АСПЕКТИ ВИКОРИСТАННЯ НЕІНВАЗІЙНОГО ПРЕНАТАЛЬНОГО ТЕСТУ У КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА

Практичне застосування високоінформативних неінвазивних методів визначення хромосомної патології у популяції низького та середнього ризику є актуальною темою сьогодення. Використання інвазивних тестів, незважаючи на інформативність та достовірність, обмежено в нашій клінічній практиці незначущою статистичною частотою хромосомної патології у цих групах вагітних (ризик від 1:50 до 1:1000 [2, 10]), ризиком переривання вагітності 1–2%  [2, 12] та загалом небажанням лікарів призначати, а жінок виконувати інвазійні пренатальні тести

Першим суттєвим кроком, що сприяв широкому визначенню індивідуального ризику хромосомної патології у плода в першому триместрі, є розроблений Фондом медицини плода (ФМФ, Велика Британія) міжнародний стандарт протоколу дослідження вагітної в термін 11–13,6 тижнів, що включає дані анамнезу, ультразвукові та біохімічні маркери [18]. Цей скринінговий тест дозволяє визначити індивідуальний ризик кожної з трьох найбільш поширених хромосомних патологій, що зустрічаються у живонароджених плодів – трисомії 21 (синдрому Дауна), трисомії 18 (синдрому Едвардса) і трисомії 13 (синдрома Патау).

Безумовно, що завдяки використанню анатомічного аналізу скану плода та матки, а також поєднаному аналізу біохімічних маркерів, алгоритм ФМФ дозволяє визначити ризики синдрому затримки плода, невиношування, прееклампсії, визначити ізольовані анатомічні вади плода і взагалі є вельми інформативним тестом першого триместру в передбаченні подальшого перебігу вагітності. Але стосовно хромосомної патології ми можемо визначитися з індивідуальними ризиками лише трьох хромосомних анеуплоїдій.

Також завдяки використанню опосередкованих, тобто непрямих даних, результатом проведення первинного скринінгу за допомогою алгоритму ФМФ є встановлення лише індивідуального ризику (незначний/помірний/високий) з максимальним його значенням 1:2 [18]. У подальшому визначається доцільність використання інвазивних пренатальних тестів [18]. Також у скринінговому режимі індивідуальний ризик анеуплоїдій, але з меншою достовірністю, ніж алгоритм ФМФ, допомагає визначити програма PRISCA.

Наразі в клінічній практиці маємо змогу використання більш інформативного скринінгового тесту щодо зазначеної хромосомної патології (трисомій 21, 18, 13), а також патології статевих хромосом та окремих мікроделецій. Це неінвазивний пренатальний тест (неінвазійна пренатальна діагностика, НІПТ, NIPT/NIPD), що передбачає аналіз безклітинної ДНК плода (cffDNA) у материнській крові (рис. 1). З 2011 року цей метод тестування застосовується у клінічній практиці у Сполучених Штатах Америки та Європі [1]. Оскільки використовуються молекулярно-генетичні методики, тобто безпосереднє дослідження генетичного матеріалу плода, його ефективність сягає 95% у разі позитивного результату, а хибнопозитивні результати становлять 0,1% [13].

За даними Американського коледжу медичної генетики (ACMG), співробітники якого клінічно застосовували НІПТ із 2013 року та порівнювали його ефективність відносно синдромів Патау, Едвардса і Дауна з традиційним скринінговим тестом, визначили, що  для жінок із низьким рівнем ризику синдрому Дауна позитивні прогностичні значення після НІПТ становили 50–81% (n=55 244). При цьому для жінок із високим рівнем ризику – 94% (n=72 382), а негативні прогностичні значення у жінок низького та високого ризику у разі застосування НІПТ становили 100% [6, 16].

Аналогічним чином для синдромів Патау та Едвардса позитивні прогностичні значення після НІПТ (Патау 33–90%, Едвардс 50–70%) [13, 16] були вищими порівняно з тими, що давав звичайний скринінг (Патау – 14%, Едвардс – 3,4%) [13], а негативні прогностичні значення наближались до 100% для обох анеуплоїдій [16, 13].

Здавалося, проблема скринінгу найпоширенішої хромосомної патології у плода вирішена, але ця методика (НІПТ) є нішевою, тобто має певні обмеження і потребує розуміння клінічних аспектів її застосування. Широке використання в наших реаліях також обмежено високою вартістю цього продукту, що вкрай не сприяє накопиченню та аналізу власного досвіду.

Натомість ми маємо можливість ознайомитись із гайдлайнами, заснованими на доказовій базі країн Європи та Америки, де проведено достатньо багато неінвазійних тестів, досліджень ефективності клінічного використання та розроблено певні рекомендації. На ваш розсуд надаємо аналіз існуючих валідних практичних рекомендацій країн Європи (Бельгії, Швеції та Великої Британії), а також США та Канади щодо клінічного використання НІПТ [1, 2, 10, 11, 12].

Ключовим питанням щодо призначення цього тестування є визначення показань – кому слід запропонувати цей тест. Усі клінічні рекомендації погоджуються, що НІПТ є найбільш інформативним варіантом скринінгової діагностики анеуплоїдій, що включають хромосоми 13, 18 і 21 (синдром Патау, синдром Едвардса та Дауна) і повинен бути доступним для жінок із підвищеним ризиком цієї хромосомної патології замість амніоцентезу. А ACMG рекомендує інформувати всіх вагітних жінок про НІПТ як про найчутливіший варіант скринінгу серед всіх традиційних варіантів скринінгу на анеуплоїдії і вважає НІПТ альтернативним варіантом комбінованого скринінгу I триместру вагітності [1]. Попереднє консультування цих жінок повинно включати обговорення обмежень неінвазійного пренатального тестування. (II-2A) [10]. Жодне незворотне акушерське рішення не має прийматися під час вагітності з позитивним результатом неінвазійного пренатального тестування без підтвердження хромосомної патології у плода методами інвазійного діагностичного тестування (II-2A) [10]. Хоча тестування вільної ДНК плода у клітинах материнської плазми виглядає дуже перспективним як скринінговий тест для синдрому Дауна та інших трисомій, для визначення ризику вагітності середнього ризику та суттєвого зниження вартості цієї технології необхідно, перш за все, провести традиційний скринінг з використанням біохімічних маркерів сироватки з або без ультразвукового вимірювання комірцевого простору (III-A) [10]. НІПТ не замінює ультразвукове дослідження першого триместру плода, вимірювання комірцевого простору (NT) та ідентифікації вад розвитку плода. Ультразвукове дослідження плода має виконуватися перед проведенням NIPT, щоб з’ясувати, чи існують причини для проведення іншого пренатального тесту або для додаткового генетичного консультування [12]. Таким чином, розрахунок попереднього ризику за даними анамнезу, біохімічних та ультразвукових маркерів залишається у клінічній практиці, і якісне його проведення не підлягає сумніву.

Найбільш коректно показання для проведення НІПТ, на думку автора, визначено в Analysis of foetal DNA in the woman’s blood: non-invasive prenatal testing (NIPT) for trisomy 13, 18 and 21, SFOG Guidelines 2016, Sweden [2]. Загалом вони ґрунтуються на помірно міцних наукових доказах (GRADE ІІІ), які підтверджують, що НІПТ майже завжди дає правильний діагноз існування хромосомної аномалії у плода або що така може бути виключена для трисомії 21 та 18, та на обмежених наукових доказах (GRADE ІІ) того, що НІПТ часто правильно діагностує відхилення або що ця патологія може бути виключена для трисомії 13 [2]:

• якщо визначено ризик ≥1/50, пропонується інвазивний пренатальний тест. У цій групі ризику є потреба у проведенні повного аналізу каріотипу та мікроаномалій (microarray). У цій групі пацієнтів буде визначена більшість трисомій 13, 18, 21, але інші хромосомні аномалії, що також мають клінічне значення, не визначаються за допомогою НІПТ [2];
• у разі індивідуального ризику 1/51–1/1000 варто провести НІПТ;
• при встановленому індивідуальному ризику <1/1000 не потрібно жодних подальших дій, окрім планового акушерського ведення вагітної [2];
• якщо результат НІПТ позитивний, необхідно підтвердження шляхом проведення інвазивної діагностики [2].

Варто зауважити, що до застосування НІПТ у клінічній практиці в Швеції показанням для проведення інвазійної пренатальної діагностики був індивідуальний ризик 1/200–1/300. Застосування цих значень в групі середнього ризику значно знизило кількість невиправданих інвазійних процедур [2].

Також заслуговує на увагу рекомендація щодо призначення НІПТ жінкам, які мали попередні вагітності з трисомією 21, 18, 13, і жінкам, для яких бажано проводити внутрішньоутробне тестування, але слід уникати інвазійного тестування, наприклад, за наявності хронічних інфекцій (ВІЛ, гепатит), незважаючи на встановлену ступінь індивідуального ризику [2].

У зазначеному документі [2] надається велика увага обмеженням у використанні НІПТ. По-перше, це жінки з багатоплодовою вагітністю, що включає наявність як живих плодів, так і синдрому «зниклого близнюка», і наголошується, що вагітна жінка має бути проінформована про відсутність наразі ґрунтовних наукових доказів щодо використання НІПТ у такому клінічному випадку. Також рекомендовано інформувати пацієнтку, що НІПТ використовується для аналізу лише кількох чітко визначених аномалій (трисомії 21, 18, 13). Впровадження методу не може бути використано для тестування на інші аномалії та захворювання. Якщо аналіз статевих хромосомних аномалій здійснюється за допомогою НІПТ, жінка повинна бути поінформована про те, що існуюча наукова база недостатня та аналіз має значно нижчу точність, ніж для трисомії 21 [2].

Обмежень до використання НІПТ сьогодні значно більше, ніж показань, і саме обговорюванню обмежень має бути приділена увага при інформуванні пацієнтки у разі призначення його проведення. ACMG у 2016 році визначив такі обмеження та проблеми щодо клінічного застосування НІПТ [1]:

• неможливість виконати лабораторний тест, якщо кількість фетальної ДНК занадто мала в дослідженому зразку крові – технічний термін для цього «No call». У такому випадку повторне тестування не рекомендується [1];
• у жінок, що страждають на ожиріння, також пропонуються інші варіанти діагностики анеуплоїдії, окрім НІПТ [1].

Ці обмеження також зазначені у рекомендаціях Королівського коледжу акушерів і гінекологів (2014), де визначається, що НІПТ можна проводити з 10 тижнів вагітності, але перед його застосуванням необхідно пройти ультразвукове сканування з метою встановлення гестаційного терміну [11]. Також низка протоколів із виконання НІПТ мають етап контролю якості, який включає в себе вимірювання відсотка ДНК плода, використовуючи або генетичні [4, 15], або ДНК-маркери [14]. Очікується, що такі заходи безпеки мають зменшити ймовірність хибнонегативних результатів через недостатню концентрацію ДНК плода.

Частка фетальної ДНК у материнській плазмі залежить від різних материнських станів, провідним з яких є підвищена вага тіла жінки до стану ожиріння [11]. Збільшення маси тіла матки пов’язане з меншим відсотком ДНК плода, як це було добре описано у дослідженні понад 22 000 зразків [17]. Причини цього досі явища остаточно незрозумілі. Припускається, що у таких пацієнток концентрація плодової ДНК знижується внаслідок делюції у збільшеному об’єму  плазми, що виникає внаслідок існуючого збільшеного об’єму крові. Незалежно від причин, оскільки ожиріння пов’язано зі значно нижчою фракцією cffDNA [7], що безпосередньо впливає на результати НІПТ, це слід обговорювати при передтестовому консультуванні пацієнтки. Також це має бути відображено в інформаційній згоді пацієнта.

Belgian Society for Human Genetics, 2017, наполягає на обмеженні використання НІПТ у разі багатоплодової вагітності або вагітності із «зниклим близнюком» та у випадках, якщо пацієнтка має (мала) рак; якщо пацієнтка нещодавно мала терапію гепарином або переливання крові; та у разі отримання пацієнткою імуносупресивної терапії, трансплантації стовбурових клітин або трансплантації органів [2].

Багатоплодові вагітності

Якщо ми тестуємо монозиготну вагітність, то маємо на увазі наявність двох плодів із хромосомною патологією або двох плодів із нормальним каріотипом. При цьому рівень фетальної cffDNA у материнській плазмі приблизно вдвічі перевищує таку при одноплодовій вагітності [5] і результати НІПТ, навпаки, можуть виявитися не тільки можливими, а й більше ефективними за тестування у випадку одноплодової вагітності. Але у разі дизиготної двійні результати неінвазійного тестування є досить суперечливими, оскільки ми маємо тестувати в плазмі матері дві різні фетальні cffDNA. Є два дослідження [8, 9], де обстежено невелику кількість дихоріальних вагітностей і показано, що використовуючи «targeted sequencing», можливо розділяти cffDNA плодів і НІПТ здатен виявляти трисомії в одного з плодів у дизиготних вагітностях. Однак застосування НІПТ у разі багатоплодової вагітності все ще знаходиться на дуже ранній стадії розвитку, і залишається кілька невирішених питань, одне з яких стосується наявності синдрому «зниклого близнюка» або внутрішньоутробної загибелі одного з близнюків, коли сепарація фракцій cffDNA плодів неможлива і достовірно неможливо визначити, чи належить виявлена фракція живому плоду, чи ні [11].

Плацентарний мозаїцизм

Достовірно відомо, що джерелом cffDNA є плацента [3]. Також ми знаємо, що головним недоліком біопсії ворсин хоріона (БВХ) є можливість присутності у плаценті аномальних клітин, які відсутні у плода (приблизно 1% зразків БВХ), – це так званий «обмежений плацентарний мозаїцизм». Оскільки в таких випадках плід має нормальний каріотип, усі випадки виявлення анеуплоїдій при НІПТ мають бути підтверджені результатами інвазійного тестування (амніоцентезом) [11].

Стани та захворювання вагітної

Хромосомні аномалії у матері, включаючи мозаїчні форми хромосомної патології, злоякісні захворювання, наявність у кроообігу жінки інших клітин (наприклад, після проведеної гемотрансфузіії або трансплантації органів), можуть бути причинами недостовірних результатів. На загал ці стани зустрічаються досить рідко [11].

НІПТ з меншою достовірністю, ніж для трисомії 21, але надає можливість визначитися також і з аномаліями статевих хромосом, але в усіх наведених документах не рекомендовано використання неінвазійного пренатального тестування для визначення статі плода з етичних причин та спонукання сегрегації вагітності за статевою ознакою плода.

Залишається дискутабельним питання щодо економічної ефективності використання НІПТ в якості скринінгового тесту для визначення хромосомної патології, особливо в реаліях України, коли його вартість як мінімум втричі перевищує вартість інвазійного тестування.

Резюмуючи наведене вище, можна зазначити, що:

1. неінвазивний пренатальний тест наразі має свою нішову позицію у клінічній практиці і є досить ефективним у визначенні таких найбільш поширених анеуплоїдій у плодів, як трисомія 21, 18, 13.
2. НІПТ є скринінговим методом визначення зазначеної хромосомної патології і у разі позитивного результату тесту потребує підтвердження інвазивними методами пренатальної діагностики. Не можна будувати тактику ведення вагітності за позитивними результатами НІПТ.
3. НІПТ раціонально проводити у групі середнього генетичного ризику (1/51–1/1000), бо саме у цій групі його застосування ефективно знижує кількість невиправданих інвазивних втручань. Також є сенс його призначення жінкам, які мали попередні вагітності з трисомією 21, 18, 13, та жінкам, для яких бажано проводити внутрішньоутробне тестування, але слід уникати інвазійного тестування (наприклад, за наявності хронічних інфекцій, таких як ВІЛ, гепатит).
4. Наразі НІПТ не замінює собою попередній етап генетичного скринінгу (визначення ультразвукових маркерів, біохімічне дослідження), це його перспектива. Також НІПТ ніколи не замінить ультразвукове анатомічне сканування плода для виявлення аномалій його розвитку.
5. Клінічне використання НІПТ обмежено і не рекомендується при гестаційному терміні менше 10 тижнів, при багатоплодових вагітностях, за наявності у вагітної ожиріння, хромосомної патології (включаючи мозаїчні форми), злоякісних захворювань, станів, коли мали місце трансплантація тканин або органів.

З часом технологія НІПТ може стати основним скринінговим інструментом хромосомної патології у плода і буде економічно доступна для більшості пацієнтів, що значно зменшить втрату неускладнених вагітностей у результаті викидня, викликаного непотрібними інвазійними процедурами.

Сьогодні на ринку України присутні декілька програм різних фірм-виробників для проведення неінвазійного пренатального тестування. Досить інформативна з цього приводу стаття «Инновационные особенности НИПТ в эру молекулярных технологий», що надрукована в жовтні 2017 року в журналі «З турботою про жінку».

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.