Вельмишановні колеги! У №4 (87) / 2018 р. нашого журналу вашій увазі були представлені дані сучасних досліджень і рекомендації Американського коледжу акушерів-гінекологів з ведення пацієнток із рубцем на матці. В продовження цієї теми пропонуємо огляд доказової бази щодо знеболення цієї категорії пацієнток, адже на сьогодні анестезіолог часто стає заручником ситуації, коли акушер-гінеколог абсолютно впевнений, що ведення вагінальних пологів у жінок з рубцем на матці в умовах епідуральної анестезії є неможливим. Зокрема, існує думка, що знеболення може маскувати клінічні ознаки розриву матки по рубцю

 Американська асоціація анестезіологів (ASA) та Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG) у спільній заяві стверджують, що не існує таких обставин, коли жінка повинна відчувати сильний біль, котрий піддається безпечному лікуванню, якщо вона знаходиться під наглядом лікаря. При цьому епідуральна аналгезія визнається золотим стандартом знеболення в пологах, що забезпечує найбільш ефективне полегшення пологового болю [7, 8].

  Проте не слід забувати, що при пробних пологах після кесаревого розтину (ПППКР) епідуральна аналгезія для багатьох жінок є передумовою прихильності до вагінального розродження, а для акушерів-гінекологів – засобом забезпечення комфорту пацієнтки з адекватним та тривалим полегшенням болю під час пологів [1]. Проте, побоювання, що епідуральна анальгезія може маскувати клінічні ознаки розриву матки по рубцю [2], має значний вплив на бажання вітчизняних лікарів пропонувати таким пацієнткам знеболення у випадку ПППКР. У той самий час, у США епідуральна аналгезія використовується для полегшення болю при ПППКР з 1980-х років, про що свідчать результати одного із перших великих обсерваційних досліджень наслідків вагінальних пологів після кесаревого розтину (КР). Це мультицентрове дослідження почалося у 1984 році, включало 11 каліфорнійських клінік, у яких за п’ятирічний період спостереження відбулося 5733 ПППКР, з них у 4291 (75%) випадку відбулися вагінальні пологи. Епідуральна аналгезія була застосована у 1047 з 4291 породіллі, що склало 18,3%.

  На жаль, автори дослідження не наводять даних щодо результатів порівняння наслідків пологів у підгрупах жінок із епідуральною аналгезією та без такої [3]. Тоді як у недавньому одноцентровому ретроспективному дослідженні S. Grisaru-Granovsky et al. (2018) опубліковані дані про застосування епідуральної аналгезії у 57,1% (4081/7149) випадках ПППКР за період спостереження з 2006 до 2013 рр. Дослідники не знайшли значущої відмінності між групами жінок із епідуральною аналгезією та без такої щодо методу розродження, що первинно було кінцевою метою дослідження [29].

  Іншою стороною проблеми є результати впливу стресу та пологового болю на перебіг і наслідки пологів, адже ще у дослідженнях 1970-х років було показано, що відмова від адекватного знеболення може погіршувати перебіг пологів, призводити до виникнення аномалій пологової діяльності [4], емоційних розладів та післяпологової депресії [5], «токофобії» (страх перед вагітністю і пологами) [6] і, зрештою, бути однією з причин відмови від ПППКР.

  Таким чином, перед нами явне протиріччя між сучасними уявленнями про епідуральну аналгезію як засіб регуляції пологової діяльності та практикою уникання знеболення при ПППКР.

  У даному огляді ми спробуємо змінити ставлення до епідуральної аналгезії при ПППКР, грунтуючись на останніх рекомендаціях провідних світових медичних організацій – ASA [7], ACOG [8], Королівського коледжу акушерів і гінекологів (RCOG) [13], Французького коледжу акушерів і гінекологів (CNGOF) [14], а також акцентувати увагу на вплив епідуральної аналгезії на частоту успішних пологів, інструментального розродження через природні пологові шляхи, а також частоту розриву матки по рубцю у жінок цієї категорії.

  Тож почати напевно потрібно з того, що на сьогодні не існує доказів, що епідуральна анестезія є фактором ризику невдалих ПППКР [3, 9, 10]. І хоча результати нерандомізованих контрольованих досліджень стосовно методу розродження, тривалості пологів та несприятливих результатів ПППКР в умовах епідуральної аналгезії є неоднозначними (категорія доказовості B1-E) [1, 3, 10, 11, 12], тим не менше, у керівництві RCOG 2015 року з менеджменту пологів після попереднього КС зазначено, що епідуральна аналгезія не є протипоказаною при запланованих ПППКР [13]. У рекомендаціях ACOG 2017 року щодо ведення таких пацієнток [8] зазначено, що епідуральна анестезія може бути складовою забезпечення ПППКР, якщо пацієнтка розуміє необхідність зменшення болю, а знеболення буде сприяти залученню до ПППКР [1, 3]. Але цей вид знеболення не може вважатися необхідністю. Тоді як Французький коледж акушерів і гінекологів (CNGOF) рекомендує заохочувати жінок до використання епідуральної аналгезії при ПППКР [14]. При цьому визнається необхідність ефективної комунікації між акушерською командою та анестезіологом, що є обов’язковою умовою для оптимального менедженту ПППКР [15].

  У 2016 році Американська асоціація анестезіологів (ASA), робоча група з акушерської анестезіології та Товариство акушерської анестезіології та перинатології опублікували спільне керівництво з акушерської анестезіології [7], у якому міститься розділ, присвячений нейроаксіальній аналгезії та ПППКР. На сьогодні існує консенсус консультантів та членів ASA щодо можливості застосування нейроаксіальних технік у жінок цієї категорії. При ПППКР, що асоціюються з підвищеним ризиком термінових акушерських втручань, для яких бажано уникнути загальної анестезії, рекомендується розглянути можливість раннього встановлення епідурального катетера, котрий в подальшому може бути використаний для проведення аналгезії пологів або для анестезії у разі оперативних пологів.

 

Чи впливає епідуральна аналгезія на успішність ПППКР?

Більшість із проведених досліджень продемонстрували варіативність частоти успішних вагінальних пологів після КР між 54–83% [16, 17, 18, 19] із найвищими показниками серед жінок, які вже мали попередні до КР вагінальні пологи [20, 21]. У США частота успішних вагінальних пологів після КР в 2000 році досягала 69,8%, але в 2008 році знизилася до 38,5% [22], у Великій Британії аналогічний показник варіює від 63,4% [23] до 72–75% [13].

  Закономірно виникає питання, чи не є частота повторного КР значно вищою при застосуванні епідуральної аналгезії, оскільки в результаті деяких досліджень тривалий час таки існувала думка про наявність зв’язку між застосуванням епідуральної аналгезії та первинним оперативним розродженням.

  До теперішнього часу не існує рандомізованих досліджень, у яких порівнювався рівень КС у застосуванні епідуральної аналгезії і без такої при ПППКР. Усі висновки базуються виключно на висновках обсерваційних досліджень, у яких вивчалися можливості та безпека вагінального розродження у жінок із рубцем на матці після КР, а також аналізувалися фактори, котрі негативно впливають на успішність вагінальних пологів після КР. Так, у систематичному огляді C. Catling-Paull et al. (2011) [24] наводяться дані лише 2 досліджень із загальною кількістю пацієнток 237 у першому дослідженні [1] та 272 – у другому випробуванні [10], де порівнювали епідуральну аналгезію з відсутністю знеболення при ПППКР. Згідно з результатами першого дослідження [1], не було виявлено істотних відмінностей у частоті успішних ПППКР (94% в групі епідуральної аналгезії та 92% в групі без такої) та спонтанних вагінальних пологів (відповідно 70% та 76%), в зв’язку з чим автори зробили висоновок про відсутність негативного впливу епідуральної аналгезії на частоту повторного кесарського розтину та оперативних вагінальних пологів.

  Водночас, у другому дослідженні [10] було встановлено, що частота успішних вагінальних пологів після КР була меншою у жінок, яким використовували епідуральну аналгезію (74,5%), у порівняння з тими жінками, яким знеболення ПППКР не проводилося (85,7%). Автори систематичного огляду цілком слушно зробили висновок, що вплив епідуральної аналгезії на успішність ПППКР є непереконливим.

  Натомість результати дослідження NICHD (2005) [9] та ряду інших повідомлень, які почали з’являтися впродовж останніх п’яти років [25–28], показали, що застосування епідуральної аналгезії збільшує вірогідність успішних вагінальних пологів у жінок із рубцем на матці після КР.

  На окрему увагу заслуговують результати оригінального дослідження ізраїльських колег, котре було проведено впродовж 2006–2013 рр. та опубліковане в 2018 році (Epidural analgesia at trial of labor after cesarean (TOLAC): a significant adjunct to successful vaginal birth after cesarean (VBAC), Grisaru-Granovsky S et al.) [29]. За період дослідження з загального масиву 105 471 пологів 9464 (9%) жінок із рубцем на матці після КР були відібрані для ПППКР, з них 7149 (75,5%) дали згоду на ПППКР, серед яких 4081 (57,1%) проводилась епідуральна аналгезія.

  Успішні вагінальні пологи після КР, що первинно були кінцевою метою дослідження, трапились у 3602 (91.3%) жінок із групи епідуральної аналгезії та у 2707 (88,2%) жінок із групи епідуральної аналгезії (у групі епідуральної аналгезії відношення ймовірностей – odds ratio [OR] склало 1,395; 95% довірчий інтервал – confidence interval [CI] 1,196–1,629; р<0,001).

  Серед досліджуваних меншою у групі епідуральної аналгезії, ніж у групі без аналгезії, була частота повторного кесаревого розтину (8,7% проти 11,8%; р<0,0001) з паралельним збільшенням частоти оперативних вагінальних пологів (11,7% проти 2,8%; р<0,0001).

  Дослідники зробили висновок: «Епідуральна аналгезія при ПППКС може розглядатися як безпечний та важливий компонент менеджменту вагінальних пологів після КР» [29].

 

Чи впливає або маскує епідуральна аналгезія розрив матки по рубцю?

На сьогодні, за даними Національного Інституту Здоров’я США, у 993 жінок із 1000, які мали ПППКР та вагінальні пологи після КР в умовах епідуральної аналгезії, народження дитини відбувається без розриву матки [43, 44].

  Ризик розриву матки у жінок без КС в анамнезі є надзвичайно рідкісним ускладненням і становить 2 на 10000 (0,02%) пологів [30, 31]. Тоді як частота розривів матки по рубцю становить приблизно 20–50 на 10 000 (0,2–0,5%) [30, 32, 33]. Більшість розривів матки (понад 90%) відбуваються під час пологів, біля 18% випадків припадає на другий період пологів і 8% випадків виявляються після завершення пологів [34].

  Симптоматика розриву матки, що відбувся, досить різноманітна і може включати: брадикардію плода, підвищену скоротливу активність матки, кров’яні виділення з піхви, зміни положення плода, різкий біль [48–50].

  Важливо пам’ятати, що розрив матки по рубцю може бути безсимптомним приблизно у 48% жінок, а класична тріада повного розриву матки (наявність болю, вагінальної кровотечі, аномалій серцевого ритму плода) може виявлятися у менш ніж 10% випадків [36]. У більшій половині випадків має місце поєднання клінічних ознак (найчастіше – патологічний КТГ та біль у животі) [30, 34, 35].

  Однак, найбільш вірогідною ознакою розриву матки під час ПППКР, що відмічається більше, ніж у 70% випадків цього ускладнення, є порушення серцевого ритму плода за даними кардіотокографії (КТГ) [48, 49]. Обсерваційні дослідження і описи клінічних випадків вказують на те, що погіршення кардіотокографічних показників серцевого ритму плода може відбуватися і після введення місцевих анестетиків (рівень В) [7, 8], особливо на момент ініціації нейроаксіальної аналгезії/анестезії (частота – близько 8%). Причиною цього у переважній більшості випадків є артеріальна гіпотензія у матері зі зниженням перфузії матки [51, 52].

  Таким чином, розвиток материнської артеріальної гіпотензії та асоційованої з нею фетальної брадикардії/аритмії ставить акушера та анестезіолога перед фактом необхідності диференціювання причини цих станів, що, вірогідно, не завжди є легким завданням при ПППКР в умовах епідуральної аналгезії.

  У результаті деяких досліджень фактично сформувалася думка про наявність асоціації між використанням епідуральної анестезії та ризиком розриву матки [31, 37]. Зокрема, у дослідженні А. Studsgaard et al. (2013) [37] було встановлено двократне збільшення ризику розриву матки у разі використання епідуральної аналгезії при ПППКР (OR 2,2; 95% CI 1,1–4,9). Зростання інтенсивності болю та, відповідно, необхідність збільшення дозування анестетика, що передують розриву, можуть пояснити зв’язок між використанням епідуральної анестезії та ризиком порушення цілісності матки [38].

  Крім цього, на думку D. L. Thisted et al. (2015), швидш за все, фактичним фактором ризику розриву матки є дискоординована пологова діяльність у жінок, які просили знеболити пологи, а не власно епідуральна аналгезія [31].

  Водночас, існують дослідження, у яких не було виявлено значущої відмінності між групами з епідуральною аналгезією та без такої щодо частоти цього загрозливого ускладнення [29, 28, 39]. Більше того, за останні роки було отримано переконливі дані про нездатність епідуральної анестезії маскувати біль, пов’язаний з розривом матки [40, 41]. Інша справа, що лише у 26% таких жінок розрив матки маніфестує болем у животі, тому останній не може вважатися надійним симптомом цього ускладнення [42].

  «Епідуральна анестезія не може маскувати розрив матки по рубцю, оскільки відомо, що ознаками розриву матки є страждання плоду за даними кардіотокографії [9, 45]», – зазначено у керівництві ACOG 2017 року щодо ведення пацієнток з рубцем на матці [8].

  Натомість, у дослідженні A. G. Cahill et al. (2010) було продемонстровано, що збільшення необхідності у повторних болюсах місцевого анестетика є незалежним фактором ризику розриву матки у жінок із ПППКС [46]. Регресійний аналіз Кокса виявив збільшення кратності ризику розриву матки із збільшенням кількості доз місцевого анестетика: 1 доза (OR, 2,8; 95% СІ 1,4–5,7); 2 дози (OR  3,1; 95% СІ 2,2–6,2), 3 дози (OR 6,7, 95% CІ 3,8–12,1), 4 дози та більше (OR 8,1, 95% СІ 5,4–18,2).

 

Безпека епідуральної аналгезії при ПППКР для матері та плода

Згідно з результатами проведених досліджень за методом «випадок-контроль», вторинним результатом яких було вивчення впливу епідуральної аналгезії при ПППКР на акушерські та перинатальні наслідки пологів, були зроблені наступні висновки: застосування цього виду знеболення не впливає на частоту небажаних неонатальних наслідків чи потребу в спеціалізованій неонатальній допомозі.

  У той же час, зафіксовано статистично достовірну різницю в групах за частотою використання окситоцину, як наприклад, у дослідженні M. Bas-Lando et al. (2015). Окситоцин частіше застосовувався у групі епідуральної аналгезії – 24,9% проти 8,7% випадків серед жінок із групи відсутності знеболення (р<0,001) [28].

  Інші дослідники також не знайшли значущої відмінності між групами щодо випадків неонатальних ускланень або спеціалізованої неонатальної допомоги [29]. Ці дані дозволили дійти висновку про безпеку епідуральної аналгезії при ПППКР для матері та плода, що співвідноситься з результатами Кокранівського огляду 2012 року [47]. Це, у свою чергу, дозволяє говорити про епідуральну аналгезію як про важливу складову успішних вагінальних пологів після КР.

 

Висновки

  1. На сучасному етапі знеболення є одним із компонентів менеджменту пологів у жінок із рубцем на матці. ПППКР не є протипоказанням до використання епідуральної аналгезії для полегшення пологового болю.
  2. Рекомендується раннє встановлення епідурального катетера як обов’язкового компонента забезпечення ПППКР.
  3. Епідуральна аналгезія не призводить до збільшення частоти повторного КР, але вона ймовірно асоціюється зі збільшенням вірогідності оперативного вагінального розродження.
  4. Епідуральна аналгезія не може маскувати розрив матки по рубцю. Проте зростання потреби у додаткових болюсах місцевого анестетика повинно посилити клінічну підозру на загрозу розриву матки по рубцю.
  5. Використання епідуральної аналгезії не впливає на ризик небажаних материнських та неонатальних наслідків.

 

Повний перелік літератури
знаходиться у редакції.