Первые три года жизни являются критическими в плане развития ребенка. В этот период закладывается фундамент будущей личности, формируются основы физического и психического здоровья. Поэтому информированность родителей о закономерностях развития ребенка является предпосылкой их сознательного отношения к формированию его личности, ответственности за его благополучие и полноценную реализацию потенциальных возможностей.

Эффективность этого развития в значительной мере зависит от умения родителей. Мать и другие члены семьи в большинстве случаев имеют желание способствовать развитию ребенка, но, к сожалению, зачастую они не знают как. Поэтому ответственность за обучение матери и консультирование с целью развития возложена на медицинских работников.

Первые три года жизни ребенка характеризуются совершенно уникальными процессами, которые проявляются в приобретении ребенком множества психических и моторных навыков. К ним относятся целенаправленность действий, ходьба, формирование абстрактного мышления, ассоциаций, игровой деятельности и социального контакта, речи, установление контроля над мочеиспусканием и дефекацией и многое другое. За столь короткий промежуток жизни малыш знакомится со своим телом, осваивает окружающее пространство, учится общению с другими людьми и из абсолютно беззащитного новорожденного превращается в очаровательного, активного, подвижного и любознательного человечка. Все это происходит в результате реализации сложнейших процессов формирования внутриполушарных и межполушарных связей головного мозга, связи с периферическими центрами, нервно-мышечной передачи сигнала, слаженной работы нервной и эндокринной систем и многого другого, чего мы, к сожалению, не знаем и что является великим таинством развития.

Закономерности развития мозга и созревания функциональных систем определяют преемственность этапов нервно-психического развития ребенка. Чрезвычайно важно, чтобы ребенок проходил этапы развития в определенной последовательности. Например, малыш не может овладеть ползанием раньше, чем переворачиваться со спины на живот. Поэтому последовательность овладения теми или иными навыками, пожалуй, не менее важна, чем сроки, в которые малыш приобретает эти умения.

Скорость освоения двигательными навыками у разных детей значительно отличается. Например, переворот со спины на живот один ребенок может освоить в 2,5 месяца, а другой в — 4 месяца. Однако в наших силах контролировать процесс развития и направлять его в правильное русло. И основная роль в этом принадлежит родителям, и главным образом матери.

Психомоторное развитие ребенка отражает становление разных отделов его нервной системы в определенные периоды жизни, а соответствие возрастным нормативам приобретения навыков служит главным критерием здоровья любого малыша первых трех лет жизни.

В соответствии с «Клиническим протоколом медицинского ухода за здоровым ребенком до 3-х лет» №149 от 20.03.2008 оценку психомоторного развития детей в настоящее время проводит врач-педиатр, а не невролог, как это было ранее. Эта оценка является неотъемлемой частью ежемесячного профилактического медицинского осмотра. Ее цель — это определение соответствия развития ребенка его возрастному периоду. В настоящее время оценка проводится с использованием специальных таблиц, которые рекомендованы протоколом. В них представлены возрастные особенности психомоторного развития ребенка. Для примера приведем критерии оценки психомоторного развития ребенка в 6 месяцев (табл. 1).

Методика и критерии оценки

Из приведенной таблицы видно, что для определения психомоторного развития необходимо оценить следующие критерии:

  • Моторику — целенаправленную, манипулятивную деятельность ребенка.
  • Статику — фиксацию и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.
  • Сенсорные реакции — формирование определенных реакций на свет, боль, прикосновения.
  • Речь — экспрессивную речь и понимание речи.
  • Психическое развитие — положительные и негативные эмоции, становление социального возраста.

Критерии оценки психомоторного развития ребенка зависят от его возраста. На первом году жизни интенсивность развития и изменения в двигательной, психической, сенсорной сферах наиболее выражены. С этим связаны более частые осмотры врача-педиатра в этот период.

 

Возрастные особенности оценки психомоторного развития

  1. Психомоторное развитие новорожденного определяется:
  • соотношениями между периодами сна и бодрствования
  • характером крика
  • мышечным тонусом
  • наличием симметричных безусловных рефлексов
  • сенсорными реакциями на свет и звук
  1. Первый год жизни оценивается по уровню развития:
  • зрительных и слуховых реакций
  • эмоциональной сферы
  • моторики
  • сенсорной речи
  1. Второй-третий год жизни:
  • продолжение становления психомоторного развития
  • игровая деятельность (появление сюжетных игр)
  • формирование навыков самообслуживания

Чтобы эффективно провести оценку психомоторного развития, медицинские работники должны хорошо знать особенности нормального психомоторного развития ребенка. Также важно, чтобы после выполненной оценки должным образом было проведено консультирование семьи, так как это дает возможность как матери, так и другим членам семьи, активно участвовать в развитии ребенка, понимать его возможности и потребности, его сильные и слабые стороны. При этом очень важно, чтобы медицинские работники не сосредотачивались только на поиске отставаний, а больше времени уделяли поиску возможностей, которые позволят ребенку, используя те навыки, которые он уже получил, повлиять на развитие недостающих навыков.

При оценке психомоторного развития необходимо учитывать, что результаты осмотра у новорожденных и грудных детей зависят не только от истинного уровня психомоторного развития, но и от ряда факторов, таких как настроение ребенка, степень его комфорта, обстановки, в которой проводится осмотр, и других причин. Чтобы убедиться в отсутствии функции или ее снижении, необходимо провести повторный осмотр.

Как уже говорилось выше, для оценки психомоторного развития ребенка используют таблицы, приведенные в «Клиническом протоколе медицинского ухода за здоровым ребенком до 3-х лет» №149. В каждой таблице указан возраст ребенка. Необходимо оценить все критерии развития, указанные в таблице, в соответствии с возрастом ребенка. После определения психомоторного развития ребенка, необходимо провести оценку полученных результатов и определить дальнейшую тактику наблюдения.

При оценке психомоторного развития ребенка первого месяца жизни, периода новорожденности обязательно оцениваются безусловные рефлексы, их наличие, симметричность, выраженность. Остановимся на методике проверки основных из них.

 

Методика проверки безусловных рефлексов

Поисковый рефлекс: при поглаживании угла рта ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает рот и пытается языком коснуться места раздражения. Хорошо выражен перед кормлением и наблюдается у детей до 3–4 месяцев.

Хоботковый рефлекс: легкий удар пальцами вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы вытягиваются в хоботок. Физиологический, сохраняется до 2–3 месяцев.

Хватательный рефлекс верхний: при надавливании на ладонную поверхность кисти пальцы ребенка рефлекторно сжимаются. Физиологический, наблюдается до 3–4 месяцев.

Рефлекс ползания (Бауэра): положение на животе, голова по средней линии. В таком положении ребенок совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошве приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами. Физиологический рефлекс, сохраняется до 4 месяцев.

Рефлекс Моро (положение на спине). Рефлекс вызывается различными приемами — ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, звуковым или вибрационным раздражителем. Ответной реакцией ребенка является отведение рук в стороны, выпрямление ножек, предварительно согнутых и прижатых к животу — 1 фаза рефлекса Моро. Сведение рук с тенденцией к охвату туловища — 2 фаза рефлекса Моро. Рефлекс хорошо выражен до 4 месяцев, затем начинает угасать.

 

Оценка функции зрительного и слухового анализатора

При оценке психомоторного развития малыша также необходимо оценить функцию зрительного и слухового анализатора.

Зрительная функция у новорожденного определяется общей реакцией на световой раздражитель. Если к глазам спящего новорожденного поднести фонарик, у него усиливается смыкание век. При открытых глазах ребенок щурится и пытается увернуться от света.

При оценке на 2-м месяце жизни проводят ярким предметом из одной стороны в другую на высоте 30 см над глазами лежащего на спине малыша — при развитом зрении ребенок следит за движущимся предметом.

Слуховая функция у новорожденного определяется реакцией на звук. Ребенок в ответ на голос, звук игрушки, удар по металлическому предмету закрывает глаза, морщит лоб, появляется гримаса плача, малыш пытается повернуть голову на звук. Реакция на громкий звук может сопровождаться также подергиванием глаз, сужением, а затем расширением зрачков.

Методика оценки слухового анализатора: легко хлопнуть ладонями на расстоянии 30–40 см от ушей ребенка. При этом малыш, который слышит, моргает или закрывает глаза. На втором-третьем месяцах жизни слуховые реакции начинают приобретать доминантный характер, ребенок поворачивает голову в сторону звукового раздражителя, который он не видит (на звук игрушки).

Вот как приблизительно может выглядеть методика проведения оценки психомоторного развития 3-месячного ребенка (табл. 2).

Педиатр должен оценить все перечисленные критерии развития. Нужно отметить, как ребенок держит голову и поднимается, лежа на животе, как он двигается и укрепляет мышцы рук, ног, головы и шеи, туловища, которые помогут ему через некоторое время перевернуться и сесть. Может ли ребенок поднять голову и руки, когда лежит на животе? Гулит ли ребенок? Улыбается? Что ребенок может делать ручками? Когда малыш видит какие-то предметы, тянется ли он к ним, хватает ли их ручками? Необходимо проконсультировать мать и рассказать ей, чему ребенок должен научиться в следующем месяце и как она может играть с ребенком, чтобы помочь малышу в этом.

Маленькие дети очень чувствительны к изменению настроения своих родителей, поэтому, прежде всего, необходимо объяснить родителям, что будет происходить при осмотре и с какой целью. При оценке навыков маленького пациента необходимо попросить маму предложить ребенку выполнить соответствующие действия. Очень важно, чтобы малыш не боялся, — это поможет исключить неправильную интерпретацию результатов оценки того или иного навыка.

В кабинете медицинского работника не должно быть много игрушек, чтобы не отвлекать ребенка. При оценке способностей малыша желательно предлагать ему игрушки, соответствующие его возрасту. Простые, безопасные и «понятные» игрушки являются наиболее приемлемыми, потому что ребенок привык к этим предметам и оценка может быть адекватно проведена. Например, для ребенка 2–4 месяцев наиболее подходящими будут шелестящая ткань, яркие погремушки одного цвета с тонкой ручкой. Яркие и большие игрушки необходимы только для стимуляции переворачивания ребенка на живот. Погремушка может быть сделана из цветных прищепок, которые помещены в пластиковую емкость. Ребенок в возрасте 8–12 месяцев может брать эти прищепки из емкости и класть их обратно.

 

Интерпретация результатов оценки психомоторного развития и последующий план действий

Необходимая информация изложена в протоколе, в таблице «Тактика врача относительно результатов оценки психомоторного развития ребенка» (табл. 3).

При оценке психомоторного развития ребенка важно учитывать, что не все дети имеют одинаковые темпы развития по всем критериям. Впервые выявленное отставание появления определенных навыков на первом году жизни на 1 месяц, на втором — на 3 месяца, на третьем — на 6 месяцев не является причиной для постановки диагноза и консультирования детским врачом-невропатологом. В этом случае необходимо провести консультирование матери по уходу с целью развития и назначить ребенку осмотр в динамике с повторной оценкой психомоторного развития. Срок повторного осмотра педиатр определяет самостоятельно. Только при отсутствии позитивной динамики при повторной оценке психомоторного развития назначается обследование ребенка, включающее консультацию детского врача-невропатолога.

 

Границы появления основных навыков

Ниже приведенный график, разработанный ВОЗ, показывает «окна приобретения навыков» — возраст, в котором ребенок обычно достигает определенных этапов развития: сидит без поддержки, стоит с поддержкой, ползает, опираясь на ладони и колени, ходит с поддержкой, ходит самостоятельно. Возраст приобретения навыков, приведенный на графике, — это средние значения. Большинство абсолютно нормальных детей приобретают некоторые навыки раньше среднего значения, а некоторые — наоборот, позже. Протокол №149 дает информацию о среднем возрасте, в котором большинство детей приобретают те или иные навыки (табл. 4).

Консультирование матери и семьи с целью развития ребенка

После проведения оценки психомоторного развития необходимо проконсультировать и обучить мать и семью уходу с целью развития ребенка. Для этого в приказе предложены рекомендации для родителей, следуя которым они смогут развивать психомоторное развитие своего ребенка в зависимости от его возраста. Действия родителей должны быть направлены на стимуляцию развития крупной и мелкой моторики, зрительного и слухового восприятия, развитие речи и интеллекта, а также эмоций и социализации. Например, для занятий по уходу в целях развития ребенка возрастом до 6 месяцев рекомендуется использовать колокольчики из различных материалов, погремушки, удобные для отработки навыка захвата предметов, звуковые игрушки, музыкальные игрушки, металлические чашки, деревянные ложки, яркие контрастные игрушки.

Если ребенок не может выполнить предложенные ему действия или есть задержка в появлении навыков, необходимо показать матери, как проводить занятия с ребенком с целью развития и использовать дополнительные стимулы по развитию навыков, которые отстают.

Конечной целью консультирования по уходу в целях развития является помощь матери в обучении тому, как надо заниматься с ребенком, каким образом стимулировать его развитие и как адекватно реагировать на его потребности. Рекомендации могут помочь установить контакт между матерью и ребенком, помогая тем самым малышу обучаться новым навыкам. Даже один успешный положительный пример на практике будет стимулировать как мать, так и ребенка, продолжить подобные действия дома.

Очень важно иметь в поликлинике предметы, с помощью которых можно продемонстрировать игру или пример общения. Во время визита матери с ребенком врач может сделать это в следующей последовательности. Начать обучение и рекомендации необходимо с похвалы матери. Нужно похвалить её за то, что она улыбается малышу, смотрит на него, держит близко к себе, разговаривает и играет с ним, то есть даже за самую малость, которую она делает правильно.

Затем необходимо привлечь внимание ребенка. Сначала нужно помочь матери привлечь внимание ребенка к ней самой. Она может смотреть на малыша, улыбаться ему, говорить с ним до тех пор, пока ребенок не отреагирует. Она также может перемещать предметы перед ребенком, пока он не потянется к ним.

В этот момент очень важна реакция на действия ребенка. Возможно, матери понадобиться в этом помощь врача. Она может копировать звуки ребенка или реагировать на движения его рук и ног. Часто малыш будет повторять эти движения и звуки, чтобы мать отреагировала на них снова. Это усилит попытки ребенка производить звуки и движения, а также будет приятно матери. И то и другое важно для развития малыша.

Когда мать и ребенок реагируют друг на друга, легче вводить новые игры. Например, нужно дать матери 14-месячного ребенка кубики и пластиковую емкость и предложить научить малыша складывать кубики в эту емкость. Можно помочь ей начать игру, если необходимо. Врачу важно отмечать любую успешную попытку матери и помочь ей показать ребенку, что ей это очень нравится. Важно также обратить внимание матери, что ребенку должна нравиться игра с ней. Часто так происходит, что как только дети научились играть во что-либо, они хотят повторять это несколько раз. Мать может начать игру снова.

Затем нужно закрепить рекомендации по игре или общению: «Дайте вашему ребенку предметы, которые можно сложить в контейнер или друг на друга, а также вынимать оттуда. Это обучит ребенка новым навыкам, которые помогут ему правильно развиваться». И посоветовать продолжить эту игру дома, тогда ребенок запомнит её.

Если ребенок почти перешел в другую возрастную группу или легко справляется с задачей, можно обсудить рекомендации для следующей возрастной группы.

Как и в любом консультировании, в завершение беседы необходимо проверить, поняла ли мать данные ей рекомендации. До того  как мать с ребенком покинут кабинет, врачу обязательно необходимо увидеть, как они их выполняют. Это поможет врачу понять, что мать сможет выполнять их дома.

Вот пример того, что можно порекомендовать матери, чтобы поддержать уход с целью развития ребенка 9 месяцев.

Моторика и статика:

  • Играйте с ребенком безопасными чистыми предметами домашнего обихода, такими как небьющиеся тарелки, чашки, ложки, покажите, как стучать по кастрюлям и горшочками, научите ребенка открывать и закрывать крышки, сортировать объекты и собирать из них башню, а также позволяйте ребенку есть руками, это поможет сделать его руки более ловкими.

Эмоциональное развитие:

  • Ребенок может бояться расставаться с вами. Если вам нужно на некоторое время оставить ребенка, помогите ему справиться со страхом разлуки: мягко расскажите ему, собираясь уходить, что вы вернетесь и поиграете с ним в его любимую игру, делайте акцент не на том, что вы уходите, а на том, что будет после того, как вы вернетесь. Игра в прятки — известная игра, которая поможет ребенку понять, что вы не исчезли навсегда в тот момент, когда ребенок вас не видит.
  • Ребенок хорошо чувствует, когда люди сердятся и выражают свой гнев, он может расстраиваться из-за этого. Не подвергайте ребенка такой эмоциональной нагрузке.
  • Ваша любовь и то время, которое вы посвящаете малышу, ваша заинтересованность в том, что делает ребенок, и ваша поддержка его интереса помогут ему расти уверенным в себе.

Общение:

  • Отвечайте на звуки, которые издает ребенок, реагируйте на то, что его заинтересовало. Разговаривайте с ним, пойте ему, вторя его гулению, замечайте и отвечайте, когда ребенок хочет вам что-то сказать. Если рассказывать ребенку что-то интересное, читать ему, объяснять названия предметов, имена людей, это поможет ему научиться говорить и общаться.

В конце приема нужно еще раз объяснить матери важность ухода в целях развития. Матери необходимо осознать, что игры и общение, так же как и хорошее питание, помогут ее ребенку вырасти здоровым. Это особенно важно в первые годы жизни.

При написании статьи были использованы материалы тренинга «Основы ухода, наблюдения и профилактика заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста», разработанного проектом «Здоровье матери и ребенка», USAID.