Негоспітальна пневмонія у вагітних в умовах епідемії грипу

Негоспітальна пневмонія у вагітних є важливою проблемою і може асоціюватись зі значною материнською та неонатальною смертністю [6, 16, 20, 21]. Поширеність захворюваності на пневмонію у вагітних — 0,78–2,7 випадків на 1000 пологів, незалежно від терміну вагітності [6, 21].    

Вагітність, у зв'язку зі своїми фізіологічними змінами, збільшує ризик виникнення ускладнень пневмонії з боку матері: потреба в проведенні штучної вентиляції легень становить 10–20%; септичні ускладнення – 16% випадків [20, 21]. Материнська смертність від пневмонії була знижена, за допомогою антибіотиків, з 23% до <4% [20, 22, 24].

Пневмонія у вагітних може супроводжуватися і акушерсько-гінекологічними ускладненнями: передчасними пологами – в 44%, недоношеністю плода – в 22%, і його гіпотрофією – в 33% випадків [20, 21]. Ускладнення, що виникають на тлі даної патології, призводять до підвищення показників дитячої смертності. Смертність новонароджених від матерів із пневмонією коливається від 1,9% до 12% [12, 20].

Серед причин смерті від інфекційних захворювань пневмонія займає перше місце [3]. Смертність серед вагітних жінок за підсумками пандемії грипу H1N1 2009 р. склала 4,3 випадка на 100000 пологів [19].

Фізіологічні зміни в організмі вагітної сприяють більш важкому перебігу захворювань дихальної системи. Зміни дихальної системи починаються ще з першого тижня вагітності. Ці зміни з'являються за рахунок секреції прогестерону і b-хоріонічного гонадотропіну. Виникає гіперемія, набряк слизової оболонки дихальних шляхів і гіперсекреція слизу. За рахунок вагітної матки діафрагма піднімається вгору, при цьому її екскурсія не змінюється. Разом з тим, знижується тонус м'язів передньої черевної стінки, розслабляється зв'язковий апарат ребер. Так само збільшується поперечний розмір грудної клітини та її окружність на 5–7 см. Функціональна залишкова ємкість легень зменшується на 20%. Хвилинна вентиляція легень зростає протягом всієї вагітності і до терміну пологів збільшується на 20–40%, дихальний об'єм збільшується на 30–40%. Потреба організму в кисні під час вагітності зростає на 15–20%, при цьому зменшуються всі резервні об'єми легень. 

Таким чином, підвищення споживання кисню і зниження компенсаторних механізмів дихальної системи є факторами, що сприяють розвитку важкої дихальної недостатності [8, 23].

На тлі вагітності відбувається зміна клітинного імунітету. Підвищені рівні прогестерону та кортизолу чинять іммуносупресивний ефект, виникає зниження активності лімфоцитів, зменшення кількості і активності T-хелперів, зниження активності natural killers. Дані зміни імунної системи підвищують ризик виникнення вірусних і грибкових інфекційних захворювань [11, 14].

Таким чином, поєднання фізіологічних змін дихальної системи і системи імунітету можуть сприяти підвищенню ризику виникнення інфекційних процесів.

Захворюваність на пневмонію носить сезонний характер, частіше реєструється в холодну пору року. Переохолодження може бути провокуючим фактором у розвитку пневмонії. Епідемія грипу веде до збільшення захворюваності на пневмонію вагітних і більш важкого перебігу [5].
Пандемія вірусу грипу А (H1N1) у 2009 році продемонструвала, що вагітні у ІІІ триместрі знаходяться у групі ризику виникнення грипу та його ускладнень (за даними різних досліджень, від 50 до 80% випадків пневмонії припадають на цей період). Під час пандемії захворюваність на пневмонії зросла серед населення у всіх країнах. Хоча вагітні жінки становили лише від 1 до 2% серед всіх пацієнтів із вірусом грипу А (H1N1) в 2009 р., на них припадало від 7 до 10% з усіх госпіталізованих в стаціонар [19, 26]. Негоспітальні пневмонії, які розвивалися в період епідемії, відрізнялися більш важким перебігом і великою кількістю ускладнень, особливо у вагітних [9, 17].

Пневмонія не є протипоказанням для продовження вагітності, а на пізніх термінах вагітності спосіб розродження обирається індивідуально. Всі вагітні з негоспітальною пневмонією, незалежно від терміну вагітності та епідеміологічної ситуації, потребують лікування в умовах стаціонару [3, 5, 11, 20].

Клінічний перебіг негоспітальної пневмонії у вагітних найчастіше важкий у зв'язку з фізіологічними змінами організму вагітних. Однак може спостерігатися стертий перебіг пневмонії, без наявності лихоманки і виражених симптомів інтоксикації [3, 5, 11, 20].

Серед факторів, які підвищують ризик розвитку пневмонії, не пов'язаних із фізіологією вагітності, найбільш значущими є: ВІЛ; анемія; бронхіальна астма (була діагностована у 16% госпіталізованих з приводу пневмонії у вагітних під час епідемії грипу H1N1), та хронічні обструктивні захворювання легень [19].

Пандемія вірусу грипу А (H1N1) змусила переглянути погляди на існування вірусних пневмоній, і в результаті численних робіт, фахівцями була запропонована наступна класифікація вірусних пневмоній, приведена в табл. 1 [13, 15].

Діагноз пневмонії достовірний при наявності у пацієнтки рентгенологічно-підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше двох ознак, які наведені в табл. 2 [15].

Клінічний випадок

У 2016 році в Україні було зафіксовано спалах захворюваності на грип. У Київському обласному пологовому будинку в лютому 2016 року проходили лікування дві вагітні пацієнтки з підтвердженим діагнозом грипозної пневмонії. Один з клінічних випадків наводиться нижче. Лікувальна стратегія та результати лікування в обох випадках були ідентичними.

Вагітна (29 років) надійшла у відділення інтенсивної терапії 01.02.16 о 12:00. Діагноз на момент надходження: Вагітність ІІ, 34 тижні. Негоспітальна двобічна полісегментарна нижньодольова пневмонія. ЛН II ст. ВСД за змішаним типом. ГРВІ.

Скарги при госпіталізації: загальна слабкість, підвищення температури тіла, кашель із відходженням незначної кількості харкотиння, задишка, біль у м'язах.

Анамнез захворювання: хворіє протягом двох днів, коли вперше підвищилась температура тіла до 39,0°С, з'явився сухий кашель, слизові виділення з носа, біль в м'язах і загальна слабкість. Не лікувалась, за медичною допомогою не зверталась, отримувала лише симптоматичне лікування. На другу добу стан погіршився, з'явилися задишка та кашель із відходженням харкотиння. Пацієнтка викликала бригаду швидкої медичної допомоги та була доставлена у пологовий будинок.

Епідеміологічний анамнез: чоловік і дитина перенесли ГРВІ.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

При надходженні: стан середньої важкості. Свідомість ясна. Температура тіла 38,8°С. Видимі слизові оболонки та шкірні покриви чисті, блідо-рожеві, легкий рум'янець на щоках. При аускультації легень: дихання везикулярне, ослаблене у нижніх відділах із обох сторін, там же вислуховуються вологі дрібноміхурцеві крепітуючі хрипи. Перкуторне дослідження легень: вкорочення перкуторного тону над проекцією нижніх відділів обох легень. Частота дихальних рухів (ЧДД) = 30 в 1 хвилину, SpО₂ 88% (при диханні атмосферним повітрям). При інсуфляції зволоженого 100% кисню через лицьову маску: ЧДД 24/хв., SpО₂ 93–95%. Тони серця  приглушені, ритмічні. ЧСС 100 за 1 хв. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки, безболісний при пальпації. З боку інших внутрішніх органів патології не виявлено.

Додаткові методи обстеження.

Загальний аналіз крові (1.02.16): гемоглобін 107 г/л, еритроцити 3,5*10¹²/л, гематокрит 36%, ШОЕ 40 мм/год., лейкоцити 4*10⁹/л, еозинофіли 1%, паличкоядерні лейкоцити 18%, сегментоядерні лейкоцити 66%, лімфоцити 14%, моноцити 1%; тромбоцити 180*10⁹/л. Біохімічний аналіз крові та загальний аналіз сечі без особливостей.

Посів харкотиння від 1.02.16: патологічна мікрофлора не виявлена. Результати змиву з носоглотки наведені на мал. 1. Динаміка рентгенологічної картини легень наведена на мал. 2, 3.

Лікування:

1. Антибактеріальна терапія: цефепім 1 гр. 2 рази/добу, в/в; азитроміцин 500 мг 1 раз/добу, per os. Враховуючи результати останніх досліджень і високий рівень летальності при грипозних пневмоніях, особливо у вагітних, після консиліуму спільно з пульмонологами було прийнято рішення використовувати дану схему антибактеріальної терапії.

Згідно з останніми дослідженнями, у світовій практиці значно зросла бактеріальна резистентність до антибіотиків. Це добре видно на прикладі цефтриаксона. Чутливість бактерій до цефтриаксона знизилась із 97% (Clinical and Laboratory Standards Institute) до 60% випадків (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) і одночасно зросла кількість виявлення резистентних штамів із 3% до 26% [7, 10].

Тривалість проведеної нами антибактеріальної терапії склала: азитроміцин – 10 днів; цефепім – 12 днів.

2. Противірусна терапія: використовувались препарати із групи інгібіторів нейрамінідази – озельтамівір (таміфлю) 150 мг, 2 рази/добу, per os 10 днів.

Препарати даної групи в умовах епідемії грипу повинні використовуватися невідкладно, не чекаючи результатів вірусологічного і бактеріологічного досліджень.

Враховуючи фізіологічні зміни в організмі вагітних: підвищення ниркової гломелулярної фільтрації та дані фармакокінетики озельтамівіру (виводиться з організму нирками), рекомендовано використовувати подвійні дози препарату у вагітних для підтримки оптимальної плазматичної концентрації [25].

3. Муколітична та бронхолітична терапія: лазолван 30 мг 3 рази/добу в/в 12 днів; еуфілін 240 мг 3 рази/добу в/в 8 днів; дексаметазон 8 мг 1 раз/добу в/в 8 днів.
4. Антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 300 мг 3 рази/добу в/в 8 днів.
5. Тромбопрофілактика: надропарин кальцію 0,3 мл 1 раз/добу п/ш 10 днів.
6. Терапія еубіотиками.
7. Обмеження інфузійної терапії.
8. Рясне пиття (що покриває всі потреби в рідині).
9. Дихальна гімнастика (дихання з позитивним тиском в кінці видиху); вібраційний масаж.
10. Антипіретики (за показами – парацетамол, ібупрофен).

Динаміка стану пацієнтки: до кінця першої доби температура тіла знизилась до 37,5°С, зменшилась задишка, покращився загальний стан. Інсуфляція зволоженого 100% кисню була припинена на 3 добу лікування. Стійка нормалізація температури відбулась до кінця 4-ї доби. Нормалізація лабораторних показників досягнута на 8-й день лікування.

На  13 добу від моменту госпіталізації пацієнтка була виписана зі стаціонару у задовільному стані. Пологи відбулися в термін (39 тижнів), фізіологічні. Народилась здорова доношена дитина, вага 3750 г, зріст 52 см, оцінка за шкалою Апгар 8–9 балів. Породілля з дитиною були виписані з центру на 5-у добу після пологів.

Профілактика грипу

Вакцинація проти грипу показана всім вагітним пацієнткам під час епідемії, при відсутності протипоказань і не залежить від терміну вагітності. Імунізація пацієнток проводиться лише інактивованою протигрипозною вакциною. Також, профілактику грипу дозволяється проводити людським лейкоцитарним інтерфероном. Профілактичне застосування ремантадина у вагітних протипоказано (має тератогенну та ембріотоксичну дію на плод) [2].

Пневмонія є одним із основних і найбільш частих ускладнень ГРВІ, особливо грипу. З огляду на високий рівень захворюваності та смертності вагітних пацієнток від грипозних пневмоній, необхідно значну увагу звернути на дану категорію пацієнтів, а також на заходи профілактики та лікування.

Пневмонія не є показанням для переривання вагітності. Вагітні з негоспітальною пневмонією вимагають постійного спостереження та лікування в умовах стаціонару.

В умовах епідемії необхідно проводити вакцинацію проти грипу всіх вагітних. Для проведення етіотропної терапії грипу у вагітних повинні застосовуватися препарати з групи інгібіторів нейрамінідази (не чекаючи результатів бактеріологічного та вірусологічного (ПЛР) досліджень) в збільшених дозах, враховуючи фізіологічні зміни в організмі вагітних. До антибактеріальної терапії потрібно підходити зважено, з урахуванням останніх літературних даних про резистентність бактерій до антибіотиків.