Общеизвестно, что заболевания органов дыхания — это одна из самых частых причин обращаемости в детские поликлиники и больничные учреждения. О путях оптимизации подходов к проблеме бронхолегочных заболеваний у детей мы беседовали с Ларисой Борисовной Ярощук, к. м. н., старшим научным сотрудником отделения детской пульмонологии и аллергологии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины».

 

– Лариса Борисовна, насколько актуальна проблема бронхолегочной патологии?

– Патология бронхолегочной системы занимает первое место (до 70%) в структуре общей заболеваемости детского возраста. Особо актуальны сегодня рецидивирующие и хронические бронхолегочные заболевания, которые приводят к ранней инвалидизации детей. Но ведущее место среди заболеваний дыхательной системы занимают острые респираторные заболевания, которые свойственны детскому организму ввиду анатомо-физиологических особенностей.

 

– Каковы же эти возрастные особенности?

– Наиболее важными являются узость дыхательных путей, мягкость и податливость их хрящевого остова, склонность слизистой оболочки к экссудации, гиперсекреции, генерализованным отекам. Благоприятную почву для развития нарушений бронхиальной проходимости создает состояние его иммунологической реактивности, наличие сопутствующих заболеваний (рахит, аномалии конституции), а также влияние факторов окружающей среды (характер вскармливания, климатические условия). Существует четкая зависимость между частотой возникновения ОРЗ в детском возрасте и хроническими обструктивными заболеваниями легких у взрослых.  Поэтому, с одной стороны, организм ребенка — это отнюдь не взрослый организм в миниатюре, а с другой стороны, здоровье малыша суть здоровье будущего взрослого.

 

– Какое место среди бронхолегочных заболеваний занимает рецидивирующая патология?

– Существует понятие «рецидивирующий бронхит» — острый бронхит, возникающий повторно 3-4 раза в год. Однако педиатры нередко говорят о «рецидивирующем обструктивном бронхите», «аллергическом бронхите», «рецидивирующем обструктивном синдроме». В действительности таких заболеваний не существует! Если ребенку раз в несколько месяцев устанавливается диагноз «обструктивный бронхит», необходимы углубленные исследования для уточнения диагноза. В большинстве случаев речь идет о бронхиальной астме. Следует тщательно собрать анамнез, выяснить, нет ли в семье истории аллергических заболеваний. Прояснить картину помогает анализ крови на так называемый «базис аллергии» — уровень общего иммуноглобулина I, эозинофильного катионного протеина. Если при положительном аллергологическом анамнезе и эти показатели окажутся положительными, педиатр может уверенно переводить ребенка на следующий этап оказания медицинской помощи, направлять к аллергологу.

 

– Что должен включать общий алгоритм обследования пациентов с бронхолегочной патологией?

– Основной симптом заболеваний органов дыхательной системы — это, безусловно, кашель. Сегодня при наличии в аптеках множества безрецептурных препаратов остро стоит проблема самолечения. Родители самостоятельно или с помощью Интернета «назначают» детям лекарства от кашля, порой достаточно агрессивные, чем доводят ребенка до значительного ухудшения состояния, появления осложнений основного заболевания. Поэтому прежде чем лечить, следует выяснить причину — и этот момент (по сути, вопрос доверия к врачу и осознания границ своих возможностей и своей ответственности) следует четко донести до родителей с самого начала общения с ними.

Первым шагом в диагностическом процессе является рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Обязательны общеклинические методы — анализ крови, а в случае наличия мокроты – ее посев или цитологическое исследование. Если на рентгенограмме выявлены органические изменения — это повод к переводу ребенка на следующее звено. Детям, которые попадают к нам на консультацию, мы проводим КТ органов грудной клетки, а иногда бронхоскопию. Если есть подозрение на атипичные инфекции, назначаются анализы крови на chlamydia pneumoniae и mycoplasma pneumoniae. В последние годы изменил свой типичный портрет коклюш — заболевание часто принимает скрытые или нетипичные формы. В остром периоде наибольшей диагностической ценностью обладает полимеразная цепная реакция слюны, но, как правило, дети попадают к нам позже, и тогда назначается анализ крови на антитела к возбудителю.

 

– Как часто имеет место диагностическая ошибка при заболеваниях органов дыхания?

– Еще раз подчеркну, что длительно кашляющим детям обязательно должно назначаться рентгенологическое исследование. Микоплазменные, хламидийные инфекции приводят к выраженным инфильтративным изменениям, не определяющимся аускультативно. Не показателен в таких случаях и анализ крови. Поэтому среди относительного благополучия следует направлять ребенка на рентген ОГК, и отказ от такой тактики — это, пожалуй, самая распространенная ошибка на первом этапе оказания медицинской помощи.

Остро стоит вопрос гиподиагностики бронхиальной астмы. По данным ряда авторов, в 55-60% случаев БА у детей имеет место диагностическая ошибка раннего установления заболевания. Причем такое запаздывание достигает порой нескольких лет!

Все чаще мы сталкиваемся с недиагностированным вовремя муковисцидозом. И хотя данное заболевание в большинстве случаев проявляется с первых дней жизни, оно также протекает в разных, не всегда очевидных для врача-педиатра формах. Например, недавно мы диагностировали муковисцидоз у 15-летнего подростка. Мальчик всю жизнь кашлял с гнойной мокротой, но поскольку при этом общее состояние существенно не страдало, а ребенок нормально развивался, вопрос об углубленной диагностике не поднимался.

И еще один важный момент. Ввиду недавних событий, касающихся изменения законов о вакцинации, длительного отсутствия вакцин в районных детских поликлиниках, график прививок оказался нарушенным у множества детей. Некоторые так и остались непривитыми, в том числе и от туберкулеза. С учетом сказанного и в условиях нашего эпидемиологического окружения врачу-педиатру следует проявлять особую настороженность.

 

– Расскажите, пожалуйста, о лечении заболеваний дыхательной системы.

– Широко используются лекарственные средства, снижающие вязкость мокроты и улучшающие ее реологические свойства — мукоактивные препараты (муколитики, отхаркивающие препараты). Однако назначение синтетических муколитических препаратов в педиатрии требует осторожности. Так, ацетилцистеин следует с осторожностью назначать детям с бронхообструктивным синдромом, так как в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Среди побочных эффектов в отдельных случаях наблюдаются нарушения в деятельности пищеварительного тракта (тошнота, рвота, понос), изредка встречается гиперчувствительность в виде крапивницы. Препараты карбоцистеина не следует назначать больным сахарным диабетом, так как в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Побочные явления при приеме амброксола проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке.

 

– А что Вы можете сказать о применении антибиотиков?

– Сегодня мы говорим о возрастании роли внутриклеточных возбудителей, ассоциаций микроорганизмов, количества резистентных штаммов бактерий. Исходя из этого, в последние годы в качестве эффективной альтернативы широко известным пенициллинам и цефалоспоринам при лечении воспалительных заболеваний органов дыхания у детей все чаще применяют новые современные макролидные антибиотики. С другой стороны, необходимо учитывать неуклонный рост числа аллергических заболеваний у детей, а следовательно, и аллергических реакций на антибактериальные препараты.

 

– Насколько целесобразно при лечении детей применение  иммуномодуляторов? Какие из них наиболее эффективны и безопасны для лечения дыхательных путей?

– Существует множество иммуномодуляторов: от выдержек тимуса до гомеопатических препаратов. Как правило, в отношении использования этих средств недостаточно клинической доказательной базы. И вопрос иммунотерапии при заболеваниях органов дыхания — это выбор каждого врача исходя из его опыта и видения конкретного клинического случая. Но самые лучшие иммуномодуляторы — это, конечно, здоровый образ жизни, сбалансированный рацион, достаточная физическая активность, отсутствие стрессов и растительные иммуномодуляторы. Об этом надо говорить с родителями и больного, и здорового ребенка. Я в своей практике часто использую растительный препарат Имупрет®.

 

– Какое место в схеме лечения дыхательных путей занимают растительные секретолитические и отхаркивающие препараты, и отвечает ли их использование принципам доказательной медицины?

– Растения издавна использовались для лечения бронхолегочных заболеваний. И в наше время лекарственное растительное сырье как исходный материал не утратило популярности благодаря ряду положительных свойств: растительные препараты обладают мягким фармакологическим действием, практически не вызывают побочные эффекты, лучше переносятся и могут применяться длительное время, что особенно важно в педиатрии. Инновационные технологии, такие как фитониринг, позволяют получать лекарственные препараты растительного происхождения, которые по своему отхаркивающему и муколитическому эффекту не уступают синтетическим, а в некоторых случаях оказывают еще и дополнительное противовоспалительное действие. Кроме того, такие фитопрепараты содержат строго дозированное количество действующего вещества, что обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения.

Так, препарат Бронхипрет®, созданный по технологии фитониринга компанией «Бионорика», обладает доказанно лучшим соотношением польза/риск по сравнению с химическими муколитическими лекарственными средствами амброксолом и ацетилцистеином, традиционно применяющимися для лечения заболевания органов дыхания у детей.

 

– В чем секрет эффективности препарата Бронхипрет®?

– Экстракты лекарственных трав, которые входят в состав Бронхипрета (в твердых формах содержатся чабрец и первоцвет, а в жидких – чабрец и плющ), обеспечивают комплексный фармакологический эффект: секретолитический, противовоспалительный, противовирусный, антибактериальный и спазмолитический. Основным действующим веществом Бронхипрета является тимьян обыкновенный (чабрец) – многолетнее лекарственное растение, известное человеку с давних времен. Сапонины, полученные из корня первоцвета и листьев плюща, оказывают муколитический эффект. Эфирные масла и флавоноиды тимьяна и компоненты листьев плюща обладают бронхоспазмолитическим и секретолитическим действием. Тимоловый компонент эфирного масла травы тимьяна и компоненты экстракта плюща имеют антибактериальный эффект. Добавлю также, что эфирные масла тимьяна выводятся преимущественно легкими, что обусловливает эффект ингаляции изнутри. Клиническое преимущество Бронхипрета обусловлено также более быстрым улучшением общего состояния пациентов и значительно меньшим количеством побочных реакций как при моно-, так и при комбинированной терапии с применением антибиотиков.

На сегодняшний день механизм лечебного действия препарата Бронхипрет® хорошо изучен и подтвержден рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями. Под его действием происходит разжижение скопившегося в просвете бронхов секрета и стимулирование его выделения из организма. Облегчается откашливание, уменьшается вызывающее кашель раздражение, снимается спазм мускулатуры бронхов, уменьшается альвеолярный газообмен.

Родителей ребенка с бронхолегочной патологией часто беспокоят вопросы: «Можно ли вылечить бронхит без уколов?» или «Действительно ли эффективны растительные капли или сиропы?». Сейчас благодаря наличию в аптеках препарата Бронхипрет® врач может дать таким родителям уверенный ответ «да».

Наш опыт применения Бронхипрета показал, что включение его в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий у детей действительно оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, способствует быстрой нормализации показателей, которые отражают противовоспалительный и бронхолитический эффекты. И главное, что он может использоваться не только в лечении бронхита, но также в комплексной терапии других бронхолегочных заболеваний и в профилактике рецидивов.

 

– Что бы Вы пожелали читателям?

– Для эффективного лечения кашля у детей необходима точная оценка причин и механизмов формирования этого симптома, а использование препаратов растительного происхождения в лечении кашля является надежной, эффективной и безопасной альтернативой использованию синтетических лекарственных средств.