Розвиток спайкового процесу при виконанні реконструктивно-пластичних операцій у лікуванні трубно-перитонеальної неплідності залишається однією з головних причин їх низької ефективності, яка становить 10–15% [3, 6, 8]. Частота утворення спайок після оперативного втручання не має істотної тенденції до зниження і становить у середньому 20–25% [7, 9]. За даними літератури, при проведенні контрольної лапароскопії післяопераційні спайки виявляються у 25–55% спостережень, а частота їх утворення залежить від характеру оперативного втручання, операційного доступу, наявності раніше перенесених оперативних втручань, методу профілактики повторного утворення спайок [3, 8]

 

 

Етіологічні причини спайкоутворення різноманітні. У зв’язку з цим доцільно говорити про поліетіологічність утворення спайок. Правильна і адекватна діагностика, лікування та профілактика спайкового процесу в малому тазі неможливі без знання патогенетично обумовлених місцевих змін і закономірностей перебігу патологічних процесів [6, 10].

У рамках класичних уявлень пусковим моментом утворення спайок очеревини є пошкодження її інфекційним, механічним, термічним, хімічним та іншими факторами [3].

Загальновідомо, що одним з важливих чинників утворення спайок є інфекція, яка проникає в черевну порожнину різними шляхами: під час операції, в разі її пошкодження, статевим, гематогенним або лімфогенним шляхом. Як правило, збудниками запальних захворювань органів малого тазу, крім інфекцій, що передаються статевим шляхом, є стафілококи в асоціації з іншими мікробами і грибковою флорою. Деякі автори відзначають дедалі більше значення анаеробної інфекції, актиноміцетів, мікрококків, мікоплазм, пневмококів і умовно-патогенної мікрофлори.

Сьогодні майже в усіх країнах світу спостерігається тенденція до збільшення кількості вірусних захворювань жіночих статевих органів, також в етіології трубно-перитонеальної неплідності значна роль відводиться хламідійній інфекції [5, 11].

Висхідна генітальна інфекція — основна причина інфертильності, а також ектопічної вагітності та невиношування вагітності внаслідок запальних захворювань додатків матки й можливості їх рецидиву. Як правило, інфертильність даної групи пацієнток обумовлена формуванням саме трубно-перитонеальних спайок. При цьому само по собі оперативне лікування також є чинником, який індукує спайковий процес, тому для ведення таких хворих необхідна розробка особливих його підходів [8, 10].

Загальновідомо, що в залежності від виду збудника результат запального процесу супроводжується більшою чи меншою частотою і поширеністю спайкового процесу. Численними дослідженнями також доведено, що макрохірургічні оперативні втручання викликають виражений спайковий процес частіше, ніж мікрохірургічні втручання [3, 7, 8].

За даними експертів Об’єднаної організації націй, група запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ) відноситься до п’яти топ-категорій захворювань, які найчастіше змушують звертатися за медичною допомогою. У країнах Європи розповсюдженість запальних захворювань складає 10–20 випадків на 1 тис. жінок репродуктивного віку, а також реєструється висока частота ускладнень і хронізації інфекційно-запальних захворювань статевих органів [5, 6].

Щороку в Україні частота ЗЗОМТ становить близько 1% жінок віком від 15 до 39 років і 2% — у жінок віком 15–24 років, а за даними З. М. Дубосарської, пацієнтки з ЗЗОМТ складають 60–65% амбулаторних і до 30% стаціонарних гінекологічних хворих [2].

Характер запального процесу залежить, насамперед, від вірулентності мікроорганізмів і від стану імунної системи макроорганізму. При сприятливому плині процесу запальний ексудат має серозний характер. При тяжкому плині захворювання, зниженні запальних і місцевих факторів імунітету макроорганізму і високій вірулентності мікроорганізмів процес носить гнійний характер [2, 5].

Запальне ураження маткових труб проявляється не тільки у вигляді оклюзії. Менш глибокі порушення можуть і не супроводжуватися закриттям просвіту труб, однак при цьому в них відмічаються розлади узгоджених механізмів ціліарної, секреторної та м’язової діяльності, у результаті чого порушується просування сперматозоїда, захват яйцеклітини та її транспорт після запліднення в матку [3, 7]. С. М. Белобородов (2001 р.) вважає, що при деяких формах трубної неплідності може зберігатися прохідність маткової труби для контрастної речовини при метросальпінгографії (МСГ) або при хромосальпінгоскопії під час лапароскопії, але в дійсності на тлі запального процесу, рубцевих змін може існувати дефект епітелію, порушення ціліарного транспорту і не анатомічна, а функціональна непрохідність, коли затримка просування яйцеклітини по матковій трубі буде приводити до переривання вагітності ще до імплантації [6].

Порівняльний аналіз морфологічної структури показав, що у разі запальних захворювань додатків матки збільшується питома вага сполучної і зменшується обсяг м’язової тканини, а також кількість інтрамуральних судин і функціонально активних елементів мікроциркулярного русла у стінці маткової труби [2].

Незалежно від збудника, при первинному гострому інфікуванні маткових труб пошкоджується, головним чином, слизова оболонка. Зрощення, які виникають після первинного ураження маткових труб, зазвичай мають вид тонких достатньо пухких мембран, тим не менше, вже на цьому етапі порушуються механізми захвату та транспорту яйцеклітини. Після рецидивів хронічного сальпінгоофориту виникають значно більш щільні спайки, які деформують трубу та грубо порушують її функції. Паралельно відмічається підвищення активності фібробластів на серозній оболонці труби та часто розвивається перитубарний спайковий процес. Частіше всього прохідність маткових труб у результаті інфекційного процесу порушується в ампулярних, рідше – в  інтерстиціальних та дуже рідко — в істмічному відділах. Даний феномен пов’язаний з особливостями кровопостачання ампулярних відділів маткових труб по типу венозних лакун та артеріовенозних анастомозів, а також з домінуванням війчастого епітелію, що є чутливим до ушкоджуючих факторів, особливо інфекційної природи. Ці анатомо-фізіологічні особливості і зумовлюють переважне ураження ампулярних відділів маткових труб незалежно від виду інфекції та шляхів її потрапляння у трубу [2, 5, 6].

Ініціація процесу утворення спайок може відбуватися за рахунок травми очеревини, причиною якої можуть бути: механічне або термічне пошкодження, реакція на чужорідні тіла, хімічний вплив, ішемія та ін. [2].

Спайкова хвороба органів малого тазу – універсальний захисно-пристосувальний механізм, спрямований на відмежування патологічного процесу в черевній порожнині, реваскуляризацію і регенерацію пошкоджених тканин. Травма очеревини в результаті хірургічного втручання є найбільш частою причиною формування спайкової хвороби черевної порожнини.

За даними різних авторів, частота спайок після абдомінальних операцій складає від 55 до 97% [10, 11]. Оперативні втручання на органах малого тазу займають значне місце у структурі операцій, які виконують у черевній порожнині.

За даними експериментальних і клінічних спостережень, спайковий процес у малому тазі, після перенесених раніше операцій, розвивається у 60–100% випадків [3]. Ургентні оперативні втручання, пов’язані із внутрішньочеревною кровотечею (порушена позаматкова вагітність, апоплексія, розриви кіст яєчників) вимагають адекватної санації черевної порожнини із часто виникаючою необхідністю дренування малого тазу. Ці обставини призводять до збільшення тривалості операції, використанню допоміжних засобів (марлеві тампони, відсмоктувач), ревізії верхніх відділів черевної порожнини з метою досягнення максимального видалення крові. Усе це зумовлює збільшення площі ушкодження очеревини, у результаті чого виражений спайковий процес виникає не тільки в малому тазі, а й у віддалених від зони операції ділянках черевної порожнини [7].

Впровадження лапароскопічної хірургії давало надію на те, що утворення спайок після застосування цього найменш травматичного виду оперативного втручання може бути зведене до мінімуму. За даними Operative Laparoscopy Study Grouр, утворення нових спайок після оперативної лапароскопії відбувається тільки в 12% випадків у порівнянні з 50–93% після лапаротомних операцій [8, 9]. Однак за останніми повідомленнями, навіть застосування мініінвазивних лапароскопічних технологій, хоч і зменшують частоту спайкоутворення, не дозволяє повністю уникнути формування спайок, ймовірність утворення яких збільшується з розширенням обсягу адгезіолізісу при оперативній лапароскопії [3, 10].

Роз’єднання перитонеальних спайок приводить до повторного їх утворення як у місцях попереднього адгезіолізісу, так і у місцях, де вони до цього були відсутні (спайки de novo), навіть після лапароскопічного втручання [10].

У процесі спайкоутворення спостерігається порушення рівноваги між фібринолітичною і згортаючою системами на різних рівнях, у рані випадає фібрин, осідають фібробласти, формуються колагенові волокна, проростають судини і формується сполучна тканина.

Однак за наявності деяких факторів відбувається надмірне випадання фібрину, утворення фібринозних зрощень між органами черевної порожнини. Через відсутність процесів лізису при цьому утворюються фіброзні спайки [2, 6].

У цілому, в процесі загоєння чітко проявляється єдність запалення, регенерації та фіброзу, які по суті є нерозривними компонентами цілісної тканинної реакції на пошкодження.

По-перше, це утворення колагену (сполучної тканини) фібробластами. При загоєнні фібробласти активуються макрофагами. Фібробласти проліферують і мігрують до місця пошкодження, зв’язуючись з фібрилярними структурами через фібронектин.

Одночасно вони інтенсивно синтезують речовини позаклітинного матриксу, в тому числі колаген, який забезпечує ліквідацію тканинного дефекту.

Таким чином, загоєння ран у черевній порожнині — це процес репарації пошкодженої тканини з відновленням її цілісності і міцності, в якому чітко простежується стадійність [6]. На певній стадії спайкового процесу в черевній порожнині включаються механізми пригнічення надмірного розростання сполучної тканини, що працюють за принципом саморегуляції. Проявляється це  зниженням синтезу колагену шляхом зміни співвідношення в клітинній системі фібробластів, їх руйнуванням і частковою резорбцією волокон фібробластами [8, 9], що перешкоджає формуванню грубих спайок.

Таким чином, у спайковому процесі, на кожному етапі його розвитку спрацьовує принцип саморегуляції, в результаті початку дії послідовних механізмів загоєння досягається кінцева мета — формування грануляційної тканини і відновлення гомеостазу [11].

Таким чином, систематичний аналіз сучасних даних показав, що відповідна реакція очеревини на різні подразники становить основу патологічного процесу і призводить до утворення спайок. Спайки малого тазу — це диференційована динамічна клітинна васкуляризована структура. Природа очеревини і її адаптаційні можливості узгоджуються з її роллю тканини, здатної захищати внутрішні органи. У той же час, розвиток активного запального процесу за участю клітин і прозапальних медіаторів може переходити в стадію тканинного ремоделювання, формування позатканинного колагену, тобто початкових ознак спайок. Наявність запальної реакції на очеревині супроводжується глибокими проліферативними змінами, закріплення яких підсилює глибину уражень, розвиток патології, хронізації та порушення життєво важливих органів. Виникнення порочного кола і каскаду взаємно підтримуючих змін у підсумку приводить до спайкової хвороби та інвалідизації хворих.

Проблема діагностики спайкоутворення виникає, коли мова йде про відновлення репродуктивної функції жінки. При цьому для корекції використовують або оперативний метод лікування, або допоміжні репродуктивні технології.

Враховуючи результати наукових досліджень кафедри, які збігаються і з літературними даними, можна стверджувати, що чим більше виражений спайковий процес, тим менша ефективність оперативного лікування, тому діагностика розповсюдження спайкового процесу, на нашу думку, дозволяє розробити оптимальну програму відновлення репродуктивної функції жінок і виключити малоефективне оперативне втручання та ризики, обумовлені самою операцією і рекомендувати відразу використання допоміжних репродуктивних технологій.

За останні десятиріччя спостерігається інтенсивний темп розвитку малоінвазивних технологій у клінічній медицині. Ультразвукова діагностика органів малого тазу є найдоступнішим неінвазивним і безпечним методом дослідження органів малого тазу, який виконується незалежно від стану здоров’я пацієнтки. Згідно з протоколом МОЗ України №417 від 15.07.2011 року, УЗД є обов’язковим дооопераційним методом діагностики трубно-перитонеальної неплідності.

При аналізі даних УЗ-діагностики проводиться реєстрація наступних параметрів, з метою діагностики спайкового процесу у черевній порожнині:

  • локальне потовщення парієтальної очеревини з посиленням ехосигналу, а також гіперехогенні точкові включення («потовщення»);
  • відсутність руху яєчників при збільшенні тиску датчиком, розташування яєчника поряд або позаду матки, яке не змінюється під час пальпації («фіксація»);
  • латеральне відхилення матки, яке не змінюється під час пальпації («відхилення»);
  • наявність утворень із рідиною у малому тазі («рідинні утворення»), не пов’язаних із яєчником (гідросальпінкс, серозоцеле, параоваріальні кісти);
  • наявність тонких лінійних гіперехогенних утворень, що тягнуться від матки або додатків до стінки малого тазу («лінійні утворення»).

Застосування відносних критеріїв ультразвукової діагностики дозволяє діагностувати помірні та тяжкі форми спайкового процесу в малому тазі (чутливість – 75,8%, специфічність – 88,4%). Специфічність наявності рідинних утворень в малому тазі та не пов’язаних з яєчником, як ознака спайкового процесу ІІІ–ІV ступеня розповсюдження, складає близько 96,2%. Саме тому виявлення рідинних утворень (гідросальпінкс, серозоцеле) можна розцінювати як «абсолютні» критерії наявності спайкового процесу малого тазу.

Для визначення стану гемодинаміки органів малого тазу у жінок також при комплексному обстеженні використовують кольоровий та спектральний доплерівські режими. Ознаками перенесених хронічних захворювань додатків матки можуть бути наступними: розширення вен міометрію >3 мм та параметрію >5 мм. При кольоровій доплерографії визначається високий показник периферичної резистентності маткових артерій: ІР 0,72±0,06 [6].

При інтенсивному впровадженні нових діагностичних методів обстеження жінок з неплідністю, метросальпінгографія (МСГ) залишається традиційно одним з обов’язкових методів дослідження для виявлення прохідності маткових труб, завдяки її надійності, доступності та економічній ефективності. Незважаючи на інвазивність методу, цінність перевищує у багато разів можливі ускладнення. Детальний огляд розподілу водорозчинної контрастної речовини у порожнині матки, матковій трубі та за її межами дає можливість передопераційної оцінки спайкового процесу у малому тазу, тим самим заздалегідь прогнозувати обсяг оперативного втручання і необхідність застосування додаткових методів обстеження [7, 8, 9]. За допомогою МСГ можна запідозрити відсутність дистальних трубних складок, наявність і ступінь трубної оклюзії, розміри гідросальпінксу. Одержані в останні часи результати рандомізованих досліджень [7, 8] вказують на досить високу частоту як хибнонегативних, так і хибнопозитивних результатів, що суттєво знижує цінність МСГ. Незважаючи на можливі технічні артефакти, МСГ продовжує використовуватися як скринінговий тест у діагностиці трубно-перитонеальної неплідності.

Для діагностики прохідності маткових труб та наявності спайкового процесу також використовується гістероконтрастна або сольова інфузійна сонографія (HyCoSy) з використанням фізіологічного розчину хлориду натрію з бульбашками повітря або контрастних речовин. Перевагами даного методу є те, що може виконуватися в амбулаторних умовах за допомогою ультразвукового апарату і легше переноситься, ніж МСГ, а також немає потреби в рентгенівському апараті. Слід зазначити, що точність інтерпретації при цьому методі певною мірою залежить від професійної оцінки спеціалістом. МСГ та гістеросонографія, як повідомляють більшість авторів [4, 7], мають низьку інформативність у виявленні перитубарних спайок.

З розвитком магнітно-резонансної томографії сучасним аналогом метросальпінгографії стала мультиспиральна комп’ютерна гістеросальпінгографія [7]. Перевагою даного методу є можливість обробки сканованих даних з моделюванням об’ємного зображення порожнини матки і маткових труб. Застосування методу для діагностики спайкового процесу при трубно-перитонеальній неплідності дозволяє з максимальною вірогідністю визначити локалізацію патологічного процесу. Але на сьогодні відсутність сучасного обладнання у більшості клінічних закладів не дозволяє широко використовувати цю методику в практиці охорони здоров’я.

На сьогодні одним із найбільш ефективних методів в діагностиці спайкового процесу при трубно-перитонеальній неплідності є лапароскопія. Діагностична інформативність лапароскопії у виявленні причини жіночої неплідності надзвичайно висока та досягає 97,3% [1, 3, 7]. Лапароскопія дозволяє безпосередньо візуалізувати органи малого тазу, оцінити прохідність маткових труб та ступінь поширення спайкового процесу, вибір методу лікування, проведення оперативних маніпуляцій, підготовку для подальшого проведення допоміжних репродуктивних технологій без значної травми тканин та тривалої госпіталізації для відновлення лікування пацієнток з трубно-перитонеальною неплідністю.

Підсумовуючи даний матеріал, можна стверджувати, що єдиного оптимального методу діагностики спайкового процесу немає, тому в клінічній практиці частіше використовують декілька методів. Перевагу надають методикам, ефективність яких перевищує негативний ризик для пацієнтки.