Black Sea Pearl

ІV-й міжнародний конгрес з гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії

Одесса... Аркадія… ці слова підіймають настрій! І не дивно, Аркадія є найпопулярнішим курортним районом Одеси. Район розташований на березі Чорного моря в Приморському районі міста, неподалік від 5–7 станції Великого Фонтану. Саме цей відомий пляж «Аркадія» був обраний засновниками міста в якості головного, та названий на честь однієї гірської області в Греції.

Для анестезіологів України Одесса та Аркадія асоціюється не тільки з теплим морем та гарним пляжем. Тут за традицією пройшов ІV-й міжнародний конгрес з гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії «Black Sea Pearl». Організатором конгресу був д. мед. н., проф. О. О. Тарабрін. Йому, разом зі своєю потужною командою, вдалось перетворити 23–25 травня на справжнє свято науки.

У роботі конгресу брали участь провідні фахівці з України, Ізраїлю, Росії, Молдови, Німеччини,Франції, Італії. Гарна організація, професійне товариство, можливість спілкування на актуальні теми, цікаві дискусії – ось завдяки чому конгрес справді пройшов вдало.

Під час конгресу було прочитано понад п’ятдесят лекцій та доповідей, проводились цікаві майстер-класи. Кожен з учасників міг обрати особисто йому цікаву тему, прослухати її та взяти участь в обговоренні. Конгрес проходив в санаторії «Аркадія» з розвиненою інфраструктурою та сучасними лекційними залами.

Розпочався конгрес з привітання акад. НАМН України, д. мед. н., проф. В. М. Запорожана. До речі, акушерська секція на конгресі була дуже добре представлена, їй виділили цілий день в основній залі. І це не дивно, оскільки до Одеси приїхали всесвітньо відомі метри акушерської анестезіології. Дозвольте коротко зупинитись безпосередньо на цій медичній дисципліні.

Надзвичайно цікаві доповіді були прочитані метром акушерської анестезіології, проф. Є. М. Шифманом з Москви. Перша лекція була присвячена масивним акушерським кровотечам. Єфим Мунійович наголосив, що 75–90% всіх масивних акушерських кровотеч пов’язано з матковою атонією. При наданні допомоги потрібно обов’язково приділяти увагу температурі інфузійних розчинів, оскільки холодні інфузійні розчини у великому об’ємі посилюють або спричиняють коагулопатію. Також в післяопераційному періоді необхідно уникати гіперволемії. Велику зацікавленість серед слухачів викликала тема застосування утеротоніків. Професором Шифманом було підкреслено, що для забезпечення скорочення матки потрібні менші дози окситоцину. Введення 3 Од окситоцину протягом 15 с під час планових операцій має явні переваги в утеротонічних властивостях та щодо гемодинамічних порушень перед постійною інфузією більших доз. Було чітко наголошено, що введення 10 Од окситоцину болюсно може призвести до летальних наслідків від кардіоваскулярних ускладнень! Доповідач навів схему, опубліковану у поважному журналі International Journal of Obstetric Anesthesia «Oxytocin protocols during cesarean delivery: time to acknowledge the risk/benefit ratio?» L. Tsen & M. Balki:

1)  3 ОД. ударна доза

2)  3 хв. оцінка ситуації

3)  3 ОД доза спасіння

4)  3 загальні дози (1 ударна, 2 спасіння)

5)  3 ОД/л – робоча суміш, інфузоматом 100 мл/год. – доза підтримки.

Також було наголошено, що метилергометрин повинен вводитися суворо за показами, з обов'язковим інформуванням анестезіолога.

Доповідь була надзвичайно цікавою, було багато коментарів та питань, і якби не ліміт часу, дискусія тривала би до вечора.

Не менш цікавою темою, піднятою професором Шифманом, була «Тромботична мікроангіопатія в акушерській практиці». Це клінічний синдром, для якого характерні: тромбоцитопенія, мікроангіопатична гемолітична анемія (неімунна гемолітична анемія) та мікроваскулярний тромбоз кінцевих артеріол і капілярів з множинною дисфункцією органів. Тромбоцитопенія – другий за частотою «гематологічний прояв» вагітності після анемії. У III триместрі частота тромбоцитопенії складає 6,6–11,6%. HELLP-синдром, прееклампсія та атиповий гемолітико-уремічний синдром відносяться до різновидностей тромботичної мікроангіопатії. Гемоліз, який ми можемо побачити макроскопічно лише в 10% випадках, діагностично мало про що нам говорить, просто констатує факт – що він є!

А от наявність фрагментів еритроцитів (шизоцити) в мазку крові свідчить не просто про розвиток гемолізу, а саме про розвиток мікроангіопатичного гемолізу! Це підтверджує приналежність прееклампсії до групи тромботичних мікроангіопатій. При імунному гемолізі шизоцитів немає.

Автором було приділено багато уваги диференціальній діагностиці між прееклампсією з HELLP-синдромом та атиповим гемолітико-уремічним синдромом. Відмічено, що після розродження при прееклампсії настає покращення стану породіллі, а при атиповому гемолітико-уремічному синдромі відбувається персистування тромботичної мікроангіопатії, наростання креатиніну, синдрому поліорганної недостатності.

Надзвичайно цікавою темою, про яку говорилось низкою авторів, була тема TRALI-синдрому (гострого посттрансфузійного ураження легень). І недаремно, оскільки FDA офіційно визнало TRALI-синдром провідною причиною смерті (до 38% у структурі всіх транфузіонних ускладнень). Частота синдрому TRALI сягає 0,3% на одну одиницю перелитої плазми крові. Критерії діагностики:

• Гостра дихальна недостатність протягом 6 год. після трансфузії.
• Різко виникла двостороння інфільтрація легень (Rg).
• Для підтвердження імунного генезу:

     - АТ до HLA або до аллоантигенів нейтрофілів людини (в донорській крові).

     - Виявлення антилейкоцитарних АГ (у реципієнта).

Короткий та дієвий рецепт, як позбутись TRALI-синдрому в акушерстві: не використовувати плазму від жінок-донорів! Саме на цьому наголошували наші ізраїльські колеги, коли ми обговорювали дану тему.

Також цікаву та змістовну доповідь щодо сучасних принципів у післяопераційному знеболенні зробив професор Ю. Ю. Кобиляцький (Дніпропетровськ, Україна).

Він наголосив, що чим вища інтенсивність болю в післяопераційному періоді, тим більша вірогідність її хронізації. Доповідач підкреслив важливість впровадження в практику принципів мультимодального підходу до знеболення.

Автор цього репортажу також мав можливість поділитись сучасним підходом до знеболення в акушерстві, який активно впроваджується в пологовому будинку «Лелека» у м. Києві.

Надзвичайно важливим є використання регіонарних методик знеболення, оскільки завдяки їм можна повністю відмовитись від наркотичних анальгетиків у післяопераційному періоді. Рання активація пацієнток (харчування та рух в межах палати), контрольоване використання утеротоніків (без потреби не призначаємо) та регіонарні методи знеболення роблять післяопераційний період в акушерстві приємним та безболісним.

Великим блоком доповідей була представлені проблемні питання гемостазу. Одним з провідних фахівців в Україні з питань гемостазу є проф. О. О. Тарабрін, який разом з проф. І. І. Тютріном (Томськ, Росія) поділились своїм досвідом роботи з тромбоеластографом. Завдяки сучасним приладам у нас є можливість on line діагностувати проблеми гемостазу, що однозначно пришвидшить надання допомоги та безперечно покращить її якість.

На майстер-класі був продемонстрований гемовіскозіметр, досвід використання якого є найбільшим саме у одеситів. Використання низькочастотної вібраційної п'єзоелектричної гемовіскозіметрії дозволяє оперативно і достовірно оцінити кінетику тромбоутворення від початкової в'язкості аж до утворення згустка і його фібринолізу, а отже, виявити гемокоагуляційні розлади до-, під час та після операції, що дозволяє своєчасно проводити їхню профілактику і комплексну корекцію, а також контролювати дію про- і антикоагулянтів.

Також змістовні доповіді проф. Р. О. Ткаченка, проф. Я. М. Підгірного та президента асоціації анестезіологів України проф. С. О. Дуброва були присвячені сепсису та антибіотикотерапії. Всі автори дійшли спільної думки, що анатомо-функціональні особливості вагітної/породіллі необхідно враховувати при проведенні волемічної ресусцитації та антибактеріальної терапії.

Актуальну тему для обговорення підняв колега з Ізраїлю – проф. Олександр Злотник (Soroka University Medical Center). Мова йшла про анестезію у вагітних з надлишковою масою тіла. Для запобігання розвитку некерованої артеріальної гіпотензії при спінальній анестезії під час кесаревого розтину використовують різні методи розрахунку доз місцевого анестетика. Деякі з них засновані на застосуванні фіксованих доз препаратів, інші — на розрахунку дози місцевого анестетика за морфометричними характеристиками пацієнта. Цей варіант більш обґрунтований, оскільки встановлено, що довжина і маса тіла значно впливають на остаточний рівень блока. Час розвитку сенсорного блока зростає із збільшенням довжини тіла і зменшується зі збільшенням маси.

Разом з анестезіологами в залі були присутні акушери-гінекологи, які зробили секцію живою та особливо цікавою, оскільки багато питань у сучасній медицині виникають на стику двох, а іноді трьох спеціальностей. Займатись лікуванням хворих, що знаходяться у критичному стані, без гармонії у поглядах різних фахівців неможливо. Важливо, щоб така гармонія досягалась не на вибуху емоцій, які супроводжують критичні стани, а заздалегідь – у ході планових дискусій, навчань і тренінгів.

Ну і звичайно – дружня вечеря, що проходила у ресторані неподалік від моря. Зібрались майже всі учасники конгресу. У неформальній обстановці можна було обговорити всі насущні питання, поділитись досвідом, перейняти щось нове. Вечеря проходила під гарну музику, зі смачними стравами та різноманітними напоями. З часом вечеря перейшла у веселу вечірку з танцями, але це вже зовсім інша історія. Було дуже весело, у справжньому одеському дусі.