Вагінальна екосистема бере участь у процесі репродукції, захищає від значної кількості інфекційних патогенів і є однією з важливих регуляторних систем, яка має великий вплив на здоров’я жінки. Більшість захворювань, які порушують мікробний пейзаж у піхві, супроводжуються появою патологічних виділень зі статевих шляхів [7, 11]. Наявність піхвових білей є найбільш частою причиною візиту до гінеколога. При цьому майже 70% випадків становлять вагінальний кандидоз (ВК), бактеріальний вагіноз (БВ) і трихомонадний вагініт. Інші 30% складають аеробний вагініт, десквамативний запальний вагініт, атрофічний вагініт, цитолітичний вагіноз (ЦВ) та інші рідкісні захворювання [15, 17]

 

Усі ці патологічні стани можна поділити за патогенезом на незапальні та запальні. Серед незапальних найбільш поширеним є БВ. Наявність вираженої клінічної картини у вигляді подразнення, гнійних виділень і наявність поліморфноядерних нейтрофілів у аналізі виділень характерно для запального процесу. Найбільша кількість піхвових білей зустрічається при БВ, аеробному вагініті, ВК і трихомоніа­зі. Ураження цервікального епітелію хламідійною або гонококковою інфекцією також призводить до знач­них виділень з піхви [13]. Окрім цього, появою білей супровод­жуються неспецифічні вагініти та цервіцити, ектопія циліндричного епітелію. Подібною симптоматикою можуть характеризуватися вульварні дерматози або алергічні реакції [15]. Тому пріоритетом у веденні жінок з патологічними виділеннями є діагностика етіо­­логічного фактора.

Питання етіології БВ до сих пір залишається дискусійним. Нещодавно з’явилася концептуальна модель патогенезу БВ. Первинними етіологічними факторами цього захворювання вважають Gardnerella vaginalis і Prevotella bivia. Вони є традиційними коменсалами вагінального біотопу. Вторинно до них приєднуються Atopobium vaginae і Sneathia spp., що характеризує наявність плідного альянсу в біоплівці [8–10]. Останнє супроводжується пригніченням локальної імунної відповіді на рівні слизової піхви. Тому БВ є незапальною хворобою з дефіцитом лейкоцитарної реакції. Цьому сприяє наявність анаеробних мікроорганізмів. На тлі БВ значно підвищений рівень запальних захворювань малого тазу, інфекцій матері та плода під час вагітності та у пуерперії [1, 2]. БВ призводить до майже повної загибелі лактобацил. Існує точка зору, що БВ є locus minori resistencia у жінок із запальними захворюваннями органів малого тазу. Це сприяє хронізації процесу та обумовлює схильність до рецидивування [3].

На сьогодні відомо більше ніж 200 мікробних штамів, що можуть знаходитися у піхві в нормальних або патологічних умовах. Вагінальний мікробіом залежить від впливу зовнішнього середовища, генетичних і етнічних факторів, поведінкових особливостей. У піхві здорових жінок визначаються лише деякі типи лактобацил. Ці мікроорганізми мають синергічний з гуморальними факторами імунітету, антибактеріальними речовинами, цитокінами та дефензинами вплив на екологічний пейзаж вагіни [7, 13].

Надмірний зріст лактобацил також негативно впливає на стан епітелію піхви завдяки порушенню кислотно-лужного балансу. Це руйнує вагінальний епітелій. Відомо, що значне збільшення вмісту у піхвовій мікробіоті L. crispatus є ключовим фактором розвитку ЦВ [5]. ЦВ характеризується значною колонізацією лактобацил, що призводить до різкого зниження рН, запальними змінами слизової піхви та цитолізом епітелію. При бактеріоскопії існують деякі труднощі у діагностиці цитолізу. Іноді лаборанти помилково вважають цитолітичні клітини «ключовими», що призводить до хибної діагностики БВ [15]. Деякі зовнішні або внутрішні фактори, які впливають на вагінальний мікробіом, можуть призводити до ЦВ. У нещодавних дослідженнях було доведено, що у жінок з ЦВ домінування Lactobacillus spp. серед інших коменсалів вагінального біотопа викликає лізис епітелію [17]. Отже, Lactobacillus crispatus і Lactobacillus sp. є біомаркерами ЦВ. При цьому Lactobacillus sp. у нормальних умовах має регулюючий вплив на інші лактобацилли шляхом стримування їх зайвої колонізації.

ВК на сьогодні має «нове» обличчя, що обумовлено змінами у внутрішньо­родовому складі та появою інвазивних властивостей Candida. Певну роль у цьому процесі зіграв невдалий досвід тривалого використання антимікотичних препаратів системної дії. ВК може виникати спільно з БВ. Candida albicans традиційно вважається найбільш поширеним коменсалом урогенітальної системи. Поширеність Candida non-albicans зросла з 10% до 45% [6]. Відомо, що клінічна симптоматика при наявності C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis і C. guilliermondii є менш вираженою. Також існує тенденція до хронізації процесу з рецидивуванням і залежність від коморбідної патології [5, 15].

Аеробний вагініт був вперше описаний у 2002 році. Він характеризується дисбіозом піхви з переважно аеробною мікрофлорою, кишковими бактеріями, різними рівнями вираженості запалення у слизовій піхви та порушенням дозрівання вагінального епітелію. У анаеробного вагініту є спільні риси з БВ: загибель лактобацил, наявність значних білей з гнилісним запахом і підвищення рН. Проте, при аеробному вагініті піхвова слизова виглядає гіперемованою і набряклою. Іноді навіть відмічаються невеликі ерозії та виразки [4]. При БВ частіше за все зустрічаються сірі рідкі виділення, а на тлі аеробного вагініту – жовто-зелені слизової консистенції. При БВ у піхві виявляються переважно анаеробні коменсали. А при аеробному вагініті найчастіше зустрічаються Streptococcus agalactiae, Staphylocuccus aureus або Escherichia coli [11]. При мікроскопії піхвових виділень у пацієнток з аеробним вагінітом відмічається наявність лейкоцитів і незрілих парабазальних епітеліальних клітин.

Десквамативний запальний вагініт – це рідкісна форма хронічного гнійного запалення піхви. Етіологія і патогенез десквамативного запального вагініту є не досить вивченими. Клінічна симптоматика є досить неспецифічною: гнійні виділення, подразнення піхви та вульви, диспареунія. Тому десквамативний запальний вагініт є діагнозом виключення. При огляді слизової піхви відмічається гіперемія і петехії. Вагінальне рН є підвищеним, а при мікроскопії визначається збільшений вміст незрілих епітеліальних клітин [12]. Найчастіше виникає у жінок перименопаузального віку. Тому необхідно диференціювати з БВ, ВК, аеробним вагінітом і атрофічним вагінітом. Останній є проявом проміжних перименопаузальних розладів і може поєднуватися з іншими симптомами урогенітальної атрофії [11].

Емфізематозний вагініт зустрічається дуже рідко і характеризується присутністю множинних заповнених газом кіст на слизовій оболонці піхви або екзоцервіксі. Етіологія залишається невідомою. Перебіг захворювання, як правило, доброякісний. Хворі скаржаться на свербіж і кров’яні виділення з піхви. При обстеженні можна знайти ознаки гострого або хронічного запалення. Огляд у дзеркалах супроводжується крепітацією [16]. Ця патологія може бути приводом для гіпердіагностики та надмірного лікування.

Безумовно, що обстеження жінок з піхвовими виділеннями має враховувати наявність збудників захворювань, що передаються статевим шляхом: гонореї, хламідіозу і мікоплазмозу. У одному дослідженні було проведено оцінку діагностичної цінності 4 симптомів для виявлення лабораторно підтвердженої гонореї, хламідіозу, трихомоніазу, вірусу папіломи людини та сифілісу серед 1337 статевозрілих жінок з Ірану. Було встановлено, що 37,7% обстежених мали вагінальні виділення, 25,9% повідомили про біль або печію, 3,0% – генітальні виразки, а 1,4% – статеві бородавки. У той же самий час наявність лабораторно підтвердженого сифілісу, гонореї, хламідіозу, трихомоніаза та віруса папіломи людини становила: 0,4%, 1,3%, 6,0%, 11,9% та 41,9%, відповідно. Чутливість наявності вагінальних виділень становила 40,3% для виявлення трикомоніазу, 37,5% при хламідіозі та 37,5% при гонореї. Чутливість болі та печії коливалася від 12,5% при гонореї до 25,2% при трихомоніазі. Чутливість генітальної виразки та статевих бородавок була дуже низькою для усіх статевих інфекцій. Чутливість усіх симптомів у поєднанні також була нижчою 50%. Серед безсимптомних респондентів 41,2% мали позитивний результат на вірус папіломи людини, 11,8% – на трихомоніаз та менше 6,6% на інші інфекції, що розповсюджуються статевим шляхом [14]. Тому діагностика і лікування хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом, на підставі клінічних симптомів є неприпустими і можуть призвести до неправильної класифікації значної частини ви­падків.

Найважливішу роль у менеджменті хворих з патологічними піхвовими виділеннями відіграє лабораторна діагностика. Сучасні діагностичні тести базуються на методах ампліфікації нуклеїнових кислот. Це дозволяє виділити фрагменти збудника навіть при наявності однієї копії у зразку матеріалу. На сьогодні ці методи мають найбільшу діагностичну точність. Чутливість тестів останнього покоління на тлі полімеразної ланцюгової реакції у режимі реального часу є максимальною і наближається до 100% [2, 3].

В Україні великою популярністю користується тест «Флороценоз». «Флороценоз» – це група дослід­жень на основі високоточної мульти­­­п­лексної ПЛР-діагностики у режимі реального часу, що дозволяє у якісному і кількісному форматі діагностувати основні форми урогенітальних інфекцій: гонококкову, хламідійну, мікоплазмову і трихомонадну. Також можливо встановлювати наявність клінічно значущих видів кандид: С. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis/C. tropicalis. До «Флороценозу» входить 5 тестів: на аероби, Candida spp., БВ, мікоплазми та інфекції, що передаються статевим шляхом (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitatalium, T. vaginalis). Особливість методу діагностики дозволяє провести диференціальне виявлення важко культивованих мікроорганізмів (Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis). Це забезпечує можливість діагностувати безсимптомні форми БВ, ВК, викликаний С. non-albicans, і оцінювати ризик рецидиву захворювання.

Проведення тесту «Флороценоз» дозволяє:

  • провести комплексну оцінку маркерів анаеробного дисбіозу в кількісному форматі;
  • визначити співвідношення між мікроорганізмами;
  • і зробити висновок про стан вагінального біотопу.

Наприклад, при БВ природна лакто­флора пригнічується іншою мікрофлорою (Bacteria spp, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae). При аеробному вагініті відмічається переважання аеробів (Enterobacteriaceae, Strepto­­coccus spp., Staphylo­coccus spp.) на тлі зниження «корисних» лактобацил. А мікоплазмова інфекція асоційована з умовно-патогенними мікоплазмами і уреаплазмами, які можуть бути присутніми у незначній кількості серед інших резидентних штамів: Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis [3, 15, 17].

 

Висновок

Тест «Флороценоз» – надійний діагностичний інструмент акушера-гінеколога. Дизайн тестів створено відповідно до сучасних наукових знань і уявлень про урогенітальні інфекції. Він забезпечує комбінування мікроорганізмів за нозологіями і синдромами. Надає значні можливості застосування для диференціальної діагностики, скринінгу і контролю лікування, а також максимальну швидкість отримання результатів. «Флороценоз» – це універсальність підходу при мінімальної ймовірності лабораторної помилки. Залишається лише використовувати його у повсякденній роботі задля збереження здоров’я жінки.

 

Перелік літератури

  1. Allsworth J. E. Bacterial vaginosis–race and sexual transmission: issues of causation // Sex Transm Dis. – 2010. – Vol. 37. – P. 137-139.
  2. Cartwright C. P., Pherson A. J., Harris A. B., et al. Multicenter study establishing the clinical validity of a nucleic-acid amplification-based assay for the diagnosis of bacterial vaginosis // Diagn Microbiol Infect Dis. – 2018. – Vol. 92, No 3. – P. 173-178.
  3. Coleman J. S., Gaydos C. A. Molecular Diagnosis of Bacterial Vaginosis: an Update // J Clin Microbiol. – 2018. – Vol. 56, No 9. – pii: e00342-18.
  4. Donders G.G.G., Bellen G., Grinceviciene S., et al. Aerobic vaginitis: no longer a stranger // Res Microbiol. – 2017. – Vol. 168, No 9-10. – P.845-58.
  5. Hu Z., Zhou W., Mu L., et al. Identification of cytolytic vaginosis versus vulvovaginal candidiasis // J Low Genit Tract Dis. – 2015. – Vol. 19, No 2. – P. 152-5.
  6. Makanjuola O., Bongomin F., Fayemiwo S. A. An Update on the Roles of Non-albicans Candida Species in Vulvovaginitis // J Fungi (Basel). – 2018. – Vol. 4, No 4. – pii: E121.
  7. Mendling W. Vaginal microbiota // Adv Exp Med Biol. – 2016. – Vol. 902. – P. 83-93.
  8. Muzny C.A., Laniewski P., Schwebke J.R., Herbst-Kralovetz M.M. Host-vaginal microbiota interactions in the pathogenesis of bacterial vaginosis // Curr Opin Infect Dis. – 2020. – Vol. 33, No 1. – P. 59-65.
  9. Muzny C. A., Schwebke J. R. Pathogenesis of Bacterial Vaginosis: Discussion of Current Hypotheses // J Infect Dis. –2016. – Vol. 214, Suppl. 1. – S.1-5.
  10. Muzny C.A., Taylor C.M., Swords W.E., et al. An Updated Conceptual Model on the Pathogenesis of Bacterial Vaginosis // J Infect Dis. – 2019. –pii: jiz342.
  11. Paladine H. L., Desai U. A. Vaginitis: Diagnosis and Treatment // Am Fam Physician. – 2018. – Vol. 97, No 5. – P. 321-329.
  12. Reichman O., Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2014. – Vol. 28, No 7. – P. 1042-50.
  13. Reid G. Has knowledge of the vaginal microbiome altered approaches to health and disease? // F1000Res. – 2018. – Vol. 13, No 7. – P. 460.
  14. Shahesmaeili A., Karamouzian M., Shokoohi M., et al. Symptom-Based Versus Laboratory-Based Diagnosis of Five Sexually Transmitted Infections in Female Sex Workers in Iran // AIDS Behav. – 2018. – Vol. 22, No Suppl. 1. – P. 19-25.
  15. Sherrard J., Wilson J., Donders G., et al. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int J STD AIDS.– 2018. – Vol. 29, No 13. – P. 1258-1272.
  16. Tereso A. F. B., Granadas J. C. C., Baptista M. F. S. What you should know about emphysematous vaginitis? // Clin Case Rep. – 2019. – Vol. 7, No 12. – P. 2590-2591.
  17. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215 // Obstet Gynecol. – 2020. – Vol. 135, No 1. – e1-e17.