Эволюция акушерских взглядов: наши общие проблемы и победы

Виктор Евсеевич  Радзинский, ведущий акушер-гинеколог России, считает, что изменение перинатальных технологий – не реформа, а эволюция акушерских взглядов. Об этом, а также об общих для Украины и России проблемах он рассказал в эксклюзивном интервью нашему журналу.

Татьяна Тихомирова: Виктор Евсеевич, Ваше имя очень хорошо известно нашим украинским читателям. Вы родились на Украине, учились и долгое время работали в Киеве, сделали блестящую карьеру, Ваши книги становятся бестселлерами! Но я как издатель медицинских журналов с большим интересом слежу за Вашей деятельностью главного редактора и фронтмена журнала Status Praesens. Если брать огромной рынок профессиональной прессы, Ваше издание ближе всего по духу нашему журналу «З турботою про Жінку». Как бы Вы определили в нескольких словах уникальность Вашего журнала?

Виктор Радзинский: Это журнал для акушера-гинеколога, врача и человека.

Вот наше кредо! Знаете, у нас ведь очень много журналов, которые никто не читает. И делаются они не для того, чтобы читать, а чтобы издавать. Status Praesens — совсем другой!

Т. Т.: Он выходит ежемесячно?

В. Р.: Нет. Четыре раза в год.

Т. Т.: Наше издание выходит девять раз в год.

В. Р.: Как Вы успеваете писать и работать с авторами?

Т. Т.: Мы в постоянном поиске [улыбается], ищем новых, молодых, прогрессивно мыслящих авторов, которые владеют английским языком.

В. Р.: Это мне напоминает анекдот постсоветских времен.

Два начальника отдела кадров встречаются, и один другого спрашивает:

— Вы евреев на работу берете?

— Берем.

— А где вы их берете?

[Все смеются].

А где Вы берете молодых и прогрессивных и с языком? Для нас это большая проблема.

Людмила Чуприна: Если мы работаем с автором, который делает интересные обзоры, пишет статьи, рейтинг которых достаточно высокий, мы предлагаем ему сотрудничество на постоянной основе уже в качестве редактора рубрики. Спасибо американскому проекту «Здоровье матери и ребенка», который кует такие кадры!

Т. Т.: Да, сейчас нам везет с кадрами, потому что в Украине закрываются проекты: американский проект, украинско-швейцарский проект. В основном этих ребят мы и берем. А также ищем по профессиональным связям в регионах тех, кто читает и работает интересно.

А Вы ведь главный редактор, Вы на самом деле редактируете материалы журнала?

В. Р.: Каждую статью!

Т. Т.: Это чудесно, потому что у нас в ВАКовских изданиях те люди, которые называются главными редакторами, сам журнал иногда даже не видят. Как может чиновник, занимаясь политической деятельностью и бизнесом, редактировать материалы? Это — во-первых, а во-вторых, когда он последний раз открывал учебник? Меня как издателя не покидает этот вопрос в отношении профессиональной прессы.

В. Р.: Я формулирую этот же вопрос, но по-другому: когда он видел живую промежность в родах? Это очень важный вопрос.

Мы стараемся ни в коем случае не путать наш журнал и ВАКовские журналы, такие например, как «Вестник РУДН». Поскольку наши статьи, как правило, контраверсионные. Они задают тон и часто опережают события. Возьмем перинатальные технологии, которые так хорошо внедрены в Украине: грудное вскармливание, ранняя выписка и т. д. В России они приживались тяжело. 16 лет ушло на то, чтобы получить СанПиН, которые соответствуют всем этим технологиям, а то было всё, что угодно, — и запреты, и забобоны. И вот сейчас всё это повторяется с медикаментозным абортом. Когда ты за что-то борешься, капля долбит камень, всё получается. Благодаря тому, что Координационный совет по вопросам материнской и детской смертности, существующий при Минздраве, является высшим органом для всей отрасли, Министерство, как правило, претворяет в жизнь решения, принимаемые на этом Совете. Нам сейчас прислали из Минздрава уже новый порядок проведения абортов. Слава богу, дошло на третий год [использования разрешенной технологии], стало очевидно, что медикаментозный аборт стал дешевле хирургического (200, а не 600 мг мифепристона). Согласно рекомендациям ВОЗ, он должен быть внедрен и в первом триместре, и во втором триместре — что раньше было запрещено.

Т. Т.: У нас были такие прорывные вещи, когда мы говорили про акушерские кровотечения. Публикации о естественных родах после кесарева сечения для наших акушеров-гинекологов казались откровением. Не совсем откровением, но это то, что они либо не хотят, либо боятся практиковать. И то, что мы стали это популяризировать, дало свои результаты.

В. Р.: Страх и слабое желание практиковать естественные роды после кесарева будут до тех пор, пока в соответствии с нашими представлениями каждый разрыв матки будет считаться чуть ли не преступлением. И в России это основной сдерживающий фактор. За рубежом рубец на матке — ну расползся, прооперировали и зашили. Матку никто не удаляет. А раньше у нас матку удаляли.

  Это всё изменение психологии, смена подходов. И здесь нужно помнить, что когда руководители планируют что-то, они рассчитывают на идеальных людей, которые воспримут — и завтра будут делать. Но идеальных людей не бывает. Любая работа по инновациям должна строиться, прежде всего, на убеждении руководителей, потому что руководители — это мощный протестный слой. Что мы в свое время испытали как раз в Украине еще при Союзе, когда в 1984 году в роддомах были вспышки гнойно-септических заболеваний у новорожденных. Каждый руководитель приспособился, чтобы не подавать извещения, чтобы это не выплыло. Но потом, когда уже полыхало в Харькове, Донецке, тогда уже было поздно.

  Так вот и сейчас — каждый думает, что он будет работать так, как раньше, и у него всё получится. Он не понимает того, что многое, чем лечили раньше, не нашло доказательной базы. С появлением интернета и доказательной медицины кончились всевозможные школы, одни из которых лечат так, а другие иначе. Всё это глупости совершеннейшие, потому что есть методы, имеющие доказательную базу и не имеющие.

  Недавно приходила наша выпускница, отличная девушка, индуска, вышла замуж, осталась здесь, работает в фармкомпании какой-то. «Виктор Евсеевич, я принесла Вам препараты». Спрашиваю: «Что это?» — «Это поливитамины и лактобактерии». Я говорю: «Лактобактерии еще не опровергнуты, а витамины — это в прошлом».

Т. Т.: А что с витаминами?

В. Р.: Что касается поливитаминов, то на 17 конгрессе FIGO интернациональная комиссия, возглавляемая американцем, вынесла вердикт, что мультивитаминно-минеральные комплексы доказали свою полезность только для их производителей и дистрибьюторов [улыбается]. Отнюдь не для беременных! И не потому, что в них что-то плохое. В каждом из этих витаминов ничего плохого нет.

Кроме того, Ленинградская блокада показала, что и без витаминов и без еды дети, питающиеся молоком матери, все равно набирают то, что надо. Есть прекрасный бельгийский ролик, где у огромной большой белой овцы рождается такой поганенький ягненок, а потом он ее сосет и становится большим. В природе всё продумано.

Но бог бы с ним, пили витамины, потому что многие [пациенты, потребители] на этом жизнь свою построили и не хотят от этого отказываться. Беда в другом. Современная фармакология имеет возможность определить взаимодействие (interaction) только между тремя ингредиентами. Следовательно, о том, как влияют 10 витаминов на 10 микроэлементов, никто не знает. Поэтому если есть доказанный дефицит (витамина А, йода), то нужно применять именно в моноформах, а не как «общеукрепляющую терапию» (кто бы знал, что это такое?). Академик Владимир Константинович Лепахин, директор Всероссийского института побочных действий лекарственных средств доложил недавно на международном конгрессе о 574-х осложнениях от фармакотерапии во время беременности. Давайте зададим вопрос: «А что во время беременности вообще женщине нужно?».

Т. Т.: Любовь и ласка! [Улыбается].

В. Р.: Именно! Может, это потрясет наших врачей, но нигде в мире до 12 недель беременность не сохраняют, и не потому, что они такие «гады-капиталисты». А потому, что 82% до восьми недель и 72% до двенадцати недель — это генетический сброс, природа сама избавляется. Поэтому и не трогают. Но, с другой стороны, нет ни одного препарата, который бы имел доказательную базу, что он каким-то образом сохраняет эту беременность. Любой, какой ни взять, и на конференции в Судаке об этом очень хорошо говорили. Объясняли, почему что-то нужно, а что-то не нужно. Но схемы для сохранения ранней беременности, имеющей доказательную базу, в мире не существует, не придумали.

  Поэтому же, кстати, в мире не существует отделений патологии беременности, в отличие от нас. Причем результат у них, прямо скажем, не хуже нашего, а даже лучше. Кто у них госпитализируется при беременности? Только пациентки с высоким давлением и кровотечением. Всё. Никаких угрожающих преждевременных родов — всё это лечится амбулаторно. И это правильно, потому что каждая госпитализация увеличивает инфицированность самой женщины госпитальной флорой. Ведь проблема инфекции, проблема родильной горячки, от которой скончалось за всю историю человечества больше людей, чем от всех пандемий вместе взятых, остается актуальной и по сегодняшний день.

Л. Ч.: С марта в России появилась еще одна проблема — выхаживание 500- граммовых детей.

В. Р.: Да, причем в России она стала актуальна уже с января 2012 года, а в Украине — уже почти 5 лет, как стали выхаживать 500-граммовых детей, обязательно их регистрируя. После того как начали регистрировать, оказалось, что в марте в 3 раза выросла перинатальная смертность. Так и должно быть. Беда только в том, что этих детей некуда переводить. Нигде — ни в Киеве, ни во Львове, ни в Москве. В Петербурге было хорошо, там существует специализированный центр, и когда из роддома больного ребенка надо было перевезти — звонили. А теперь звони не звони, вторые этапы выхаживания забиты этими детьми.

  Получается, что у нас по последнему порядку оказания акушерско-гинекологической помощи максимум пребывания ребенка в роддоме 6 дней, а у нас они лежат иногда и по 80. Это резко повышает вероятность инфекционно-воспалительных осложнений и тех же самых групповых вспышек. Вот такая здесь взаимосвязь. Сколько мы не ужесточали санэпидрежим, а вспышки были. Существует только один путь — ранняя выписка, в идеале через сутки. Но это невозможно ни у нас, ни в Украине. Это связано с тем, что БЦЖ можно делать только на третьи сутки. Но это, опять-таки, дань старым традициям, потому что на самом деле иммунная прослойка не превышает одного процента. Правда, наши фтизиатры, и они по-своему правы, говорят: «Ребята, у нас эпидемия. И даже один процент – это 17 тысяч, значит, бецежирование в роддоме необходимо». Поэтому мы и не выписываем на вторые сутки.

«Страх и слабое желание практиковать естественные роды после кесарева будет до тех пор, пока в соответствии с нашими представлениями каждый разрыв матки будет считаться чуть ли не преступлением»

Но я должен сказать, к своему полному удовлетворению, что в Украине, а я был во многих родовспомогательных учреждениях, достигли многого. Я был в Киевском городском центре репродуктивной и перинатальной медицины у Владислава Владимировича Каминского, в Донецком областном перинатальном центре у Владимира Кирилловича Чайки, у Ольги Валентиновны Грищенко в Харьковском перинатальном центре и во Львове у Леонида Борисовича Маркина, — они меня порадовали. Когда мы были во Львове, в двух родильных домах, причем в один приехали в 11 часов вечера в воскресенье, я был потрясен тем, что там не декоративно, как это иногда пытаются делать, для комиссии днем, а круглосуточно правильно моют руки. А это самое главное. Ведь за рубежом и обсервационных отделений нет, там раньше нас поняли, что они не нужны, и у нас, слава богу, отменили на усмотрение главврача. Поняли, что акушерская инфекция не летает по воздуху, это не воздушно-капельная инфекция, она передается только руками персонала. Чтобы были чистые руки, нужно, чтобы не висели тряпки под названием полотенца, потому что эти тряпки передают инфекцию. Помыл руки, из диспенсера взял дезраствор, который не должен портить руки,  и вытер одноразовым бумажным полотенцем. И это нас уберегает от тех инфекций, которые могли бы быть, если бы не было этих технологий, если бы не было ранней выписки, грудного вскармливания, отказа от  сосок, пустышек и т.д., что на Украине действительно повсеместно произошло. Для Украины — это [современные перинатальные технологии] уже не утопия, а реальность.

Т. Т.: А как в России? Это не праздный вопрос. У нас проект, который называется «ТЕДДИ-клуб». Мы сопровождали изменения перинатальных практик. Мы информировали родителей, потому что им тоже нужно было быть готовыми к тому, что папу можно взять на роды, что надо взять с собой одноразовые салфетки, что ребенка нужно кормить только грудью и не допаивать... То есть мы делали большой информационный проект и продолжаем его делать для всего населения страны. Население получает эти материалы абсолютно бесплатно.

В. Р.: Очень здорово. И это у вас уже сработало. Но, как по-вашему, где самое большое сопротивление? Мы ведь 16 лет этим занимаемся в России.

Л. Ч.: Самое большое сопротивление среди персонала.

В. Р.: Какого?

Л. Ч.: Среднего.

В. Р.: Да, среднего детского. Помню, когда я 18 лет назад начинал это делать, старая детская сестра говорила: «Ну как же это так — я не допою ребеночка?»

  Когда раздали детей матерям, эти сестры вздохнули и перестали вообще туда ходить. Очередная глупость, потому что молодым первородящим нужен совет, им нужно показать. Что сделала одна главврач, моя ученица, кандидат наук, — она убрала стулья отовсюду. Им стало негде сидеть, и они пошли в палаты. Гениальное — просто.

  В этот Перинатальный центр, в котором мы находимся, мы пришли 12 лет назад. Это последний из построенных в Москве родильных домов, который был создан на базе 29-й клинической больницы имени Баумана. Он замечательный — исключительно боксированные родзалы, ни одного общего. Всё уже сделано. Но вот мы идем, уже после того как со всеми провели воспитательную работу [на тему грудного вскармливания], рассказали врачам, сестрам, идем и обнаруживаем в кроватке под подушкой бутылочку с соской с водой. «Где взяла?» — «Сестра дала». «Давайте детскую историю». Нет в детской истории назначения, значит, сестра дала сама. И я (это не для печати, а может, и для печати) грешным делом взял и запустил этой бутылкой в сестру, но не попал, а отшиб угол стены.

  Так главврач сказал, когда делали ремонт, чтобы этот участок стены оставили.

Л. Ч.: Мемориальная стена?

В. Р.: Да, стена памяти. Потому что эту сестру, а она оказалась лучшей по профессии на последнем конкурсе, я предложил уволить за однократное грубое нарушение трудовой дисциплины, потому что она сама без предписания врача по своей инициативе нарушила порядок. Пришли все детские сестры просить за нее. Им сказали: «Хорошо, но если хоть один раз любая из вас это сделает, то будет уволена вместе с этой лучшей медсестрой». Помогло. Вот такое психологическое воздействие, такой прессинг! Поменять сознание — это самое сложное.

  Надо сказать, что в России строительство перинатальных центров оказалось одним из очень разумных, хотя и очень дорогих решений. Потому что там, где правильно работает перинатальный центр, а именно обслуживая всю область, принимая на себя всю группу риска, мы можем решить проблему [выхаживания после] преждевременных родов. А это сейчас главная перинатальная проблема в мире, не только в России и Украине. Мир тоже не совсем знает, что делать с этими детьми. Отсюда девиации. Вот американцы, а мы были в самых знаменитых госпиталях, они говорят: «У нас минимальный оптимальный срок родоразрешения — 26 недель, 22 — для нас рано». Это американцы, которые тратят по 3–4 тысячи долларов в сутки на каждого ребенка.

  Мы с вами столько не тратим, но дело совсем не в этом. Самое главное, что движение началось, его уже прекращать никто не будет, поэтому станет вопрос реабилитации, снижения инвалидности этих выживших 500-граммовых детей. В Харькове у Ольги Валентиновны меня очень порадовало то, что там развернута глазная операционная, чтобы сразу в случае необходимости сделать лазерную коагуляцию. Мы все к этому рано или поздно приходим, только разными путями.

  Так вот, я продолжаю мысль о том, что полезно, а что нет. Перинатальные технологии в новых, только открывшихся центрах внедрены изначально. И поэтому там они работают. Но специфика России — колоссальные расстояния. В Кемерово свозят группу риска из шахтерских поселков за 250–270 км и кладут в центр, поскольку пансионата нет, где бы они могли просто жить. Но при этом не лечат, ни одного лишнего лекарства.

Л. Ч.: Просто наблюдают за ними?

В. Р.: Конечно. Если женщина здорова, а ее начинают лечить, возникает проблема ятрогении. Это страшное явление, распространенное на всем постсоветском пространстве. Врачи видят — пациент, в данном случае беременная, и начинают лечить. От чего и чем лечить, когда нет доказательной базы? Это то, с чего я начинал наш разговор.

Л. Ч.: В этом случае можно говорить об акушерской агрессии, начиная с первого визита беременной?

В. Р.: Да! Потому что лишние анализы порождают лишние назначения. Вы помните, как в 80-е годы все увлеклись поиском инфекции методом ПЦР. А вследствие того, что метод оказался сверхточным, находили бог знает что. Другими словами — находили всё. И начинали лечить. А как же биоценоз? Сегодня считается, что в организме беременной может находиться около 1300 микроорганизмов, из них четыре-пять десятков постоянно. Говорят, что за беда, если ее пролечат. Это малограмотные врачи говорят. А в том беда, что когда лечат, например, гарднереллы, которые у 60% женщин — естественные симбионты влагалища, уничтожают и другую микрофлору. И возникает большая проблема — инфекции, созданные ятрогенно, потому что влагалище не бывает стерильно, так же как и родильный дом. А «пустое место» заселяется более вирулентными инфектами.

«Если женщина здорова, а ее начинают лечить, возникает проблема ятрогении. Это страшное явление, распространенное на всем постсоветском пространстве»

Л. Ч.: Происходит замещение…

В. Р.: Да. Чем же замещается? Гораздо более вирулентной кишечной палочкой. Недавно у нас в Российском университете дружбы народов прошел колоссальный конгресс «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии». С чем столкнулся сейчас мир? Мир столкнулся с суперинфектами. Таким образом, когда мы создаем «пустое место» с помощью дезинфектантов и антибиотиков, оно заселяется более вирулентной микрофлорой. И тут начинаются инфекционно-воспалительные осложнения беременности. Это чистая агрессия, которая была свойственна не только нам, но и в свое время американцам. Но прагматичные американцы с 1 января 2007 года вообще не исследуют выделения у беременных без наличия жалоб на патологические бели на протяжении всего срока беременности. Выглядит это так, я сам наблюдал: «У тебя все в порядке?» — «Да» — «Выделения не беспокоят?» — «Нет» — «Ни запах, ни количество?» — «Нет» — «Иди домой». Мы не столь прогрессивны, но должны понимать, что в основе всего лежит бактериоскопия, тоже не имеющая большой доказательной базы. Необходимо посмотреть, есть воспалительный процесс или нет, и если нет, то дальше ничего делать не нужно.

Л. Ч.: Это классическое акушерство!

В. Р.: Совершенно верно, беременность — это естественный процесс!

  А самое страшное из агрессивных врачебных воздействий при беременности — это когда лечат плацентарную или фетоплацентарную недостаточность. Врач пишет: «Проводить терапию, направленную на профилактику гипоксии плода, улучшение маточно-плацентарного кровообращения». Так вот, в мире пока не придумали средств, которые бы избирательно улучшали маточно-плацентарное кровообращение. Поэтому эти рекомендации и шаманские камлания по эффективности абсолютно одинаковы.

  Существует порочная практика, когда женщина, даже если она из группы риска, рано попадает в отделение патологии беременных и долго там находится. Потом смотрят, что-то она долго здесь лежит, давайте посмотрим шейку, и пишут «созревающая» (хотя такого понятия вообще нет — либо зрелая, либо нет), и проводят ей родовозбуждение. И это сплошь и рядом. А в Нидерландах доказали, что если женщина приезжает в родильное отделение из дома, когда уже начались роды, то у нее нормальная продолжительность родов и минимум осложнений. А если она поступает из стационара, то у нее максимальные осложнения и минимальная продолжительность, потому что стимулируют, гонят и т. д. Вот с этим мы боремся в масштабах всей страны.

Л. Ч.: Ваша книга «Акушерская агрессия» помогает в этой борьбе?

В. Р.: Уже нет почти тех регионов, где не читали бы «Акушерскую агрессию». Книга была издана 10-тысячным тиражом. Для постперестроечного времени это рекорд! Сейчас я понимаю, что тираж недостаточный. Мы были в Воронеже две недели назад, там осталось всего 8 книг. Значит, народ понимает, что это нужно.

[Наш разговор прерывает телефонный звонок].

Продолжение в следующем номере