Лаборатория диагностической микоплазмы проводит анализ ПЦР в реальном времени для обнаружения и дифференциации видов Ureaplasma на основе UU063 (NP_077893), который кодирует консервативный гипотетический белок, который идентичен во всех четырех сероварах U. parvum и открытой рамке считывания 15 072 п.о., UUR10_0680 (NC_011374.1), который сохраняется (³99,97%) во всех 10 сероварах U. urealyticum [61].

STD6 и STD6B ACE Detection (Seegene, Inc) являются молекулярным анализом, доступным только в европейских странах. Анализ одновременно обнаруживает вагинальные трихомонады, M. hominis, M. genitalium, C. trachomatis, N. gonorrhoeae и виды Ureaplasma в эндоцервикальных/уретральных тампонах.

Новая особенность этой технологии анализа представляет собой систему двойного праймирования олигонуклеотидов, которая содержит две отдельные области прайминга, связанные полипеоксиинозиновым спейсером. Набор работает с любым термоциклером, а пост-ПЦР-анализ предназначен для ручного или автоматизированного гель-электрофореза. Анализ STD6 Ureaplasma усиливает 130-bp-область кассеты ureD. Их новая версия STD6B отличает U. urealyticum от генов U. parvum ureC [61].

Виды уреаплазм являются общими комменсалами в нижних урогенитальных отделах здоровых людей. Поэтому, как правило, ожидается положительный анализ ПЦР из образцов с этих сайтов.

Повышенная бактериальная нагрузка, определяемая ПЦР в режиме реального времени, более ценна как клиническое указание на инфекцию [61].

Положительные результаты ПЦР для видов уреаплазмы из уретры у мужчин с уретритом, из аспиратов трахеи новорожденных с респираторным дистрессом, из кровотока или цереброспинальной жидкости у новорожденных с плеоцитозом, а также из обычно стерильных экстрагенитальных участков следует рассматривать как диагностику клинически значимого инфекционного заболевания.

Несколько методов тестирования чувствительности к антибиотикам используются на генитальных микоплазмах: метод разведения агара, метод микроразведения бульона и тест E.

Генитальные микоплазмы, как и любые другие Mollicutes, врожденно устойчивы к антибиотикам, которые действуют на компоненты клеточной стенки (бета-лактамы).

Уреаплазмы имеют естественную устойчивость к линкозамидам (например, клиндамицину) [6].

Наблюдаемая резистентность к макролидам связана с мутациями в гене 23S рРНК, тогда как устойчивость к тетрациклину связана с наличием подвижного тетразона tet M [62]. Ген tet M кодирует белок, который связывается с рибосомами, а в случае U. Urealyticum было показано, что он связан с хромосомой с Tn916, конъюгативным транспозоном [58].

Предыдущее исследование показало, что устойчивость Ureaplasma spp. к хинолону, в основном, обусловлена мутантами целевого фермента-ДАН-геликазы; остатки 68-107 областей являются устойчивыми к хинолону областями (области хинолонов лекарственной устойчивости, QRDR) [19].

Помимо бета-лактамов, Ureaplasma spp. также демонстрирует устойчивость к сульфонамидам, триметоприму и рифампицину. Устойчивость к рифампицину объясняется наличием одной аминокислоты в положении 526 бета-субъединицы РНК-полимеразы [53].

В недавнем исследовании, проведенном B. Dhawan et al., в котором участвовали пациенты с бесплодием и генитальными выделениями, изоляты Ureaplasma spр. были восприимчивы к доксициклину и джозамицину. 77% изолятов были восприимчивы к офлоксацину и 71% к азитромицину [17].

Хотя в большинстве исследований сообщается о более низких показателях резистентности к тетрациклинам (<5%), недавнее исследование, проведенное M. J. Redelinghuyhs et al., продемонстрировало только 27% восприимчивости изолятов уреаплазмы к тетрациклину [41].

В исследовании Z. Chiang-tai et al., в Шанхае биовар 1 показал высокие показатели чувствительности (выше 90%) ко всем антимикробным агентам; но biovar 2 сохранял более высокую чувствительность (выше 95%) только к доксициклину и миноциклину. На самом деле, лишь небольшое количество штаммов biovar 2 было чувствительным к рокситромицину и хинолонам [10].

Механизмы, лежащие в основе устойчивости уреаплазм к анти-биотикам, условно можно разделить на три группы.

Один из механизмов связан с морфологическими особенностями микроорганизмов, которые обусловливают невосприимчивость возбудителя к определенным группам антимикробных препаратов.

В основе другой группы механизмов лежит наличие у микроорганизмов различных генетических детерминант, кодирующих белки, которые способны связываться с мишенью антибактериального препарата, либо ферментативно разрушать его, либо модифицировать клеточную мембрану, делая невозможным проникновение препарата в клетку.

Третья группа механизмов формирования резистентности связана с возникновением точечных мутаций в генах, кодирующих мишени антибактериальных препаратов, а также кодирующих белки, участвующих в процессе клеточной проницаемости и обратного транспорта [1].

В состав генома уреаплазм входят подвижные элементы (TN – транспозоны и IS – инсерционные элементы), в которых также присутствуют повторяющиеся последовательности. Подвижные элементы ДНК могут участвовать в переносе генов между разными, подчас филогенетически неродственными бактериями. В результате подобных событий в геном включается «негомологичная» информация и происходит миграция генов между различными генетическими системами. Примером таких событий у микоплазм является приобретение ими стрептококковой детерминанты устойчивости к препаратам группы тетрациклина – tetM [63].

Шесть классов tet-генов обеспечивают появление устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам через механизм защиты рибосом – tetM, tetB, P, tetО, tetS, otrA. Присутствие tet-генов в клетках возбудителя обеспечивает защиту бактериальной клетки от воздействия препаратов ряда тетрациклинов путем изменения конформации рибосомы так, что сродство антибиотика к местам узнавания резко снижается. Конъюгативный перенос tetM детерминанты осуществляет транспозон Tn 916, перенос tetО гена происходит благодаря наличию конъюгативных плазмид [2, 3].

Устойчивость к антибактериальным препаратам из группы макролидов у микоплазм связана с нуклеотидными заменами в V домене гена 23S рРНК. Перенос генов резистентности возбудителям осуществляют мобильные генетические элементы – траспозоны. Изучение нуклеотидной последовательности в данном регионе генома возбудителя позволяет выявлять микроорганизмы, устойчивые к препаратам группы макролидов. Мутации в генах gyrA, gyrB, parC и parЕ обуславливают формирование устойчивости возбудителя к действию антибактериальных препаратов ряда фторхинолонов. Антибактериальная активность фторхинолонов связана с их ингибирующим воздействием на ДНК-гиразу и топоизомеразу.

Описаны праймеры и тест-системы, позволяющие определять наличие генов, детерминирующих устойчивость к разным группам антибактериальных препаратов у целого ряда микроорганизмов. Наличие генетических детерминант является маркером резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам и может служить основой для выбора рационального подхода к терапии.

Поскольку синдромы, характерные для мочеполовой инфекции, вызываются не только генитальными микоплазмами, но и различными другими микроорганизмами, необходимо учитывать антибиотическую восприимчивость ко всем из них при назначении эмпирической терапии. Принимая это во внимание, предпочтительным лечением является азитромицин 1 г перорально в виде разовой дозы или доксициклина 100 мг перорально дважды в день в течение 7 дней. Однако, поскольку устойчивость к тетрациклинам возрастает, пациент, который не отвечает на доксициклин, также может лечиться эритромицином 500 мг перорально в течение 7 дней. Фторхинолоны также демонстрируют эффективность, равную доксициклину, при лечении негонококкового уретрита [53].

Успех лечения следует оценивать через три недели после начала лечения. При наличии бактериальной персистенции общие антибиотические режимы следующие:

  • метронидазол – 500 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней плюс азитромицин в течение 5 дней;
  • или доксициклин в течение 7 дней;
  • или моксифлоксацин 400 мг/дл
    1 р./день в течение 7–14 дней [5].

Моксифлоксацин следует использовать с осторожностью и только в контексте неудачи лечения, поскольку он может вызвать редкую, но тяжелую реакцию печени.

Микоплазменная генитальная инфекция, приобретенная в Юго-Восточной Азии, устойчива к макролидам и хинолонам в 10% случаев, а пристинамицин является единственным эффективным антибиотиком у этих пациентов [7, 12].

Обычно рекомендуется лечение партнера пациента с тем же антибиотиком, который, как считается, эффективен у пациента с инфекцией. Использование презервативов или воздержание от полового акта рекомендуется до тех пор, пока симптомы не будут устранены.

Введение противомикробных препаратов беременным женщинам с преждевременным разрывом околоплодных оболочек может продлить период гестации и снизить риски связанных осложнений и неонатальных инфекций. Макролиды часто используются эмпирически, поскольку тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны при беременности. Однако эритромицин неэффективно проникает через амниотический мешок, а уреаплазмы не устраняются из влагалища или шейки матки этим агентом. Лечение азитромицином одинаково успешно по сравнению с эритромицином, но имеет меньшее количество побочных эффектов [38].

Новорожденные, клинически больные пневмонитом из-за Ureaplasma spр., лечатся эритромицином. K. B. Waites et al. изучали фармакокинетику и микробиологическую эффективность внутривенного эритромицина у недоношенных новорожденных с колонизированными нижними дыхательными путями Ureaplasma spр. В исследовании были представлены данные, подтверждающие использование 40 мг/кг/день эритромицина для внутривенного лечения недоношенных новорожденных [59].

В ограниченном числе исследований сообщается об использовании макролидов для эрадикации уреаплазмы у новорожденных, которым угрожает развитие бронхо-легочной дисплазии. Ballard et al. рандомизировали 220 механически вентилируемых недоношенных новорожденных ≤1250 г и давали им азитромицин или плацебо в течение 6 недель. В подгруппе младенцев, у которых была уреаплазма, выделенная в аспиратах трахеи, азитромицин уменьшал хронические болезни легких с 94% в группе плацебо до 73% в группе антибиотиков [4].

Недавнее рандомизированное исследование из Турции оценило кларитромицин у 74 недоношенных новорожденных и показало, что лечение в течение 10 дней уменьшало частоту бронхолегочной дисплазии [32].

Хотя в этих исследованиях не сообщалось о значительных побочных эффектах, антибиотики следует использовать с осторожностью у недоношенных новорожденных, поскольку длительное воздействие антибиотиков связано с увеличением частоты некротизирующего энтероколита или позднего начала сепсиса. Для инвазивных микоплазменных инфекций лучше всего подходят тетрациклины [53].

 

Выводы

Уреаплазма связана с широким спектром заболеваний, включая негонококковый уретрит, мочевые камни, гинекологические заболевания, бесплодие, неонатальную бронхолегочную дисплазию, хроническое заболевание легких и ретинопатию недоношенных. Поскольку они меньше, чем обычные бактерии в клеточных и геномных размерах и имеют специфические требования к питанию, их идентификация, изоляция и характеристика требуют молекулярных методов для уточнения культуральной диагностики.

Наличие в геноме гипервариабельных генов, таких как mba у U. рarvum, обеспечивает высокий адаптивный потенциал, способность ускользать от иммунного ответа, длительную персистенцию возбудителя в урогенитальном тракте человека, а также определяет характер течения патологического процесса.

Совокупность характерных для микоплазм свойств, таких как убиквитарность, способность преодолевать тканевые барьеры, отсутствие выраженного тропизма, многокомпонентность факторов вирулентности, отличающих их от типичных бактериальных патогенов, свидетельствует об особом характере взаимодействия микоплазм с организмом хозяина. Инфекции уреаплазменной этиологии в большинстве случаев протекают с минимальными клиническими проявлениями и носят хронический рецидивирующий характер, однако возможно формирование острого инфекционного процесса, при котором возбудитель диссеминирует по организму, вызывая генерализованные формы заболевания. Быстрое начало соответствующей антибактериальной терапии важно для предотвращения долгосрочных осложнений и продолжения этих инфекций.

  

Полный перечень литературы находится в редакции.