КОРМЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3-Х ЛЕТ (ЧАСТЬ 2)

В предыдущем номере мы уже говорили о том, что грудное молоко полностью удовлетворяет потребности ребенка в энергии, белках, жирах и углеводах, а также в витаминах, макро- и микронутриентах до шестимесячного возраста. Однако, со временем его потребности растут, и одного грудного молока становится недостаточно. Поэтому наступает время знакомства его с твердой пищей

Когда водить прикорм

Дети первого года жизни не обладают физиологической зрелостью для того, чтобы перейти от исключительно грудного вскармливания прямо к пище с семейного стола. Это связано с незрелостью желудочно-кишечного тракта, ферментативных систем, а также челюстно-лицевого аппарата. Способность потреблять «твердую» пищу также требует созревания нервно-мышечной, почечной и иммунной систем, которое происходит примерно к возрасту 6 месяцев.

Чтобы переход к пище взрослых был для ребенка комфортным и не вызвал развитие каких-либо заболеваний, нужны специально адаптированные продукты, т. е. пища переходного периода. Необходимость в этих продуктах сохраняется примерно до 1 года, пока ребенок не станет достаточно зрелым для потребления еды с семейного стола. Когда же нужно вводить прикорм?

Дело в том, что слишком раннее начало введения прикорма чревато очень нежелательными последствиями:

• грудное молоко может быть вытеснено пищей для прикорма, и это приведет к уменьшению выработки молока, а значит и к риску недостаточного потребления ребенком энергии и пищевых веществ;
• увеличивается риск возникновения кишечных инфекций и диспептических заболеваний;
• вследствие незрелости кишечника увеличивается угроза возникновения пищевой аллергии;
• к матери быстрее возвращается фертильность, так как снижение сосания груди уменьшает период, в течение которого подавляется овуляция.

Даже маловесные дети не нуждаются в более раннем введении прикорма. В результате  одного исследования было установлено, что кормление детей, находящихся на грудном вскармливании, с массой тела от 1500 до 2500 г высококачественными продуктами для прикорма, начиная с 4-месячного возраста, не давало никаких преимуществ для их физического развития. Эти результаты подтверждают правильность рекомендации кормить детей исключительно грудью в течение примерно 6 месяцев даже для маловесных и недоношенных детей.

Однако, если с прикормом задержаться и начать вводить слишком поздно, неприятностей тоже не избежать:

• недостаточное поступление энергии и пищевых веществ от одного грудного молока может привести к задержке роста и плохой прибавке в весе;
• могут развиться дефициты микронутриентов, особенно железа и цинка;
• может быть не обеспечено оптимальное развитие таких двигательных навыков как жевание;
• возникают сложности с приучением ребенка к новому вкусу и структуре пищи.

По всем этим причинам оптимальным сроком начала введения прикорма считается возраст примерно 6 месяцев. Это официальная рекомендация ВОЗ, министерств здравоохранения большинства стран мира, в том числе Украины.

Информацию о сроках и правилах введения прикорма можно найти в Приказе МЗУ №149 от 20.03.2008 года «Клинический протокол медицинского наблюдения за ребенком до трех лет».

Перед началом введения прикорма также стоит обратить внимание на признаки готовности ребенка к введению прикорма:

• ребенок сидит практически без поддержки в стульчике для кормления;
• произошло угасание рефлекса «выталкивания» и появилось координирование рефлекса перемещения пищи языком и ее глотание. В жизни это выглядит так: малыш закрывает рот с ложкой во рту, держит пищу во рту, а потом ее глотает, а не выталкивает или выплевывает;
• ребенок открывает рот, когда подносят ложку с едой;
• отворачивается от ложки с едой, если не голодный;

Также о том, что ребенок «созрел» для введения прикорма, говорят следующие признаки:

• беспричинно увеличивается частота прикладываний к груди, что не связано с прорезыванием зубов или заболеванием;
• ребенок активно интересуется тем, что едят взрослые;
• пробует брать пищу руками и класть ее в рот.

Родителям важно понимать, что о готовности ребенка к вводу прикорма можно говорить только тогда, когда большая часть вышеперечисленных признаков имеет место. В большинстве случаев это происходит именно к концу первого полугодия жизни ребенка, хотя в некоторых случаях немного раньше или позже.

Основные правила введения прикорма

Чтобы этот процесс знакомства ребенка с прикормом был успешным, важно придерживаться основных правил введение прикорма.

1. Прикорм нужно давать, когда ребенок активен и голоден, например, во время завтрака или обеда, т. е. в первой половине дня. Желательно, чтобы в трапезе участвовали и другие члены семьи. Пример других будет стимулировать интерес ребенка к новой пище.
2. Прикорм дается после кормления грудью. Это важно для предупреждения снижения выработки грудного молока. Кроме того, молоко помогает подготовить кишечник ребенка к твердой и новой пище.
3. Во время кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении, в удобной позе на руках или коленях у мамы или в специальном детском стульчике.
4. Прикорм необходимо давать из ложки.
5. Прикорм нужно начинать давать ребенку, положив небольшое количество пищи на кончик чайной ложки. Ложку нужно держать так, чтобы ребенок ее видел. Затем коснуться ложкой губ ребенка, чтобы часть продукта осталась на его губах. И только, когда ребенок откроет рот, положить ложку с едой на середину языка, тогда ребенок легко проглотит еду.
6. Блюдо прикорма, впервые предлагаемое ребенку, должно быть однородной консистенции, умеренной густоты, пюреобразное из наиболее типичных для данной местности продуктов, например: овощное или картофельное, фруктовое пюре, или каши. Затем, постепенно, в соответствии с аппетитом ребенка, количество пищи увеличивается.
7. В случае отказа ребенка от прикорма не стоит кормить его принудительно. Нужно предложить другой продукт (другого вкуса, консистенции), или тот же самый продукт, но в другой день.
8. Каждый следующий новый продукт прикорма должен состоять из одного ингредиента и даваться ребенку в течение не менее 5 дней, только после этого можно давать ребенку смешанный прикорм из этих продуктов. Это даст возможность определиться относительно причин пищевой аллергии в случае ее возникновения.
9. Для облегчения привыкания ребенка к новым продуктам рекомендуется добавлять в блюда прикорма грудное молоко.
10. При выборе круп для приготовления каш предпочтение следует отдавать крупам, не содержащим глютен: гречка, рис, кукуруза.
11. Для профилактики недостаточности железа с 6-месячного возраста следует включать в виде пюре пищевые продукты, богатые железом: печень, мясо, рыбу и бобовые.
12. Не рекомендуется употребление всех видов чая (черный, зеленый, травяной) и кофе до возраста 24 месяцев. Эти напитки препятствуют усвоению железа. После этого возраста нужно избегать употребления чая во время еды.
13. Не следует давать цельное не разведенное коровье молоко в качестве питья детям до 9-ти месячного возраста, так как оно является фактором риска развития железодефицитной анемии. Коровье молоко можно использовать в малых количествах при приготовлении пищи для прикорма. С 9–12 месяцев можно постепенно вводить в рацион питания цельное молоко и молочные продукты – не обезжиренные и не разведенные.
14. В период введения прикорма не следует добавлять в пищу соль, сахар, специи. Если используется еда с общего стола, то необходимо отделять пищу для ребенка до добавления в нее соли и сахара.
15. До 3-х лет детям не рекомендуется давать мед ввиду того, что он может содержать клостридии, которые являются возбудителями ботулизма. И хотя их содержание в меде незначительно, незрелый желудок ребенка еще не в состоянии их обезвредить, что может стать причиной заболевания.
16. До 3-х лет детям не рекомендуется давать грибы: тяжелый для усвоения белок часто вызывает расстройства пищеварения.
17. В случае появления признаков плохой переносимости блюд прикорма, нужно прекратить введение данного продукта и ввести другой.

Этапы введения прикорма

Процесс введения прикорма условно можно разделить на несколько этапов перехода от грудного молочка к пище с семейного стола. Эти этапы образуют непрерывный процесс, а переход от одного этапа к другому проходит относительно быстро и плавно.

Первый этап (6–7 месяцев)

Это этап знакомства ребенка с густой пищей, которая по всем своим характеристикам (консистенция, вкус, запах и т. д.) принципиально отличаются от грудного молока. На данном этапе перед мамой не стоит задача накормить ребенка, допустим, кашей. Все, что малышу надо, он получит из грудного молока и того небольшого количества прикорма, которое к нему попадет. Поэтому кормление грудью должно продолжаться с такой же частотой, как и в период исключительно грудного вскармливания. Главные задачи этого этапа – это познакомить малыша с новыми продуктами и сформировать у ребенка навыки есть с ложки.

Первой предложенной ребенку пищей должны быть размятые продукты мягкой консистенции без добавления сахара, соли и острых приправ. Это может быть, например, картофельное пюре (овощное или фруктовое), растертая печень или нежирное мясо, которые особенно важны для профилактики анемии, мягкая густая каша (предпочтительно из круп не содержащих глютен). Частота введения этих продуктов должна быть 1–2 раза в день, постепенно увеличиваясь в объеме и количестве. В этот период никакая другая жидкость ребенку, кроме грудного молока, не нужна.

Следует быть терпеливым, так как необходимо время, чтобы ребенок научился кушать из ложечки и проглатывать новую для него пищу.

Иногда ребенок может выталкивать предлагаемую пищу из ротика, но это не означает, что пища ребенку не нравится. Также важно помнить, если пища содержит небольшие комочки, ребенок можете ее кушать небольшими порциями, поэтому кормление может занять больше времени.

На этом этапе важно позволить ребенку самому определять необходимое количество еды. Как понять, что ребенок получил достаточно пищи? Если есть следующие признаки, значит нужно прекратить кормление:

• отворачивается от еды;
• выплевывает еду;
• закрывает рот;
• отталкивает тарелку;
• начинает плакать;
• держит пищу во рту и отказывается ее глотать.

Второй этап (7–8 месяцев)

В этот период кормление грудью также происходит по требованию ребенка. Задача этого периода – разнообразить рацион питания малыша новыми вкусами. Необходимо вводить хорошо проваренное размятое мясо (особенно печень), бобовые, овощи, фрукты и различные зерновые продукты. Частота приема продуктов прикорма – от 2 до 3-х раз в день.

Для того, чтобы улучшить питательные свойства и повысить плотность нутриентов каш и других объемных блюд для прикорма, необходимо:

• добавлять меньшее количество воды и делать более густую кашу;
• заменять большую часть воды (или всю воду) грудным молоком или детской питательной смесью;
• добавлять богатые микронутриентами растертые фрукты и овощи;
• добавлять богатые железом продукты, такие как растертая печень, провернутое нежирное мясо, рыба или яйца.

В этом возрасте можно начинать предлагать ребенку пить воду из чашки, пока малыш не будет утолять ею жажду. На данном этапе это просто формирование навыка питья из чашки. Но родителям важно помнить, что в качестве питья можно использовать только чистую воду. Минеральную воду или чай детям давать не рекомендуется.

Третий этап (8–9 месяцев)

Кормление грудью по-прежнему играет важную роль, поэтому ребенок продолжает прикладываться к груди по первому же требованию. На этом этапе перед мамой стоит цель научить ребенка жевать и справляться с пищей комковатой структуры и маленькими кусочками пищи. Поэтому в меню малыша появляются продукты, которые можно есть руками, супы с фрикадельками, паровые котлетки, печенье, сухарики и  т. д. Пища должна быть разнообразной и содержать фрукты, овощи, бобовые, нежирное мясо, печень и рыбу, в подходящей рубленой консистенции.

Именно с этого времени для ребенка будет важна энергетическая составляющая продуктов прикорма. Поэтому количество съеденной ребенком пищи будет неуклонно возрастать. Но аппетит ребенка переменчив. Поэтому, если малыш отказывается от того или иного блюда, настаивать на том, чтобы он во чтобы то ни стало съел, не нужно. Чуть позже вместо яблока ему можно предложить банан или вместо овощного ассорти – любимые макароны. Через день-два ребенок с прежним аппетитом будет есть отвергнутые накануне брюссельскую капусту или кабачок.

При приготовлении пищи можно использовать небольшие количества коровьего молока. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, после 9 месяцев в качестве питья можно начинать давать цельное коровье молоко. Если, по каким-то причинам, молоко вводится в качестве питья ранее 9 месяцев, его необходимо модифицировать:

• вскипятить 70 мл воды;
• добавить 130 мл кипяченого коровьего или козьего молока, чтобы получить 200 мл смеси;
• добавить 1 чайную ложку без верха сахара (5 г).

Частота приема блюд прикорма: 3 основных приема пищи в день, а между ними небольшой перекус – йогурт, кефир, фрукты или хлеб.

Четвертый этап (10–12 месяцев)

Грудное молоко продолжает составлять важную часть рациона ребенка. На этом этапе увеличивается доля коровьего молока и молочных продуктов, и ребенок переходит к более зрелому рациону питания. Поэтому продукты должны быть рублеными или размятыми. Частота приема блюд прикорма – три раза, чередующиеся с двумя легкими перекусами (йогурт, кефир, фрукты, хлеб).

Сейчас необходимо поощрять ребенка есть самостоятельно. Поэтому нужно предоставлять малышу такую возможность: нужно дать ему свою ложку, поощрять есть руками, где это возможно.

В возрасте примерно одного года дети могут есть обычную пищу с семейного стола и не требуют специально приготовленных блюд. Но все же в блюда для детей не рекомендуется добавлять соль.

Активное и чуткое кормление

Малыша надо поощрять и помогать ему во время кормления. Маленькие дети, как правило, едят медленно и неаккуратно, легко отвлекаются. Поэтому родителям важно создать для ребенка благоприятные условия и не спешить. Очень важно при введении густой пищи не заставлять ребенка есть. Насилие вызовет только отрицательное отношение к приему пищи и сведет к минимуму пищевой интерес. Кормить малыша нужно медленно и терпеливо. Можно экспериментировать с различными пищевыми продуктами, вкусами, комбинациями и структурами. Например, дети старше 9 месяцев могут отказываться от пюре, которое уже им надоело, но охотно едят продукты, которые удобно брать пальчиками: мягкие кусочки вареных овощей, мясные или рыбные тефтельки. Также нужно стараться, чтобы ребенок не отвлекался. Порой, следуя своему желанию скормить ребенку еще одну ложечку, мамы разыгрывают целые представление перед ребенком. Но подобная тактика обречена на неудачу. В конечном итоге малыш будет требовать только спектакля, а еда ему будет совершенно не интересна. Желательно убрать все то, что отвлекает ребенка от еды. Но это не значит, что его нужно изолировать от семьи на время кормления. Дети учатся через наблюдение. Они охотнее едят, когда видят пример взрослых. Если сажать ребенка за семейный стол, малыш быстрее научится есть «взрослую» еду и пользоваться столовыми приборами.

И еще. Родителям важно помнить, что время кормления – это время учебы и любви. Поэтому нужно разговаривать с ребенком во время кормления, глядя ему в глаза, и улыбаться. И тогда прием пищи станет для мамы и ребенка временем новых открытий и любви.

Приведенные выше рекомендации призваны помочь добиться того, чтобы на этапе перехода от молочного питания к пище с семейного стола малыш был обеспечен достаточным количеством питательных веществ в оптимальной консистенции и помочь родителям сформировать и развивать у него соответствующие поведенческие навыки.

Продолжение читайте в следующем номере.