Першоджерело: Ultrasound fetal weight estimation at term may do more harm than good // Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 52: 5-8

Оприлюднено Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.19110

Автори: B.Thilaganathan, Vascular Biology Research Centre, Molecular and Clinical Sciences Research Institute, St George’s University of London, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK.

Переклад українською:
Олексій Соловйов

Усталеною складовою антенатального догляду є оцінка плодових розмірів. Вона здійснюється зовнішньою пальпацією, вимірюванням висоти симфіз-дно матки або шляхом ультразвукової біометрії. Як зазначає автор публікації, ця практика існує так довго, що визначення маленької для свого віку вагітності (МВВ) дитини природньо увійшло до клінічної практики її значущою частиною. Проте, вважає автор, життєво важливим має бути усвідомлення, що просівний пошук затримки росту плода (ЗРП) був запроваджений через зв’язок МВВ із підвищеним ризиком мертвонароджень, неонатальних смертей та неврологічних порушень. Передбачуваним біологічним механізмом такого зв’язку є плацентарна недостатність, що призводить до уповільнення плодового росту, до плодової гіпоксемії та відповідних небажаних наслідків.

Фетометричні таблиці – на які з них варто опиратися?

  На думку автора, серед всієї різноманітності опублікованих таблиць (а їх, між іншим, близько 100) не варто обирати одну і лише нею користуватись. Всі оприлюднені таблиці містять певні розбіжності – це, схоже, наслідок різниці між досліджуваними популяціями, з котрих походять таблиці. До того ж, більшість референтних фетобіометричних таблиць створювались на підставі даних від передчасно народжених дітей, яких сумнівно визнавали «нормальними», та, ймовірно, це хибно занижувало дані очікуваної ваги плодів внаслідок невизначеної патології. Обговорення у наукових колах зводиться до того, що вага дітей обумовлюється етнічною приналежністю своїх батьків, але пропорція МВВ новонароджених буде однаковою (10%) в усіх країнах.

  Автор звертає увагу на нещодавні шотландські популяційно-зосереджені дослідження зв’язків. Відповідно до їхніх даних, популяційні налаштування визначень плодових розмірів не зробило точнішим передбачення мертво­народжень та що попередньо помічене зменшення частоти мертвонароджень було подібним і в тих закладах, які не запроваджували до своєї клінічної практики якихось популяційних налаштувань.

  Використання розподілу середніх даних будь-якої змішаної популяції призводить до гіпердіагностики як дітей МВВ, так і макросомій. І це стосується не лише змішаної етнічно популяції, а й змішаної щодо розбіжності прибутків та, відповідно, розбіжностей харчування вагітних жінок.

Група високого ризику ЗРП – яке найліпше знаряддя для її визначення?

  Автор звертає увагу, що в цьому ж числі журналу (Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 52) можна знайти дані про дослідження SPREE та ASPRE, які показують: використання алгоритму розрахунків ризиків у І триместрі з врахуванням материнських чинників, середнього артеріального тиску, доплерометрії маткових артерій та чинника зростання плаценти (PlGF) визначає групу ризику, котра містить у собі близько 46% дітей МВВ, які народяться передчасно, при 12% позитивної частоти просіювання.

  Себто, для поліпшення ефективності пошуку ще в ранніх термінах вагітності МВВ дітей слід переглянути чинні професійні настанови й запровадити згаданий протокол просівних досліджень у рутинну клінічну практику.

 

Визначення та ведення ЗРП з раннім початком

  Клінічні настанови для визначення ранніх проявів ЗРП запропонував нещодавню узгодженість DELPHI. Супутня публікація серії даних TRUFFLE надає надійні докази, що ранній розвиток ЗРП потребує моніторінгу із застосуванням як комп’ютеризованої кардіотокографії/нестресового тесту, так і доплерометричної оцінки кровоплину в жильній протоці (ductus venosus). TRUFFLE надає прагматичні дані щодо моніторингу та планування розрод­жень – із прекрасними клінічними наслідками виживання 90% новонароджених групи високого ризику з когорти дуже ранніх ЗРП.

 

Чи є вага плода добрим маркером погіршених наслідків при ЗРП доношених дітей?

  Клінічна зосередженість на розмірах плода при доношеній вагітності обумовлена зв’язком із мертвонародженнями і бажанням розродити вагітну до того, як це станеться.

  Проте у 60–70% випадків внут­­­рішньо­маткової загибелі плодів при доно­шеній вагітності це стається з плодами звичайних розмірів. Ба більше, багато випадків мертво­народжень класифікуються як мертво­народження дітей МВВ хибно – внаслідок постмортальної втрати плодами ваги через мацерацію та дегідратацію їх тіл. Відповідно, політика запобігання більшості мертво­народжень через пошук плодів МВВ при доношених вагітностях не здатна призвести до очікуваного результату.

 

Яка причина пізнього розвитку ЗРП?

  Автор вказує, що великі проспективні приховані гістологічні дослідження послідів при доношених вагітностях показали брак якихось гістологічних маркерів МВВ або прееклямпсії. Натомість, дослідницька група проф. Khalil у цьому ж числі журналу Ultrasound in Obstetrics&Gynecology показала зв’язок між пізнім започаткуванням порушень кровоплину в маткових артеріях у III триместрі (не пов’язаних із порушеним розвитком трофобласту в малих термінах вагітности) та наступними перинатальними втратами. Ці дані відповідають недавнім знахідкам порушень материнської кардіоваскулярної функції при доношеній вагітності як патофізіологічної причини розвитку плацентарної дисфункції та прееклямпсії.

 

Як же нам шукати проблеми з плодом наприкінці вагітности?

  Маркери плодової гіпоксемії мають вийти на перше місце замість визначення розмірів плода, як поганого маркера ускладнених перинатальних наслідків наприкінці вагітності.

  Показано, що допплерівська артеріальна оцінка плода має тісніший зв’язок із перинатальною смертю дитини, ніж її розміри. Навіть ті дослідження, які вказують на погану передбачувальну здатність церебрально-плацентарного відношення (CPR, cerebral-placental ratio) щодо мертвонароджень, підтверджують, що CPR все ж у 2–3 рази ліпше для визначення наслідків для плодів МВВ, ніж розміри плодів.

  Нещодавній систематичний огляд 128 досліджень із залученням 47 000 вагітних жінок показав, що CPR, як і допплерівська оцінка артерій пуповини та середньої мозкової артерії, перевершує у передбаченні перинатальних смертей визначення плодових розмірів.

 

Висновки

  Плацентарна дисфункція пов’язана з плодовою мализною як через внут­рішньоматкове недоїдання, так і через плодове пристосування до респіраторної гіпоксемії. Плодовий розмір служить поширеною ознакою плацентарної дисфункції, проте питання вибору плодових біометричних таблиць залишається неприємною темою.

  З погляду автора, обґрунтоване застосування загальноприйнятого міжнародного стандарту зростання плода має чимале значення. Тим не менше, зміна поживних та дихальних потреб плода зі зростанням вагітності означає, що більшість доношених мертвонароджень не були пов’язаними із ЗРП, що ставить запитання як щодо політики, зосередженій на визначенні ЗРП при доношеній вагітності, так і щодо потреби «точніших» таблиць плодового росту. Нові дані послідовно та переконливо показують, що з перинатальною смертю доношеного плода тісніше пов’язаний плодовий артеріальний перерозподіл, аніж розміри плода. Відчайдушно потрібен більший наголос на правильно здійс­нених та ґрунтовних дослідженнях щодо оцінки стану плода при доношених вагітностях.

 

Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова:

  Наведені погляди відомого практика й науковця д-ра B. Thilaganathan з Лондона майже повністю збігаються з думками групи науковців на чолі з не менш відомим у світі керівником материнсько-плодового підрозділу медичного університету Барселони професором E. Gratacos (Longitudinal growth assessment for prediction of adverse perinatal outcome in fetuses suspected to be small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2018, Volume 52, Issue 3, pages 325–331). Причому редколегія часопису Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, що має найбільший у світі імпакт-фактор (для довідки: «Імпакт-фактор – показник цитованості журналів, визначає інформаційну значимість наукових журналів. На сьогодні визнано, що імпакт-фактор журналу є одним із формальних критеріїв, за яким можна порівнювати рівень наукових досліджень у близьких галузях знань») виділила цю роботу як одну з найважливіших і, відповідно, надала безоплатний доступ до цієї статті усім бажаючим читачам.

  У цій науковій статті доводиться, що «оцінка швидкості плодового росту, що використовується додатково до допплерівських оцінок, не поліпшує визначення поганих перинатальних наслідків у групі з підозрою на пізню ЗРП» та робить висновок: «Послідовна оцінка в часі (Longitudinal assessment) росту плода за допомогою z-зростання уявної плодової ваги не додає цінності допплерівським критеріям у передбаченні поганих перинатальних наслідків для плодів, підозрюваних як малих для свого віку вагітности».

  Сьогодні в Україні, на превеликий жаль, у переважній більшості пологових підрозділів, включно з так званими «іноваційними клініками», зберігається пост-радянський брак порозуміння між акушерами-гінекологами, які опікуються пренатальною діагностикою, та «класичними» акушерами-гінекологами, які, як правило, і керують медичними закладами та підрозділами. Відповідно, політику пре- та перинатальної діагностики, як і способи ведення проблемних вагітностей та час і способи розродження визначають саме ті лікарі, які НЕ знаються на самій пре- та перинатальній діагностиці.

  Хотілося б вірити, що наданий вище переказ думок провідних світових фахівців із материнсько-плодової медицини, підтриманий світовою спільнотою акушерів-гінекологів, які одночасно є і керівниками клінік та підрозділів, і фахівцями пре- та перинатальної діагностики, допоможе українським лікарям знаходити спільну мову принаймні в тих медичних закладах, де існує воля керівництва розвивати сучасну материнсько-плодову медицину.