Ефективність накладання шва на шийку матки при багатоплодовій вагітності

Частка багатоплодових вагітностей у США зросла з 1980 до 2009 року на 76%  (з 18,9 до 33,2 на 1000 пологів), в основному за рахунок збільшення використання штучних репродуктивних технологій і старшого віку матерів. Передчасне народження  близнюків трапляється у 5 разів частіше, ніж при одноплодових вагітностях

Скорочений виклад Марії Бурган*

* Roman A, Rochelson B, Martinelli P, Saccone G, Harris K, Zork N, Spiel M, O’Brien K, Calluzzo I, Palomares K, Rosen T, Berghella V, Fleischer A, Cerclage in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective cohort study, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2016), doi: 10.1016/j.ajog.2016.01.172.

У 2013 році 56,5% близнюків народилися в терміні до 37 тижнів і 11,3% у терміні до 32 тижнів, тоді як при одноплодових вагітностях 11,3% дітей народилися до 37 тижнів і 1,5% – раніше 32 тижнів. Водночас у близнюків спостерігають вищий ризик низької маси тіла при народженні та  ранньої неонатальної та малюкової смертності, а також ускладнень, пов'язаних з недоношеністю і низькою масою тіла при народженні.

У давніших публікаціях відмічали, що розширення шийки матки більш ніж на 1 см у другому триместрі (від 16 до 28 тижнів) асоціюється з поганим прогнозом, а саме з більш ніж на 90% вищим ризиком спонтанних передчасних пологів, незалежно від довжини шийки матки, акушерського анамнезу та інших факторів ризику передчасних пологів (Althuisius 2003, Daskalakis, 2006). Накладання шва на розширену шийку матки при вагітності одним плодом віддавна вважають ургентною процедурою, яка відтерміновує передчасні пологи. При цьому шов накладають на рівні внутрішнього вічка (наприклад, розширеного до ³1 см, або при випинанні плодових оболонок, що виявляють при фізикальному обстеженні (при огляді в дзеркалах або пальпаторно; згладження шийки матки при цьому не обов’язкове). Після виключення скоротливої активності матки та внутрішньоутробної інфекції накладання шва на шийку матки є тим заходом, який поліпшує вислід вагітності.

Дані про ефективність накладання шва на шийку матки в подібних ситуаціях при багатоплодовій вагітності є недостатні. Єдине опубліковане рандомізоване клінічне дослідження оцінки ефективності шва при розширеному каналі шийки матки описує 13 жінок, яким наклали шов і давали індометацин, та 10 жінок, які всього лише перебували на ліжковому режимі. Усі жінки отримали антибіотики. Це дослідження засвідчило суттєве значне зниження частки передчасних пологів в терміні <34 тижнів вагітності і довший латентний інтервал від моменту встановлення діагнозу до пологів (більше 30 днів). І все ж у цій публікації не повідомляють окремо про вислід накладання шва для близнюків (Althuisius et al., 2003).

Також є кілька публікацій, які описують серії випадків багатоплодових вагітностей із накладанням шва у ІІ трим. зі сприятливим вислідом. У трьох дослідженнях порівнювали накладання шва при вагітності двійнею та одноплодовій вагітності. Дилатація показує високу ймовірність пологів у терміні >32 тижнів з ліпшим виживанням дітей [13–19].

Ризик інтраопераційного розриву плодових оболонок при накладанні шва на дилятовану шийку матки становить від 4% до 19% (Pereira, 2007, Ventolini, 2009). Загальні методи уникнення цього ускладнення включають амніоредукцію, положення Тренделенбурга, делікатну тягу шийки матки кульовими щипцями, заповнення сечового міхура 500 мл фізіологічного розчину та/або зменшення пролапсу мембран за допомогою губки на паличці або катетера Фолея.

Мета полягала в тому, щоб оцінити, чи може накладання шва при вагітності двійнею при безсимптомній дилятації цервікального каналу ³1 см до 24 тижнів знизити частку спонтанних передчасних пологів у термін <34 тижнів вагітності і несприятливі неонатальні наслідки у порівнянні з вичікувальною тактикою.

Матеріали і методи

Це було ретроспективне дослідження за участю 76 жінок з вагітністю двійнею і безсимптомним розширенням каналу шийки матки від 1,0 до 4,5 см, виявленим при фізикальному огляді, у яких не було ознак передчасних пологів та хоріоамніоніту. Критеріями виключення були вади розвитку або генетичні аномалії у дітей, редукція кількості ембріонів в анамнезі, одноторочкова-однооплідна плацентація, індуковані передчасні пологи (наприклад, при міжблизнюковому перетіканні, тяжкій прееклампсії, відшаруванні плаценти тощо), накладання шва на шийку матки через іншу причину (наприклад, накладанні шва при попередній вагітності), випадіння плодових оболонок далі зовнішнього вічка, передчасний розрив плодових оболонок або хоріоамніоніт.

За усіма пацієнтками спостерігали в пологовому відділенні щодо скоротливої активності матки або хоріоамніоніту, який діагностували клінічно або на основі амніоцентезу у передлеглого плода. Вважали, що у пацієнтки немає активних пологів, якщо симптоматика була достатньо стабільна для того, щоб виписати її з відділення. Вибір тактики лікування здійснював лише лікар.

У 38 жінок наклали шов на шийку матки, а у 38 застосували вичікувальну тактику. Демографічні та медичні характеристики груп значуще не відрізнялися, за винятком амніоцентезу. Застосування вагінального прогестерону також суттєво не відрізнялася між двома групами, проте, через високу частоту в групі шва (15,8% порівняно з 5,2%, р=0,15), автори включили цю змінну в логістичну регресію.

Результати

Спонтанні передчасні пологи в терміні <34 тижнів суттєво рідше траплялися в групі, де накладали шов: їх частка становила 20 (52,6%) порівняно з 36 (94,7%) в групі, де застосували вичікувальну тактику; скориговане співвідношення шансів становило 0,06, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,03–0,34. Вторинні результати також були суттєво ліпші у групі з накладанням шва (табл. 1).

Накладання шва зумовлювало триваліший латентний період від встановлення діагнозу до пологів (10,5±5,6 порівняно з 3,7±3,2 тижні з середньою різницею в 6,76 тижнів, 95% ДІ 4,71–8,81). У групі зі швом також менша частка дітей потребувала перебування у відділі інтенсивної терапії і застосування стероїдів для стимуляції дозрівання легень. Пологи відбулися у цій групі пізніше, ніж у групі з вичікувальною тактикою – у 31,2±5,6 порівняно з 24,3±4,2 тижнів (середня різниця 6,90 тижні, 95% ДІ 4,67–9,13).

Передчасний розрив плодових оболонок у групі зі швом також відбувався на пізнішому терміні вагітності: 28,2±6,1 порівняно з 22,15±2,5 тижнів (середня різниця 6,05 (3,95–8,15) тижнів). Частота передчасного відходження вод та проміжок часу від відходження вод до пологів значуще не відрізнялися.

Перинатальна смертність була значуще нижча в групі зі швом порівнянно з вичікувальною тактикою та становила 21/76 (27,6%) та 45/76 (59,2%) відповідно, скориговане співвідношення щансів – 0,24 (0,11–0,5), р <0,0001. Із 96 новонароджених, які народилися живими, 54 (73,6%) у групі шва та 42 (55,2%) в контрольній групі потрапили у відділення інтенсивної терапії. Перинатальна смертність і ускладнення неонатального періоду були значуще нижчі у групі зі швом (табл. 2).

Вагінальний прогестерон застосували у 6 жінок в групі зі швом і в 2 жінок у групі з вичікувальною тактикою. Показанням для використання вагінальних прогестерону було вкорочення шийки матки <15 мм. Якщо у пацієнтки згодом розвинулася дилатація шийки матки, вагінальний прогестерон продовжували застосовувати. Відмінностей між групами щодо застосування вагінального прогестерону не було.

У 35 жінок (30 із групи зі швом і 5 із групи з вичікувальною тактикою) виконали амніоцентез першого плода для діагностики субклінічного хоріоамніоніту. Результати дослідження амніотичної рідини засвідчили нормальний рівень глюкози, негативний ріст мікробів протягом 5 днів та відсутність лейкоцитів. У 14 жінок виконали амніоредукцію (видалення 50–500 мл рідини) перед накладанням шва. У 72 (94%) жінок плодові оболонки були видимі при огляді в дзеркалах. В одному випадку відбувся розрив плодових оболонок під час накладання шва, після чого настали вагінальні пологи. Для накладання шва застосовували стрічки Mersilene™ (28 (73,6%)), Ethibon™ (8 (21%)) і Prolene™ (2 (5,3%)). У групі шва 29 (76%) пацієнток отримали профілактично індометацин, 36 (94%) – також антибіотики (в основному поєднання ампіциліну і метронідазолу), жодна з жінок в групі вичікувальної тактики не отримувала індометацин або антибіотики.

Жінки із групи шва було значно рідше госпіталізовані протягом вагітності та рідше потребували антенатального застосування кортикостероїдів. Водночас у цій же групі була більша частка кесаревого розтину (табл. 1). Однак при врахуванні лише тих пацієнток, пологи у яких відбулися в гестаційному віці, коли дитина життєздатна, частота кесаревого розтину була однаковою в обох групах: 23/32 (71,8%) у групі шва і 13/21 (62%) в контрольній групі, p=0,55.

Автори також вивчали залежність висліду вагітності від ступеня розширення шийки матки – <2 см або ³2 см. Між первинними і вторинними результатами в цих групах були значущі відмінності.

У жінок з розширенням каналу шийки матки <2 см спонтанні передчасні пологи <34 тижнів були у 5 (35,7%) жінок із групи шва порівняно з 14 (100%) із контрольної групи (скориговане СШ 0,02, 95% ДІ від 0,01 до 0,33), також у жінок із розширенням шийки матки до 2 см у групі шва був довший латентний період від встановлення діагнозу до пологів (7,9 тижня порівняно з 4 тижнів).

У групі жінок із розширенням цервікального каналу від 2 до 4,5 см спонтанні передчасні пологи у терміні до 34 тижнів трапилися у 9/19 (47,3%) у групі шва і 14/14 (100%) у групі з вичікувальною тактикою (скориговане СШ 0,03, 95% ДІ 0,01–0,62), а латентний період від встановлення діагнозу до пологів становив відповідно 9,6±5,9 порівняно з 3,5±3,5, середня різниця – 6,1 тижня (95% ДІ 3,92–8,28). Особливості настання пологів у всіх групах представлені за допомогою кривих Каплана–Мейера (рис. 1 і 2).

Коментар

Це було перше ретроспективне дослідження із вивчення ефективності накладання шва на шийку матки при багатоплодових вагітностях з розширенням каналу шийки матки ³1 см. Оскільки пацієнтки, яким на шийку матки накладали шов, отримували також профілактично індометацин (76%) і антибіотики (94%), то отримані результати ілюструють ефективність такої комбінованої терапії. У жінок, які отримали описане лікування, був суттєво довший латентний період від встановлення діагнозу дилатації шийки матки до пологів, у них пізніше відбувалося передчасне відходження вод, суттєво зменшилася частка спонтанних передчасних пологів <34 тижнів (на 90%). Діти таких матерів рідше потрапляли у відділ інтенсивної терапії та мали менше неонатальних ускладнень. Перинатальна смертність знизилася загалом на 75%. Перераховані переваги спостерігалися в підгрупах жінок з розширенням цервікального каналу ³2 см і до <2 см.

Більшість повідомлень про накладання шва на шийку матки при розширеному цервікальному каналі стосуються одноплодових вагітностей, хоча інколи в такі дослілження включали й вагітних близнюками (наприклад, Althuisius, 2003). У цьому дослідженні автори проаналізували результати ургентного накладання шва на шийку матки у 16 одноплодових вагітностях і 7 вагітностях двійнею. При цьому у жінок, в яких наклали шов на шийку матки, тривалість вагітності продовжилася в середньому на 4 тижні, а частка передчасних пологів у терміні до 34 тижнів зменшилася до 53%. На жаль, окремо про ефект накладання шва при вагітності двійнею в цьому дослідженні не повідомляють.

У дослідженнях, які охоплювали ретроспективний аналіз серій випадків накладання шва на шийку матки при вагітності двійнею у другому триместрі, повідомляють про позитивний ефект названої процедури. При цьому частка спонтанних передчасних пологів у терміні до 34 тижнів коливалася від 25 до 52% (Levin, 2012, Zanardini, 2013, Miller, 2014, Barnabeu, 2015 та ін.).

Унікальною перевагою цього дослідження є аналіз результату процедури для новонароджених. При цьому виявили, що діти жінок, яким наклали шов на шийку матки, рідше потрапляли у відділ інтенсивної терапії, у них рідше траплявся синдром дихальних розладів, некротичний ентероколіт та ін. Перинатальна смертність у 70% випадків асоціювалася із народженням у терміні до 24 тижнів. Водночас автори представили дані про вислід вагітності у 38 жінок, у яких розширення цервікального каналу >1 см виявили до 24 тижнів і в яких застосували вичікувальну тактику. Наслідки були настільки ж песимістичні, як і при вичікуванні в подібній ситуації при вагітності одним плодом.

Слабкими моментами дослідження є його ретроспективний характер та тривалий час збору даних (1994–2014). Дані збирали з медичної документації, тому інколи вони були неповні. Крім того, за цей час кілька разів змінювалися визначення істміко-цервікальної недостатності за Американською асоціацією акушерів-гінекологів. Автори не мали змоги отримати докладну інформацію про довжину шийки матки у всіх пацієнток, яку визначали при ультрасонографічному дослідженні. Крім того, таке дослідження могли виконувати як трансабдомінально, так і трансвагінально. Також обстеження пацієнтки виконувалися різним медичним персоналом, а акушерська практика за ці 17 років суттєво змінилася. Ще одним із найважливіших слабких моментів є невелика кількість пацієнток, яким наклали шов на шийку матки.

Висновки

Незважаючи на оптимістичні результати, автори вважають, що не мають достатніх підстав, щоб рекомендувати накладання шва на шийку матки водночас із застосуванням антибіотиків та індометацину у всіх жінок із багатоплодовою вагітністю та вкороченою шийкою матки чи розширеним цервікальним каналом до 24 тижнів вагітності. Потрібні ще й інші дослідження, які дали б змогу розробити стратегії для уникнення передчасних пологів при багатоплодових вагітностях.

Водночас автори повідомили, що розпочали проспективне рандомізоване дослідження для вивчення ефекту шва на шийці матки при багатоплодових вагітностях, яке дасть докладнішу інформацію на цю тему.