ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ВАГІТНИХ

 У даний час ВІЛ набуває характеру епідемії. Понад 42% інфікованих – жінки фертильного віку. З початком застосування антиретровірусної терапії (АРВТ), хіміопрофілактики під час вагітності, а також планового кесаревого розтину ризик перинатальної передачі ВІЛ знизився до 1–2%. Однак на тлі проведення АРВТ можуть виникати різноманітні побічні ефекти – анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія, жирова дистрофія печінки, токсичний гепатит, гострий панкреатит, підвищення рівня сироваткових трансаміназ, зміна біохімічних показників функції печінки, порушення толерантності до глюкози, гіпокоагуляція. Це ставить перед анестезіологом низку нових завдань стосовно безпеки пацієнтки

У структурі пологів з інфекційною патологією у Київському міському центрі репродуктивної та перинатальної медицини ВІЛ-інфекція складає 22,8% (2014 р.). Враховуючи названі вище ускладнення АРВТ, значно збільшується анестезіологічний ризик, а отже є необхідність певної підготовки та виваженого підходу до вибору анестезіологічного забезпечення.

Пригнічення кровотворення при проведенні хіміопрофілактики АРВ-препаратами у вагітних має величезне значення, оскільки розуміння генезу даного ускладнення допомагає провести правильну корекцію порушень у периопераційному періоді при абдомінальному розродженні.

Деякі антиретровірусні препарати, особливо нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, пригнічують кровотворення, еритропоез і викликають анемію, для якої характерний розвиток макроцитозу, що може бути використано як об'єктивний критерій пригнічення кровотворення на тлі АРВТ [1].

Необхідно відзначити, що оскільки макроцитарная анемія, що викликається препаратом, не пов'язана з дефіцитом вітаміну В₁₂ або фолієвої кислоти, то вона не піддається лікуванню даними вітамінами. Препарати вибору для корекції анемії на тлі АРВТ – рекомбінантний еритропоетин і внутрішньовенні препарати заліза. На відміну від анемії ВІЛ-інфікованих вагітних, зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів при фізіологічній вагітності пояснюється гіперволемічною гемодилюцією (зростанням ОЦК на 30–33% до кінця вагітності), а також збільшеною потребою у залізі. При дефіциті заліза характерні мікроцитоз, анізоцитоз та пойкілоцитоз, що необхідно враховувати при диференційній діагностиці анемій під час вагітності.

Зміни гемостазу у ВІЛ-інфікованих вагітних на тлі АРВТ і хіміопрофілактики, згідно з літературними даними, суперечливі і безпосередньо пов'язані з порушенням функції печінки, які частіше виникають при прийомі ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази [2].

За даними C. M. de Andrade et al. [3], у вагітних жінок, які отримували антиретровірусні препарати, при пологах відзначалися епізоди кровотеч за рахунок активації фібринолізу, що пояснюється токсичною дією препаратів на функцію печінки. Токсичне ураження печінки зазвичай розвивається протягом перших тижнів від початку хіміопрофілактики.

З іншого боку, згідно з дослідженням E. А. Fabricius [4], ендотеліальні пошкодження, викликані циркулюючими імунними комплексами при ВІЛ-інфекції, призводять до розвитку патологічного фібринолізу, особливо при великих оперативних втручаннях.

Як зазначалося вище, у ВІЛ-інфікованих вагітних пацієнток при прийомі ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази знижується вироблення факторів згортання крові. У той же час, при оперативному розродженні велика кількість активатора плазміногену надходить у кровотік, проте його інактивація в печінці може бути знижена. Не виключається можливість і зменшення вироблення антиплазміну патологічно зміненою печінкою [5]. Якщо активність печінкових ферментів перевищує верхню межу норми більш ніж у 3,5 рази, проводять додаткове обстеження вагітних, включаючи УЗД черевної порожнини, а також вирішують питання про зміну препаратів.

Вторинна тромбоцитопенія на тлі прийому антиретровірусних препаратів обумовлена зниженням вироблення тромбоцитів та прискореною їх деструкцією. Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази здатні впливати на мегакаріоцитарний паросток червоного кісткового мозку і знижувати вироблення тромбоцитів [6].

Обсерваційне когортне дослідження, розпочате H. M. Crane еt аl. [7], виявило вплив інгібіторів протеаз на рівень артеріального тиску (АТ) у ВІЛ-інфікованих пацієнток, що має важливе значення при виборі методу анестезії. У роботі відзначено статистично значущий зв'язок між проведеною терапією і підвищенням артеріального тиску через збільшення маси тіла пацієнток у ході проведеного лікування. Виявлений вплив АРВТ на ризик розвитку серцево-судинної патології, зокрема, підвищення артеріального тиску, повинний стати одним з важливих критеріїв як при виборі режиму терапії у ВІЛ-інфікованих пацієнток, так і при розробці плану анестезіологічної допомоги.

При виборі методу анестезії необхідно враховувати, що багато препаратів для проведення АРТ мають нейротоксичну дію і можуть подовжувати нервово-м'язову провідність, особливо, якщо хіміопрофілактика представлена поєднанням двох і більше препаратів [8].

На сьогодні день не надано переконливих даних про механізми негативного впливу на центральну нервову систему препаратів для хіміопрофілактики, проте препарати з усіх трьох груп можуть мати більш-менш виражений негативний вплив на психічну діяльність [9]. У деяких роботах відзначені клінічно значущі взаємодії між антиретровірусними препаратами та препаратами для анестезії. Так, інгібітори протеаз і ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази взаємодіють з бензодіазепінами (діазепам, мідазолам), потенціюючи дію останніх, що говорить про необхідність зниження дози атарактиків при проведенні анестезії [10].

У пацієнток з ВІЛ-інфекцією підвищена чутливість і до нейролептиків. При цьому зростає кількість побічних ефектів, частіше у вигляді екстрапірамідної симптоматики. При спільному застосуванні інгібіторів протеаз і кетаміну можливий розвиток токсичних ефектів внаслідок гальмування метаболізму анестетика [11]. Прийом антиретровірусних препаратів часто супроводжується підвищенням активності печінкових ферментів, хоча важке ураження печінки розвивається лише у 6% хворих. Частота гепатотоксичних ефектів залежить як від препаратів для АРВТ та тривалості лікування, так і від супутніх захворювань печінки. Вищесказане диктує необхідність відмови від анестетиків з гепатотоксичними ефектами (галогенвмісні анестетики, барбітурати, бензодіазепіни), віддаючи перевагу центральним нейроаксіальним блокадам. Як зазначалося вище, є ряд повідомлень про тривалу м'язову слабкість, післяопераційну дихальну недостатність, яка вимагала пролонгованої ШВЛ у ВІЛ-інфікованих хворих з явищами лактат-ацидозу і вихідної нейропатії.

Аналізуючи наявні публікації, очевидно, що регіонарна анестезія – метод вибору при абдомінальному розродженні у ВІЛ-інфікованих пацієнток, що не виключає, однак, певного ризику периопераційних ускладнень з боку ЦНС. Вони можуть бути обумовлені:

1. Прийомом АРВТ (деякі препарати впливають на гемостаз і нейротоксичні).
2. ВІЛ-асоційованими ускладненнями з боку центральної нервової системи (запальна демієлінізуюча полінейропатія, асептичний менінгіт, енцефалопатія, криптококовий або цитомегаловірусний менінгіт).
3. Порушенням імунної функції.

Якщо врахувати, що ураження ЦНС відбувається протягом перших тижнів і місяців при зараженні ВІЛ-інфекцією, а клінічні прояви у 30–95% хворих спостерігаються лише на пізніх стадіях захворювання, чітко ідентифікувати генез можливих периопераційних ускладнень після проведення регіонарної анестезії важко.

Проте M. S. Avidan et al. [12] і D. H. Bremerich et al. [13] повідомили про низьку частоту ускладнень у породіль з ВІЛ-інфекцією, які отримували АРВТ, яким виконувалася спінальна анестезія. Однак у всіх наведених дослідженнях пацієнтки перебували на початковій стадії основного захворювання.

Ефекти анестезії у хворих з більш запущеними стадіями захворювання не повідомляються. На думку K. M. Kuczkowski [14], ВІЛ-інфекція не повинна служити протипоказанням для проведення регіональної анестезії, проте, якщо число тромбоцитів менше 75000 і/або є гіпокоагуляція, від центральних нейроаксіальних блокад слід утриматися.

Резюмуючи вищесказане, очевидно, що розуміння факторів, що впливають на вертикальну передачу ВІЛ-інфекції у вагітних, дозволило, з одного боку, значно зменшити небезпеку передачі інфекції від матері до дитини, з іншого боку, поставило перед анестезіологом-реаніматологом цілу низку завдань щодо безпеки у периопераційному періоді.

Враховуючи сучасні літературні данні та власний досвід, можна стверджувати, що оптимальним варіантом анестезіологічного забезпечення кесаревого розтину у пацієнток з ВІЛ-інфекцією, які отримують АРВТ, буде спінальна анестезія.

Для пункції бажано використовувати голки розміром 25–27G  олівцевого типу (Sprotte чи Whitacre).

Для анестезії бажане застосування гіпербаричного бупівакаїну 0,5% 10–15 мг з додаванням 12,5–25 мкг фентанілу (2,5–0,5 мл). У більшості випадків (власне спостереження) адекватною дозою для кесаревого розтину є використання 10 мг гіпербаричного бупівакаїну (0,5% 2,0 мл) з додаванням 25 мкг фентанілу.

А орієнтування на принципи Fast track-хірургії, суть яких полягає у малоінвазивній оперативній техніці, оптимальному післяопераційному знеболюванні та агресивній реабілітації, що включає в себе раннє ентеральне харчування і фізичну активізацію, буде значно скорочувати час, необхідний для повного відновлення.

Перелік літератури знаходиться у редакції.