ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ГЕНІТАЛЬНИМ ГЕРПЕСОМ (частина 2)

 Шановні колеги! Пропонуємо вашій увазі продовження науково-практичного керівництва, розробленого у тісній співпраці Британської асоціації рапродуктивного здоров'я і боротьби з ВІЛ та Королівського коледжу акушерів та гінекологів. Дане керівництво було опубліковане у жовтні 2014 року та описує стаціонарне та амбулаторне ведення хворих на генітальну інфекцію, спричинену вірусом простого герпесу в антенатальний, інтранатальний і післяпологовий період

 4. Ведення вагітних з рецидивуючим генітальним герпесом

• Жінки з рецидивуючим генітальним герпесом повинні бути поінформовані, що ризик неонатального герпесу низький, навіть якщо ушкодження присутні під час пологів (0–3% для вагінального розродження). (РД III)
• Хоча відсутні докази, що ацикловір небезпечний на ранніх термінах вагітності, більшість повторюваних епізодів генітального герпесу є короткочасними і самостійно закінчуються в протягом 7–10 днів без противірусного лікування. Підтримувальних лікувальних заходів з використанням ванн із сольовим розчином та аналгезії стандартними дозами парацетамолу буде зазвичай достатньо.
• За відсутності акушерських показань для кесаревого розтину слід проводити вагінальні пологи.
• Починаючи з 36-го тижня вагітності, слід розглянути застосування щоденної супресивної дози ацикловіру 400 мг тричі на день.
• Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи ці заходи знижують частоту випадків неонатального герпесу; однак, вони зменшують виділення вірусу і число рецидивів при пологах, що може знизити необхідність виконання кесаревого розтину. Щодо безпеки профілактитичних заходів у новонароджених, існує обмежена інформація. Ризики, переваги і альтернативи щоденній супресивній терапії слід обговорити з жінками, які мають герпес у анамнезі. Для тих з них, які бажають проведення втручання, ініціюють заходи профілактики [33].
• Таке збільшення дози, порівняно зі стандартною супрессивною дозою 400 мг двічі на день, рекомендується з огляду на більший об'єм розподілення препарату під час вагітності [25, 40]. (РД Ia)
• Серійна ПЛР культури на пізніх термінах вагітності з метою передбачити виділення вірусу в термін [17] або при пологах для виявлення жінок з безсимптомним виділенням ВПГ – не показана.
• Відсутній підвищений ризик передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболонок або затримки росту плода, що асоціюється з серопозитивними для ВПГ жінками.

  Частота вроджених аномалій за присутності інфекції рецидивуючого генітального герпесу не збільшується [41]. (РД IIa)

5. Ведення жінок з ураженнями на початку пологів від первинного або рецидивуючого генітального герпесу

Загальні принципи ведення

• Ведення жінки з генітальним герпесом на початку пологів ґрунтується лише на клінічній оцінці, для підтвердження діагнозу за допомогою лабораторного тестування не буде часу. Клініцист повинен зібрати анамнез, щоб з'ясувати, чи епізод є первинним,чи рецидивом. Однак, взяття мазка з культурою віруса з місця (місць) ураження повинне бути виконане, тому що результат дослідження може вплинути на ведення новонародженого.
• Потрібно поінформувати неонатолога.

Первинний епізод

• Кесарів розтин слід рекомендувати всім жінкам з первинним епізодом генітальних герпетичних уражень під час пологів абопротягом 6 тижнів до передбачуваної дати пологів, з метою зниження впливу на плід ВПГ, який може бути присутнім у виділеннях зі статевих органів матері [9].
• Існує ряд доказів, які дозволяють припустити, що ефективність кесаревого розтину знижується, якщо плідні оболонки були розірвані протягом більше 4 год [42]. Однак, певна користь від проведення кесаревого розтину може бути навіть після такого проміжку часу. (РД III)
• Внутрішньовенне введення ацикловіру інтранатально (5 мг/кг кожні 8 год.) матері, а потім новонародженому (ацикловір в/в 20 мг/кг кожні 8 год.) може бути розглянуте для матерів, які обирають вагінальний спосіб розродження [13, 25]. Невідомо, чи знижує інтранатальне введення ацикловіру ризик неонатального інфікування ВПГ. (РД IV)
• У випадку, коли ураження після первинного епізоду генітального герпесу присутні під час пологів, а дитина народилась через природні пологові шляхи, ризик неонатального герпесу, за оцінками, складає 41% [4, 37–39].
• Ризик перинатальної трансмісії залежить від термінів інфікування ВПГ матері, з найвищим ризиком у немовлят, народжених жінками, в яких сероконверсія ВПГ не завершилась під час вагітності (частіше у ІІІ триместрі вагітності, протягом 6 тижнів до пологів).
• Хоча за можливості розродження через природні пологові шляхи слід уникати, жінкам, які народжують вагінально за присутності первинних генітальних герпетичних уражень, слід уникати застосування інвазивних процедур (накладання електродів на шкіру голови плода, забору крові плода, штучного розриву плодових оболонок і/або інструментальних пологів) [4, 43–45].

Рецидивуючий генітальний герпес

• Жінкам з рецидивуючими генітальними герпетичними ураженнями на початку пологів слід довести до відома, що ризик розвитку неонатального герпесу у дитини є низьким (0–3% у випадку вагінальних пологів) [1, 38].
• Дані досліджень, проведених у Нідерландах, показують, що консервативний підхід, при якому дозволяються пологи через природні шляхи, за присутності аногенітальних уражень не асоціювався зі зростанням числа випадків неонатальної інфекції ВПГ [45].
• Вагінальні пологи повинні бути запропоновані жінкам з рецидивуючими ураженнями генітального герпесу на початку пологів. Може бути розглянута можливість виконання кесаревого розтину, проте при цьому повинні бути встановлені ризики для матері і майбутньої вагітності проти незначного ризику неонатальної передачі ВПГ при рецидиві захворювання (0–3% у випадку вагінальних пологів). Остаточний вибір вагінальних пологів проти кесаревого розтину повинен бути зроблений матір'ю, яка приймає своє рішення на основі дуже низького ризику передачі проти будь-яких інших чинників акушерського ризику та ризиків, пов'язаних з кесаревим розтином.
• Повідомлялося, що інвазивні процедури (відбір проб крові плода, накладання електродів на його голівку, штучний розрив плодових оболонок і/або інструментальні пологи) збільшують ризик неонатальної інфекції ВПГ [47].
• Однак, з огляду на невеликий фоновий ризик (0–3%) передачі вірусу у цій групі, підвищення ризику, пов'язаного з інвазивними процедурами, навряд чи буде клінічно значущим, так що у разі потреби вони можуть застосовуватись.
• Ведення жінок повинне відбуватись відповідно до стандартів, викладених у керівних принципах з ведення пологів Національного інституту здоров'я і медичної допомоги (NICE) [45].
• Відсутні докази щодо ведення жінок із мимовільним розривом плодових оболонок у термін, але багато клініцистів порадять прискорити процес розродження, спробуючи звести до мінімуму тривалість потенційної експозиції плода ВПГ.

 6. Генітальний герпес і передчасний розрив плодових оболонок (перед 37⁺⁰ тижнем вагітності)

Первинний генітальний герпес при передчасному розриві плодових оболонок (ПРПО)

• Існує обмежена кількість доказів щодо належної акушерської практики у випадку, коли ПРПО ускладнюється первинною інфекцією ВПГ. Ведення жінок повинне виконуватись міждисциплінарною командою за участю акушерів, неонатологів і фахівців з медицини сечостатевого тракту, і залежати від терміну вагітності, на якому стався ПРПО. Якщо прийняте рішення про негайне розродження, залишаються очікувані вигоди від виконання кесаревого розтину. При первинному консервативному веденні матері рекомендується внутрішньовенне введення ацикловіру 5 мг/кг кожні 8 годин. Слід розглянути можливість профілактичного застосування кортикостероїдів з метою зменшити вплив передчасних пологів на дитину [48]. Якщо розродження показане протягом 6 тижнів після первинного інфікування, виконання кесаревого розтину може, як і раніше, принести деякі переваги, незважаючи на триваліший розрив плодових оболонок [49–51] (РД IV)

Рецидивуючий генітальний герпес і ПРПО

• Коли ПРПО трапляється за наявності уражень від рецидивуючого генітального герпесу, ризик неонатальної передачі дуже незначний і може переважати ризик захворюваності та смертності, пов'язаних з передчасними пологами.
• У разі, коли ПРПО трапляється до 34 тижнів, є підстави вважати належною вичікувальну тактику, включаючи пероральний прийом матір'ю ацикловіру в дозі 400 мг тричі на добу [49]. Після закінчення вагітності рекомендується здійснювати ведення на підставі відповідних керівництв RCOG стосовно ПРПО [52] і застосування кортикостероїдів перед пологами [53] для зниження неонатальної захворюваності та смертності, на яку наявність уражень від рецидивуючого генітального герпесу не чинить суттєвого впливу [49, 54].

7. Ведення ВІЛ-інфікованих жінок з герпетичною інфекцією

Первинна ВПГ інфекція

• Ведення ВІЛ-інфікованих жінок з первинною генітальною герпетичною інфекцією у останньому триместрі вагітності має здійснюватися відповідно до рекомендацій для всіх жінок з первинною генітальною інфекцією ВПГ.

Рецидиви ВПГ-інфекції

• Існує ряд доказів, що жінки з позитивними до ВІЛ антитілами з ураженнями, спричиненими генітальним ВПГ під час вагітності, з більшою ймовірністю будуть схильними до передачі ВІЛ-інфекції, незалежно від інших факторів [17, 55]. Тим не менше, цей висновок не випливає послідовно з усіх досліджень [55] (РД III)
• Жінкам з позитивними до ВІЛ антитілами, які мають генітальний герпес у анамнезі, потрібно запропонувати щоденну супресивну терапію ацикловіром 400 мг тричі на день з 32-го тижня вагітності, щоб знизити ризик передачі ВІЛ-інфекції, особливо у жінок, яким плануються вагінальні пологи. Початок терапії на ранішому, ніж зазвичай, терміні вагітності слід розглядати в зв'язку зі збільшенням можливості передчасних пологів у ВІЛ-інфікованих жінок.
• Спосіб розродження повинен відповідати рекомендаціям Британської асоціації ВІЛ (BHIVA) для вагітних, відповідно до акушерських факторів і параметрів інфекції ВІЛ, таких як вірусне навантаження ВІЛ [42, 57].
• У даний час відсутні докази, щоб рекомендувати щоденне супресивне лікування ВПГ у жінок з позитивними до ВІЛ антитілами, які є ВПГ-1 або ВПГ-2 серопозитивними, але не мають генітального герпесу у анамнезі [55] (РД IV)

8. Показники ефективності

1. Коли противірусний засіб використовується у епізоді раніше не діагностованого генітального герпесу, слід направляти зразок для ПЛР на герпес – цільове значення 100%.

2. У випадку, коли обговорення питання про спосіб розродження здійснюється спільно з акушером, у клінічних записах повинно бути вказано, що акушер і/або лікар загальної практики були попереджені про цю необхідність, і що пацієнт також був поінформований про неї – цільове значення 100%.

3. Жінок з підозрою на первинний генітальний герпес під час вагітності, діагностований в закладах надання медичних послуг 1–2 рівнів, первинної медичної допомоги або акушерських послуг, потрібно спрямувати до фахівця з медицини сечостатевої системи (крім випадків, коли пологова діяльність вже розпочалася) – цільове значення 100%.

4. Якщо перший епізод генітального герпесу діагностовано у ІІІ триместрі, особова справа жінки повинна обговорюватись з акушером і неонатологом, з виробленням і документуванням узгоджених принципів ведення – цільове значення 100%.

5. Вагітним жінкам з генітальним герпесом слід надати письмову інформацію про генітальний герпес під час вагітності (наприклад, RCOG – інформаційна листівка пацієнта) – цільове значення 90%.

Перелік літератури
знаходиться у редакції.

Підготував
Володимир Голяновський.