ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ: новые возможности терапии

Ринит — воспаление слизистой оболочки носа — одно из самых частых заболеваний верхних дыхательных путей. Это заболевание может быть разной этиологии, но для педиатра наиболее актуальным является неспецифический острый инфекционный ринит, поскольку он чаще всего сопровождает острые респираторные заболевания у детей (ОРЗ). Учитывая широкую распространенность этого заболевания и довольно высокую частоту возникновения осложнений у детей, успех лечения ринита во многом зависит от скорости купирования основных симптомов воспаления и быстрого восстановления функции мерцательного эпителия слизистой носа. Поэтому педиатры не перестают искать новые подходы в терапии для достижения наилучших результатов.

В основе характерных симптомов острого ринита — заложенность и зуд в носу, чиханье, ринорея — лежат такие патогенетические механизмы, как расширение кровеносных сосудов, усиление секреции, оксидативный стресс и воспаление. Пусковым механизмом вышеперечисленных явлений служит цитотоксическое действие возбудителей. Ведущая роль в возникновении неспецифического острого инфекционного ринита принадлежит вирусам, львиная доля которых — риновирусам, за ними следуют вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы, аденовирусы, а также респираторно-синцитиальные вирусы. При инфекционном рините размножение возбудителя заболевания на слизистой носа приводит к ее повреждению и отслаиванию верхней части эпителия. Десквамация эпителиальных клеток, повреждение реснитчатых клеток и самих ресничек приводят к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы.

Напомним, что от эффективного функционирования последней во многом зависит защитная функция слизистой оболочки носа. Эффективность мукоцилиарного клиренса определяется сократительной активностью ресничек мерцательного эпителия и реологическими характеристиками слизи. Основными источниками секрета, покрывающего эпителий полости носа, являются слизистые носовые железы и бокаловидные клетки. В условиях воспаления происходит изменение реологических свойств слизи и угнетается сократительная функция ресничек мерцательного эпителия. Все это в комплексе резко снижает эффективность мукоцилиарного транспорта.

Таким образом, под действием вирусов повреждается и гибнет мерцательный эпителий верхних дыхательных путей, развивается отек слизистой носа, ухудшается мукоцилиарный клиренс, изменяются количественные и качественные характеристики носового секрета, а также дренаж околоносовых пазух и барабанной полости, что, помимо застойных явлений, создает условия для вторичного бактериального воспаления. Этому во многом способствует нарушение местного иммунитета, которое проявляется в виде уменьшения количества иммуноглобулинов, лизоцима, сурфактанта, которые в норме способствуют санации дыхательных путей, а также снижение активности фагоцитов. Подтверждением служит то, что, по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в случае острого инфекционного ринита в 90% случаев в патологический процесс вовлекаются околоносовые пазухи, где обнаруживается отек, катаральное воспаление и застой. Поэтому на сегодняшний день острый инфекционный ринит рассматривают как острый риносинусит.

Поэтому в лечении острого инфекционного ринита основная роль принадлежит лекарственным средствам, оказывающим противовирусное действие, а также тем препаратам, которые способны прервать вышеперечисленный каскад патологических реакций.

Сегодня трудно себе представить успешное лечение ринита без местных деконгестантов, поскольку основное их действие направлено на одно из ключевых звеньев патогенеза насморка — отек слизистой оболочки. Однако назначение сосудосуживающих средств новорожденным и детям раннего возраста требует особого внимания, ведь у этой категории пациентов ввиду морфофункциональных особенностей даже небольшой отек слизистой оболочки ведет к затрудненному носовому дыханию, трудностям в кормлении, расстройству сна и общему беспокойству. Кроме того, у детей чаще, чем у взрослых, воспалительный процесс распространяется на носоглотку, слуховую трубу, гортань, трахею, бронхи и легкие.

Учитывая возраст пациентов и особенности клинической картины заболевания, у педиатра возникает необходимость выбора деконгестанта с оптимальными характеристиками и механизмом действия. Препарат не должен иметь системных эффектов и не должен морфологически или функционально повреждать слизистую оболочку носа. В этой связи заслуженным уважением у специалистов пользуется сосудосуживающий препарат, производное имидазолина — оксиметазолин (Називин). В качестве альфа-симпатомиметического средства Називин через адренорецепторы, расположенные на питающих и ёмкостных сосудах слизистой оболочки носа, устраняет один из самых неприятных симптомов насморка — заложенность носа. Его применение при остром рините с патофизиологической точки зрения является оправданным, поскольку отечность слизистой оболочки носа в 90% случаев может быть связана с расширением кровеносных сосудов, и лишь в незначительном количестве случаев — с образованием отека. Називин относится к топическим сосудосуживающим препаратам пролонгированного действия. Продолжительность его действия сохраняется на протяжении 10–12 часов. Такая длительность позволяет эффективно купировать отек слизистой носа у ребенка.

При применении оксиметазолина (Називин) длительность ОРВИ сокращается на 33%

В ходе проспективного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного в Германии, было доказано, что оксиметазолин (Називин) оказывает клинически значимый эффект на длительность течения острого ринита. При приеме препарат начинал действовать в среднем уже через 25 секунд, в то время как в контрольной группе — в среднем только через 90 секунд (разница существенная, р<0,001). Также в группе, принимающей оксиметазолин (Називин), наблюдалось более быстрое улучшение симптоматики — со второго дня лечения, и облегчение сохранялось в течение всего периода наблюдения. В исследовании было показано, что при лечении оксиметазолином продолжительность заболевания значительно сокращается — на одну треть по сравнению с контрольной группой (4 против 6 дней). Такое превосходство оксиметазолина перед альтернативным лечением было связано с фармакологическим профилем этого альфа-симпатомиметического препарата.

В ходе другого исследования in vitro с использованием бесклеточных систем было выявлено, что кроме симптоматического воздействия (сужение сосудов) оксиметазолин (Називин) обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием. Например, он заметно подавляет генерацию провоспалительных эйкозаноидов — производных арахидоновой кислоты, ингибирует лейкотриен B⁴, который способствует миграции воспалительных клеток в ткани, а также надежно подавляет окислительное напряжение в нескольких системах. Более того, иммунологические эксперименты показали, что оксиметазолин значительно подавляет синтез провоспалительных цитокинов в периферийных одноядерных клетках крови и древовидных клетках.

Однако на сегодняшний день известно, что положительные эффекты от применения оксиметазолина (Називин) этим не ограничиваются. Рядом авторов были проведены исследования, направленные на изучение возможного антивирусного действия оксиметазолина и его механизма. В Институте вирусологии и антивирусной терапии клиники университета им. Ф. Шиллера (Йена, Германия) было проведено исследование, направленное на изучение действия препарата Називин на вирус гриппа типа А. В ходе этого исследования было выяснено, что Називин тормозит размножение вируса гриппа А.

Називин обладает противовирусным действием, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Он не только снижает интенсивность симптомов ринита, но и воздействует на причины насморка: вирусы и рецепторы вирусов 

В работе B. Glatthaar Saalmuller с соавторами было выявлено, что механизм противовирусного действия препарата Називин также может быть связан с уменьшением экспрессии рецептора ICAM1 на поверхности клеток, которые способствуют проникновению лейкоцитов крови в очаг воспаления.

Противовирусная активность оксиметазолина (Називин) дополняется другими важными механизмами, способствующими скорейшему выздоровлению пациентов. В ходе исследования, проведенного в Дармштадте (Германия), были получены данные, которые показывают, что оксиметазолин ингибирует активность риновирусов человека, тормозя их репликацию. Как было отмечено выше, развитие ринита у человека чаще всего связано с риновирусами, относящимися к группе Picornaviridae. Существует 101 различный человеческий серотип риновируса, что обусловливает его эпидемиологическую значимость. Ввиду отсутствия перекрестной активности серотипов риновируса невозможно защитить себя от инфекции при помощи вакцинации. При исследовании влияния препарата Називин на размножение риновируса in vitro было доказано, что Називин обладает действием, подавляющим размножение риновируса.

Положительный эффект от применения назальных сосудосуживающих препаратов во время обычной простуды или синусита хорошо известен. Однако малоизвестно о побочных эффектах, оказываемых ими на функцию реснитчатых клеток, а также мало информации о том, как она затем восстанавливается.

Действие препарата Називин проявляется через несколько секунд и сохраняется на протяжении 12 часов

Deitmer and Scheffler (Германия) в своем исследовании in vitro с использованием клеток слизистой оболочки носа изучали частоту сокращения мерцательного эпителия клеток слизистых оболочек до обработки и после обработки 0,05% раствором оксиметазолина с консервантом и без и 0,1% раствором ксилометазолина с консервантом. Было показано, что при использовании препаратов, содержащих консервант, показатели частоты сокращения мерцательного эпителия снижаются. Однако оксиметазолин, активное вещество препарата Називин, достоверно меньше влиял на активность биения ресничек, чем ксилометазолин. Также было отмечено, что оксиметазолин без консерванта практически полностью сохраняет биение ресничек мерцательного эпителия. На основании этого следует вполне логичный вывод, что в лечении ринита целесообразно использовать такие местные деконгестанты, которые бережно относятся к мерцательному эпителию слизистой оболочки носа. На сегодняшний день такими безопасными препаратами оксиметазолина являются Називин и Називин Сенситив, которые уже хорошо себя зарекомендовали в педиатрической практике.

Чтобы подытожить, отметим, что на сегодняшний день имеются убедительные данные, которые подтверждают противовирусную активность оксиметазолина (Називин) и демонстрируют, что это альфа-симпатомиметическое средство, помимо своей функции как вазоконстриктора, также обеспечивает этиотропный подход в лечении ринита. Показательно то, что ингибирование репликации вируса, активности и распространения вируса в комбинации с противовоспалительным, противоокислительным и сосудосуживающим действием оксиметазолина отвечает за эффект сокращения продолжительности заболевания при остром вирусном рините. А это значит, что использование препарата Називин в комплексном лечении ОРВИ у детей позволяет значительно сократить длительность заболевания и уменьшить частоту осложнений. Учитывая высокий профиль безопасности препарата Називин, сопоставимый с безопасностью изотонического раствора, его можно рассматривать как препарат первого выбора при лечении ОРВИ у детей с первого дня жизни.