З огляду на використання професійного авіаційного сленгу у назві матеріалу, ви, напевно, вже здогадалися, що мова піде про симуляційні методи навчання. Адже саме успіхи симуляційних тренінгів в авіації та інших сферах, де процес практичного навчання в реальних умовах пов’язаний із ризиком для життя, стимулювали розвиток і впровадження різноманітних форм навчання для здобуття клінічних навичок для лікарів.

  Отже, мова піде про симуляційне навчання у медицині.

  У тому, що здобуття клінічних навичок – наріжний камінь підготовки лікаря, немає жодних сумнівів. Однак це проблема не суто українська, інакше не стоя­ло б так гостро питання лікарських помилок, від яких щороку, за даними ВООЗ, помирає людей більше, аніж від дорожньо-транспортних пригод та виробничого травматизму, разом узятих. При цьому експерти тієї ж ВООЗ підрахували, що понад половину цих випадків можна було б попередити шляхом якіснішої підготовки кадрів для системи охорони здоров’я.

  А коли заходить мова про підготовку, постає й питання оцінювання. Адже навіть коли педагоги вважають, що навчили студента добре, це необхідно ще й реально кількісно та якісно оцінити.

  Саме тому реформа медичної освіти передбачає зміни не лише в освітніх програмах, а й у підходах до оцінювання якості освіти. Так, наприклад, із 2019 року МОЗ вводить єдиний державний кваліфікаційний іспит у сфері охорони здоров’я, який міститиме чотири компоненти:

1)  іспит КРОК (його студенти здавали і дотепер);

2)  тест із англійської мови за професійним спрямуванням;

3)  міжнародний іспит із основ медицини (IFOM);

4)  практичний іспит – т. зв. OSCE (далі по тексту – ОСКІ).

  Що ми наразі маємо? Якщо коротко сформулювати основну проблему сучасної української медичної освіти, то вона, мабуть, звучить так: теоретичні знання студент отримує гарні, але валідації цих знань на практиці не відбувається.

  Звичайно, студенти-медики проходять практику на базі лікувально-профілактичних установ, але, по-перше, навчальний процес залежить від графіка роботи лікувальної установи та наявності профільних (тематичних) хворих, по-друге, відсутня можливість (із зрозумілих причин) повторити складну або переробити невдало виконану маніпуляцію. Тож мусимо констатувати, що класична система клінічної медичної освіти не здатна повною мірою розв’язати проблему якісної практичної підготовки лікаря.

  Несправедливо було би стверджувати, що ми залишаємося на етапі самої лише констатації цього факту. В Украї­ні почали створювати і відкривати центри практичного навчання, причому не тільки для студентів, випуск­ників, аспірантів, а й для лікарів. Отже, центри, нехай поки що не так швидко і не у такій кількості, як хотілося б, в Україні є – у Києві, Харкові, Запоріжжі, Львові, Івано-Франківську, Чернівцях, Одесі. Наразі планується відкриття центрів у Тернополі, Полтаві, Луцьку й інших регіонах.

  Сьогоднішня ж розмова не просто про один із них, а про такий, у якому багато чого запроваджено у нашій країні вперше. Тож його можна вважати авангардним у цьому напрямку (та, власне, як і у багатьох інших).

  Зокрема цього року саме тут – у Вінницькому медичному університеті імені М. І. Пирогова – вперше в Украї­ні випускники складали клінічний іспит ОСКІ-2. Правда, поки що лише з акушерства та гінекології, але отриманий досвід дозволить тепер поширити його і на інші спеціа­лізації.

  Тому довго не роздумуючи, ми вирушили до Вінниці, щоб побачити все на власні очі.

  Відразу зауважимо – були вражені тим, як багато, виявляється, можна зробити за відносно короткий час.

Яким був шлях від ідеї впровадження симуляційного навчання до власне створення на базі університету симуляційно-тренінгового центру, детально розповіли викладачі ВНУ – справжні професіонали і великі ентузіасти поступу в Украї­ні інноваційних форм підготовки висококваліфікованих компетентних лікарів – д. мед. н., професор, зав. кафедри акушерст­ва і гінекології №2 Вінницького Національного медичного університету імені М. І. Пирогова (далі – ВНМУ) Ольга Василівна Булавенко та д. мед. н., професор кафедри акушерства і гінекології №1 ВНМУ Дмитро Геннадійович Коньков.

 

Команда однодумців

ЗТЖ: З чого все починалось?

Дмитро Коньков: Саме з формування команди професіоналів та усвідомлення необхідності зміни підходів до навчання студентів, створення умов для розвитку у них практичних навичок все і починалося. Бо, з одного боку, ми – викладачі, але при цьому кожен із нас має чималий досвід практичної роботи. Я, наприклад, 14 років пропрацював у пологовому будинку, а вже після захисту наукового ступеня почав викладати в університеті. Ольга Василівна Булавенко – лікар акушер-гінеколог, репродуктолог, гінеколог-ендокринолог із 18-річним стажем.Тому кожен із нас знає всі проблеми «зсередини», що дозволяє краще розуміти, які саме знання і навички потрібні студентам/курсантам.

ЗТЖ: А у вашому центрі навчаються і лікарі-практики?

Д.К.: Так, і для лікарів, до речі, це величезна підмога. Адже «безперервне навчання», про яке так багато говорять, як правило, передбачає лише теоретичну частину, а ось зробити самому, та ще й без жодного ризику для пацієнта, з можливістю відпрацювати ту чи іншу навичку до автоматизму – унікальний бонус для лікаря, який прагне розвитку і вдосконалення. Причому ми бачимо, наскільки це затребувано саме серед лікарів-практиків: якщо перед початком занять ще чутні відмовки типу «ми будемо запізнюватися, самі розумієте: чергування і т. п.», то вже на другий тиждень вони приходять ще до 8 ранку (починаємо ми працювати о 8:30) і йдуть не раніше 6 вечора! А як інакше?! Адже ми детально розбираємо клінічні випадки – це ще одна особливість нашого центру, до речі, як і те, що в особливо складних випадках ми завжди телефонуємо нашим корифеям і, залишаючись на «гучному зв’язку», продовжуємо обговорення, уточнюємо деталі тощо. Такий зворотний зв’язок дуже важливий, бо це можливість навчатися у кращих!

Навчити тих, хто навчатиме

Тим часом, закінчивши свою роботу зі студентами, до нас приєдналася Ольга Василівна Булавенко.

ЗТЖ: До слова про найкращих. Бути висококласним клініцистом недостатньо, аби викладати у симуляційному центрі. Де і як навчають самих викладачів?

Д.К.: Ми власне навчаємо і тих, хто навчає. У нас існує спеціальна програма навчання для викладачів ВНЗ. А з огляду на те, що ми володіємо відповідними міжнародними сертифікатами, готуємо ще й викладачів для симуляційних центрів медичних університетів. Наприклад, для Тернопільського національного медичного університету, Івано-Франківського, а також викладачів ЦЕСИМЕН (Центр симуляційних методів навчання) НМАПО ім. П. Л. Шупика тощо.

О.Б.: Безперечно, симуляційні методи – нова сфера не лише для студентів, а й для викладачів. Ми навчалися методології викладання, вчилися складати сценарії й оцінювати виконання студентами завдань у Великобританії і, мабуть, непогано нас навчили, адже наразі, коли ми брали участь у великій освітній конференції, що проходила у м. Базель (Швейцарія), нашу команду відзначили серед інших 5000 делегатів із усього світу. Це було приємно. Отже, ми вчилися і продовжуємо підвищувати свою кваліфікацію. Приміром, стараємося брати участь у таких от конференціях.

Д.К.: Хоча їх не так багато проводиться, до того ж, вони набагато дорожчі за науково-практичні. Приміром, реєстраційний внесок на один день коштував 600 євро, а кожен майстер-клас оплачувався додатково – по 300 євро.

О.Б.: Але ж воно того варто! Програма конференції була настільки насиченою, що й перекусити інколи часу не було, а майстер-класи тривали від ранку, з 9 години, і до 5–8 вечора!

Від себе, для довідки, додамо, що майстер-класи під час згаданої конференції давали визнані у всьому світі спеціалісти – експерти з симуляційної медичної освіти, можна сказати гуру цього напрямку – Девід Тейлор (Ліверпуль, Великобританія) та професор Сев Перельман (Канада).

Але ми трохи відійшли від теми, тож продовжимо розпитувати своїх співрозмовників.

 

ЗТЖ: Які сценарії розглядаються під час навчання та іспиту? Як формується чек-лист?

Д.К.: Ми спираємося на затверджену МОЗ наскрізну програму List of practical skills (наскрізна програма підготовки студентів медичних факультетів та лікарів-інтернів для оволодіння практичними навичками та методиками, необхідними для подальшої роботи на посадах лікарів загальної практики – сімейної медицини – прим. ред.). Є наші клінічні протоколи, відповідно, потрібно знати їх і дотримуватися алгоритму дій, прописаного там. Як правило, вони створені на основі міжнародних стандартів, тобто містять і європейські стандарти. Отже, ми нічого не вигадуємо, а тільки деталізуємо. Наприклад, за сценарієм жінка надійшла до лікувального закладу. Вагітність 33 тижні, скарги: головні болі. У цьому випадку людина, яка складає іспит, має провести диференційний діагноз, оцінити вітальні показники. Ця процедура, хоч і звична, та все ж має безліч нюансів (жінка не повинна перехрещувати ноги, розмовляти, має знаходитися у стані спокою не менше як 5 хвилин до початку вимірювання тощо). Відповідно, оцінюється, чи врахував всі ці нюанси майбутній лікар, чи подолав перешкоди, якщо вони виникли, або він просто виміряв тиск і виніс свій вердикт. Отже, окрім знан­ня протоколу, оцінюються і навички комунікації.

О.Б.: У цьому, звичайно, нам дуже допомагають стандартизовані пацієнти (тьютори). Їх у нас 40 волонтерів – в основному це студенти. І ви побачите під час заняття, з яким ентузіазмом вони ставляться до своєї місії, як входять у роль! Без них засвої­ти основні принципи успішної комунікації «лікар-пацієнт» було б неможливо. Кожна наступна база – новий стандартизований пацієнт (або манекен), новий сценарій, контроль інших навичок тощо.

ЗТЖ: Акушерсько-гінекологічні сценарії, які ви втілюєте за допомогою симуляторів/манекенів, напевно, складніші?

Д.К.: Часто клінічні ситуації, які ми розглядаємо, це, на жаль, випадки материнської смерті. На їх підставі ми готуємо сценарій, вводимо всі показники, які були у реальній ситуації, а тому навчання максимально наближене до реальності.На щастя, наше обладнання це дозволяє робити.

Звичайно, попередньо ми і самі детально розбираємо кожен випадок, складаємо детальну картину, збираючи абсолютно всі деталі воєдино.

 

 

— Лікарю, допоможіть! У сестри мушки перед очима, їй погано… – забігає «родичка пацієнтки» в аудиторію, де нещодавно закінчилось заняття з групою студентів, а тепер ми ведемо бесіду. Під час перерви студенти мали поділити ролі – хтось мав стати пацієнткою, родичкою, лікарями, медсестрами.

  Симуляційний центр – це дві кімнати, одна з яких обладнана ліжками з манекенами, інкубатором, шафками з медикаментами, дефібриляторами та моніторами – саме тут відбувається проходження сценаріїв. Кімната дуже світла і чиста – враження, ніби дійсно знаходишся у госпіталі. Сусідня аудиторія невелика і відділяється перегородкою із темного скла. Там розставлені стільці та висить екран на півстіни – «лікарняна палата» обладнана камерами, які дають можливість незадіяним у сценарії студентам із групи та викладачам спостерігати тут за роботою у реальному часі та при цьому не заважати в приміщенні колегам.

  «Лікарі» – акушер-гінеколог, анестезіолог – схилились над «пацієнткою» і вимірюють життєві показники. Після цього дають вказівки «медсестрам», скільки якого препарату потрібно ввести. Увесь цей час знервована «родичка» стоїть поруч і перепитує у медиків, що відбувається з її «сестрою». «Лікарі» її заспокоюють, м’яко говорять, що вони роблять все можливе для її «сестри». Переконування «медсестри» зачекати в коридорі на неї не діють, а от слова «лікаря», що їй все пояснять за кілька хвилин мають вплив і «родичка» все ж виходить. «Медсестри» миттєво виконують усі вказівки «лікарів» – стан пацієнтки складний і зволікати не можна. Крапельниці продовжуються, напоготові набраний шприц із ендратилом. Врешті постає питання про переведення «пацієнтки» у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лунає «стоп сценарій!» – і студенти завмирають в очікуванні оцінки роботи викладачем.

ЗТЖ: А яке у вас обладнання?

Д.К.: Ми використовуємо модульний тип манекенів. Манекен – пологи, манекен – патологія плода, манекен – кровотеча, розкриття шийки тощо. Манекени доповнюються додатковими модулями. Це дозволяє пропрацьовувати різні ситуації – ми не прив’язані до сценарію одного стану, бо можемо легко замінити частину манекена.

О.Б.: Комп’ютерне моделювання різноманітних клінічних ситуацій та ще й у динаміці їх розвитку – унікальна можливість, яку нам подарували сучасні високі технології. Адже це дозволяє не тільки набути необхідні навички, а ще й розвиває здатність швидко приймати рішення, що критично важливо в акушерстві та й у медицині в цілому, особливо при невідкладних станах.

Д.К.: Зауважу також, що наші манекени високої якості – виробництва Великобританії. Це важливо! На жаль, симуляційні центри в основному закуповують (не від хорошого життя, звичайно) манекени китайського виробництва, але така «економія» обертається потім великими витратами, оскільки китайські манекени досить швидко виходять з ладу. Вони дешевші рази у три! Це факт! Натомість вже за рік потрібно купувати нові. Навіть якщо вони не поламані, а просто не використовувалися, лежали без діла, вони все одно деформуються. Це також факт.

ЗТЖ: Це все спадщина швейцарської програми чи новостворений проект?

Д.К.: Українсько-швейцарська програма «Здоров’я матері та дитини» була піонером в Україні у напрямку симуляційного навчання. Власне саме завдяки цьому наші кадри змог­ли пройти стажування за кордоном. Наразі манекен, придбаний у рамках цього проекту, знаходиться у власності обласної лікарні ім. М. І. Пирогова, де проводяться одноденні тренінги для медичного персоналу.

ЗТЖ: Насмілимося припустити, що керівництво університету поділяє ваші погляди і підтримує у цих починаннях? Інакше такий проект складно було б втілити.

Д.К.: Не просто підтримує, а є нашим «локомотивом». Насправді професор Василь Максимович Мороз, ректор ВНМУ, є фундатором цього нового напрямку навчання, зокрема у нашому університеті.

О.Б.: До того ж, Василь Максимович не просто вітає прогресивні інструменти у навчанні, а й сам є їх ініціатором. Наприклад, створення СКІФа – системи, за якою мають змогу навчатися студенти з першого курсу – ініціював саме Василь Максимович. Під його керівництвом СКІФ розробили науковці-біофізики та програмісти Центру нових наукових технологій нашого університету.

ЗТЖ: Що це за система?

Д.К.: СКІФ здатен відтворювати майже всі показники життєдіяльності людини в часі, що дає можливість спрогнозувати хвороби і патологічні стани, які можуть виникати під впливом тих чи інших факторів, відображати фізіологічні зміни, які відбуваються в органах і тканинах людини.

ЗТЖ: Які результати ОСКІ-2, який складали випускники ВНМУ цього року? Проходив він у тестовому режимі чи це вже введено в держ­іспит? І взагалі, давайте пояснимо читачам, що таке ОСКІ.

Д.К.: По суті, ОСКІ – це об’єктивний структурований клінічний іспит. Крім того, це крок, який суттєво наближає нас до практично орієнтованої медичної освіти. Об’єктивний – бо одного студента оцінюють 10–12 викладачів. Клінічний – бо розглядаються, в основному, клінічні кейси.

ЗТЖ: Звучить, певно, для студентів непросто – іти на екзамен і стикатися з кейсами…

О.Б.: З усіма завданнями студенти знайомляться завчасно і мають можливість обговорити їх із викладачами, доопрацювати те, що потрібно. Крім того, перед іспитом, у березні, і студенти, і викладачі мали, так би мовити, генеральну репетицію – PreTest. Отже, до моменту здачі іспиту, студенти проходять всі бази по декілька разів. А тому іспит проходить швидко і спокійно. Спокійно – бо студенти впевнені у своїх знаннях і навичках, а той факт, що всі бази розташовані в одному приміщенні, дозволяє неабияк зекономити час (немає потреби ходити по різних клінічних базах ЛПУ тощо). Ті, хто проходив іспит цього року, були до нього добре підготовлені, оскільки симуляційні заняття з акушерства студенти проходять із 4 курсу, а отже, добре засвоїли і алгоритми ургентної допомоги з гінекології, і мали достатньо часу, аби відточити здобуті навички. А студентам 6 курсу на таку практичну підготовку у розкладі виділено 2 дні.

Д.К.: Цього року ОСКІ-2 з акушерст­ва та гінекології склали 1200 наших випускників. Серед них не було жодного, хто б не набрав потрібної кількості балів. Серед інших складали і випускники з «червоним» дипломом – дуже приємно, що всі вони блискуче підтвердили високий рівень своєї підготовки.

ЗТЖ: Як проходить іспит?

О.Б.: Для кожної станції у нас розроб­лений чек-лист – «контрольний перелік». Відповідно до пунктів у ньому за кожну станцію студент повинен набрати певну кількість балів. Загалом оцінюється від 10 до 20 навичок, причому це не лише технічна сторона. Оцінюється також комунікація, правильність і послідовність виконання. Виконавши завдання на одній станції, студент переходить до іншої і так далі.

ЗТЖ: А що, коли студент на одному з етапів отримує «не пройшов»?

Д.К.: Тоді є можливість «реабілітуватися» на інших базах, адже всі бали сумуються. До речі, за підготовкою студентів та проходженням ОСКІ-2 спостерігали викладачі з інших кафедр. Спочатку, звісно, затія з новою формою оцінювання була сприйнята досить скептично. А побачивши на власні очі переваги цієї форми навчання, наші колеги захотіли відтворити цей процес і на своїх кафедрах! Цього року на обладнання симуляційного центру університет виділив ще 4,5 млн гривень – будуть закуплені симулятори, які зможуть використовувати й інші кафедри.

О.Б.: Ми замовили дуже якісні та ефективні у навчанні симулятори. Сподіваємося, що незабаром купимо симулятор для навчання проведення УЗД. Безумовно, є курси УЗД, майстер-класи тощо, але симулятор дозволяє набагато більше. Адже це не те саме, що спостерігати процес обстеження декількох вагітних жінок, симулятор передбачає більш ніж 3000 сценаріїв! Крім того, їх можна доповнювати нашими конкретними клінічними ситуаціями. Це, до речі, стосується не тільки УЗД. Будь-який симулятор може доповнюватися модулями з практики.

 

ЗТЖ: Отже, у ВНМУ отримали позитивний досвід ОСКІ-2 з акушерства і гінекології. На черзі – клінічні кейси з інших спеціалізацій. Інші медичні ВНЗ також впроваджуватимуть нову систему підготовки?

Д.К.: У нас побували проректори всіх медичних університетів Украї­ни. Вони також воліли б запровадити таку систему у своїх вишах. Але аби поширити цей досвід на всю країну, потрібно розробити і уніфікувати нормативну базу, нові правила, закріплені в постановах і наказах тощо. Тоді майбутні українські лікарі матимуть можливості для навчання і здобуття клінічних навичок – і система охорони здоров’я України отримуватиме вмотивованих і якісно підготовлених спеціалістів.

ЗТЖ: Скільки років, по вашому, знадобиться, аби все уніфікувати?

О.Б.: Ми перейшли на цей формат за один рік. Але враховуючи те, наскільки активно інші медичні виші почали вивчати наш досвід, можна сподіватися на доволі швидкий поступ.

Д.К.: Крім того, нормативна база вже формуватиметься не на порожньому місці. Деякі документи нами розроб­лені. До цього потрібно додати і те, що зроблено в інших університетах. Так що не думаю, що ця робота затягнеться на роки, адже якщо у нашій країні реформується система охорони здоров’я, то паралельно із цим має відбутися і реформа медичної освіти. Без цього медична реформа матиме небагато сенсу, адже важливо сформувати медичну спільноту нового формату для оновленої системи охорони здоров’я. Міністерство охорони здоров’я має також розробити докладні інструкції стосовно підходів до оцінювання та розробити алгоритм фінансування проведення іспиту. Хочу наголосити, що для цього не потрібні величезні кошти, але потрібні розуміння перспективи, ініціатива і міцна команда фахівців.

ЗТЖ: Симуляційний центр – окрема структура університету?

Д.К.: Поки що це частина кафедри акушерства та гінекології, але запланована на цей рік реорганізація має надати нам статус окремої структурної одиниці. Це додасть нам як обов’язків, так і можливостей. Хотілося б, щоб не тільки акушерство, а й інші спеціалізації були представлені на високому експертному рівні.

О.Б.: Варто до цього додати, що у нашому університеті навчальні процеси організовано таким чином, аби повсякчас нагадувати студентам про практичні навички. Ми, наприклад, першими в країні забезпечили приміщення університету дефібри­ляторами – вони є на кожному поверсі. Адже не важливо, як часто ми зустрічаємося з тією чи іншою ситуацією у реальному житті, важливо бути до неї готовим. Вперше в Украї­ні ми також впровадили симуляційне навчання з репродуктології, тому у нас є база з планування сім’ї для пар із неплідністю. Це важливо для сімейного лікаря, який має грамотно організувати процес обстеження таких пацієнтів (у співробітництві з центром репродуктології, звичайно).

При ВНМУ є медичний центр «РемедіВін», що розташований на території університету. Це клінічна база для студентів 6 курсу під час вивчення блоку «Безплідний шлюб» та інтернів кафедри акушерст­ва та гінекології №2. Після симуляційного навчання студенти проходять тут пари з наоч­ного виконання маніпуляцій. Центр новий і добре обладнаний. На стінах – фотографії немовлят, які з’явились на світ завдяки професіоналам медичного центру.

Крім пар для студентів, тут проводяться профілактичні огляди органів малого тазу та молочної залози для співробітників університету. Кожен мав можливість прийти після роботи і безкоштовно здати базові аналізи, пройти УЗД, проконсультуватись із лікарем.

ЗТЖ: А що ще цікавого запровадили у ВНМУ?

О.Б.: Взагалі-то, чимало. В одному інтерв’ю всього не вмістиш. Наприклад, важливо, що у нас сформувалася досить потужна команда психологів, які неабияк допомагають студентам, що виступають в ролі стандартизованого пацієнта; проводять важливі для успішної лікарської практики тренінги, такі як, наприклад, «Складний пацієнт» (навички комунікації «лікар-пацієнт»), «Повідомлення про трагічну подію», «Внутрішньо­командна комунікація». Проводяться у нас і юридичні тренінги. Адже лікар повинен знати як свої обов’язки, так і права. Має знати, як захистити себе.

 

Безперечно, розвиток технологій не міг не вплинути на навчання медичних працівників. Сучасні симуляційні тренінги разом із проход­женням практики на клінічних базах здатні надати молодим лікарям алгоритми для роботи у кризових ситуаціях та розуміння тонкощів командної роботи. Паралельно з цим запровадження іспитів європейського рівня для оцінки практичних навичок підвищить рівень підготовки спеціалістів українськими ВНЗ.

Безумовно, життя напише свої «сценарії» для випускників університету. Однак ці молоді лікарі будуть готові приймати рішення – без зволікань, хоч зважено і відповідально.

А в наступному номері Вашій увазі буде представлено огляд ще одного симуляційного центру із Вінниці, що орієнтований на післядипломну освіту лікарів.

 

Матеріал підготували Людмила Чуприна, Тетяна Стасенко, Наталія Левадська