КОРМЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3-Х ЛЕТ (ЧАСТЬ 1)

В Клиническом протоколе медицинского ухода за здоровым ребенком до трех лет №149 от 20.03.2008 г. приводятся принципы здорового питания детей от рождения до трех лет. Их основу составили рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), изложенные в руководстве «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста». В этой статье мы попробуем рассмотреть эти рекомендации подробнее. И начнем с рекомендаций по грудному вскармливанию

Успех грудного вскармливания во многом зависит от того, получила ли женщина достоверную информацию о правилах грудного вскармливания еще на этапе беременности. Почему это так важно? Дело в том, что первое прикладывание ребенка к груди происходит в первые минуты его жизни. Доказано, что чем позже ребенок приложен к груди, тем меньше шансов на успешное грудное вскармливание. Поэтому так важно, чтобы с самого начала все было правильно. Представим, что к вам на прием пришла беременная женщина, она хочет кормить малыша грудью, но она мало что знает об этом. Давайте попробуем сформулировать для нее короткие рекомендации по успешному грудному вскармливанию, которые помогут ей не только на первом этапе, в роддоме, но и в дальнейшем.

Рекомендации по успешному грудному вскармливанию в роддоме

1. Приложите ребенка к груди как можно раньше после родов, желательно в первые 30–60 минут

В этот период у ребенка очень сильный сосательный рефлекс. Кроме того, малыш получит молозиво, богатое энергией, противоинфекционными факторами, гормонами и антиоксидантами, которые помогают малышу справиться с первым стрессом в его жизни – родами. Молозиво выделяется в небольших количествах, но это как раз то, что нужно ребенку в первые дни жизни, чтобы не перегрузить его недостаточно развитые почки. Молозиво обладает слабительным эффектом и помогает ребенку легко избавиться от мекония (первородного кала). Это важно для профилактики желтухи.

2. Находитесь в одной палате с ребенком и днем и ночью

Это даст возможность часто кормить малыша и позволит вам лучше узнать друг друга.

3. Кормите ребенка по первому требованию

Прикладывайте ребенка к груди сразу же, как он демонстрирует признаки голода, еще до того, как он расплачется. Расплакавшемуся ребенку нелегко сразу правильно взять грудь, он может травмировать сосок. Ребенок может быстро утомиться и заснуть раньше, чем насытится. Когда малыш голоден, он начинает ерзать, засовывать пальчики в рот, поворачивать голову в поисках груди, делать сосательные движения, причмокивать и тихо вздыхать. Именно эти признаки являются сигналом о том, что малыш готов к кормлению.

4. Кормите не реже 8–12 раз в сутки

Если ребенок сам не просыпается через три часа для кормления, разбудите его и приложите к груди. Так малыш получит необходимый ему суточный объем молока, а вы избежите нежелательных проблем с молочной железой.

5. Кормление не должно причинять вам боль

Если вы испытываете дискомфорт во время сосания ребенком груди, попросите медработника помочь вам разобраться, в чем причина. Чаще всего, это неправильный захват ребенком груди. Постарайтесь вместе с медработником исправить положение.

6. Не ограничивайте продолжительность сосания груди

Бытует мнение, что ребенок за первые 10–15 минут высасывает 90% молока, находящегося в груди, поэтому не имеет смысла держать его у груди дольше. Однако исследование показывает, что на самом деле это далеко не всегда так, и необходимо ориентироваться на аппетит ребенка, давать ему возможность самому отпустить грудь, иначе есть риск, что ребенок недополучит нужное ему «заднее» молоко. Ведь каждая пара мать–ребенок уникальна.

7. Не давайте своему ребенку смесь, воду, чай или глюкозу за исключением медицинских показаний

Особенно опасно догрудное кормление – когда малышу в первый раз, до того, как он получит молозиво, дают что-то другое, например, смесь. Опасность догрудного кормления для ребенка заключается в том, что:

• малыш не получает молозиво, которое содержит факторы роста, стимулирующие развитие незрелого детского кишечника. Факторы роста подготавливают кишечник ребенка к усваиванию и всасыванию молока и предотвращают абсорбцию непереваренного белка. Кормление ребенка до кормления молозивом может повредить детский кишечник и вызвать аллергию;
• он может отказаться сосать грудь, так как голод и жажду он утоляет за счет смеси или воды;
• повышается вероятность развития кишечной инфекции, особенно если в смесь попали болезнетворные бактерии;
• при кормлении смесями увеличивается риск развития аллергических реакций;
• если ребенка кормят из бутылочки с соской, у него может возникнуть путаница соски и соска, что часто приводит к отказу ребенка от груди;

Для мамы догрудное кормление чревато тем, что:

• требуется больше времени, чтобы прибыло молоко – грудь не получает необходимой стимуляции;
• повышается вероятность появления нагрубания груди и мастита, так как малыш не отсасывает имеющееся молоко;
• возникает больше трудностей с грудным вскармливанием и тем самым повышается вероятность того, что мама может бросить кормить грудью.

8. Обязательно кормите ребенка ночью

Не пытайтесь приучить ребенка спать ночью. Ночные кормления очень важны для вас и малыша. Ночные прикладывания стимулируют выработку гормона пролактина, отвечающего за образование молока. Поэтому, чтобы молочка всегда было достаточно, берите ночью малыша к себе в постель и кормите ночью столько, сколько он хочет. Кроме того, высокий уровень пролактина тормозит образование яйцеклетки в яичниках и защищает вас от нежелательной беременности.

Мы попытались представить сценарий идеального начала грудного вскармливания, следуя всем пунктам которого, женщина с большой вероятностью будет успешно кормить малыша грудью. На самом деле, этот сценарий не всегда реализуется в полной мере, как здесь описано. К сожалению, очень часто у женщин бывают затяжные, тяжелые роды или кесарево сечение, ребенок рождается недоношенным, в некоторых роддомах ребенка не прикладывают сразу к груди или забирают от матери и приносят на кормление по часам, некоторые дети не готовы сосать сразу после родов или нуждаются в лечении. Как быть в таких случаях? В одной статье на все эти вопросы не ответишь, но на некоторые попытаемся. Например, у вас на приеме та же беременная женщина, но у нее должно быть плановое кесарево сечение.

Как организовать кормление при кесаревом сечении

На самом, деле кесарево сечение не является помехой для грудного вскармливания. Во многих украинских роддомах малышей начинают прикладывать к груди еще в операционной! Поэтому перед операцией обязательно обсудите с врачом свои ожидания относительно того, когда малыша приложить к груди и другие вопросы, связанные с кормлением грудью.

Если операция будет проходить под спинальной анестезией, и вы будете в сознании, малыша положат вам на грудь в операционной и помогут ему приложиться к ней, как только он проявит интерес к сосанию. Если же операция будет проводиться под общим наркозом, то малыша можно будет приложить к груди сразу же, как только вы выйдете из наркотического сна, приблизительно через 2 часа после операции. В этот промежуток времени очень важно, чтобы ребенок был в контакте «кожа к коже» с папой или другим близким человеком, который будет вас сопровождать в родах. Папа успокоит малыша и поможет крохе «потерпеть», пока вы будете в состоянии приложить ребенка к груди.

В первые дни после операции вам может понадобиться помощь медицинского персонала или родственников. Но это не значит, что малыш должен быть отделен от вас. Напротив, именно при совместном пребывании с малышом у вас быстрее будет идти восстановление организма, и послеоперационный период пройдет без осложнений. Попросите, чтобы вам помогли найти удобное положение для кормления ребенка, переворачивать и перекладывать его с одной стороны на другую. Многим женщинам проще кормить детей лежа. В последующем, возможно, вам больше понравится поза «футбольный мяч». Но самое главное, научитесь правильно прикладывать малыша к груди. И кормите его как можно чаще.

Очень важный момент организации грудного вскармливания касается того случая, когда ребенок по состоянию здоровья не может быть приложен к груди и требует медицинского наблюдения и лечения. Как раз в этом случае очень часто делаются первые ошибки в организации грудного вскармливания, которые, как снежный ком, превращаются в серьезные проблемы как со стороны матери, так и со стороны ребенка. Итак, о чем важно не забыть в самом начале организации грудного вскармливания, если ребенок болен и разделен с матерью.

Если ребенок находится под медицинским наблюдением

В этом случае женщине очень важно сохранить лактацию, чтобы к тому времени, когда ребенка можно будет кормить, у нее было достаточно молока. Для этого нужно наладить сцеживание. Кроме того, в этой ситуации сцеживание поможет избежать матери таких неприятностей как нагрубание и лактостаз.

 Что для этого нужно сделать:

• начать сцеживать грудь как можно раньше. В идеале, не позже, чем через 2 часа после родов;
• медицинский персонал должен обучить сцеживанию мать, то есть показать, как правильно сцеживать грудь;
• до того, как ребенок сможет сосать грудь, он должен получать материнское молоко любым альтернативным способом (из ложечки, чашечки, шприца без иглы или зонда), но не из бутылочки с соской;
• поощрять посещение матерью ребенка, создать все условия, чтобы она имела возможность как можно чаще видеть его, помогать ей сцеживаться рядом с ним и ухаживать за ним.

Выше мы перечислили основные правила успешного грудного вскармливания, следуя которым, женщина сможет без проблем кормить малыша исключительно грудью до 6 месяцев. С 6 месяцев рекомендуется обязательное введение прикорма. Но прежде, чем мы остановимся на правилах введения прикорма, заметим одну немаловажную вещь.

К счастью, в нашей популяции становится все больше женщин, кормящих грудью. И они, кто интуитивно, а кто и сознательно, успешно преодолевают первые трудности. Но далеко не все. К примеру, новорожденный ребенок часто прикладывается к груди (порой по нескольку раз за час) и днем и ночью, сосет подолгу, по 30–40 минут, не меньше, любит спать, посасывая грудь. Это никак не соответствует маминым ожиданиям. У нее в голове картинка, созданная не без помощи врачей, что ребенок должен просить поесть 1 раз в 3 часа, сосать не больше 15 минут, а ночью беспробудно спать. А раз он не ведет себя, как «положено», значит, молока у нее мало. И вот здесь, внимание: по мнению многих мам и врачей, неоспоримым доказательством того, что молока у матери недостаточно, будут результаты контрольного взвешивания!

Говоря об организации грудного вскармливания в первом полугодии жизни ребенка, мы нигде не говорим об объемах молока, которые ребенок «должен» съесть на одно кормление или в сутки. «Нормы объемов молока» – это один из самых сильных стереотипов, перекочевавших из правил кормления детей-искусственников, которые прочно вошли в сознание наших врачей еще с лекций по пропедевтике, и которые так трудно преодолеть.

Дело в том, что нормы объема молока на каждое кормление перекочевали в грудное вскармливание из искусственного вскармливания. Это детей-искусственников кормят строго по часам, поэтому дают им совершенно определенный объем смеси. Заметим, что это играет немаловажную роль в перекорме детей и имеет отдаленные последствия в виде нарушений обмена веществ и ожирения.

При естественном вскармливании все выглядит совершенно иначе. Ритм кормления новорожденного ребенка имеет принципиальные отличия. Было замечено и описано в литературе, что новорожденные сосут в течение короткого времени, затем отпускают грудь, а через 15–30 минут снова могут проявить признаки готовности к кормлению. После нескольких прикладываний новорожденный засыпает на более продолжительное время.

Поэтому норм объема молока на одно кормление при естественном вскармливании просто не существует. Равно как и нет никакого смысла в контрольных взвешиваниях. Есть суточный объем молока. Но и он для грудничков первых дней жизни гораздо меньше, чем у детей-искусственников.

Дело в том, что молозива не должно быть много. Ребенку первых дней жизни не нужен большой объем жидкости, так как его пищеварительная и выделительная система еще не готовы с ним справляться. Поскольку вместимость желудка новорожденного очень невелика, ему не нужно большое количество пищи – ребенок может съесть до 5 мл молозива на одно кормление в первый день. В первые 24 часа после родов ребенок высасывает приблизительно до 37 мл молозива за сутки. В это же время искусственнику потребуется 80 мл.

Секреция молока увеличивается постепенно в первые 36 часов, а после – резко возрастает в последующие 4 дня. К пятому дню объем молока может достигнуть 400–500 мл в сутки. К месяцу дети в среднем потребляют 750±150 мл молока в сутки. Поэтому нет никакой необходимости в докорме детей смесью, если для этого нет серьезных оснований.

И еще на одном моменте хотелось бы остановиться, прежде, чем дойдем до прикорма.

Вот реальный вопрос мамы пятимесячного ребенка.

– Мы были на осмотре у педиатра, и она сказала, что с трех месяцев ребеночка надо уже прикладывать к груди не по его желанию, а по режиму: каждые три часа. Типа только первые месяца мы кормим по требованию, чтоб наладить лактацию.

И педиатры, если говорят о прикладывании по требованию, даже переаттестацию не проходят. Но нам 5 мес., а режима в прикладывании у нас нет.  Засыпает под сисей, во время и дневного и ночного сна может потягивать, и во время бодрствования попить не прочь. Я что-то упустила в кормлении и режиме?

Оставим без комментария вопрос о переаттестации врачей, наш разговор не об этом, но кого это непосредственно касается, все-таки должны делать выводы. Что касается кормлений по требованию в любом возрасте ребенка, то эта рекомендация возникла не на пустом месте. Как известно, сразу после родов у женщины достаточно высок уровень пролактина – гормона, отвечающего за выработку молока. После полутора-двух месяцев жизни ребенка уровень пролактина сильно падает, по-прежнему повышаясь после кормлений. При этом ребенок получает все необходимое ему молоко, тот же объем, что и раньше. Но основным регулирующим лактацию фактором становится степень и частота опорожнения груди. Любые режимные моменты, как то ограничение частоты или продолжительности сосания, введение воды или использование пустышки, неизбежно приведут к возникновению проблем с лактацией. Чтобы поддерживать лактацию на нужном уровне, НЕОБХОДИМО ребенка прикладывать по первому же требованию в любом возрасте! После двух месяцев лактация полностью зависит от частоты прикладываний и объема молока, который ребенок высасывает. Поэтому, чем чаще ребенок прикладывается к груди и чем больше он высасывает, тем больше молока производит грудь. Нет никаких режимов! Если на то пошло, прикладывания действительно хаотичные, но и в этом хаосе есть свой порядок. Как правило, после 3-х месяцев дети начинают прикладываться вокруг снов, ночью сосут обязательно.

Кормление детей после 6 месяцев

На сегодняшний день уже абсолютно неоспоримым является тот факт, что материнское молоко – единственная пища, которая необходима ребенку до 6 месяцев. Это связано с тем, что дети первого полугодия жизни не готовы к приему густых продуктов питания. Хотя практика введения густой пищи не ранее 6 месяцев у нас стала общепринятой, к сожалению, кое-где все еще можно услышать совет начать прикармливать его чуть ли не с месячного возраста. Большинство детей, безусловно, приспосабливаются к этой ситуации. Сначала они могут не принимать густую пищу, срыгивать ее, у них может развиться понос, беспокойство, нарушение сна и боль в животе. Но потом все более менее устаканивается, и дети могут употреблять эту пищу без особых трудностей.

Но даже сам факт того, что введение густой пищи в столь раннем возрасте вызывает со стороны организма ребенка такую негативную реакцию, говорит о том, что он не готов к усвоению других продуктов помимо грудного молока.

Моторика желудочно-кишечного тракта в течение первых месяцев жизни малыша имеет свои особенности, а именно: высокую выраженность сосательного, глотательного рефлексов и рефлекса выталкивания. Эти рефлексы являются жизненно важными для ребенка, и обеспечиваются особенностями строения ротовой полости. С момента рождения здоровый ребенок способен сосать молоко из материнской груди, перемещать его вдоль рта и глотать его. Если в ротовую полость ребенка первых месяцев жизни попадает более твердая пища, срабатывает рефлекс выталкивания. Природный смысл его заключается в предотвращении проникновения в организм ребенка чего-либо, кроме материнского молока. И только к 4–6-месячному возрасту рефлекс выталкивания угасает, и у ребенка развивается моторика, необходимая для продвижения полугустой и густой пищи, то есть ребенок приобретает способность принимать такую пищу, перемещать ее вдоль рта и глотать. Позже, в 7–9-месячном возрасте у ребенка появляются ритмические движения типа кусания, прорезываются первые зубы, в результате чего становится возможным жевание.

Что касается способности ребенка усваивать питательные вещества из пищи, то у детей первых 6 месяцев они также имеют свои особенности.

Усвоение жиров

У детей первых месяцев жизни функции поджелудочной железы и печени развиты не полностью, вследствие этого усвоение жиров из пищи у них затруднено. Поэтому грудное молоко, содержащее в своем составе ферменты, расщепляющие жиры, является для них наиболее подходящим видом питания. Если в рацион в этом возрастном периоде входят жиры другого происхождения, то они усваиваются с перенапряжением собственных ферментных возможностей и далеко не в полном объеме.

Усвоение белков

Способность расщеплять и усваивать белки у детей до 6 месяцев также снижена. Поэтому нужно избегать чрезмерной нагрузки рациона ребенка белками, особенно в первые месяцы жизни, так как это может вызвать нарушение обмена веществ. Это особенно касается смесей, в состав которых входит казеин, который детьми первого полугодия жизни усваивается с трудом.

Некоторое снижение активности ферментов, расщепляющих белки, в течение первых месяцев жизни имеет свое физиологическое значение. Благодаря этому, а также повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника в 3–4 месяца, часть белков грудного молока, в том числе защитные антитела, попадает в систему кровообращения ребенка в неизменном виде. Этим объясняется биологическая и в первую очередь, иммунологическая роль грудного молока. Если в течение первых 3–4 месяцев жизни в желудочно-кишечный тракт ребенка попадают чужеродные белки, они также частично проникают в систему кровообращения в неизменном виде, что становится причиной возникновения аллергических реакций у ребенка.

Усвоение углеводов

Активность ферментов, расщепляющих лактозу, основной углевод молока, у детей достаточно высокая. Поэтому переваривание и усвоение лактозы у малышей первых месяцев жизни, как правило, происходит без проблем. В то же время, активность амилазы, фермента, расщепляющего крахмал, после рождения составляет у детей не более 10% от уровня взрослого человека. Только начиная с трехмесячного возраста, его активность постепенно увеличивается и к шестимесячному возрасту достигает уровня, который позволяет без затруднений вводить в рацион ребенка продукты, содержащие крахмал.

Усвоение витаминов, минеральных солей и микроэлементов

Эти вещества усваиваются из грудного молока значительно лучше, чем из других продуктов, благодаря тому, что они есть в женском молоке в форме, наиболее пригодной для усвоения детским организмом. Поскольку в первые 3–4 месяца из фруктов и овощей они усваиваются в незначительном количестве, введение овощных и фруктовых пюре в этом возрасте существенно не влияет на обеспеченность ребенка этими жизненно важными элементами.

Хотя содержание железа в грудном молоке невелико, его биодоступность из женского молока намного превышает биодоступность из молочных смесей и прикорма. Например, из грудного молока усваивается 70% железа, по сравнению с 30% из коровьего, и лишь 10% из заменителей грудного молока. Это происходит благодаря наличию в грудном молоке специального транспортного белка – лактоферрина, который обеспечивает ребенка железом и другими минеральными веществами (цинк, медь и др.). Это позволяет удовлетворить достаточно высокую потребность детей первых месяцев жизни в этих микроэлементах и предотвращает возникновение анемии и развитие других дефицитных состояний. Экспериментально доказано, что абсорбция железа из грудного молока снижается почти в 5 раз при введении овощного прикорма. Другими словами, раннее начало введения в рацион ребенка блюд овощного прикорма может повышать риск возникновения железодефицитной анемии.

Ребенок первых месяцев жизни очень быстро растет и поэтому имеет повышенную потребность в энергетическом и пластическом материале. С точки зрения потребности ребенка в энергии и питательных веществах грудное молоко до 6 месяцев полностью его удовлетворяет. Поэтому введение какой-либо другой пищи не является для него необходимым. К тому же, система пищеварения и мочевыделительная система у него еще незрелые. Поэтому любая чрезмерная их нагрузка может иметь негативные последствия. В ходе тщательных исследований было показано, что раннее введение дополнительного прикорма может вызвать у ребенка аллергию, нарушение пищеварения, анемию, кишечную инфекцию. Практика неадекватного прикармливания может иметь и отдаленные последствия. К заболеваниям, которые непосредственно связаны с неправильным питанием в раннем периоде жизни, относятся ожирение, гипертонию и атеросклероз, хотя об это мало кто из нас задумывается.

Раннее введение прикорма также негативно влияет на активность сосания ребенком материнской груди, что может вызвать ухудшение лактации у матери.

В течение первого года жизни происходит формирование функций организма таким образом, что физиологичным является вскармливание ребенка в первых 6 месяцев только жидкой пищей, в 6–9 месяцев — полугустой, с 9 месяцев — густой и твердой пищей, требующей жевания.

Продолжение
в следующем номере.