Чаще всего врачу-инфекционисту приходится сталкиваться с проблемой дифференциальной диагностики заболеваний печени у беременных в случае необходимости исключения вирусного гепатита. Надежнее всего это можно сделать, используя современные методы лабораторной диагностики (табл. 1), однако, это занимает некоторое время и поэтому не отменяет необходимости знания клинической картины и возможных отклонений в функциональных печеночных тестах при заболеваниях печени, которые могут встречаться у беременных.

Отклонения в функциональных печеночных тестах регистрируются примерно у 3% беременных. Большинство заболеваний печени у беременных  (табл. 2) связано непосредственно с беременностью (84%, по данным HY Wong с соавт., ), хотя существует и другая точка зрения, где главной причиной желтухи беременных называют вирусные гепатиты. Чаще всего отклонения в величине функциональных печеночных тестов регистрируются в первом (34%) и третьем триместре беременности (58%), реже – во втором (8%) [1].

В настоящем обзоре внимание будет акцентироваться, в основном, на изменениях лабораторных показателей при заболеваниях печени, связанных с беременностью. Краткие сведения о клинических проявлениях некоторых заболеваний содержатся в табл. 4.

Прежде всего, следует помнить, что даже при нормально протекающей беременности некоторые лабораторные показатели могут отклоняться от нормы в ту или другую сторону (табл. 3). В одном из проспективных анализов величина показателей АСТ, АЛТ, билирубина и ГГТ у 20% из 430 обследованных с физиологически протекающей беременностью была ниже, чем в норме, в то же время уровень ЩФ закономерно повышался к концу беременности за счет плацентарной фракции и развития костной системы плода. Считается, что трехкратное увеличение активности ЩФ в III триместре беременности должно расцениваться как вариант нормы. При этом важное значение имеет определение ГГТ, т. к. в случае физиологически протекающей беременности уровень ГГТ остается в норме, что отличает ситуацию от той, когда ЩФ увеличивается вследствие патологических причин, например, холестаза [6].

Снижение концентрации альбумина при беременности в подавляющем большинстве случаев связано с гемодилюцией: объем циркулирующей плазмы увеличивается приблизительно на 30%, сердечный выброс – на 40%. При этом печеночный кровоток меняется мало.

Уровень желчных кислот в норме обычно низкий (менее 14 мкмоль/л) вследствие эффективного клиренса при первом прохождении через печень. Небольшое повышение возможно непосредственно после приема пищи. В целом же данный показатель является очень чувствительным маркером холестаза [6].

Уровень альфа-фетопротеина закономерно увеличивается во время беременности вследствие его продукции печенью плода. Также во время беременности наблюдается повышение уровня фибриногена и некоторых факторов свертывания (I, II, V, VII, X и XII) [3].

HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ), разрывы и инфаркты печени в подавляющем большинстве случаев являются осложнением преэклампсии и эклампсии. Нарушение плацентации ведет к гипоперфузии плаценты, которая в некоторых случаях прогрессирует в эндотелиальную дисфункцию, что, в свою очередь, ведет к мультисистемному патологическому процессу, или преэклампсии.

Частота HELLP-синдрома составляет около 0,1%, однако, в пересчете на пациенток с преэклампсией, возрастает до 3–10%. Хотя HELLP-синдром чаще всего возникает при преэклампсии, описаны случаи его развития у беременных с нормальным давлением.

Причиной развивающихся изменений являются нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле, активация тромбоцитов и вазоспазм. Таким образом, в основе повреждения печени лежат сосудистые расстройства. При биопсии выявляются перипортальные геморрагии и отложения фибрина. Последние данные подтверждают роль нарушения метаболизма оксида азота в развитии преэклампсии и HELLP-синдрома. К основным изменениям в лабораторных анализах следует отнести гемолиз (с повышением уровня билирубина и ЛДГ более 600 Ед/л), умеренное повышение трансаминаз (до 200–700 Ед/л) и снижение числа тромбоцитов менее 100х109/л. Какой-либо корреляции между выраженностью артериальной гипертензии, нарушением печеночных тестов и результатами биопсии не отмечено [13]. Считается, что гематологические и биохимические показатели коррелируют с тяжестью заболевания, однако не являются предиктором исхода заболевания.

Наиболее эффективным способом лечения HELLP-синдрома является родоразрешение [16, 17]. В первые два дня отклонения в лабораторных показателях достигают пика, а затем нормализуются в течение 3–11 дней, хотя некоторые авторы указывают на более продолжительные сроки [3, 16, 17]. В послеродовом периоде назначают кортикостероиды, которые способствуют более быстрой нормализации лабораторных показателей и артериального давления.

Продолжение в следующем номере.

Полный перечень литературы находится в редакции.