ПРЕДУПРЕДИТЬ – ЗНАЧИТ ПОБЕДИТЬ!

Стратегии профилактики рака молочной железы в практике врача акушера-гинеколога

 Злокачественные новообразования молочной железы занимают первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения в Украине [1]. У 40% пациенток к моменту первичной верификации диагноза выявляются местно-распространенные, первично-неоперабельные формы опухолевого процесса, отдаленные результаты лечения которого остаются неудовлетворительными [2, 3].

 Наиболее перспективным подходом к сокращению смертности от рака молочной железы (РМЖ) является проведение мероприятий по раннему выявлению заболевания. В практику здравоохранения многих стран прочно вошло понятие «скрининг», под которым подразумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания [4, 5].

 Почему гинекологи столь важны?

Хорошо известно, что молочная железа, как часть репродуктивной системы и орган-мишень для половых гормонов, является «зеркалом» состояния женского репродуктивного здоровья [4, 6]. По данным многочисленных публикаций, заболевания молочной железы крайне редко встречаются у женщин, не имеющих гинекологических заболеваний. Чаще всего патология молочных желез сочетается с бесплодием, эндометриозом, кистами яичников, гиперплазией эндометрия, миомой матки, нарушениями менструального цикла, воспалительными процессами органов малого таза, синдромом поликистозных яичников [6].

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в большинстве европейских стран, именно врач гинеколог рассматривается в качестве первичного звена, ответственного за проведения диагностического обследования молочных желез и разъяснения женщинам целесообразности участия в скрининге РМЖ. В то же время, низкая выявляемость заболеваний молочных желез на ранних стадиях иногда обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у гинекологов. При проведении профилактического осмотра оценка состояния молочных желез и сбор анамнеза пациентки зачастую не проводятся, в связи с чем ранняя диагностика патологии молочной железы представляется крайне затруднительной. В то же время, участие акушеров-гинекологов в направлении женского населения на маммологический скрининг является важным инструментом снижения смертности от РМЖ.

 Боль в молочной железе – не только симптом…

Основным клиническим проявлением мастопатии является боль или болевые ощущения в молочной железе, которые усиливаются за несколько дней до менструации и прекращаются или уменьшаются после ее окончания [4, 7]. По мере прогрессирования заболевания боли становятся более длительными, сохраняются после окончания менструации, а иногда в течение всего менструального цикла.

В зависимости от связи с менструальным циклом различают два типа масталгии – циклическую и нециклическую. Циклическая масталгия связана с менструальным циклом и является симптомом предменструального синдрома или связана с диспластическими доброкачественными изменениями в тканях молочной железы. Проведенные исследования показали, что масталгия часто встречается у пациенток репродуктивного возраста и обусловлена в основном диффузными формами мастопатии [7, 8].

Тактика ведения пациенток с масталгией определяется результатами комплексного обследования, которое, в первую очередь, должно быть направлено на изучение структуры молочных желез. Учитывая выявленную гипопрогестеронемию при двухфазном менструальном цикле, обосновано локальное применение Прожестожеля^® (прогестерон натуральный микронизированный в форме геля для наружного применения), который не только способствует исчезновению масталгии, но и приводит к нормализации структурных изменений [8].

У пациенток с нормальной структурой молочных желез терапия должна быть направлена на лечение предместруального синдрома, в связи с чем Прожестожель^® может быть использован в качестве адъювантной терапии на протяжении 3 мес. У пациенток с мастопатией Прожестожель^® целесообразно рассматривать в контексте комплексной патогенетической терапии, направленной на уменьшение симптомов масталгии.

 В дополнение к этому, в одном исследовании было показано, что назначение топической формы прогестерона в дозе 10–30 мг в течение 3 лет и более снижает риск РМЖ и обладает протективным эффектом [9].

 Клиническое обследование остается одним из основных методов выявления заболеваний молочных желез [10]. Осмотр и пальпация выполняются в вертикальном и горизонтальном положении женщины. При осмотре оценивают симметричность желез и сосков, изменение цвета кожных покровов, ретракцию соска и ареолы.

В молочных железах при мастопатии пальпаторно определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность.

 При обнаружении патологического образования (опухоль, уплотнение) уточняют его локализацию, размеры, форму, консистенцию, границы, подвижность. Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, положительный симптом Кенига (при прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке в положении лежа оно по-прежнему определяется). При потягивании за сосок раковая опухоль смещается вслед за ним (симптом Прибрама) [2, 10].

Для окончательного подтверждения клинического диагноза и уточнения степени распространенности процесса в молочной железе применяются дополнительные методы исследования [4,11].

Маммографический скрининг является «золотым» стандартом в ранней диагностике РМЖ в доклинической стадии, однако имеются возрастно-специфические особенности. Чувствительность маммографии также находится в прямой зависимости от плотности молочных желез [11]. Применение маммографии у женщин с плотной железистой тканью (моложе 40 лет), обследование на фоне выраженной мастопатии, при внутрипротоковых образованиях и с выраженными воспалительными изменениями в молочной железе нередко приводит к диагностическим ошибкам и снижает эффективность маммографии [10, 11].

Обследование с УЗИ начинается у женщин моложе 40 лет на 5–7 день менструального цикла. Преимуществами метода являются: высокая информативность при плотных молочных железах, диагностика опухолей, расположенных вблизи грудной стенки, безопасность в плане дозовой нагрузки у беременных и кормящих женщин, у женщин с имплантами после маммопластики, при травмах молочных желез [4, 10, 11].

Поскольку лучевая диагностика предполагает компрессию исследуемой железы, ведущие специалисты считают целесообразным назначение Прожестожеля^® за 2–3 дня до планируемой диагностики, что позволяет снять боль и напряжение в молочной железе [7, 8]. Пациентки при этом чувствуют себя более комфортно, улучшается медицинская визуализации состояния молочных желез (по данным ультразвуковой и рентгеновской маммографии).

 С целью повышения качества проводимых диагностических исследований, рекомендуется назначение Прожестожеля^®, так как накожные аппликации прогестерона ограничивают влияние эстрогенов на ткань молочной железы, снижая проницаемость капилляров, и ограничивают тем самым отек [12].

 Эстрогены вызывают пролиферацию протоков альвеолярного эпителия, тогда как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Кроме того, прогестерон стимулирует продукцию 17-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы, которые окисляют эстрадиол в эстрон и эстрона сульфат – менее активные метаболиты эстрогенов.

Назначение прогестерона местно в виде геля позволяет восполнить дефицит его непосредственно в тканях молочной железы и приводит к деградации мелких кист за счет улучшения дренажной функции. Одним из основных преимуществ Прожестожеля^® является способность купировать масталгию за счет снижения отека тканей молочной железы в первые сутки терапии, что значительно повышает качество жизни пациентки.

Снижение болевого синдрома позволяет маммологу более тщательно произвести осмотр молочных желез, врачу-рентгенологу качественно провести маммографию, что бывает трудно при выраженном болевом синдроме. Важное преимущество Прожестожеля^® заключается в том, что эффекты прогестерона реализуются непосредственно в ткани молочной железы, вследствие чего препарат не оказывает системного действия [12].

Практическому врачу надо знать, что общность мастопатий и РМЖ определяется суммой сложных этиологических факторов, сочетанием в большом числе наблюдений мастопатии и рака, схожесть нарушений, как в гормональном, так и в метаболическом звене гомеостаза. Постоянное динамическое наблюдение и патогенетическая терапия мастопатии (коррекция гормонального статуса и сопутствующей патологии), является важнейшим звеном профилактики РМЖ.

 Перечень литературы находится в редакции.