Коррекция во время полета

Тема медицинской реформы по-прежнему остается одной из самых дискуссионных, и тем интереснее независимый взгляд человека, который пристально следит за происходящим в сфере здравоохранения нашей страны.

Предлагаем вашему вниманию интервью с Паоло Белли, Лидером сектора развития человеческого потенциала представительства Всемирного банка в Беларуси, Молдове и Украине. А привела нас на встречу с господином Белли новость о том, что Всемирный банк планирует финансировать медицинскую реформу в Украине.

 Людмила Чуприна: Господин Белли, расскажите, пожалуйста, нашим читателям, какую миссию выполняет Всемирный

банк в Украине, и какое место среди проектов Всемирного банка занимают те, которые касаются здравоохранения.

Паоло Белли: Цели Всемирного банка во всем мире, и в Украине в частности, – способствовать стабильному росту экономики и снижению бедности населения, а также обеспечивать условия для справедливого распределения национальных благ. Что касается сектора здравоохранения, то на сегодняшний момент в Украине у нас еще нет действующего проекта, он находится в стадии подготовки. В течение последних двух лет Всемирным банком осуществлялся ряд мероприятий для того, чтобы перейти к непосредственной подготовке проекта. Это касалось как предоставления технической помощи, так и накопления необходимых знаний путем проведения целого ряда исследований. Благодаря этому была заложена основа для нашей текущей деятельности по подготовке проекта.

Л. Ч.: Анализируя подготовительный этап, сложилось ли у Вас мнение, что органы власти на местах прониклись проблемами здравоохранения, и что реформы в этой сфере в Украине реальны?

П. Б.: Если я дам ответ на Ваш вопрос, то он будет очень субъективным. У меня нет глубоких знаний относительно ситуации в стране, и тем более относительно ситуации во всех регионах, сам я посетил только некоторые из них. По моему мнению, нужно обратить внимание на несколько основных моментов. Во-первых, на большие различия между регионами. Я проводил встречи с представителями местных органов власти и действительно видел увлеченных людей, приверженных делу изменения и улучшения ситуации в сфере здравоохранения. Они считают, что это действительно тот сектор, который имеет критическое значение для Украины. И это происходит не потому, что кто-то так решил, а потому что это вызывает самую большую обеспокоенность среди населения. Мы проводили ряд исследований, и все украинцы, независимо от того, молодые они или старые, богатые или бедные, говорят, что именно в этой сфере, прежде всего, нужно улучшать положение вещей. Второй момент – это то, что в Украине есть большое поле для улучшений, потому что ситуация в сфере здравоохранения абсолютно не отвечает требованиям сегодняшнего дня.

И еще один момент обращает на себя внимание – за последние два или три года уже можно наблюдать позитивную тенденцию. То есть органы государственной власти обеспокоены вопросами здравоохранения и действительно делают попытки если не проводить реформы в сфере здравоохранения, то хотя бы планировать их и обеспечивать улучшение в этой сфере.

 Л. Ч.: Господин Паоло, нам бы хотелось более детально познакомить читателей с планами и намерениями Всемирного банка в отношении реформы здравоохранения. Как будет выглядеть этот проект?

П. Б.: Проект будет состоять из двух ключевых компонентов. Первый – это непосредственная поддержка на местах в отобранных регионах. Второй – поддержка ключевых реформ в системе здравоохранения на центральном уровне.

Весной этого года мы запустили, назовем его так, процесс соревновательного характера. Областям было предложено подать заявки на участие в проекте согласно тому шаблону, который мы им предложили. И начиная с мая, созданный нами технический комитет анализировал поступившие предложения. Комитет состоит из пяти международных экспертов, шести представителей Минздрава и наблюдателя со стороны Администрации Президента. И все эти эксперты один, два, а то и три раза перечитывали эти заявки. У нас была методология расчета баллов для оценки заявок по трем направлениям: анализ ситуации, включая определение приоритетов, предложения по решению проблем, план мероприятий. И соответственно, каждый эксперт выставлял свои оценки. В итоге, мы вынуждены были отказать одиннадцати областям. Всего было 22 заявки, из них осталась половина. Мы пригласили представителей оставшихся регионов принять участие в четырехдневном семинаре, на котором обсудили то, как в дальнейшем можно еще больше улучшить предложения и как их следует переформатировать. Есть определенные предложения, которые уже достаточно сильные, есть и такие, которые требуют довольно серьезной доработки. Но мы надеемся, что весь этот процесс закончится до конца октября. Хочется отметить важный момент – участникам конкурса была предоставлена возможность проявить определенную гибкость. Им было предложено сфокусироваться на любом из трех главных направлений.

Первое – борьба с неинфекционными заболеваниями и их профилактика. Это очень важное для Украины направление, так как подавляющее большинство смертей в стране приходится сегодня на неинфекционные заболевания – сердечно-сосудистые, рак. Большое количество смертей происходит в результате ДТП. 

«Цели Всемирного банка во всем мире, и в Украине в частности, – способствовать стабильному росту экономики и снижению бедности населения»

 Второе направление – это улучшение эффективности и качества предоставляемых медицинских услуг. И, прежде всего, на уровне первичной амбулаторной помощи. Мы говорим о том, что действительно нужно как можно больше пациентов лечить вне больницы, вне стационара, до того момента, когда им по-настоящему потребуется госпитализация и стационарное лечение.

Третье направление – оптимизация и реструктуризация больниц и амбулаторных услуг вторичного уровня. И здесь очень важна работа по консолидации сети лечебных учреждений. Часто больницы дублируют друг друга по своим функциям. Есть среди них слишком маленькие, у которых нет потенциала для того, чтобы предоставлять эффективную медицинскую помощь. И они зачастую содержатся для того, чтобы обеспечивать лечение хронических заболеваний или долгосрочное лечение. Мы рассчитываем на то, что произойдет определенная эволюция, появятся отдельные больницы, которые будут предоставлять помощь при острых состояниях. Конечно, они будут, с одной стороны, дорогостоящими, но, с другой стороны, четко ориентированными на лечение критических состояний. Другие больницы будут оказывать вторичную медицинскую помощь и обеспечивать лечение хронических состояний.

Л. Ч.: Области в поданных предложениях показывают свое видение решения этих проблем?

П. Б.: Как я уже сказал, мы видим большие различия в качестве предложений, участвующих в конкурсе. Но те из них, которые оказались лучшими, уже показывают конкретное видение. Это, в первую очередь, касается областей, уже являющихся пилотными в рамках общенациональной программы реформы здравоохранения. Они представили предложения по нашему проекту, которые уже являются частью запланированных системных изменений, потому что уже начали работу по этим конкретным направлениям (консолидация лечебных учреждений и акцент на профилактике, в частности, неинфекционных заболеваний).

Л. Ч.: Расскажите, пожалуйста, более подробно о втором компоненте проекта.

П. Б.: Как я уже говорил, он касается поддержки ключевых реформ. Мы хотели бы оказать поддержку реформированию такого ключевого момента как система оплаты в сфере здравоохранения, в частности, касающаяся больниц.

На данный момент финансовые средства предоставляются больницам на основании того объема входящих ресурсов, которые они используют. То есть, их бюджет четко расписан по элементам, которые привязаны к персоналу, энергоносителям, коммунальным платежам. И есть установленная норма, которая определяет, каким должен быть этот бюджет. И получается, что такой механизм финансирования не содержит в себе никаких стимулов для того, чтобы больницы становились более эффективными. Потому что, как только больница становится более эффективной, сразу же уменьшается объем финансирования.

В рамках реформы планируется ввести новую систему оплаты, это займет, наверное, несколько лет и потребует определенных, сначала экспериментальных, внедрений. Согласно этой модели, оплата будет осуществляться за предоставленные услуги, согласно определенной классификации. То есть будет оплата за пациента, за конкретный случай, который пролечен, прежде всего, исходя из тяжести заболевания и сложности лечения. Есть большой международный опыт по тому, как работают такие более современные системы оплаты, в частности, весь Европейский регион использует их, а в целом – больше 40 стран мира. И мы предполагаем, что в Украине будет внедрена новая система управления больницами. Руководители больниц на местах будут иметь больше автономности в ежедневном управлении. И если, допустим, им удастся обеспечить какую-то экономию по энергоресурсам, то они спокойно смогут перенаправить эти средства, к примеру, на улучшение услуг. Но фундаментальный момент заключается в том, что деньги проследуют за пациентом, а не будут привязаны к количеству койко-мест в определенном учреждении. Тем более, что сейчас подавляющее большинство средств, которые выделяются, потребляются как раз больницами. Поэтому увеличение эффективности их работы – вопрос чрезвычайной важности.

Говоря о центральном компоненте, хотелось бы остановиться на втором его подкомпоненте – совместной с Минздравом работе над информационной системой управления в системе здравоохранения. Здесь критически важным являются поток и качество информации. Например, если есть доктор, который ведет прием пациентов, то для него очень важно знать историю болезни. Но вопрос не только в этом. Для определенного звена в системе управления, на уровне которого принимаются решения, например, областного управления здравоохранения, очень важно знать не только эпидемиологическую ситуацию, но и то, каким образом идут потоки пациентов, куда они направляются, где именно они ищут помощь. В рамках реформы планируется изменение системы оплаты работы врачей первичной медицины, переход к так называемой «капитации», то есть зависимости оплаты врачей семейной практики от количества обслуживаемых пациентов. А для этого необходимо, чтобы был общий, единый реестр пациентов, чтобы было абсолютно четко понятно их количество, что позволит отследить ситуацию, когда один пациент обслуживается у нескольких врачей. В странах, где существуют информационные системы, эта информация легко доступна для лиц, принимающих решение. 

«Если говорить о том, чем Всемирный банк помогает Украине, то очень ценен привносимый нами опыт других стран»

 Л. Ч.: Для кого же в первую очередь она создана? Для врача или для управленца?

П. Б.: Прежде всего, для врача, а уже в качестве побочного продукта – для лиц, принимающих решение. Это происходит, на самом деле, автоматически, потому что если врачи используют эту информационную систему и поддерживают ее в надлежащем состоянии, то информация автоматически уходит наверх, и без каких-либо усилий там используется. Хочу подчеркнуть, что Украина очень нуждается в создании такой системы, это имеет критическое значение, потому что в сфере здравоохранения чрезвычайно важно, чтобы хорошая, точная информация была на каждом этапе, каждом уровне. Вот мы обсуждали, что должна быть система оплаты за услуги, но ведь для этого тоже нужна точная информация. И сегодня наряду с региональным компонентом, в стадии подготовки находятся реформирование системы оплаты, внедрение комплексной информационной системы электронного регистра пациентов.

Также в рамках центрального компонента важно то, что мы будем не только проводить мониторинг проекта, но и повышать информированность населения относительно того, что происходит. И при этом здесь мы будем говорить не только о том, что уже сделано, каковы следующие шаги, но и активно вовлекать общественность. Это, прежде всего, необходимо для обеспечения обратной связи с бенефициаром, с конечным потребителем этих услуг. Это даст нам понимание того, двигаемся ли мы в правильном направлении.

Л. Ч.: Господин Белли, если вернуться к вопросу о деятельности Всемирного банка, то кроме финансирования, обмен идеями и практиками входит в программу сотрудничества с украинской стороной?

П. Б.: Всемирный банк был создан сразу же после Второй мировой войны с целью оказания помощи в «отстраивании» Европы. Практически сразу после создания банк начал работать в развивающихся странах. В Украине существует неправильное понимание, что основная задача банка – исключительно предоставлять финансовую поддержку. На самом деле это не так, мы делаем очень много в плане технической поддержки и аналитики. И если говорить о том, чем банк помогает Украине, то очень ценен привносимый нами опыт других стран. Потому что ваши проблемы не уникальны: есть страны, которые сейчас с ними борются, и есть успешно их поборовшие. И очень важно, что мы предоставляем возможность обмениваться опытом и знаниями. Речь идет не только о технических знаниях конкретно в сфере здравоохранения, но и об операционных моментах. Так, у нас есть очень большой опыт в сфере закупок, мы помогаем очень многим странам, и можем поделиться этим с Украиной.

Л. Ч.: В одном из своих выступлений Вы сказали, что нет однозначного рецепта реформы. Но все-таки, какие ключевые моменты, с Вашей точки зрения, очень важны в проведении реформы медицины?

П. Б.: По моему мнению, есть три фундаментальных направления. Первое касается того, что мы только что обсуждали – структуризации системы предоставления помощи. В Украине до сих пор действует модель Семашко. Она была разработана в те времена, когда люди, прежде всего, страдали от инфекционных заболеваний. Сейчас люди в основном страдают от неинфекционных заболеваний, и, соответственно, способ лечения и предоставления помощи должен быть другим. Например, в 50–60-е годы типичный пациент поступал в больницу с пневмонией. Ему нужно было всего лишь чистое безопасное помещение и определенное лечение с использованием антибиотиков, и через несколько недель он абсолютно выздоравливал. Сейчас же в больницу поступает человек с сердечным приступом, с инфарктом, или в другом серьезном состоянии. И тип помощи, которая нужна, абсолютно отличается от того, что нужно было раньше. Но еще важнее вот эти катастрофические состояния предотвращать. И необходимо обеспечивать их профилактику на уровне первичной помощи.

Если говорить о лечении острых состояний, то оно за это время стало намного более дорогостоящим и намного более технологичным. И это касается не только Украины, но и других европейских стран. А это требует концентрации инвестиций. Скажем, в одной области, в одном регионе может быть только несколько отдельных больниц, которые могут предоставлять такую помощь сложного характера, их не может быть сотни.

Если говорить о профилактике, то она имеет чрезвычайно большое значение. Например, взять гипертонию. Есть много факторов риска. Вместе с тем, многие из них можно снизить на уровне первичной помощи путем профилактики, убеждая людей вести здоровый образ жизни.

Итак, первый момент, – нужно приспособить систему здравоохранения к эпидемиологической ситуации, профилю эпидемиологических заболеваний. Но кроме этого (я также это отношу к первому направлению деятельности), предоставлять больше автономности управляющему руководству. Причем я говорю не только о системе оплаты, но об автономности в целом. То есть у тех, кто управляет учреждениями здравоохранения, должны быть права и полномочия для предоставления оптимальных услуг надлежащего качества. У них должна быть определенная гибкость в этом, и вместе с тем, они должны отвечать за результаты, которые приносит их деятельность. Я не думаю, что нужно прямо опускаться до деталей и контролировать непосредственно, что именно используют для того, чтобы произвести качественную услугу – это прерогатива руководства. Нужно просто контролировать на выходе, являются ли эти услуги качественными и эффективными.

Второе направление – это финансирование здравоохранения. И мы уже обсуждали с Вами, что нужно в финансировании переходить от оплаты за входящие ресурсы к оплате за конечные результаты, и в целом за деятельность. Нужно, чтобы было намного больше прозрачности в том, как работают центры первичной помощи, поликлиники, больницы – все учреждения. И необходимо лучше понимать, какие именно услуги они предоставляют. 

«Важно, чтобы ваши читатели твердо поняли, что реализацией проекта будет заниматься не Всемирный банк, а правительство Украины»

 Есть еще один важный, по моему мнению, момент, о котором мы еще не говорили, касаясь темы финансирования. На сегодняшний день у финансирования есть только два источника: государственный бюджет и неофициальные платежи пациентов. Последние сейчас занимают 40%, то есть имеют достаточно большой удельный вес, и из них подавляющее большинство не является законным. Думаю, что это не первоочередная задача, но в определенный момент нужно все-таки запустить процесс, который обеспечит рост прозрачности. Необходим четкий перечень тех услуг, которые пациенты имеют право получать бесплатно или с маленьким финансированием, а также перечень исключений. Есть разные способы для того, чтобы сделать эту систему прозрачной, справедливой, но вместе с тем, стабильной с точки зрения долгосрочного развития. В разных странах это решается по-разному, но есть один принцип – те люди, которые имеют доход ниже определенного уровня, не попадают в перечень пациентов, которые обязаны платить. Это же относится к людям, страдающим хроническими заболеваниями.

 И третье фундаментальное направление – это собственно то, чем непосредственно должны заниматься врачи, это повышение качества лечения. К сожалению, во многих аспектах на сегодняшний день то, как в Украине проводится работа в сфере здравоохранения, не отвечает новейшим практикам, передовому мировому опыту. И хотя, по сути, лечение – это личные отношения между врачом и пациентом, успешность лечения в первую очередь зависит от знаний врача.

Л. Ч.: Заглянем немного в будущее. После того, как запускается проект и происходит постоянный мониторинг, возможны ли такие ситуации, когда пересматривается финансирование проекта, оно урезается или, наоборот, увеличивается?

П. Б.: Абсолютно точно, мы это делаем во всех проектах. Если видим, что в рамках областного компонента или на центральном уровне какие-то элементы не двигаются вперед так быстро, как хотелось бы, у нас есть возможность перераспределить средства.

Л. Ч.: Просчитываются ли риски перед тем, как запускается конкретная программа?

П. Б.: Я вам скажу, да, но этот проект по нескольким причинам вообще рискованный (смеется). Во-первых, мы сознательно пошли на то, чтобы работать напрямую с организациями на уровне областей. При этом органы государственной власти на областном уровне никогда с нами раньше не работали. И мы предполагаем, что им придется приложить достаточно много усилий, чтобы узнать все наши процедуры. Проект будет реализовываться в разных частях Украины, и, конечно, для нас это будет достаточно большой вызов – осуществлять сопровождение этого проекта при таком географическом размахе. Следующий риск связан с тем, о чем мы уже говорили, мы не просим добавить что-то новое в систему здравоохранения, а просим изменить уже существующие процессы. А всегда намного сложнее что-то менять, чем просто добавлять. И я понимаю, что этот проект может принести большой позитив, с одной стороны, но с другой – он несет в себе большие риски. Поэтому мы начали этот процесс именно с работы с регионами, так как хотели работать с теми областями, которые имеют, с одной стороны, потенциал, а с другой стороны, привержены делу реформирования. Видя существующие риски, мы попытаемся как можно больше их минимизировать, хотя и не можем полностью их исключить. И как во всех проектах, по всему миру, мы стараемся максимально защитить их от коррупции и прочих негативных моментов. Но Вы же понимаете, что это все несовершенные вещи. Однако важно, чтобы ваши читатели твердо поняли, что реализацией проекта будет заниматься не Всемирный банк, а правительство Украины. Конечно, со своей стороны мы приложим все усилия, чтобы все работало эффективно, но в конечном итоге, ответственность за реализацию будет нести та организация, которая является исполнителем этого проекта, а это правительство Украины.

Всегда, когда я посещаю область, я стараюсь провести встречу с главой областной администрации, чтобы этот проект действительно был на виду, чтобы руководители знали о его существовании, и знали, что ставки высоки. И, по сути, в конечном итоге, две организации – облгосадминистрация и Министерство здравоохранения – определяют успешность этого проекта.

Л. Ч.: А какой бюджет выделяет Всемирный банк на реализацию проекта?

П. Б.: На сегодняшний день это еще не полностью определено. Чтобы Вы понимали, какой у нас процесс, я коротко на этом остановлюсь. Сейчас мы готовим технические планы. Это будет происходить до октября. Следующий этап – обсуждение всех мероприятий по внедрению: процедур, закупок, кто и что будет делать, какой будет поток средств. Назовем это условно мероприятиями операционно-фидуциарного характера. И по окончании этого процесса мы подготовим два документа. Один будет для правительства Украины, другой – для Всемирного банка. Наш документ по оценке проекта называется PAD. И мы ожидаем, что этот документ будет готов до конца этого года. И именно в этом документе будет указана предлагаемая общая оценочная сумма по проекту. И уже после этого пойдет речь о юридическом документе, и будут проходить переговоры по его согласованию. В конечном итоге, будет принято международное соглашение, где будет подпись, в том числе, Министерства финансов. И на тот момент уже будет понятно, какая сумма выделяется на проект. Я думаю, она будет довольно значительной. И если эти средства будут эффективно использованы, то это действительно приведет к существенным изменениям. Я с нетерпением жду ближайших месяцев, потому что, с одной стороны, нас ждет много работы, а с другой стороны, будет много приятных моментов. Хотелось бы поделиться своими ощущениями – часто, когда я езжу в регионы, то возвращаюсь с большим вдохновением, потому что встречаю там много людей из сферы здравоохранения, которые преданны этому делу, которые являются настоящими профессионалами. Конечно, такие люди есть на всех уровнях, но поездка в регионы особенно способствует такому настроению. Так, на прошлой неделе я был в Луганской области, и на меня очень хорошее впечатление произвел этот визит. Там работают настоящие профессионалы и преданные делу люди, от работников областной администрации до рядовых врачей. Это обнадеживает! 

«Я думаю, что для Украины срок реализации этих реформ, изменений и внедрения улучшений наступил еще вчера»

 Л. Ч.: Господин Паоло, опыт каких стран по реформированию медицины, с Вашей точки зрения, является наиболее успешным?

П. Б.: Прежде всего, позвольте сказать, что все страны без исключения должны постоянно работать над тем, чтобы изменять и улучшать ситуацию в сфере здравоохранения. И что просто сбивает с ног, когда мы сравниваем Украину с другими странами мира, – это то, что за последние годы Украина ничего не изменила в этой сфере. Мне кажется, что ответ на ваш вопрос зависит от того, на какую часть сферы здравоохранения вы смотрите, что именно вы анализируете. Тогда можно из опыта Европейских стран сказать, где лучше всего получилось. Например, если говорить о больницах, то это один ответ, если о первичной помощи – другой, если о закупках лекарств – третий. Но если говорить о ситуации в целом, то за последнее время произошли очень серьезные улучшения и изменения. Я думаю, что для Украины срок реализации этих реформ, изменений и внедрения улучшений наступил еще вчера. По сути, Украина должна была еще 10 лет назад все это сделать, но этого не произошло.

Давайте вернемся к тому, с чего мы начали нашу беседу. Результаты по оценке текущей ситуации, к сожалению, очень слабые. Если посмотреть на все без исключения опросы общественного мнения, то всегда на вопрос, где прежде всего следует производить улучшения и изменения, ответ – в здравоохранении, оно на первом месте. Поэтому мне кажется, что это уже моральный императив – повысить качество собственного здравоохранения. Я думаю, здесь будет также выбор в пользу реформы, поскольку это хороший выбор и с точки зрения экономических мотиваций. То есть будет больше людей, которые будут жить дольше и дольше будут здоровыми. Сейчас у вас непропорционально большая часть населения, которая умирает в возрасте до 50–60 лет. Мне кажется, очень важно изменение фискальной ситуации, то, как используются бюджетные средства. То есть уже на сегодняшний день можно избавиться от того, что на самом деле не нужно, и перераспределить средства на другие цели. Например, вместо того, чтобы просто держать больницы, где нет пациентов, лучше направить эти средства на то, чего по-настоящему не хватает, и что критически нужно сейчас.

И опять же такой момент, который еще не очень широко обсуждался в рамках реформы. Нужно четко определить перечень того, на что у пациентов есть права, на какие услуги. Потому что ситуация, когда государство что-то обещает, а потом не делает – это плохая ситуация. Лучше не обещать, если вы не можете обеспечить выполнение. Конечно, сейчас нужно сосредотачивать внимание на других вопросах, но все равно в определенный момент в контексте реформы нужно четко определиться с перечнем прав на бесплатные услуги. И потом законодательно закрепить, сколько должен софинансировать пациент, чтобы это было все законно, легально, но вместе с тем, чтобы это никого не заставило стать бедным. И я не понимаю, почему мы видим упорное нежелание вносить изменения такого характера.

 Л. Ч.: Это наша ментальность, к сожалению.

П. Б.: По многим пунктам нужно понимать, что вообще система реформирования не совершенна, то есть мы делаем и учимся в процессе того, как делаем. В английском языке есть выражение «коррекция во время полета». Невозможно заранее знать, как будет. То есть мы во время полета что-то корректируем, изменяем, а для этого необходимо точно знать направление полета. 

Л. Ч.: Большое спасибо. Мы очень надеемся, что сможем стать вашим информационным партнером и освещать на страницах нашего журнала ход выполнения проекта.

П. Б.: Конечно, с большим удовольствием.