництва при розробці відповідних місцевих рекомендацій з клінічного догляду. (РД 4)

У більшості випадків консультування щодо способу розродження може бути проведене одним з членів команди з ведення вагітної незабаром після УЗД у ІІ триместрі, за умови, що в неї відсутні протипоказання до планових ВПКР. Допомога повинна надаватись у наступних ситуаціях: жінка має протипоказання, що не дозволяють проводити ВПКР, не було визначено вид розродження, жінка спеціально просить виконати їй ЕПКР, жінка вимагає проведення індукції пологів (наприклад, у терміні більше 41⁺⁰ тиж. вагітності), або у неї є специфічні ускладнення вагітності (наприклад, прееклампсія, тазове передлежання плода, затримка росту плода, макросомія).

Після первинного консультування, у деяких складніших випадках, можливо, буде потрібна підтримка з боку керівника акушерської бригади. У більшості випадків, рішення про спосіб розродження повинне бути прийняте до 36⁺⁰ тиж. вагітності. Добре структурований, створений на основі фактичних даних інформаційний буклет для пацієнта, список ключових моментів, у тому числі щодо можливості успішних ВПКР, допоможе жінці прийняти обґрунтоване рішення про спосіб розродження після КР в анамнезі [26]. Застосування спеціалізованих жіночих консультацій, створених для ведення та підтримки жінок у процесі прийняття інформованого рішення щодо способу розродження після КР у анамнезі, як було встановлено, поліпшує показники ВПКР в Австралії [27]. (РД 4)

4. Придатність жінки для планових ВПКР

4.1. Яким жінкам найкраще підходять планові ВПКР?

Планові ВПКР є доречними, і можуть бути запропоновані більшості жінок з одноплодовою вагітністю, головним передлежанням у терміні 37⁺⁰ тижнів, які мали у анамнезі один КР у нижньому сегменті, з вагінальними пологами у анамнезі або без них. (B)

Існує консенсус, побудований на фактичних даних систематичних оглядів [9, 16, 17] і клінічних настановах [1, 6–8], що планові ВПКР є безпечним з відповідним способом розродження для більшості вагітних жінок з одним КР у нижньому сегменті в анамнезі. (РД 2++)

Однак, щоб визначити протипоказання до ВПКР, рекомендується переглянути медичні записи, що стосуються попереднього розродження шляхом кесаревого розтину, і перебігу поточної вагітності.

4.2. Протипоказання до виконання ВПКР

Планові ВПКР протипоказані жінкам з розривом матки у анамнезі, або рубцем після класичного КР, та жінкам, що мають інші абсолютні протипоказання до вагінальних пологів, які застосовуються незалежно від наявності або відсутності рубця на матці (наприклад, передлежання плаценти). (D)

Щодо жінок з ускладненими рубцями на матці слід проявляти обережність, рішення повинні прийматись на індивідуальній основі старшим акушером, маючи детальну інформацію про виконання попередньої операції. (D)

Вважається, що жінки з наступними факторами ризику мають підвищений ризик несприятливого материнського та/або перинатального результату внаслідок виконання ВПКР.

Розрив матки у анамнезі

Ґрунтуючись на обмежених даних спостережень [28–30], жінки, які зазнали розриву матки у анамнезі, як повідомлялося, мають більш високий ризик (5% або вище) повторного розриву матки під час вагінальних пологів. Отже, розрив матки у анамнезі вважається протипоказанням до ВПКР. (РД 3)

Типи попередніх розрізів на матці

Ґрунтуючись на обмежених даних спостережень [31, 32], недостатньо доказів на підтримку безпечного проведення ВПКР жінкам з розрізами у вигляді перевернутої букви Т або J у анамнезі, низькими вертикальними розрізами матки або значним випадковим розширенням матки під час первинного КР; отже, слід проявляти щодо цих жінок обережність і рішення повинні бути зроблені старшим лікарем-акушером на основі аналізу індивідуального випадку. ВПКР протипоказані жінкам з класичним КР у анамнезі у зв'язку з високим ризиком розриву матки [33]. (РД 3)

Хірургічні втручання на матці у анамнезі

Хоча попередні хірургічні втручання на матці не перебувають в полі зору даного керівництва, існує невизначеність щодо жінок, які зазнали лапароскопічної або абдомінальної міомектомії, особливо у випадку проникнення у порожнину матки. Такі жінки піддаються підвищеному ризику розриву матки. Розрив матки [34–41] після гістероскопічної резекції маткової перегородки вважається рідкісним ускладненням [42, 43]. Враховуючи цю невизначеність, жінок, які перенесли таку операцію на матці, слід розглядати як таких, що мають ризики при пологах, щонайменше, еквівалентні ВПКР, і розроджувати їх аналогічним способом. (РД 3)

Передлежання плаценти

Повне передлежання плаценти (і, в деяких випадках, часткове) є протипоказанням до вагінальних пологів, у тому числі ВПКР (див Керівництво RCOG №27) [44]. Дані систематичного огляду повідомляють, що у жінок з одним, двома, трьома або більше КР у анамнезі ризик передлежання плаценти у наступних вагітностях зростає відповідно на 1, 1,7 або 2,8% [9], що збігається з висновками недавнього популяційного дослідження, проведеного у Великобританії, і мета-аналізу [45]. Прирощення плаценти спостерігається у 11–14% жінок з передлежанням і одним КР в анамнезі, і в 2–40% жінок з передлежанням плаценти і двома КР в анамнезі. У жінок з передлежанням плаценти і п'ятьма або більше кесаревими розтинами в анамнезі частота прирощення плаценти зростає до 67% [9]. Зважаючи на таку залежність, RCOG і NICE надали рекомендації для жінок з КР у анамнезі, які викладені у Керівництві RCOG № 2744. (РД 2 ++)

4.3. Чи можуть жінкам з двома або більше кесаревими розтинами у анамнезі бути запропоновані планові ВПКР?

Після консультації зі старшим акушером жінкам, які мали два або більше КР у нижньому сегменті, можуть бути запропоновані ВПКР. При цьому потрібно враховувати ризик розриву матки і материнської захворюваності та індивідуальну ймовірність успішних ВПКР (наприклад, враховуючи анамнез попередніх вагінальних пологів). Розродження повинне бути проведене в центрі з відповідним досвідом персоналу і можливістю негайного завершення пологів хірургічним шляхом. (C)

Багатофакторний аналіз дослідження NICHD показав, що не існувало жодної істотної відмінності в показниках розриву матки під час ВПКР з двома або більше КР у анамнезі (9/975, 92/10000) у порівнянні з одним КР у анамнезі (115/16915, 68/10000) [46]. Ці висновки збігаються з результатами інших обсерваційних досліджень, які, загалом, показали аналогічні показники успішних ВПКР з двома КР у анамнезі (відсоток успішних ВПКР 62–75%) і одним КР у анамнезі [47–50]. Слід зазначити, що більше половини жінок з двома КР також мали у анамнезі вагінальні пологи, і 40% мали у анамнезі ВПКР. Отже, слід з обережністю застосовувати ці дані при їх екстраполяції на жінок, що раніше не мали вагінальних пологів. (РД 2-)

У систематичному огляді [51] висловлено припущення, що жінкам з двома КР в анамнезі, яким розглядається проведення ВПКР, слід повідомляти про рівень успішних розроджень (71,1%), показник розриву матки (1,36%) і відповідні показники материнської захворюваності у варіанті розродження шляхом повторного КР. Показники виконання гістеректомії (56/10000 у порівнянні з 19/10000) і трансфузій (1,99% у порівнянні з 1,21%) зростали у жінок з ВПКР після двох КР в порівнянні з одним КР у анамнезі.

Таким чином, за умови, що жінка була повністю проінформована старшим акушером щодо підвищених ризиків, і їй було зроблено комплексний індивідуалізований аналіз ризиків на базі показань і техніки виконання КР у анамнезі, проведення планових ВПКР може бути підтримане у жінок з двома або більше КР у нижньому сегменті. (РД 2-)

Жінок, які планують кілька (три або більше) вагітностей у майбутньому, слід консультувати про те, що вибравши ЕПКР, вони можуть піддавати себе більшим хірургічним ризикам під час вагітностей у майбутньому (зокрема, таким як передлежання, прирощення плаценти і гістеректомія), пов'язаних з повторними пологами шляхом ЕПКР [11–13, 44, 52–53], отже, більше уваги має бути приділено спробі ВПКР. (РД 3)

4.4. Фактори, пов'язані з підвищеним ризиком розриву матки у жінок при виконанні ВПКР

Індивідуальна оцінка придатності для ВПКР повинна бути зроблена жінкам з факторами, які збільшують ризик розриву матки.

Фактори, які потенційно збільшують ризик розриву матки, включають короткий проміжок між пологами (менше 12 міс. від моменту останніх), переношену вагітність, вік матері 40 років або більше, ожиріння, зниження перед пологами оцінки шийки матки за Бішопом, макросомію і зниження товщини міометрію у нижньому сегменті за даними УЗД [20, 22, 23, 54–57].

У недавньому ретроспективному дослідженні [58] за участю 3176 пацієнток оцінювали безпеку жінок, яким виконували ВПКР з коротким інтервалом між пологами.

У дослідженні зроблено висновок, що короткий інтервал між пологами (менше 12 міс.) не є чинником ризику розвитку серйозних ускладнень, таких як розрив матки і смерть матері, але це не стосується передчасних пологів. Перш ніж безпека такого підходу буде підтверджена, необхідно отримати додаткові дані. (РД 3)

Існує невизначеність у тому, як включити ці знання в допологове консультування і, отже, наявність цих факторів ризику не є протипоказанням ВПКР. Однак, такі фактори можуть бути розглянуті в ході процесу прийняття рішень, особливо з урахуванням індукції або стимуляції пологової діяльності при ВПКР (продовження у наступному номері). (РД 2-)

 У недавньому мета-аналізі [59] було припущено, що вимірювання товщини міометрію нижнього сегмента матки (НСМ) антенатально у жінок з КР в анамнезі може бути використане для прогнозування виникнення дефекту матки (зяяння або розрив рубця) у жінок, які перенесли ВПКР. Згідно з дослідженням, порогове значення товщини міометрію (мінімальної товщини, яка лежить вище амніотичної порожнини на рівні рубця на матці), становить 2,1–4,0 мм і відповідає сильному негативному прогностичному значенню виникнення дефекту матки під час ВПКР, в той час як товщина міометрію від 0,6 до 2,0 мм відповідає сильному позитивному прогностичному значенню виникнення дефекту матки.

Однак, це дослідження не допомогло визначити порогове значення ідеальної товщини НСМ, корисне у клінічній практиці.

Цей мета-аналіз забезпечує підтримку використання допологових вимірювань товщини НСМ для прогнозування дефекту матки у жінок, які перенесли ВПКР; однак, застосування методу в клінічній практиці потрібно оцінити в проспективних обсерваційних дослідженнях з використанням стандартизованого методу вимірювання. (РД 1+)

Продовження – у наступному номері.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Підготував Володимир Голяновський.