Синдром Тернера – це хромосомна патологія, яка асоціюється з кількісними змінами чи структурними перебудовами Х-хромосоми. У 50% випадків пацієнтів з синдромом Тернера визначається повна відсутність у всіх клітинах однієї з Х-хромосом – моносомія Х (45,Х), у 20–35% випадків спостерігається мозаїцизм за Х-хромосомою, тобто існування декількох клітинних ліній, одна з яких має нормальну кількість Х-хромосом, в інших випадках каріотип включає Х-хромосому, яка має структурні перебудови, переважно у вигляді ізохромосоми довгого плеча (Xqi), делеції короткого плеча, кільцеподібної хромосоми, різноманітних транслокацій та ін.

 Фенотип індивідуумів з синдромом Тернера достатньо різноманітний, але існує три основні діагностичні критерії:

  1. Обов’язково повинен бути жіночий фенотип.
  2. Відсутність ділянки Хр22.3 (термінальна ділянка короткого плеча Х-хромосоми).
  3. Пацієнтка повинна мати одну чи декілька з наступних фенотипових ознак, які асоційовані з даним синдромом: низький зріст, коротка шия, крилоподібна шийна складка, лімфедема, статевий інфантилізм (гіпогонадизм, недорозвиненість статевих органів), первинна аменорея, вроджені вади серцево-судинної системи, труднощі у навчанні тощо.

Найбільш поширені та вагомі порушення стосуються аномалії ембріогенезу гонад. У дорослих пацієнток дуже часто гонади представлені сполучнотканинними тяжами, недиференційованими рудиментами, здебільшого без оваріальних елементів.

Тому більшість жінок з синдромом Тернера неплідні. Відсутність чи зниження фертильності пов’язане з недостатністю оваріальної функції яєчників, у результаті аномального та передчасно виснаженого оваріального резерву в ранньому віці, ще до настання пубертатного віку. Критична ділянка оваріальної функції знаходиться на проксимальній ділянці короткого плеча Х-хромосоми, гени якої детермінують нормальний розвиток та функціонування яєчників.

Такий стан не є абсолютним, тому 5–30% жінок з синдромом Тернера досягають статевого розвитку (спонтанного пубертату) без застосування замісної гормональної терапії, але частка фертильних жінок складає близько 5–10%. Субнормальна фертильність в основному зустрічається у пацієнток з мозаїчним каріотипом або структурними перебудовами Х-хромосоми. Тільки 8–10% жінок, які мають повну форму синдрому Тернера, мають нормальну оваріальну функцію, але самостійна фізіологічна вагітність настає дуже рідко (2%).

 

Клінічний випадок

Пацієнтка Н, 1989 р. н., звернулась на консультацію до лікаря-генетика з приводу вагітності у терміні 8–9 тижнів, з метою визначення прогнозу життя та здоров’я майбутньої дитини.

Із анамнезу: у віці 10 років пацієнтці на підставі цитогенетичного дослідження було діагностовано мозаїчну форму синдрому Тернера. Каріотип mos45,X [20]/46,X,r(X [9]. Причиною звернення до лікаря педіатра-ендокринолога, а потім до лікаря-генетика був низький зріст.

Спадковий анамнез родини не обтяжений, батьки мали зріст вище середнього. Після встановлення діагнозу пацієнтка не отримувала замісну гормональну терапію, проте спонтанні менархе розпочались у 13 років. Статеве життя з 23 років. У першому шлюбі, протягом 5 років, вагітності не було. Об’єктивно: низький зріст (145 см), коротка шия, широка грудна клітка, низький ріст волосся на потилиці. Вторинні статеві ознаки розвинені. Інтелект збережено.

 

 

Прогноз нащадків: у випадку повної форми синдрому, тобто наявності тільки однієї Х-хромосоми, 50% дівчаток мають нормальний каріотип (46,ХХ), 50% мають моносомію Х-хромосоми (повна форма синдрому Тернера, 45Х), серед хлопчиків у 50% випадків буде нормальний чоловічий каріотип (46,ХY), 50% – аномальний каріотип (45,0Y), який є летальним. Тобто, вірогідність народити здорову дитину загалом складає 50% або 1:2.

У даному випадку, враховуючи результати цитогенетичного дослідження, які були надані пацієнткою, жінка мала мозаїчний варіант синдрому Тернера, тобто близько 30% клітин мали дві хромосоми, але одна з них була кільцева. У цьому випадку вірогідність народити дитину з двома статевими хромосомами дещо більша, за умови, що кільцева хромосома має термінальні ділянки. Родині були надані інформація та пояснення щодо прогнозів та ризиків, пов’язаних з перебігом вагітності та народженням дитини з анеуплоїдією статевих хромосом. Були надані рекомендаціі:

  1. УЗД у 11–12 тижнів з метою оцінки розвитку плода, виключення УЗ-маркерів хромосомних аномалій І триместру, визначення ймовірної статі плода та вирішення питання щодо проведення пренатальної інвазивної діагностики, а саме біопсії ворсин хоріону, з метою визначення каріотипу плода.
  2. Аналіз б/х маркерів І триместру (b-ХГЧ та РАРР-А) з розрахунком індивідуального ризику по розповсюдженій хромосомній аномалії.
  3. Також пацієнтці було запропоновано повторне проведення цитогенетичного обстеження з метою уточнення попереднього діагнозу та молекулярно-цитогенетичного дослідження (FISH-аналіз Х-хромосоми) з метою визначення рівня мозаїцизму.
  4. Консультація лікаря-кардіолога з метою виключення вад розвитку серцево-судинної системи, визначення подальшого прогнозу та тактики спостереження за вагітною.

Після дообстеження були отримані наступні дані.

За результатами цитогенетчного дослідження визначено мозаїчний каріотип з двома клітинними рівнями: каріотип з моносомією Х у 97 клітинах і каріотип з однією нормальною Х-хромосомою та однією кільцевою Х-хромосомою, з точками розриву та возз’єднання Хр22 та Хq22-24 у 3 клітинах (45,Х[97]/46,X,r(X)(p22q22-24)[3]).

За результатами молекулярно-генетичного дослідження було проаналізовано 1000 клітин, у 14 з яких було знайдено 2 сигнали, тобто всього 1,4% клітин мають дві Х-хромосоми.

За результатми ЕхоКГ ознак ВВР ССС у вагітної не виявлено.

За результатами УЗД в 11–12 тижнів визначено один плід, УЗ-маркерів ХА та ознак ВВР не виявлено, комірцевий простір 1,2 мм (у межах нормальних значень), стать дитини імовірна чоловіча. Б/х маркери І триместру у межах нормальних значень.

На підставі вищезазначених досліджень пацієнтці встановлено такий діагноз: синдром Тернера, низькорівневий мозаїцизм. Вагітність І, 12 тижнів.

За результатами УЗД у 16–17 тиж. та 20–21 тиж. ознак ВВР не виявлено, розвиток плода без зауважень, згідно з терміном вагітності, стать дитини чоловіча. Пацієнтка від проведення пренатальної інвазивної діагностики відмовилась. Прогноз життя та здоров’я майбутньої дитини сприятливий.

Вагітній були надані такі рекомендації:

  1. Подальше спостереження вагітності на ІІІ рівні надання медичної допомоги.
  2. УЗД-контроль у динаміці.
  3. Спостереження кардіолога та ендокринолога.
  4. Контроль рівня артеріального тиску з метою попередження артеріальної гіпертензії як основного та найчастішого ускладнення вагітності у жінок з синдромом Тернера.