МИФЫ ОБ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ РОДОВ

Роды – это, пожалуй, самый болезненный физиологический акт у человека. Эпидуральная аналгезия (ЭА) – наиболее эффективный способ борьбы с родовой болью. В данной статье мы обсуждаем влияние ЭА на течение и исход родов. Мы также затрагиваем вопрос влияния ЭА, начатой в раннем периоде родов, на их течение, по сравнению с более поздним началом обезболивания

Бесспорно, что рождение ребенка является самым важным событием в жизни семьи. Мало что может сравниться с первым криком младенца и счастьем женщины, ставшей матерью. Однако во время родового акта каждая женщина испытывает значительную по интенсивности боль. Боль во время родов – субъективное ощущение, обусловленное растяжением нижнего маточного сегмента, раскрытием шейки матки, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растягиванием вульварного кольца и кожи промежности [20].

Даже беглый взгляд на историю обезболивания родов говорит, что развитие «акушерской» анестезиологии проходило очень медленно, и в настоящее время в этой области сохранилось еще немало мифов, несколько из которых мы пытаемся развеять. Нужно сказать, что эта тема весьма спорная в Украине, невзирая на достаточное количество мета-анализов и статей. Существует мнение, что ЭА не только продлевает роды, но и приводит к повышению частоты оперативных и инструментальных родоразрешений. Также нет четкости в понимании, когда нужно начинать обезболивание и что делать с обезболиванием во втором периоде родов. В то же время, в Европе и США ЭА чаще всего используется для облегчения и снятия болей у рожениц. В недавнем обзоре Кокрановской базы данных ЭА была признана наиболее эффективным способом управления болями по сравнению с ингаляционной анестезией, опиодными и неопиоидными анальгетическими средствами системного действия, немедикаментозными средствами [21].

Как уже было сказано, не стихают споры о том, может ли обезболивание родов отрицательно повлиять на их течение. Однако к такому исходу может привести не только проводимое обезболивание. Есть ситуации, при которых роды в любом случае будут более болезненными, – например, крупный плод, неправильное положение плода, юный возраст роженицы, аномалии развития матки – при этом женщины испытывают более сильную боль и раньше просят об обезболивании родов.

Данный обзор, в первую очередь, направлен на формирование нового, осознанного отношения к ЭА. В статье делается акцент на влияние ЭА на частоту проведения кесарева сечения, инструментального родоразрешения через естественные родовые пути, продолжительность родов, а также частоту использования окситоцина.

Эпидуральная аналгезия и кесарево сечение

В результате некоторых исследований появилось стойкое мнение о наличии связи между применением ЭА и оперативным родоразрешением [1, 2]. В этих исследованиях пациентки были распределены в две группы в зависимости от типа используемой аналгезии, которые применялись у роженицы. Пациентки, которым проводилась ЭА, имели большую вероятность оперативного родоразрешения через естественные родовые пути и кесарево сечение, чем пациентки, у которых применялись другие методы обезболивания родов. Во многих подобных исследованиях пациентки, которые просили провести ЭА, уже имели повышенный риск оперативного родоразрешения по другим причинам. Например, в одном исследовании в группе ЭА было гораздо больше первородящих женщин, чем в другой [3]. В другом исследовании были серьезные различия по таким показателям, как масса тела матери, рост, предполагаемая масса тела плода и степень раскрытия шейки матки до начала обезболивания [4]. Более того, пациентки, выбиравшие ЭА, чувствовали более сильную боль, в связи с дискоординацией родовой деятельности [5], что, в свою очередь, само по себе может быть показанием к оперативному родоразрешению. По этим причинам такой дизайн этих исследований не позволял получить надежных результатов – так как на вероятность оперативного родоразрешения могли влиять другие факторы, а не только ЭА.

Рандомизированные контролируемые исследования нивелируют влияние многих факторов, но их очень трудно организовать. Поэтому следует для начала определить строгие показания для оперативного родоразрешения. Вдобавок, пациентки не всегда остаются в той группе, куда их отнесли изначально. В статье приводятся данные 15 исследований с общим числом пациенток 4619 и 2 исследований, включавших 854 пациентки с преэклампсией, в которых сравнивали ЭА с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Также приводятся данные исследования с участием 1223 пациенток, в котором сравнивали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и наркотические анальгетики. Результаты исследований разобраны в опубликованном мета-анализе «Evidence-based obstetric anesthesia» [6]. Они представлены в табл. 1.

Очевидно, что частота кесарева сечения оказалась одинаковой в группе, получавшей ЭА, и в группе, получавшей наркотические анальгетики парентерально как у пациенток с нормальным артериальным давлением, так и с повышенным. Однако частота оперативного родоразрешения через естественные родовые пути (вакуум-экстракция) была выше в группе, получавшей ЭА. Это может быть следствием как прямого влияния ЭА на течение родов, так и воздействия косвенных причин. Следует отметить, что решение накладывать вакуум и акушерские щипцы не всегда может быть основано на строго контролируемых критериях [7]. Не было отмечено различий в продолжительности первого периода родов, но второй период удлинялся в среднем на 16 минут (95% доверительный интервал: 10–23 минуты). Несмотря на то, что эти различия были статистически достоверны, никакого клинического значения они не имеют.

 Таким образом, ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Это может быть связано либо с нейроаксиальным блоком как таковым, либо с определенными изменениями в поведении врача. Первый период родов имеет ту же продолжительность, что и при использовании наркотических анальгетиков, а второй удлиняется, но существенного клинического значения это не имеет.

Время начала эпидуральной аналгезии

Как акушер-гинекологи, так и роженицы хотят знать, когда можно начинать обезболивание родов, чтобы не было отрицательного влияния на исход родов или их продолжительность. В устаревших практических руководствах предлагалось ждать раскрытия шейки матки минимум до 4 см, чтобы нейроаксиальный блок не привел к повышению вероятности кесарева сечения [15].

Вопрос о раннем начале ЭА был четко описан в четырех крупных рандомизированных исследованиях [16, 17, 18, 19]. В первое исследование были включены 449 первородящих женщин, которые были случайным образом разделены на 2 группы: в первой ЭА в родах начинали «рано», во второй – «поздно» [16]. В исследование включались роженицы как со спонтанными, так и с индуцированными родами, рандомизация проводилась с учетом этого параметра.

Пациентки в группе, где обезболивание родов начиналось рано, получали ЭА 0,1% раствором ропивакаина с добавлением 2 мкг/мл фентанила после первого запроса об обезболивании. В группе позднего начала обезболивания пациентки получали меперидин до раскрытия шейки в 4 см, затем при необходимости начинали ЭА. Группы были исходно однородные. Пациентки получали эпидуральную анестезию на фоне раскрытия шейки матки (в среднем) 2,4 и 4,6 см соответственно в группе раннего и позднего начала обезболивания, при этом 13,6% женщин из группы позднего начала обезболивания вообще не получали ЭА. Отличий в способе родоразрешения в обеих группах не было. Общая продолжительность первого периода родов в группе раннего начала обезболивания была несколько меньше (среднее стандартное отклонение, 9,4±3,8 и 10,3±4,4 часов соответственно, P=0,04), но не было отмечено различий в продолжительности второго периода родов. Авторы сделали вывод, что раннее начало ЭА не удлиняет продолжительность родов и не увеличивает риск оперативного родоразрешения в данной популяции пациенток.

Wong с соавт. [17, 18] провели два исследования у первородящих женщин. Первое было проведено у пациенток с самопроизвольными родами [17]; второе – у первородящих с родовозбуждением [18]. Исследователи не выявили различий в частоте оперативного родоразрешения через естественные родовые пути или кесарева сечения между группами. Интересно, что у пациенток, которые получали фентанил интратекально, первый период родов оказался короче, чем у тех, кто получал гидроморфон (производное морфина) парентерально.

Второе исследование [18] включало 806 первородящих женщин, которым проводилось родовозбуждение. В данном исследовании среднее раскрытие шейки матки составило 2 см в группе раннего начала обезболивания и 4 см в группе позднего начала обезболивания. Не было отмечено существенных различий в частоте кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Было отмечено небольшое уменьшение продолжительности родов у тех пациенток, которые рано получали ЭА. Второй период родов продолжался примерно одинаково у всех пациенток.

Wang с соавт. [19] провели крупное исследование – 12 693 первородящие женщины были случайным образом разделены на группы: первая получала ЭА в самом начале родов (по первому требованию, при условии раскрытия шейки хотя бы на 1 см), а вторая – позже (до раскрытия шейки до 4 см – парентерально вводили меперидин). ЭА проводилась 0,125% раствором ропивакаина с добавлением суфентанила; сначала вводился болюс, затем проводилась аналгезия, контролируемая пациенткой в виде болюсов (без инфузии). Несмотря на очень раннее начало ЭА для обезболивания родов и большое количество участниц исследования, авторы не выявили никаких достоверных различий в частоте операции кесарева сечения и инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Вдобавок, не было отмечено различий в продолжительности первого и второго периода родов.

По результатам этих исследований мы можем сделать вывод – раннее начало нейроаксиальной анестезии не влияет на вероятность операции кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Несмотря на то, что все три исследования показали небольшое укорочение первого периода родов у пациенток, которым рано начинали нейроаксиальную аналгезию, эти различия оказались статистически недостоверными.

Также хочется поделиться данными оригинального исследования литовских коллег, которое было проведено в 2015 году и опубликовано в международном научном медицинском журнале MEDICINA («Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery», Kęstutis Rimaitis). Исследовались пациентки, к которым была применена инструментальная помощь (роженицы, в случае которых использовалась ЭА и инструментальное родовспоможение), а также роженицы, которые не получали ЭА, но имели инструментальное родовспоможение. Были изучены демографические данные, основные характеристики беременности и родов, а также краткосрочные неонатальные исходы у новорожденных. За время проведения исследования у наблюдаемых женщин было принято 7675 вагинальных родов и к 187 пациенткам (2,43%) было применено инструментальное родовспоможение. Вакуум-экстракции были применены к 67 роженицам (2,16%), которые получили ЭА, и еще к 120 роженицам (2,61%) ЭА не применялась. В группе с ЭА чаще был использован окситоцин, в 80,3% случаях по сравнению с 58,3% случаями среди женщин из группы контроля (P=0,003). Продолжительность первого и второго периода родов представлена в табл. 2.

Согласно данным этого исследования, применение ЭА не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов. Данные оценок по шкале Апгар представлены в табл. 3.

 По результатам проведенного ретроспективного исследования «случай-контроль», целью которого было изучить влияние ЭА на прохождение родов и ее связь с оказанием инструментальной помощи в родах, были сделаны следующие выводы: согласно данным этого исследования, применение ЭА не оказывает влияние на вероятность инструментального родовспоможения и на риск отрицательных неонатальных исходов. В то же время, зафиксировано удлинение первого периода родов в группе ЭА у повторнородящих. Справедливости ради нужно отметить, что статистически достоверной разницы в группах по продолжительности второго периода родов не было. У пациенток с ЭА чаще использовали окситоцин, у 80,3% случаев, по сравнению с 58,3% случаев, среди женщин из группы контроля (P=0,003).

В нашей клинике для обезболивания родов активно используется ЭА. Для эпидурального обезболивания применяется ропивакаин (в концентрации от 0,1% до 0,2% в объёме 10–12 мл) в сочетании с фентанилом. Препараты вводятся в режиме Рrogrammed Intermittent Epidural Boluses (PIEB) или patient-controlled epidural analgesia (PCEA) – болюс 8 мл без непрерывной инфузии. Комбинация этих препаратов позволяет снизить дозу местного анестетика. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов сохраняется. Этот метод, названный «ходячей» или «мобильной» ЭА (потому что женщины могут ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранять способность тужиться, не испытывая сильной боли. Мы добиваемся необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Пионером мобильной (франц. mobilisation, от лат. mobilis – подвижный) ЭА является госпиталь Королевы Шарлотты в Лондоне. Интересно, что в работе по эффектам мобилизации на исход родов авторы из этого госпиталя указывают, что не отмечено существенной разницы ни в длительности, ни в методах родоразрешения, ни в потребности в аналгезии, ни в частоте кесаревых по сравнению с традиционной ЭА. Авторы заключают при этом, что мобилизация больной является безопасной методикой.

Ну и еще один миф, который хочется развеять – влияние ЭА на потужной период. На потуги обезболивание не влияет. Никакие рефлексы не угнетаются, женщина абсолютно способна тужиться (если грамотно ей объяснить, что и как нужно делать). Правильно выполненная ЭА влияет и на роженицу, и на ребенка только положительно. У роженицы отсутствует негативная реакция, связанная с болью, уменьшается спазм шейки матки, облегчается установление регулярной родовой деятельности. Чтобы избежать различных осложнений, необходимо соблюдать простые правила. Анестезиологами как минимум должен проводиться контроль артериального давления, пульса. Акушеры со своей стороны обязательно должны проводить кардиотокографию плода и составлять партограмму. Именно отсутствие партограммы (или ее неверное ведение) порождает слухи и мифы о негативном влиянии ЭА на процесс родов (мнение автора).

Мы провели опрос среди авторитетных анестезиологов клиник Израиля, США и Франции. Нас интересовал ряд вопросов по ведению родов с обезболиванием.

Вопросы

1. Сколько родов в вашей клинике и какой процент ЭА?
2. Какими препаратами и дозами вы работаете?
3. Когда начинаете обезболивание (ждете ли открытия шейки матки на 4–5 см)?
4. С момента полного открытия вы прекращаете эпидуральное обезболивание (чтобы не затягивался 2 период)?
5. Как часто вы используете наркотические анальгетики (фентанил, промедол, морфин) в/в или в/м для обезболивания родов?

Ответы

Alexander Ioscovich

д. мед. н., зав. отделением гинекологии и акушерской анестезии высокого риска в Shaare Zedek Medical Center, член Израильской ассоциации акушерской анестезии, Израиль

1. 22 000 родов в год и 56% ЭА.
2. Используем всегда один стандартный раствор: Bupivacain 0.1% + Fentanyl 2 mcg/ml–10 ml/h + PCEA 5 ml каждые 15 мин.
3. Не ждём открытия 4–5 см.
4. Не останавливаем введение препаратов до рождения ребенка.
5. Наркотические анальгетики в/в или в/м не используем.
6. S. Женщинам ходить не разрешаем, так как нет постоянного присутствия акушерки, но пациентки мобильны, кушают и пьют.

Alexander Zlotnik

д. мед. н. проф., зав. отделения анестезиологии и неотложной помощи в Soroka University medical center, Израиль

1. 16 000 родов в год и чуть более 40% ЭА.
2. Используем раствор Bupivacain 0,0625–0,125% или Ropivacaine 0,1–0,2% + Fentanyl 2 mcg/ml – на выбор анестезиолога.
3. Открытия шейки матки не ждем.
4. Не прекращаем.
5. Наркотические анальгетики используем крайне редко, в случае противопоказаний для ЭА.
6. S. Ознакомился с вашей схемой обезболивания, полностью согласен (схема приведена автором на  стр. 7. – прим. ред). Мы обычно используем эпидуральную анестезию, контролируемую пациентом. Стандартный протокол patient-controlled epidural analgesia (PCEA) – болюс 6–8 мл, интервал блокировки 15 мин., без непрерывной инфузии. Когда пациентке не подходит PCEA (не может управлять скоростью самообслуживания), мы используем непрерывную инфузию со скоростью 6–10 мл/ч после первого болюса 8 мл. В родах мы обычно ограничиваем любую пищу, но допускаем прозрачные жидкости. Женщины обычно не ходят по многим причинам (безопасность пациента).

Mikhail Schwartzur

д. мед. н., Katz Women's Hospital при Long Island Jewish Medical Center, США

1. Родов 10 000, ЭА 75–85%.
2. Обычно мы используем болюс Bupivacaine 0,125 + 100 mpg Fentanyl– 10 мл, потом инфузию или постоянную инфузию Bupivacaine 0,0625% + Fentanyl 2 mcg/ml – 12–14 мл/час + PCEA 5 ml каждые 15 мин.
3. Как правило, пациентка запрашивает ЭА в момент открытия шейки матки от 2 до 9,5 см.
4. Мы не прекращаем ЕА во время родов. Часто на открытии 7–9 см акушеры-гинекологи запрашивают дополнительный болюс. Иногда мы делаем спинальную аналгезию на открытии 10 см, используем 0,25% Bupivacaine + 12,5 mсg Fentanyl.
5. Не используем.
6. S. Женщинам ходить не разрешаем, можно пить и есть ледяную крошку.

Evgeniy Chumachenko

д. мед. н., проф. отделения анестезиологии и хирургической реанимации при University Hospital Center Tenon, Франция)

1. Около 3000 родов в год и более 90% ЭА, при этом 17% кесаревых сечений.
2. Используем 0,2% Ropivacaine в режиме постоянной инфузии или PCEA.
3. Как правило, обезболивание начинаем с 3 см открытия шейки матки.
4. Мы не прекращаем введение препаратов во время родов. Они никак не влияют на второй период родов.
5. Практически никогда не используем.
6. S. Женщинам ходить не рекомендуем, но они мобильны. Разрешаем пить и легкую пищу.

Выводы

1. Обезболивание родов – это очень важный аспект организации родовспоможения. Эффективное обезболивание с применением нейроаксиальной аналгезии растворами местных анестетиков в низкой концентрации – это безопасный метод обезболивания родов.
2. Нет никакой необходимости задерживаться с началом ЭА в родах, ее можно начинать после первой просьбы женщины об обезболивании.
3. ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути и применение окситоцина.
4. Применение ЭА не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов.
5. Нет смысла останавливать ЭА во втором периоде родов.
6. Для эпидурального обезболивания нужно использовать низкую концентрацию местных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками.

Полный перечень литературы находится в редакции.