В повседневной жизни пяти минут достаточно, чтобы сварить по вкусу яйцо – «в мешочек» или «всмятку» и сделать бутерброд. За это же время от дежурной бригады требуется убедиться в остановке сердца, начать сердечно-легочную реанимацию, и в том случае, если немедленно не восстановился сердечный ритм, извлечь плод путем операции кесарева сечения. Эти чрезвычайно высокие и трудновыполнимые требования, если учесть, что остановка сердца у матери – редкое и часто неожиданное осложнение, – диктует необходимость разработки четкого алгоритма и регулярных тренингов.

Знания, безусловно, необходимы, но решающее значение имеет способность дежурной бригады своевременно выполнить реанимационные мероприятия. Без сомнения, достижение сочетания теоретических знаний с клиническими навыками проведения реанимации является сложной задачей. В случае несвоевременно начатой сердечно-легочной реанимации и запоздалом родоразрешении, остановка сердца у беременной ухудшает исход для матери и плода. Редкая частота этого осложнения затрудняет выработку оптимальной лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу под наши рекомендации. По этой причине текущие протоколы основываются на описании случаев и рекомендациях экспертов. Хотя необходимость выполнения кесарева сечения в течение четырех минут от момента остановки сердца окончательно не доказана, все же есть основания в настоящее время рекомендовать именно такой алгоритм действий. Приводимые нами клинические наблюдения лишь подтверждает это мнение.

Зима

В приемное отделение городского родильного дома поступила женщина 26 лет с предвестниками родовой деятельности. Осмотрена дежурным врачом, заполнена соответствующая документация, акушеркой приемного отделения катетеризирована периферическая вена (что в дальнейшем очень облегчило работу анестезиологов), женщина определена в индивидуальный родильный зал вместе с мужем. Диагноз: І беременность 39–40 недель. Первый период родов. Через 4 часа самостоятельно отошли чистые околоплодные воды. На глазах у мужа и дежурной бригады женщина упала без сознания.

Вызвана реанимационная бригада. Пульс на периферии не определялся, на сонной артерии нитевидный, дыхание редкое и шумное, зрачки широкие, сознание отсуствует. Начат непрямой массаж сердца, с помощью мешка Амбу вентиляция легких, матка рукой смещена влево. Внутривенно введен 1 мг адреналина. Через 4 минуты самостоятельный сердечный ритм не восстановлен. Проведена интубация трахеи. Принято решение о срочном кесаревом сечении. Женщина перемещена в операционную (на одном этаже с родзалом), на фоне непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких на первой минуте извлекли доношенную девочку с оценкой по шкале Апгар 5 и 7 балов. Повтор дозы адреналина, дефибриляция, непрямой массаж сердца. Через 10 минут сердечный ритм восстановлен. Во время операции развились признаки коагулопатии, произведена экстирпация матки. Для лечения ДВС-синдрома использовался октоплекс, СЗП, эритроцитарная масса, теплая донорская кровь. Объем кровопотери составил около 4000 мл. На протяжении трех суток еще несколько раз была зафиксирована остановка сердечной деятельности. Женщина умерла от полиорганной недостаточности. Причина смерти – эмболия околоплодными водами. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

 

Весна, март

В перинатальный центр поступила беременная 32 года с жалобами на слабость, отдышку, ощущения сердцебиения, отеки нижних конечностей. Ухудшение состояния почувствовала после перенесенного ОРВИ (болела неделю). Диагноз: ІІ беременность 34–35 недель. Комбинированный митрально-аортальный порок. СН ІІ.

Анамнез: Находится на учете в Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.  М. Амосова по поводу митрально-аортального порока. Пять лет назад самостоятельные роды в НИИ ПАГ без осложнений. В 12 недель беременности консультирована кардиологами, получена рекомендация пролонгировать беременность.

В приемном отделении в момент поступления – потеря сознания с судорогами, непроизвольным мочеиспусканием. Зрачки расширены и не реагируют на свет, диффузный цианоз, пульсация на крупных артериях и дыхание отсутствует. Вызвана реанимационная бригада, начата сердечно-легочная реанимация. Диагностирована фибрилляция желудочков на ЕКГ. В течение 5 минут выполнения реанимационных мероприятий эффекта не было. Одновременно с СЛР выполнено кесарево сечение в приемном отделении (на месте происшествия). Извлекли ребенка, 5–7 балов по Апгар. На магистральные сосуды наложены зажимы. После очередного сеанса дефибрилляции сердечный ритм восстановлен.

Пациентка переведена в операционную, где была закончена операция. В дальнейшем предстояла борьба с постреанимационной болезнью, которая проявлялась полиорганной недостаточностью, отеком головного мозга и комой. На протяжении 6 суток пациентка был в коме на аппаратном дыхании через трахеостому. Была выписана в удовлетворительном состоянии и в дальнейшем прооперирована по поводу порока.

 

Дискуссия

Согласно европейским и американским рекомендациям по СЛР у беременных, если в течение 4–5 минут реанимационные мероприятия безуспешны, необходимо рассмотреть возможность выполнения реанимационного кесарева сечения и извлечения плода в течение 60 секунд. При этом приоритет всегда отдается жизни матери. Данное очень важное положение необходимо всесторонне обсудить и ввести в нормативные приказы по оказанию медицинской помощи в Украине. Так, на фоне продолжения проведения СЛР необходимо решить следующие вопросы:

  • при сроке беременности <20 недель реанимационное кесарево сечение не показано;
  • при сроке беременности 20–23 недели — проведение экстренной гистеротомии без сохранения жизни ребенка;
  • при сроке беременности 24–25 недель — проведение экстренной гистеротомии с сохранением жизни матери и ребенка;

При беременности более 22 недель извлечение плода в условиях проведения СЛР обеспечит уменьшение аутокавальной компрессии, что, в свою очередь, увеличит венозный возврат крови к сердцу и сердечный выброс, на 25–50% увеличится ОЦК. Уменьшится сдавление легких диафрагмой, что позволит увеличить вентиляцию легких, а также повысится эффективность компрессии грудной клетки за счет уменьшения ее сопротивления.

При этом необходимо отметить, что, как показали результаты анализа, несмотря на то, что процедуры по спасению жизни матери первичны, у младенцев отмечался более высокий уровень выживаемости при извлечении их в течение 5 минут с момента остановки кровообращения у матери. Причем было показано, что раннее извлечение ребенка при остановке кровообращения у матери связано с улучшением исхода как для матери, так и для ребенка.

 

Резюме

  1. Остановка сердца – возможный финал при многих критических состояний состояниях.
  2. Выживание матери и плода зависят от быстрой и качественной реанимации.
  3. Необходимо предусмотреть возможность выполнения раннего (<5 мин.) кесарева сечения.
  4. Извлечение плода – часто необходимая составляющая восстановления кровообращения у матери, а не просто последняя отчаянная попытка.
  5. Реанимационные мероприятия следует продолжать и во время извлечения плода.
  6. Обучение по сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии у беременных необходимо для всех медработников акушерских клиник и отделений.