Послеродовое кровотечение (ПК) является основной причиной материнской смертности. Все женщины во II половину беременности подвержены риску ПК и его последствий. Всемирная организация здравоохранения указывает, что 60% случаев материнской смертнос­ти в развивающихся странах обусловлены ПК, на которые приходится более 100 000 случаев материнс­кой смертности в год [1]. Практический бюллетень из Американского колледжа акушеров-гинекологов указывает, что в мире происходит 140 000 материнс­ких смертей в год или от ПК погибает 1 женщина каждые 4 минуты [2].Частота ПК увеличилась с 1,5% в 1999 году до 4,1% в 2009 году, а уровень атонического ПК вырос с 1% в 1999 году до 3,4% в 2009 году. Риск ПК с аномалии плаценты заметно выше [3].

  Определение ПК является несколько произвольным и проблематичным. ПК определяется как потеря крови более 500 мл после вагинальной доставки или более 1000 мл после кесарева сечения [4, 5]. Эта статья посвящена раннему ПК (возникшему в первые 2 часа после родов).

 

Этиология

  ПК имеет много потенциальных причин, но наиболее распространенным является атония матки – неспособность матки сокращаться после родов. ПК при предыдущей беременности является основным фактором риска и необходимо приложить все усилия для выяснения его тяжести и причины. В недавнем рандомизированном исследовании в Соединенных Штатах, вес при рождении, индукция и увеличение массы тела, хориоамнионит, использование сульфата магния и ПК в анамнезе имели положительную корреляцию с повышенным риском ПК [6].

  Для лучшего запоминания причин ПК было предложено использовать «4 T» как мнемонику: тонус, ткань, травма и тромбин [7].

 

Тонус

  Перерастяжение матки является основным фактором риска атонии. Перерастяжение матки может быть вызвано многоплодной беременностью, макросомией плода, многоводием, аномалией развития плода (например, тяжелой гидроцефалией) или структурной аномалией матки. Это также может быть результатом ингибирования сокращений лекарственными средствами, такими как анес­тетики, нитраты, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфат магния, бета-симпатомиметики и нифедипин [7]. Другие причины включают: низкую плацентацию, действие бактериальных токсинов (например, хориоамнионит, эндомиометрит, септицемию), гипоксию из-за гипоперфузии или матки Couvelaire при abruptio placentae и гипотермию на фоне массивной реанимации. Недавние данные свидетельствуют о том, что большое количество родов в анамнезе не является независимым фактором риска для ПК [8].

 

Ткань

  Сокращение матки и ее ретракция приводят к отделению и выделению плаценты. Полное отделение плаценты способствует лучшей ретракции и оптимальной окклюзии кровеносных сосудов. Задержка частей плаценты в матке часто встречается при наличии дополнительной дольки. Нарушение отделения плаценты часто встречается при очень ранних преждевременных родах (особенно до 24 недель гестации), что также может быть причиной кровотечения [9].

  Недавние исследования показывают, что использование мизопростола для прерывания беременности во втором триместре приводит к снижению частоты задержки частей последа в матке плаценты по сравнению с методами, основанными на внутриматочной инстилляции простагландинов или гипертонического солевого раствора [9]. Аномалии прикрепления плаценты могут приводить к массивным ПК.

 

Травма

  Повреждение полового тракта может происходить спонтанно или во время оперативного родоразрешения. Кесарево сечение приводит к увеличению средней кровопотери вдвое [10].

  Разрыв матки чаще всего встречается у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Риск разрыва матки существует после консервативной миомэктомии, метропластики, резекции рога матки, перфорации матки во время дилатации шейки матки, выскабливания, биопсии, гистероскопии, лапароскопии или введения внут­риматочных контрацептивов. Травма может возникать при затяжных родах, особенно при клинически узком тазе, на фоне родоактивации окситоцином или простагландинами. Наконец, к травме может привести попытка удалить вросшую плаценту вручную или с помощью инструментария [11].

  Разрывы шейки матки часто возникают после наложения акушерских щипцов. Разрывы влагалища также чаще всего связаны с оперативным родоразрешением вагинальным путем, но они могут возникать и спонтанно.

 

Тромбин

  В раннем послеродовом периоде нарушения системы коагуляции и функциональных свойств тромбоцитов обычно не приводят к чрезмерной кровопотере. Это отражает важность сокращения матки для предотвращения ПК [4].

  Однако, расстройства системы гемостаза часто являются причиной кровотечения в позднем послеродовом период­е. Тромбоцитопения может быть связана с ранее существовавшей болезнью, такой как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Может быть также вторичной на фоне HELLP-синдрома (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и тромбоцитопения), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови или сепсиса. Редко могут наблюдаться функциональные аномалии тромбоцитов. Большинст­во из них являются уже существую­­щими, хотя иногда и ранее недиагностированными [12].

 

Патофизиология

  В течение беременности объем циркулирующей крови увеличивается примерно на 50% (от 4 л до 6 л). В сроке родов маточный кровоток составляет 500–800 мл/мин., что составляет 10–15% от сердечного выброса. Большая часть этого потока проходит через маточно-плацентарный контур. Маточные сосуды, которые снабжают плацентарную площадку, проходят через пучки миоцитов по спирали. Поскольку эти волокна сокращаются после родов, происходит ретракция миометрия. Ретракция является уникальной способностью мышцы матки для обеспечения уменьшения ее длины после каждого последующего сокращения. Кровеносные сосуды пережимаются и вкручиваются в этот мышечный массив, что обеспечивает маточный гемостаз. Такое расположение мышечных пучков известно как «живые лигатуры» или «физиологичес­кие швы» матки [13].

 Атония матки – это полная неспособность матки к сокращению. Это самая важная причина ранних ПК. Травма полового тракта (разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ, клитора) во время беременности приводит к значительно большему кровотечению, чем в небеременном состоянии из-за увеличения кровоснабжения этих тканей [13]. Травма тканей как во время вагинальных родов, так и оперативного абдоминального родоразрешения может быть весьма значительной и вызвать ПК.

 

Хирургическое лечение

  Хирургические методы лечения послеродовых кровотечений включают в себя как гистерэктомию, так и органо­­сохраняющие подходы. Цель этой статьи состоит в том, чтобы систематически оценить все существующие методы. Методы, позволяющие сохранить матку при ПК, приведены ниже: перевязка маточных и маточно-яичниковых сосудов; компрессионные швы на матку; балонная тампонада матки; перевязка внутренней подвздошной артерии; селективная артериальная эмболизация; перевязка маточной и маточно-яичниковой артерии [14, 15, 20, 24, 27].

  При применении этих хирургичес­ких методов не обязательно следовать определенному порядку. В зависимости от клинического опыта и возможностей оперирующего врача может применяться один из них или комбинация этих методов.

  Лигирование маточной артерии является относительно простой процедурой и может быть очень эффективным в борьбе с кровотечением. Эти артерии обеспечивают приблизительно 90% притока крови к матке.

  Первоочередным мероприятием является перевязка сосудов матки при ПК [14]. Основным показанием к лигированию маточных сосудов являются травмы области маточных сосудов или ветвей маточно-яичниковых сосудов, однако, и в других случаях также могут быть эффективны за счет снижения притока к матке [15]. Эффект может быть недостаточным при атонии матки, но может сэкономить время и уменьшить кровопотерю при гистерэктомии. Легкий доступ к маточным артериям и ветвям, а также простота являются преимуществом метода. Риск травмирования крупных сосудов и мочеточников минимален [15].

  Техника была впервые описана Уотерсом в 1952 году и Олери в 1966 году. В 1972 году, помимо лигирования маточных сосудов, маточно-яичниковые сосуды и круглые связки матки были впервые перевязаны для остановки ПК M. C. Цирульниковым [16].

  Лигирование маточной артерии требует абдоминального доступа, и обычно разрез по Пфаннештилю может обеспечить достаточный обзор для хирурга. Пересечение круглых связок не требуется при лигировании маточной сосудов. Рассасываемый шовный материал используют для наложения швов на сосудистые пучки примерно на 2 см ниже разреза на матке для кесарева сечения.

  Если контроль кровотечения недостаточен, ближе к углам матки можно перевязать маточно-яичниковые сосуды. Перевязка маточных и маточно-яичниковых сосудов успешно контролирует кровотечение примерно у 90% пациенток [14, 17]. Некроза матки и плацентарной дисфункции во время последующей беременности не отмечено в проведенных иследованиях [17, 18]. Тем не менее, в нескольких случаях были обнаружены нарушения функции яичников и послеродовые синехии матки. В серии из 265 случаев сообщалось о 95%-ой успешнос­ти, используя эту процедуру при атонии матки, рефрактерной к утеротоникам, после кесарева сечения [14]. Другая серия из 103 случаев имела 100% успех на фоне использования пошагового подхода [19]. После первоначального лигирования маточной артерии последующие швы были размещены на 2–3 см ниже этого уровня после низведения мочевого пузыря и, наконец, при необходимости проводили лигирование маточно-яичниковых сосудов. В последующем нарушений менструальной функции и снижения фертильности не было отмечено.

 

Маточные компрессионные швы

Маточные компрессионные швы являются эффективными методами при атонии матки. Швы стягивают матку и уменьшают кровоток. Хотя швы по B-Lynch являются наиболее часто используемым методом, но существуют различные методы, такие как швы по Hayman, Pereira, Cho [20]. Сообщалось об осложнениях, таких как некроз матки, эрозия и пиометра у пациенток, которым были наложены компрессионные швы [21]. Сообщалось, что у некоторых женщин отмечено наличие внутриматочных синехий. Никакого неблагоприятного влияния на фертильность не обнаружено при длительном наблюдении женщин, которым были наложены компрессионные швы на матку [22].

Применение и локализация компрессионных швов матки могут варьировать в зависимости от опыта и решения хирурга. Продольные швы предпочтительны по сравнению с поперечными. На фоне атонии матки эта процедура должна быть выполнена очень быстро, в противном случае возрастает потребность в гистерэктомии [23]. Швы по B-Lynch: техника была впервые описана в 1977 году Б-Линчем и его коллегами. В небольшом ряде случаев лечение пациенток, которые не реагировали на другие виды вмешательств, оказалось довольно успешным [24]. Техника неэффективна при кровотечениях, связаных с аномалиями прикрепления плаценты, такими как placenta aссreta, хотя она довольно эффективна при атонии матки. На первом этапе игла, начинающаяся под разрезом гистерэктомии, проникает через нижний сегмент и входит в полость матки, а затем проходит через разрез и высвобождается. После закрепления шва нужно сделать кольцо вокруг дна в направлении задней части матки. Затем игла снова входит в полость матки через заднюю стенку и выводится наружу с другой стороны для продолжения шва в обратном направлении. На последнем этапе игла входит в полость матки над разрезом. Затем она выходит через нижнюю губу разреза и швы под разрезом завязываются.

 Другие методы реже используются в качестве модификаций швов по B-Lynch. В технике, описанной Hayman, вертикальные швы используются без проведения гистерэктомии. В технике Перейры многие поперечные и вертикальные швы соединяются через слой миометрия, не входя в полость матки. В технике Чо на матку накладываются множественные квадратные или прямоугольные швы [20].

 

Баллонная тампонада матки

  Тампонаду баллоном можно применять после вагинальных родов и кесарева сечения, которая действует, увеличивая давление в полости матки. Применяется при кровотечении из области нижнего сегмента из-за placenta previa или placenta accreta. Используют баллоны Bakri, Belfort-Dildy, BT-Cath. Баллон вводят непосредственно в полость матки через шейку матки. В баллон вводят до 500 мл жидкости. При использовании двухпросветных баллонов наличие дренируемой крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Среди осложнений – разрыв матки и инфекция [25].

 

Лигирование внутренней подвздошной артерии

  Первые случаи лигирования внутренный подвздошный артерии были опубликованы в 1960-х годах. Это один из самых известных консервативных хирургических методов [15]. Он действует путем снижения кровотока в матке. При лигировании дистальных отделов артерий пульсовое давление в матке уменьшается примерно на 85%. Этот метод эффективен не только при маточных кровотечениях, но и при кровотечениях из-за аномалий прикрепления плаценты, глубоких разрывов шейки и влагалища. Лигирование внутренней подвздошной артерии требует ретроперитонеального доступа. По данным литературы, показатель успешнос­ти лигирования внутренней подвздошной артерии варьируется от 42% до 93%. Осложнения включают повреждение внутренней подвздошной вены, повреждение и лигирование мочеточника, лигирование внешней подвздошной артерии, травмы периферических нервов и некроз ягодичных мышц. Эти осложнения связаны с недостаточным опытом хирурга [15, 26]. Предпоч­тительно проведение нижнесрединной лапаротомии. Забрюшинное пространство следует открыть, чтобы выявить бифуркацию подвздошной артерии. После обнаружения подвздошной артерии примерно на 2 см ниже бифуркации с помощью диссектора под артерией без усилий должно быть проведено лигирование абсорбируемым шовным материалом. После лигирования следует проверить пульсацию внешней подвздошной артерии и перейти на другую сторону. Одностороннее лигирование внутренней подвздошной артерии не влияет на контроль ПК. Поэтому артерии должны быть лигированы с двух сторон.

 

Селективная артериальная эмболизация

  Ангиографическая эмболизация для лечения ПК была впервые описана более 30 лет назад [27]. В нескольких сериях случаев было показано, что селективная артериальная эмболизация может быть полезна в ситуациях, когда желательно сохранение фертильности, когда хирургические варианты исчерпаны, а также при наличии внутритазовых гематом [28]. В ретроспективном исследовании Park показал, что транскатетерная артериальная эмболизация безопасна и эффективна при ПК. В исследовании эта процедура была клинически успешной у 47 из 52 пациенток (90,4%) с ПК, вызванным в 23 случаях приращением плаценты. Частицы желатиновой губки использовались у 48 пациенток либо отдельно, либо в сочетании с перманентными эмболическими материалами (например, микроколиками, N-бутилцианоакрилатом). Эмболизация проводилась только постоянными материалами у остальных четырех пациенток. Регулярные менструации были у 44 пациенток, которых наблюдали (в среднем 12,6 месяца), и пять пациенток впоследствии забеременели [29].

 

Резюме

  ПК является ведущей предотвратимой причиной материнской смертнос­ти. Oпределение пациенток с высоким риском послеродового кровотечения, ранняя диагностикa и профилактика кровотечения играют ключевую роль в предотвращении материнс­кой смертности. Несмотря на то, что известно много факторов риска развития ПК, большинство случаев не имеют единственного установленного фактора риска. Активное ведение третьего периода родов рекомендуется для профилактики ПК. Управление ПК требует многодисциплинарного подхода.

 

Полный список литературы на сайте extempore.info