Підготовка шийки матки до пологів

In dubio abstine/

Якщо сумніваєшся – утримайся.

Латинський вираз

Найкраща битва – та, що не відбулася.

Сунь Цзи

Щорічно у сучасному акушерстві спостерігається тенденція до збільшення частоти індукції пологів. У розвинених країнах більш ніж 25% термінових пологів є індукованими. У країнах, що розвиваються, частка таких пологів, як правило, нижча, проте у деяких випадках може бути так само висока, як і у розвинених регіонах [MacKenzie I. Z., 2006; ВООЗ, 2014].

Безпека і ефективність індукції пологів залежить від правильного вибору показань і протипоказань, часу проведення, послідовності застосування різних методів, які доречні у кожній конкретній клінічній ситуації. Дане положення обумовлює необхідність розробки чітких алгоритмів, що використовуються для «дозрівання» шийки матки і полого­збудження.

Індукцію пологів рекомендовано застосовувати у тих випадках, у яких, на думку лікаря, ризики, пов’язані з очікуванням спонтанного початку пологів, перевищують ризики, що пов’язані зі скороченням тривалості вагітності завдяки індукції. Ці обставини, як правило, включають термін вагітності від 41 повного тижня і більше, передчасний розрив плодових оболонок, гіпертензивні порушення, обтяжений стан матері, антенатальну загибель плода, затримку внут­рішньоутробного розвит­ку, гемолітичну хворобу плода, хоріо­­амніоніт та інші ускладнення. Незважаючи на те, що наразі не рекомендують такий підхід, індукція пологів все частіше використовується на прохання вагітних жінок для скорочення тривалості вагітності або для вибору часу народ­ження дитини, зручного для матері і/або медичних працівників (ВООЗ, 2014).

Протипоказання до індукції пологів в цілому ідентичні таким при спонтанних пологах через природні пологові шляхи. Вони можуть носити абсолютний характер (передлежання плаценти, поперечне положення плода та ін.) або бути відносними, що проявляються в особливих ситуаціях. Не показане проведення полого­збудження при розташуванні голівки плода над входом у таз, але у цій ситуа­­ції можливе проведення преіндукції пологів, у процесі якої можна розраховувати на її фіксацію до площини входу в малий таз. При ознаках хоріоамніоніту не рекомендоване застосування механічніх методів преіндукції пологів, але можливе використання інших (ВООЗ, 2014).

Необхідні умови для успішної індукції пологів

• Оцінка показань і протипоказань для індукції пологів.
• Максимально точний підрахунок гестаційного терміну (УЗД до 12–14 тижнів вагітності – найбільш точний метод, який знижує потребу в індукції пологів з приводу «уявної переношеності»).
• Оцінка стану матері та плода.
• «Зріла» шийка матки (оцінка за шкалою Бішоп ³8 балів).
• Наявність навченого персоналу алгоритмів індукції пологів.
• Наявність можливості проведення оперативного розродження, в тому числі вагінального (вакуум-екстракція, накладення щипців і т. д.).

Дозрівання шийки матки та індукція пологів

Спонтанному початку пологів передують структурні зміни або «дозрівання» шийки матки, що може бути спричинено взаємодією оксиду азоту з численними цитокінами та вільними радикалами. Далі йдуть взаємопов’язані та узгод­жені зміни рівнів естрогену, прогестерону, простагландинів, кортико­тропного рилізинг гормону, а також кортизолу з їх рецепторами, що викликає початок пологів. Однак немає чіткого розмежування між етапами дозрівання шийки матки і початком пологів, оскільки вони зливаються в одному безперервному процесі. Більшість засобів, що застосовуються для дозрівання шийки матки, призводять до індукції пологів, якщо використовуються у більш високій концентрації, частіше або триваліше. Тому було запропоновано, що дозрівання шийки матки та індукція пологів не повинні розглядатися як окремі процеси (Elmahdy M. et al, 2016).

Структурна зрілість шийки матки – найбільш важливий предиктор успішності індукції пологів. З метою стандартизації підходів оцінки «зрілості» пологових шляхів доктором Едвардом Бішопом була розроблена бальна шкала 1964 р., представлена у табл. 1.

Американська школа визначає відношення передлеглої частини плоду до площин малого тазу під час її просування пологовими шляхами, використовуючи поняття «рівень малого тазу», і виділяє такі рівні:

• площина, що проходить через сідничні ості, – рівень 0 (голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз);
• розташування передлеглої частини вище рівня 0 позначають відповідно як рівні -1, -2, -3;
• розташування передлеглої частини нижче рівня 0 позначають відповідно як рівні +1, +2, +3.

При цьому рівень +3 відповідає розташуванню головки на тазовому дні.

Більшість досліджень показали, що жінки, які мають відкриття шийки матки 2 см та її згладження на 80%, м’яку консистенцію, центроване положення щодо осі тазу, розташування голівки щодо інтерспінальної лінії +1, отримають найбільш успішний результат індукції пологів.

Разом з тим, у більшості країн світу використовується не оригінальна шкала Бішоп, а її модифікація, так звана шкала Барнетт–Бішоп, у якій кожен показник оцінюється не за трибальною, а за двобальною системою. При використанні цієї шкали шийка матки вважається зрілою при оцінці ³6 балів.

Як альтернативу шкалі Бішоп, Hatfield з співавт. (2007) провели мета-аналіз 20 досліджень, в яких предиктором успішності індукції пологів було визначення довжини шийки матки за допомогою трансвагінального УЗД. В результаті було встановлено, що довжина шийки матки, виміряна трансвагінально, не має прогностичних переваг у порівнянні зі шкалою Бішоп (табл. 2).

Як було сказано раніше, принципово важливим фактором успішності індукції пологів є «зрілість» шийки матки, у зв’язку з чим було запропоновано ряд методик підготовки шийки матки.

Засоби з доведеною ефективністю, але відсутніми даними безпечності або наявними даними про небезпечний вплив

Застосування донаторів оксиду азоту

Дослідження свідчать про те, що оксид азоту бере участь у процесі дозрівання шийки матки на пізніх стадіях вагітності (Thomson et al. 1997, Chanrachakul et al. 2002). Донатори оксиду азоту можуть впливати на дозрівання шийки матки, стимулюючи синтез простагландинів і тромбоксану з шийки матки (Ledingham et al. 1999). Було вивчено місцеве застосування глицерилтриніт­рату, ізосорбіду мононітрату та ізосорбіду динітрату протягом І і ІІІ тримест­рів вагітності з метою визначення впливу на структурні зміни шийки матки (Chwalisz et al., 1997). Ці засоби показали свою ефективність у дозріванні шийки матки протягом 24 годин та зменшенні випадків гіперстимуляції, але пов’язані з виникненням небажаних ефектів, а саме головних болей, нудоти та блювота чи запаморочення.

У мета-аналізі 23 досліджень, які включали 4777 жінок, проводилось порівняння донаторів оксиду азоту з плацебо, вагінальними та інтрацервікальними простагландинами Е2, вагінальним застосуванням мізопростолу та катетером Фолея. Стандартна доза ізосорбіду моногідрату становила 40 мг у заднє склепіння піхви. Застосування цієї групи препаратів мало очевидні потенційні переваги у досягненні зрілості шийки матки, але в даний час існує обмежене число доказів покращення результатів для матері або плоду та відсутні дані безпеки. Необхідні подальші дослідження ефективності та безпеки, перед тим, як рекомендувати застосування методики для широкого використання (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016).

Застосування антигестагену «міфепристон»

У 1980 р в лабораторії фірми “Russel Uclaf” був розроблений і ліцензований міфепристон – антиглюкокортикоїд для терапії депресивних станів у хворих з синдромом Кушинга, у якого було виявлено антигестагенний та антиандрогенний ефект. З початку 1990-х рр. він став широко застосовуватися для проведення медикаментозного аборту в I триместрі, переривання вагітності в II у зв’язку з антенатальною загибеллю або вадами розвитку плода, а також при консервативному лікуванні ектопічної вагітності.

Міфепристон володіє високою спорідненістю до рецепторів прогестерону, що обумовлює його ефективність щодо підготовки шийки матки до пологів, в той же час його антианд­ро­­генний та антиглюкокортикоїдний вплив зумовлює непередбачуваний пул негативних наслідків для матері та дитини.

Останній систематичний огляд бази даних Cochrane, присвячений підготовці шийки матки до пологів із застосуванням міфепристону, включає 10 рандомізованих дослід­жень (1108 жінок).

Результати аналізу показали, що міфепристон значно частіше, ніж плацебо, викликає дозрівання шийки матки, або розвиток пологової діяльності протягом 48 годин (RR – 2,41; 95% CI – 1,70–3,42) і цей ефект зберігається протягом 96 годин. При цьому, при застосуванні міфепристону доведено збільшення материнсь­ких ускладнень на 60% (RR – 1,51; 95% CI – 1,06–2,15), частоти інструментальних пологів на 43% (RR – 1,43; 95% CI – 1,04–1,96) та більш високий ризик зміни серцевого ритму плоду на кардіотокограмі на 60% (RR – 1,60; 95% CI – 1,12–2,29).

Наявні світові рекомендації з використання препарату для підготовки шийки матки до пологів досить категорично наполягають на можливості використання препарату тільки у жінки з завмерлою вагітністю, в тому числі з антенатальною загибеллю плода, а використання його допускається тільки після отримання інформованої згоди пацієнтки.

Жодна прогресивна країна світу не має даного препарату в клінічних настановах серед альтернатив щодо індукції пологів на живих плодах!

Протипоказання: живий плід, гіперчутливість до препарату, хронічна надниркова недостатність або тривалий прийом кортикостероїдів, геморагічні порушення або прийом антикоагулянтів.

Спосіб застосування при антенатальній загибелі плоду: загальна доза 200 мг, пероральне застосування такої дози препарату припустиме лише в умовах пологового блоку, під цілодобовим спостереженням медичного персоналу. Якщо зміни в шийці матки неадекватні після першої дози (не досягнули ступеня зрілості 8 балів і більше), прийом препарату може бути повторений лише через 24 години.

Заходи індукції пологів з доведеною ефективністю та безпечністю

Заходи з підготовки шийки матки і індукції пологів повинні здійснюватися в установі не нижче 2 рівня надання акушерсько-гінекологічної допомоги. Залежно від застосованого методу, для підготовки шийки матки протягом перших годин пацієнтка повинна знаходиться під постійним медичним наглядом; при індукції пологів – безперервно.

Головні принципи індукції пологів:

1. Наявність чітких медичних показань для індукції пологів (ризики пролонгації вагітності повинні бути вищі ризику індукції).
2. Наявність стратегії проведення підготовки шийки матки та індукції пологів (у залежності від стану шийки матки, наявного запасу часу).
3. Дотримання етапності підготовки шийки матки і пологозбудження.
4. Методологічний підхід, з дотриманням чіткого алгоритму застосування кожного з методів дозрівання шийки матки та індукції маткових скорочень.

Методи, які використовуються для підготовки пологових шляхів, включають в себе різні форми механічної цервікальної дилятації та фармакологічної підготовки.

Механічні методи преіндукції пологів.

Механічні методи підготовки до пологів включають: введення в шийку матки балона (катетера Фолея, двобалонного катетера Кука), ламінарій або гігроскопічних дилятаторів. З цих методів ВООЗ рекомендує застосовувати балон (ВООЗ, 2014 р.), оскільки ефективність і безпечність застосування катетера Фолея підтвердили численні дослідження. Для нашої краї­ни вагомою перевагою використання даного методу є його низька вартість.

Рандомізовані дослідження підготовки шийки матки за допомогою катетера Фолея, проведені Chung і співав. (2003), показали належну ефективність застосування балонної преіндукції у порівнянні з 25 мкг мізопростолу, або при поєднанні балонного дозрівання з 25 мкг мізопростолу. А дослідження, перевірені Culver і співавт. у 2004 р., у яких оцінювали інтервал часу, затрачений на преіндукцію-індукцію-пологи із застосуванням катетера Фолея з наступною індукцією окситоцином, у порівнянні з преіндукцією 25 мкг мізопростолу з наступним введенням окситоцину, показали, що інтервал часу преіндукція-індукція-пологи був значно коротший в групі жінок, де була застосована схема катетер + окситоцин і склало 16 годин у порівнянні з 22 годинами у другій групі.

Трансцервікальне введення катетера Фолея створює низхідне напруження на шийку матки, прискорюючи її дозрівання, шляхом дилатації, вкорочення та розм’якшення, створюючи сприятливий фон для подальшого пологозбудження. Для проведення методики використовують катетери Фолея об’ємом 30 мл (14G) або 60 мл (18-22-24 G), при цьому необхідно надати перевагу останньому (мал. 1).

 Методика інтрацервікального введення катетера Фолея складається з наступних етапів:

1. Оголення шийки матки в дзеркалах і обробка пологових шляхів водним розчином антисептика.
2. Введення катетера Фолея за допомогою вікончатого затискача у цервікальний канал за внутрішній зів.
3. Наповнення балона катетера стерильним фізіологічним розчином в об’ємі 30–80 мл з наступною фіксацією з натягом, закріплення пластиром дистального кінця катетера до стегна матері.
4. Час, на який катетер залишають ретроцервікально, становить не менше 12–24 години, або до самостійної експульсії, або до розвитку спонтанної пологової діяльності.

Докази щодо використання ламінарій характеризуються низькою якістю. В цілому, при порівнянні застосування ламінарій з плацебо, індукцією окситоцином або простагландинами, було продемонстровано, що з точки зору пріоритетних результатів статистично значуща різниця між цими методами була відсутня. Однак, в порівнянні з простагландинами, застосування ламінарій характеризувалося меншим ризиком гіперстимуляції матки зі зміною частоти серцевих скорочень плода (ВООЗ, 2014).

Методика застосування паличок ламінарій наступна: у цервікальний канал вводять від 1 до 5 ламінарій, попередньо змочених у фізіологічному розчині, на 24 години з подальшою оцінкою ступеня зрілості шийки матки. При необхідності процедуру можна повторити.

Якщо у жінки в ІІ чи ІІІ триместрах вагітності була кровотеча, низьке розташування плаценти – 2 см і менше від внутрішнього зіва, передчасний розрив плодових оболонок, або наявні ознаки вагінальної інфекції, хоріон­­амніоніту – використання механічних методів «дозрівання» пологових шляхів протипоказано.

Фармакологічні методи підготовки шийки матки

Простагландини групи Е2

Локальне введення простагландину групи Е2 – динопростону є найбільш частим з методів, що застосовують з метою підготовки шийки матки у світі (ACOG, 1999). Owen та співавт. (1991) провели мета-аналіз 18 дослід­жень, що включають 1811 жінок. Вони встановили, що простагландини групи Е2 покращують оцінку ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішоп і достовірно вкорочують інтервал часу преіндукція-індукція-пологи у порівнянні з тими жінками, у яких для індукції був використаний тільки окситоцин.

Схема використання препаратів, що містять динопростон з метою преіндукції:

А. Інтравагінальне використання:

• початкова доза для першонарод­жуючих – 1 чи 2 мг та 1 мг для повторно­народжуючих вагінально у заднє склепіння піхви. Оцінка зрілості шийки матки проводиться кожні 6 годин та, при недостатньому ефекті, проводиться повторне введення препарату в дозі 1 чи 2 мг, але не більше трьох доз упродовж доби, з інтервалом не менше 6 годин.

В. Інтрацервікальне введення (на сьогодні практично
не використовується):

• початкова доза складає 0,5 мг кожні 6 годин, загалом не перевищуючи трьох доз, або альтернативна схема: початкова доза 0,5 мг 3 рази на день до двох діб.

При введенні динопростону слід ретельно стежити за тим, щоб препарат не потрапив у порожнину матки, оскільки він може викликати гіпертонус міометрія.

Потрібно пам’ятати! Використання окситоцину з метою пологозбудження неприпустимо раніше 6 годин після останньої дози простагландину

У Європейських країнах та США широке застосування знайшов вагінальний аплікатор «Cervidil», який містить 10 мг динопростону для вагінального застосування у вигляді маленького прямокутного мішечка з подовженим провідником для легкого вилучення його з пологових шляхів.

Аплікатор, введений вагінально, повільно вивільняє динопростон зі швидкістю 0,3 мг/год. протягом 12 годин. «Cervidil» вводиться у заднє склепіння піхви без використання додаткових лубрикантів, тому що вони можуть порушити виділення препарату з аплікатора. Після введення, вагітна повинна залишатися у положенні лежачи протягом не менше двох годин. Аплікатор видаляють через 12 годин або з появою спонтанної пологової діяльності.

Дослідження ефективності та безпеки інтрацервікального гелю у порівнянні з інравагінальним аплікатором, проведені Perry і Leaphart (2004 р.), показали, що використання інтравагінального аплікатора «Cervidil» було асоційоване з більш швидкими пологами – 11.7 у порівнянні з 16,2 години при інрацервікальному використанні динопростону у вигляді гелю.

Простагландини групи Е1

Мізопростол (off-label) – синтетичний простагландин E1, що випускається в дозі 100 або 200 мкг в таблетованій формі для лікування пептичних виразок. Так само цей препарат застосовується для підготовки до пологів шляхом орального або вагінального способу застосування, однак, незважаючи на численні клінічні випробування безпечності та ефективності цього препарату, дана технологія все ще залишається нелегальною у багатьох країнах світу. Разом з тим, FIGO рекомендує використання мізопростолу для підготовки незрілої шийки матки до пологів (FIGO, 2012).

Американська асоціація акушерів-гінекологів провела огляд 19 рандомізованих контрольованих досліджень, що включають понад 1900 вагітних жінок, де була доведена ефективність і безпека мізопростолу в дозі 25 мкг для «дозрівання» шийки матки. Частота побічних ефектів у вигляді тахіситолії матки, меконіальної аспірації, розвит­ку дистресу плода була порівнянна із застосуванням динопростону (von Gemund і співавт, 2004). У той же час, збільшення дози до 50 мкг мізопростолу було асоційоване зі збільшенням ризику небажаних явищ як для матері, так і для плода (Wing і спів­авт., 1995).

А. Схема вагінального шляху введення мізопростолу:

• Вагінальне введення у заднє склепіння 25 мкг мізопростолу кожні 6 годин, але не більше 8 доз.

Б. Оральне застосування мізопростолу:

     Має відповідну ефективність і безпечність в порівнянні з вагінальним його застосуванням. Методика підготовки та схема використання розчину мізопростолу для перорального застосування:

1. Одну таблетку мізопростолу (200 мкг) розчинити у 200 мл питної води, або 100 мкг препарату в 100 мл води, отримавши таким чином концентрацію препарату 1 мкг/1 мл розчину.
2. Разова доза становить 25 мл розчину (25 мкг мізопростолу), яку дають вагітній пити кожні 2 години (але не більше 8 разів)
3. Прийом препарату припиняють, якщо з’являється пологова діяльність.
4. При досягненні «зрілої» шийки матки, починаємо пологозбудження шляхом амнітоміі, з подальшим введенням розчину окситоцину.

Потрібно пам’ятати! Використання окситоцину з метою полого­збудження неприпустимо раніше 6 годин після прийому останньої дози мізопростолу

На сьогодні не рекомендується призначення більше 25 мкг мізопростолу одноразово (незалежно від шляху введення) при вагітності понад 26 тижнів (навіть при наявності мертвого плоду у матці!).

Особливості застосування та протипокази препаратів простагландинового ряду

Препарати простагландинового ряду повинні застосовуватися винятково в акушерському стаціонарі, в умовах, де є можливість стежити за матковою активністю і серцевим ритмом плода (ACOG, 1995). Ця рекомендація зумовлена тим фактом, що використання простагландинів асоціюється з матковою тахисистолією і, як наслідок, дистресом плода. Надмірна маткова активність була описана при вагінальному застосуванні простагландинів Е2 і Е1 в 1–5% вагітних (Brindley і Sokol, 1988; Rayburn, 1989).

Відповідно до положення ACOG (1999), були визначені критерії маткової активності за наступними ступенями:

1. Маткова тахісистолія – 6 перейм за 10-хвилинний інтервал протягом не менше 30 хвилин.
2. Матковий гіпертонус – маткове скорочення, яке триває більш ніж 2 хвилини.
3. Гіперстимуляція матки – маткова тахіситолія, яка призвела до порушення внутрішньоутробного стану плоду.

У разі розвитку тахісістолії матки при застосуванні аплікатора «Cervidil» аплікатор негайно видаляють, що зазвичай призводить до регресу маткової активності. Це є, безсумнівно, одною з переваг в порівнянні з інтрацервікальним гелем, видалення якого з каналу, на жаль, не покращує ситуацію.

Так само, використання простагландинів протипоказано при бронхіальній астмі, глаукомі, гіперчутливості до простагландинів.

При наявності рубця на матці після попереднього кесаревого розтину, застосування мізопростолу або інших простагландинів асоційоване зі збільшенням ризику розриву матки по рубцю, при цьому частота розвит­ку даного ускладнення становить 5 випадків на 89 вагітних жінок (6%), в той час, як ризик розриву матки без застосування простагландинів становить 1 випадок на 423 вагітних з рубцем на матці (Plaut і співавт., 1999) і тому не рекомендується використання простагландинів у жінок з рубцем на матці!

З обережністю слід застосовувати вагінальну\інтрацервікальну форму простагландину при допологовому відходженні навколоплодових вод, що асоційоване зі збільшенням частоти хоріоамніонітів.

Наприкінці слід зазначити, що індукція пологів є радикальним втручанням у формування пологового процесу, що, найчастіше, визначає той пул ускладнень, які, так чи інакше, пов’язані з цими втручаннями.

Ось чому індукція може використовуватися тільки тоді, коли ризики від пролонгації вагітності (з точки зору матері і плоду) перевищують ризики від самої індукції.

Кожен акушер-гінеколог повинен керуватися чіткими показаннями до використання вищезазначених методик, розуміти короткострокові та довгострокові наслідки застосування обраного методу, при цьому обирати найбільш безпечний метод преіндукції та індукції пологів.