Рівень захворюваності та смертність від раку в Україні постійно підвищується у зв'язку з несприятливою екологічною ситуацією та збільшенням кількості людей старше 60 років, у яких ризик появи раку значно підвищений [1]. Серед онкопатології на сьогодні у жінок найчастіше діагностують рак молочної залози (РМЗ), товстого кишечника, шлунку, легень та шийки матки [2].

РМЗ – найбільш поширений тип раку і найчастіша причина смертності від раку серед жінок у всьому світі [3, 4]. Рівень захворюваності на РМЗ в Україні у 2014 р. становив 60,6 випадків на 100 тис. жіночого населення. За даними Національного канцер-реєстру України, щорічний приріст цієї онкопатології перевищує 2%. Так, у 2014 р. в Україні зареєстровано 13 744 нових випадків захворювання, а загальна кількість померлих жінок від РМЗ склала 5926 осіб [3].

Незважаючи на успіхи в лікуванні, у 20–30% випадків у пацієнтів з ранніми стадіями РМЗ буде розвиватися рецидив з віддаленим метастазуванням [5]. У менш розвинених країнах спостерігають гірші результати лікування раку і підвищення смертності внаслідок діагностики на більш розповсюдженій стадії.

Поряд зі зростанням захворюваності на РМЗ останніми десятиліттями все частіше це захворювання діагностується у жінок молодого віку. Встановлено, що 37% хворих на РМЗ – особи репродуктивного віку [6, 7].

Ризик появи РМЗ визначається морфологічними особливостями гіперплазій молочної залози і значною мірою генетично детермінований [8]. На думку більшості науковців, РМЗ – це ендокринна патологія, яка пов’язана з репродуктивним анамнезом жінки.

До групи високого ризику РМЗ відносять осіб з поєднанням певних генетичних, фенотипічних факторів та особливостей стилю життя [9]. Основними факторами, що підвищують ризик захворювання на РМЗ, є: вік старше 40 років; спадкова і сімейна схильність; пізня менопауза; ранній початок менструацій (до 12 років); народження першої дитини у віці старше 30 років; переривання вагітності; відсутність пологів в анамнезі; наявність фіброзно-кістозної мастопатії та інших проліферативних захворювань молочних залоз; ожиріння; цукровий діабет; гіпертонічна хвороба; систематичне паління та вживання алкоголю. Несприятливими факторами є малорухливий спосіб життя, тривала інсоляція, дія на організм різних канцерогенів та стресу.

Основними факторами ризику РМЗ є обтяжений сімейний анамнез і вік. Спостерігають два піки захворюваності на РМЗ – у 45–47 та 70–75 років. В основі синдрому спадкового РМЗ лежить мутація генів BRCA1 і BRCA2 [10]. У нормі протеїни, які кодуються цими генами, захищають клітину від малігнізації, оскільки беруть участь у репарації дволанцюгової структури ДНК. Мутація будь-якого з цих генів призводить до безупинного росту клітин та зумовлює переродження у рак. Приблизно 7 % випадків РМЗ пов’язані з вродженою мутацією BRCA1 або BRCA2. У носіїв пошкоджених генів з’являється схильність до розвитку злоякісного захворювання.

Морфофункціональна мінливість тканин молочних залоз протягом репродуктивного періоду життя визначає схильність залози до виникнення різних патологічних процесів, клінічними проявами яких є больовий синдром та ущільнення тканин [8]. Частота виявлення доброякісних дисплазій молочних залоз у жінок репродуктивного віку складає понад 40% [6, 11]. При цьому основною причиною їх виникнення вважається порушення балансу між рівнями естрогенів і прогестерону з формуванням відносної гіперестрогенії.

Враховуючи патогенетичні механізми розвитку доброякісних гіперплазій молочних залоз та високу частоту дисгормональних порушень при цьому, корекція клінічних проявів мастодинії та масталгії є першочерговим завданням гінеколога [11, 12].

У веденні пацієнток з доброякісними гіперплазіями молочних залоз важливою є узгоджена взаємодія різних спеціалістів. Саме гінеколог разом з онкологом визначають патогенез захворювання уданої пацієнтки і розробляють тактику спостереження та лікування. Згідно сучасних принципів ведення пацієнток з доброякісними гіперплазіями молочних залоз, недостатнім є тільки спостереження з періодичним проведенням УЗД та мамографії. Обов’язковим є призначення курсів комплексної патогенетичної терапії для стабілізації гормонального та імунного гомеостазу, нормалізації функції шлунково-кишкового тракту, стану центральної і вегетативної нервової системи [6, 10, 13].

 Профілактичними заходами щодо появи доброякісних гіперплазій молочних залоз є достатній рівень фізичної активності, переважання у раціоні продуктів з вмістом поліненасичених жирних кислот, морепродуктів, відмова від алкоголю і паління. Рекомендовано обмеження кофеїну, шоколаду, вживання вітамінів А і Е [6, 8, 9].

Діагностика РМЗ складається з двох етапів: первинна і уточнена [14]. До первинної відноситься самоогляд пацієнток і огляд лікарями інших спеціальностей. Першим етапом є детальний збір анамнезу життя і захворювання, огляд і пальпація молочних залоз. При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на: перенесені і супутні захворювання печінки, щитоподібної залози, статевих та інших органів і систем, які можуть викликати ряд гормональних порушень в організмі і обумовити виникнення пухлинного процесу в молочних залозах; гінекологічний і репродуктивний анамнез; сексуальну функцію; соціально-побутову характеристику і професійні фактори; спадковість [4, 6, 8, 9].

Для ранньої діагностики захворювань молочних залоз важливими є самообстеження, клінічне обстеження, УЗД і/або мамографія. Проводити самообстеження слід щомісяця на 7–9-й день менструального циклу.

Важливо навчити пацієнток правильній методиці самообстеження. Огляд молочних залоз проводять під час прийому лікаря 1 раз на рік. Саме спеціаліст (гінеколог, мамолог, онколог), зазвичай, виявляє утворення в молочній залозі розміром від 1–2 см.

Доступність молочних залоз для обстеження та проста методика огляду іноді призводить до неправильної інтерпретації результатів клінічного дослідження, особливо, коли здійснюється недостатньо підготовленими спеціалістами. Все це зумовлює як гіпо-, так і гіпердіагностику. Тому мануальне обстеження слід доповнювати інструментальними дослідженнями [15].

Одними з провідних методів діагностики різних форм РМЗ є променевий метод. Мамографія своєчасно розпізнає патологічні зміни в молочних залозах у 95–97% випадків.

Ефективність УЗД у діагностиці пухлин діаметром <1 см складає біля 58%. Недоліками методує низька інформативність під час оцінки дифузних змін [16, 17].

Мамографія – це рентгенографія молочної залози без застосування контрастних речовин. Згідно рекомендацій Американського онкологічного товариства (2015), жінки з середнім ризиком появи РМЗ повинні проходити щорічно мамографію, починаючи з 45 років. Жінки віком 55 років і старше проходять скринінг 1 раз на 2 роки, або, за можливості, продовжують щорічні обстеження [18].

Рентгенівська картина молочних залоз у кожної жінки індивідуальна. Під час опису мамограмм розрізняють первинні і вторинні ознаки злоякісності.

Первинною та основною рентгенологічною ознакою РМЗ є наявність пухлинної тіні та мікрокальцинатів. Вторинними рентгенологічними ознаками онкопатології є симптоми, пов’язані зі станом шкіри, соска, оточуючих тканин, тощо [16, 17, 19].

Незважаючи на ефективність рентгенологічного методу, у деяких пацієнток діагностичні можливості мамографії різко знижуються – у випадку виражених дифузних форм мастопатії, у молодих пацієнток з щільними молочними залозами, за наявності імплантів, при виражених запальних змінах, набряку залози і фонових захворюваннях типу фіброаденоматозу. У таких випадках доцільним є застосування УЗД молочних залоз [14, 15].

Ультразвукове сканування виконується лінійним датчиком з частотою 7,5–10 МГц.

Перевагами ультразвукових досліджень молочних залоз є: безпека відносно дозового навантаження, що дає змогу обстежувати вагітних та годуючих жінок; висока роздільна здатність, що важливо під час обстеження щільних молочних залоз у молодих жінок; диференційна діагностика солідного і кістозного утворення; оцінка стану імплантів молочних залоз; обстеження молочних залоз в гострий період травмиабо запалення; візуалізація регіонарних лімфатичних вузлів; проведення прицільних пункційних біопсій під візуальним контролем утворень у молочній залозі; динамічне дослідження протягом лікування [17, 20].

Ехографічними критеріями РМЗ є неправильна форма, нечіткі контури, гіпоехогенна неоднорідна структура утворення, гіперехогенні включення різного розміру, акустичні тіні. Соноеластографія дозволяє проводити якісну оцінку жорсткості у вигляді колірного картування і кількісну оцінку деформацій тканин, що залежить від стану тканин. Для уточнення діагнозу використовують допплерівське сканування, мамосцинтиграфію, комп’ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), позитронно-емісійну томографію [4, 6, 14].

З метою стандартизації результатів обстеження молочних залоз променевими методами візуалізації (мамографія, УЗД, КТ, МРТ) застосовується шкала BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [20]. Використання цієї шкали покращило інтерпретацію виявленої патології за ступенем ризику наявності злоякісного утворення і стандартизувало лікувально-діагностичні алгоритми.

Основною метою дослідження є не так визначення морфологічного діагнозу (фіброаденома, кіста, рак тощо), як розробка тактики ведення, або менеджменту окремої пацієнтки. Тактика може бути різною – щорічне динамічне спостереження чи проведення біопсії для морфологічної верифікації патологічного процесу, що має більш важливе значення як для лікаря, так і для пацієнтки.

 Для верифікації діагнозу застосовують пункційну біопсію новоутворення, найчастіше під контролем УЗД, з наступним цитологічним дослідженням пунктату [4,  9, 19].

Сучасним методом в онкології є імуногістохімічна діагностика, яка дозволяє прогнозувати перебіг захворювання, обґрунтувати доцільність застосування гормонотерапії, хіміотерапії і додаткового протипухлинного лікування [14]. При РМЗ практичне значення має визначення естрогенових рецепторів (ER), прогестеронових рецепторів (PgR), HER-2/new (c-erbB-2) (аналог рецепторів до факторів росту, продукт онкогену), мутації генів-супресорів p53, BRCA-1, BRCA-2 (Brest Cancer genes).

Однією з причин незадовільних результатів лікування раку в Україні є відсутність практичних втілень рекомендацій і засобів профілактики, а також низька ефективність програм раннього виявлення раку (рання діагностика у симптомних і скринінг у безсимптомних пацієнтів). У результаті кількість хворих з ранніми клінічними стадіями раку, які підлягають радикальному лікуванню, в Україні не перевищує 60%, а майже всі людські і фінансові ресурси системи охорони здоров’я спрямовуються на лікування хворих з пізніми стадіями захворювань без надії на повне вилікування [1, 2, 7].

Якщо рак виявлено на ранній стадії, то у 90% випадків він піддається успішному лікуванню. Саме тому потрібна якісна та професійна робота з населенням як лікарів загальної практики, так і вузьких спеціалістів-онкологів, а також пацієнтських організацій. Широке впровадження профілактики дозволяє в багатьох випадках уникнути недуги та знизити захворюваність і смертність від раку [2, 4, 18, 21, 22]. Особливістю РМЗ є досить ранній початок метастазування. Проведення мамографічного скринінгу в розвинених країнах давно стало нормою. Загальними правилами є проходження мамографії в жінок, старших 45–50 років, кожні 2–3 роки, у проміжках – регулярне самообстеження та клінічне обстеження молочних залоз лікарями.

Важливою проблемою ранньої діагностики патології молочних залоз є відношення самих жінок до проходження мамографічного скринінгу. Тому актуальним є інформування жіночого населення про значення профілактики та методи діагностики захворювання. Жінки іноді бояться можливості виявлення злоякісної пухлини, байдуже відносяться до свого здоров'я чи невпевнені у необхідності проведення обстеження. У даній ситуації залучення жінок до обстеження здійснюється лікарями первинної ланки та акушераими-гінекологами, які найбільше контактують з даним контингентом пацієнток у щоденній клінічній практиці.

Вибір методу лікування РМЗ визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлини, віком та загальним станом, а також додатковими даними, що характеризують окремі властивості пухлини та організму жінки [5, 6, 9]. Перед призначенням лікування обов’язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання.

Лікування пацієнток, хворих на РМЗ, здійснюється у спеціалізованих онкологічних установах. Тактика та стратегія лікування визначається після огляду спеціалістів – хірурга-онколога, лікаря з променевої терапії в онкологічному закладі. У лікуванні РМЗ, залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку та тяжкості стану пацієнтки застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, системний та різні їх комбінації у поєднанні з гормональною, хіміотерапією та іншими лікувальними засобами [23, 24].

 У більшості випадків РМЗ залишається гормонозалежною та гормоночутливою пухлиною [24, 25]. Ендокринна терапія пухлин – пріоритетний та перспективний напрямок лікування та профілактики в онкології, в основі якого лежить таргетно-молекулярний вплив на ракові клітини. Саме у випадках гормонозалежних пухлин гормонотерапія є частиною ад’ювантного лікування. Ендокринну терапію також можна проводити як паліативну при метастатичних формах РМЗ, а також у неоад’ювантному режимі для зменшення розмірів первинної пухлини.

Вибір гормонотерапії залежить від рецепторного статусу пухлини, віку жінки та її менструальної функції, а також від групи ризику рецидиву хвороби. Гормональна терапія РМЗ може включати пригнічення функції яєчників, застосування селективних модуляторів естрогенових рецепторів (selective estrogen receptor modulators — SERMs), селективних інгібіторів естрогенових рецепторів (selective estrogen receptor down-regulators — SERDs) та інгібіторів ароматази або комбінації цих лікарських засобів. При цьому SERMs блокують естрогенові рецептори, а інгібітори ароматази — біосинтез естрогенів [24].

Модулятори естрогенових рецепторів (ЕР) тривалий час широко застосовують у лікуванні хворих на РМЗ. Найчастіше призначають тамоксифен (ТАМ) як препарат вибору при естрогенпозитивному статусі пухлини (ЕР+). До антиестрогенів нових генерацій належать препарати ралоксифен, тореміфен та фулвестрант. Побічною дією ТАМ є його проестрогенний вплив на інші тканини, що зумовлює низку небажаних наслідків – гіперплазію ендометрію та розвиток карциноми, тромбоемболічні ускладнення та гепатотоксичні ефекти.

Найменш токсичними препаратами вважаються ралоксифен та тораміфен. Істинним антиестрогеном на сьогодні є лише фулвестрант, який здатний руйнувати ЕР-пухлини, знижувати їх експресію та позбавлений естрогенної активності.

 Застосування інгібіторів ароматази (ІА) призводить до блокування активності ферменту ароматази, що відповідає за синтез естрогенів з андрогенів у жінок у постменопаузальний період. Першим препаратом цієї групи був аміноглютетимід, але через виражену токсичність (блокада синтезу не лише естрогенів, але й кортикостероїдів) він не знайшов широкого використання у клінічній практиці. Згодом з’явилися нові сучасні препарати третього покоління – летрозол, анастрозол, екземестан.

Основною причиною неефективності гормонотерапії при РМЗ вважають гормональну резистентність – стійкість пухлини до впливу гормональних цитостатичних препаратів [25].

Незважаючи на широкий спектр методів лікування хворих на РМЗ, вирішальним залишається хірургічне втручання [14, 23]. При початкових стадіях процесу хірургічний метод залишається основним і найбільш ефективним. При застосуванні комплексної терапії операція також залишається найважливішою ланкою лікування. У залежності від порядку використання відносно операції, консервативні методи застосовують або в ад’ювантному режимі (направленому проти невеликої кількості клітин мікрометастазів), або в неоад’ювантному, що проводиться до початку лікування з метою девіталізації та запобігання розповсюдженню пухлинних клітин. В Україні питання неоад’ювантних методів лікування є особливо актуальним, тому що серед вперше виявлених випадків захворювання місцево-поширені форми РМЗ діагностуються більш ніж у 50% хворих.

Розвиток онкології протягом останніх 30 років призвів до появи нових технологій у діагностиці, медикаментозній та радіотерапії, що значно покращило результати лікування хворих на РМЗ. Постало питання про формування спеціалізованих відділень – мамологічних центрів, де у повному обсязі були б забезпечені всі етапи діагностики, лікування та реабілітації пацієнток з РМЗ. Завдання таких центрів – надати максимально якісний і повний спектр допомоги, реабілітації та супроводу пацієнтки на будь-якому з етапів лікування, включно із симптоматичною терапією при термінальних формах хвороби [23].

Сучасним напрямком є естетичність хірургічних втручань у хворих на РМЗ, враховуючи психологічні та соціальні аспекти, пов’язані з РМЗ, зокрема, страх пацієнток втратити після лікування самовідчуття повноцінності, привабливості та соціальний статус [23, 26]. Онкопластична хірургія молочної залози – це стратегія, що використовує принципи пластичної хірургії для часткової чи повної реконструкції дефектів молочної залози чи грудної стінки, що утворюються при видаленні пухлини. Багаторічні спостереження показали онкологічну безпеку даного підходу зі значним збільшенням задоволення пацієнтів результатами хірургічного лікування. Поступово ця стратегія стає золотим стандартом у світі і все більше поширюється в Україні.

 Застосування променевої терапії (ПТ) у лікуванні РМЗ дозволяє розширити показання для органозберігаючих операцій, які поступово витіснили розширені та надрадикальні [14]. Опромінення після органозберігаючих операцій знижує частоту реґіонарних рецидивів у молочній залозі та на грудній стінці. ПТ доцільно застосовувати після виконання органозберігаючих операцій у молодих хворих. Як самостійний спосіб лікування РМЗ, у теперішній час ПТ застосовується тільки при відмові хворої від операції, або наявності абсолютних протипоказань до неї. У якості альтернативних методів передопераційного протипухлинного впливу поступово стали ширше використовувати хіміотерапію та гормонотерапію.

 На сьогодні нараховується більше 30 різних схем хіміотерапії (ХТ), які ґрунтуються на органотропності препаратів та на індивідуальній чутливості пухлин до лікування [14, 27]. Особливого поширення при лікуванні РМЗ набула неоад'ювантна поліхіміотерапія. Перевагами методу є зменшення біологічної активності пухлинних клітин як в пухлинному осередку, так і у віддалених мікрометастазах, створення сприятливих умов для проведення операції, зниження вірогідності генералізації РМЗ, можливість визначення чутливості пухлини.

Теорія «мінімальної післяопераційної залишкової хвороби» говорить про збереження в організмі хворих злоякісних клітин (після видалення основної пухлини), які не визначаються клінічними та інструментальними методами і можуть бути причиною подальшого утворення метастазів [27].

Застосування протипухлинного післяопераційного лікування приводить до відтермінування (іноді багаторічного) прогресування захворювання.

Висновки

Таким чином, РМЗ є актуальною медичною та соціально-економічною проблемою сучасного суспільства. Діагностика та лікування РМЗ потребує комплексного мультидисциплінарного підходу. Практичному лікарю слід знати, що постійне динамічне спостереження і патогенетична терапія мастопатії (корекція гормонального статусу і супутньої патології) є важливою ланкою профілактики РМЗ.

Сучасні алгоритми хірургічного лікування дозволяють оптимально визначити об’єм операції у хворих РМЗз урахуванням індивідуальних анатомічних особливостей і стадії процесу. Лікування повинно бути спрямоване не тільки на продовження життя, але й на забезпечення відповідної якості життя пацієнток з РМЗ.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.