БЕЗПЕКА ІМУНІЗАЦІЇ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ. ОГЛЯД ДОКАЗІВ (ЧАСТИНА 1)

Шановні колеги! Надаємо вашій увазі матеріал щодо безпечної імунізації під час вагітності. Огляд підготовлено за офіційним протоколом ВООЗ та з використанням останніх актуальних публікацій. У матеріалі надано основні доказові світові дані про переваги та недоліки використання вакцин під час вагітності

Інфекційні хвороби, яким можна запобігти шляхом вакцинації, є причиною значної захворюваності і смертності матерів, новонароджених та дітей.

Зміни імунної відповіді у вагітних, які, як вважається, дозволяють жінці виносити напіваллогенний плід, можуть перешкоджати розвитку специфічної імунної відповіді на патогени. Ці імунологічні зміни можуть змінити сприйнятливість жінки та плоду до деяких інфекційних захворювань [1] та збільшити ризик виникнення більш тяжких наслідків. Незрілі адаптивні імунні системи новонароджених та недоношених немовлят роблять їх особливо вразливими до захворюваності та смертності від інфекцій. Імунізація вагітних жінок може безпосередньо захистити їх від інфекцій і таким чином потенційно захистити плід. Плоди і немовлята також можуть перебувати під прямим захистом специфічних антитіл, переданих від матері під час вагітності.

У всьому світі вакцинація вважається найоптимальнішим методом захисту від багатьох захворювань. В Україні лікарі послуговуються Наказом МОЗ України «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні» від 11.08.2014 No 551. Цей домент був затверджений на заміну попереднього наказу від 16 вересня 2011 року No 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за No1159/19897, та містить такі розділи:

1)  Календар профілактичних щеплень в Україні;

2)  Положення про організацію і проведення профілактичних щеплень;

3)  Перелік медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень.

На жаль, у цьому наказі немає чітких рекомендаций стосовно вакцинації вагітних жінок різними видами вакцин, а також не вказано покази та протипокази до вакцинації під час вагітності. Тому в цьому огляді всі основні аспекти вакцинації під час вагітності були висвітлені на основі останніх світових наукових даних.

В Україні триває спалах кору — одного з найбільш заразних захворювань, відомих у світі. За 2017 рік зафіксовано 4782 випадки захворювання на кір. Ліків від кору не існує, єдиний надійний метод профілактики захворювання — вакцинація. Спалахи кору мають циклічний характер і відбуваються кожні 5–6 років. Головна причина спалахів — низьке охоплення щепленнями. 2016 року менше половини українських дітей отримали щеплення від кору за графіком. Із вересня 2017 року, за рішенням оперативного штабу МОЗ із реагування на ситуацію з кором в Україні, тривають посилені заходи з імунізації, щоб захистити якомога більше дітей. Найбільше випадків затворювання зареєстрували в Івано-Франківській області – 1344, Одеській – 1256 та Закарпатській – 637. П’ятеро людей в Одеській області померли, з них – троє дітей. Уже в січні 2018 року в Одеській області померла ще одна дитина. Відтак від кору померли вже 6 людей. Станом на 11 січня 2018 року в Києві на кір захворіли 66 людей, із них 54 – діти [101].

Стратегічна консультативна група експертів (SAGE) ВООЗ на засіданні в листопаді 2011 року попросила Глобальний консультативний комітет з безпеки вакцин (GACVS) надати підтримку для огляду доказів безпеки проведення вакцинації у вагітних та годуючих груддю жінок. Цей запит стосується невизначеності щодо безпеки вакцинації вагітних під час масових кампаній із вакцинації — як передбачуваних, так і випадкових ускладнень. Ці докази будуть особливо важливими у ситуаціях, коли виробники вакцин не рекомендують профілактичні щеплення вагітних жінок. Однак кількість доказів, пов’язаних із цими питаннями, обмежена, оскільки до груп клінічних досліджень вакцини перед ліцензуванням зазвичай не включають вагітних та жінок, що годують. Доступні звіти також містять обмежені дані щодо постмаркетингових досліджень, адже, як і раніше, вагітні жінки зазвичай не включаються до груп клінічних випробувань. Це, в свою чергу, обмежує здатність приймати рішення на основі доказових даних та виробляти вказівки щодо оптимального застосування вакцин у цій популяції.

Інактивовані вакцини

Не передбачається, що імунізація інактивованими вакцинами або анатоксинами під час вагітності буде пов’язана з підвищеним ризиком для плода. Проте інактивовані вакцини з новими ад’ювантами, можливо, повинні розглядатись та оцінюватись у кожному конкретному випадку, бо із застосуванням цих продуктів пов’язаний обмежений досвід. Дані про безпеку вакцинованих вагітних жінок були переглянуті для сезонних тривалентних інактивованих вакцин проти грипу, моновалентних пандемічних вакцин H1N1 на 2009–2010 р., вакцин на основі правцевого анатоксину та кон’югованих менінгококових вакцин.

Безад’ювантні інактивовані тривалентні сезонні та моновалентні пандемічні вакцини проти грипу

Кілька публікацій узагальнили дані про ризики як захворюваності на грип вагітних жінок, особливо в другому та третьому триместрі вагітності, так і безпеки та ефективності імунізації інактивованими вакцинами проти грипу [2–5]. Вагітні жінки мають підвищений ризик серйозних ускладнень, їхні плоди — ризик гіпотрофії та передчасного народження. Ризик смертності зростає і для матері, і для дитини. Поширена думка, що сезонні захворювання на грип протікають у тяжчій формі серед вагітних із фоновими захворюваннями [6]. Широко задокументована підвищена тяжкість захворювання вагітних жінок, інфікованих штамом пандемічного грипу у 2009 році, при цьому рівень серйозних негативних наслідків є схожим або вищим, ніж у будь-якої іншої досліджуваної групи ризику, у тому числі пацієнтів дуже молодого і дуже похилого віку [4, 7].

Підвищений ризик для плода, пов’язаний з інфікуванням матері грипом, також був задокументований впродовж майже століття після добре описаних пандемій [2, 8–14]. Специфічні наслідки захворювання матері на грип включають смерть плода або передчасний початок пологів [15–17], а також зниження ваги при народженні або збільшення частки народжених гіпотрофічними немовлят [11–13, 18].

Результати дослідження 2200 жінок, які отримали щеплення проти грипу під час вагітності, продемонстрували відсутність будь-яких негативних ефектів у дітей у період спостереження протягом 7 років. У період 2000–2003 рр. близько 2 млн. вагітних жінок були вакциновані проти грипу інактивованою вакциною. Серед можливих несприятливих ефектів вакцинації називають лише 9 місцевих реакцій, 8 системних реакцій та 3 викидні [102, 103].

Переваги вакцинації проти грипу як матерів, так і новонароджених, зокрема якщо вона виконувалась у другому або третьому триместрі вагітності, були продемонстровані як для сезонного захворювання на грип, так і для пандемій грипу. Визнаючи ці переваги, національна політика імунізації країн усього світу включає вакцинацію проти грипу вагітних жінок.

У низці досліджень було продемонстровано розвиток відповідної імунологічної відповіді на інактивовані вакцини проти грипу під час вагітності та ефективну трансплацентарну передачу антитіл. Одне рандомізоване контрольоване дослідження (РКД) та декілька нерандомізованих досліджень також продемонстрували ефективність сезонних щеплень інактивованими вакцинами проти грипу під час вагітності жінок та лабораторно підтвердженої інфекції у новонароджених [2, 19–21].

Дослідження імуногенезу вакцини проти пандемічного грипу 2009 р. та задокументоване трансплацентарне перенесення антитіл є непрямими свідченнями захисту від захворювання матерів та їх немовлят [22].

Проспективні дослідження, ретроспективні оцінки бази даних, системи пасивної звітності результатів постмаркетингових досліджень та реєстри вагітних свідчать про суттєву безпеку застосування безад’ювантних інактивованих вакцин проти грипу, що вводились вагітним жінкам протягом багатьох десятиліть.

Наприклад, з 1990 по 2009 рр. в базі даних системи звітності про небажані явища вакцин (VAERS) у Сполучених Штатах Америки було повідомлено лише про 20 випадків серйозних побічних ефектів після введення тривалентної вакцини проти грипу (TIV) приблизно 11,8 мільйонам вагітних жінок [23]. Дослідження не виявили нових, незвичайних або несподіваних картин розвитку серйозних гострих порушень, несприятливих результатів вагітності або вроджених аномалій [2, 24–30]. Наприклад, у ранньому дослідженні Heinonen [24], де оцінювали дітей, народжених майже 2300 жінками, які отримали вакцинацію проти грипу під час вагітності, протягом першого року життя задокументували лише один випадок злоякісного перебігу захворювання; цей показник можна порівняти з очікуваними фоновими показниками [30]. Недавній огляд Tamma et al. [28] включав результати десяти обсерваційних досліджень та двох РКД, які повідомили про безпечність застосування вакцини для матері та плода. Серед 4400 жінок, які отримували інактивовану вакцину проти грипу у всі триместри вагітності, не було виявлено жодних несприятливих ефектів. Десять досліджень, що увійшли до цього огляду, стосувались здоров’я плода та не визначили збільшення числа негативних результатів при народженні або вроджених аномалій плода порівняно з базовими показниками.

Більш недавній огляд Bednarczyk та його колег [30] наслідків для плода імунізації матері проти грипу включав декілька додаткових досліджень і не підтвердив збільшення показника небажаних результатів вагітності чи вроджених аномалій серед дітей, народжених вакцинованими матерями.

Аналогічно, система пасивної звітності з безпеки вакцини в США [23, 31] зафіксувала дуже мало ускладнень зі здоров’ям плода, пов’язаних з вакциною проти грипу, повідомляючи про один випадок спонтанного аборту на 1,9 мільйона вакцинованих вагітних жінок [23]. Під час програми вакцинації проти грипу A (H1N1) 2009–2010 рр. було проведено клінічні випробування та встановлено або вдосконалено кілька систем моніторингу, щоб оцінити, чи пов’язані побічні ефекти із застосуванням моновалентних вакцин. Під час цих оцінок не було виявлено жодних проблем стосовно безпеки вакцинованих вагітних жінок або їхніх дітей [22, 23, 30, 32–35] навіть у випадку, коли застосовувались більш високі дози вакцини [36].

Також були вивчені доповіді VAERS після вакцинації проти грипу H1N1 [23, 30]. Як і у випадку з сезонними вакцинами проти грипу, збільшення очікуваного рівня спонтанних абортів та мертвонароджень (результати, що найбільш часто зустрічаються) не спостерігалось.

Отже, ВООЗ підтримує вакцинацію вагітних від грипу, зважаючи на відмінний та надійний профіль багатьох інактивованих вакцин та можливий розвиток ускладнень від грипу у вагітних.

Однак рішення про необхідність проведення щеплення вагітній жінці у кожному конкретному випадку в першу чергу повинно ґрунтуватися на визначенні доцільності формули «ризик–перевага». «Календар профілактичних щеплень в Україні» рекомендує вакцинацію вагітних лише проти грипу за умови, що ІІ–ІІІ триместри вагітності будуть ймовірно збігатися з очікуваною епідемією хвороби (розділ 4. «Рекомендовані щеплення»).

Поточні клінічні дослідження ефективності, безпеки та переваг вакцинації від грипу вагітних жінок в різних умовах нададуть додаткові дані, які допоможуть країнам оцінити наслідки такого вакцинування для власного населення.

Ад’ювант-вмісні вакцини проти грипу

Нові лікарські форми вакцини проти грипу, які містять ад’юванти (мікроемульсія олії у воді), були схвалені для сезонного щеплення та використання під час пандемій у багатьох країнах. Один із таких ад’ювантів, що виробляється компанією Novartis, MF59, був оцінений на репродуктивну токсичність та негативний вплив на внутрішньоутробний розвиток у тварин як окремо, так і в поєднанні з вакциною H5N1; при цьому не було одержано жодних доказів тератогенності або впливу на розвиток плода чи ранній перинатальний розвиток [37, 38].

Результати трьох досліджень вакцин з ад’ювантом MF59 під час вагітності є доступними. Використовуючи базу даних застосування вакцин Novartis під час вагітності, Tsai з колегами [37] не виявили різниці в наслідках вагітності після повідомлень про застосування вакцин проти грипу з ад’ювантом MF59 (43 вагітності) та впливу безад’ювантних вакцин проти грипу (60 вагітностей).

Когортне дослідження 2295 вагітних жінок, які отримали вакцину проти грипу A (H1N1) з ад’ювантом MF59, не виявило різниці у результатах вагітності проти групи жінок, які не були щеплені, окрім меншої кількості передчасних пологів серед вакцинованих жінок (скориговане пропорційне значення шансів: 0,69; 95% довірчий інтервал (ДІ), 0,51–0,92). Не спостерігалась різниця в частоті вроджених аномалій після вакцинації у першому (2,1%), другому (2,7%) або третьому (2,1%) триместрах [38].

Нарешті, результати багатоцентрового дослідження вакцини проти грипу з ад’ювантом MF59 у 7293 вакцинованих жінок в Аргентині не показало різниці для результатів вагітності [39].

Інша пандемічна вакцина H1N1 з ад’ювантом — емульсією олії у воді AS03 — вироблялась компанією GlaxoSmithKline. Ефективність вакцини проти пандемічного грипу H1N1 у вагітних жінок в другому та третьому триместрах була продемонстрована у великому когортному дослідженні, проведеному в Норвегії [14]. У невеликому дослідженні, проведеному в Сполученому Королівстві 77 вагітних жінок отримували ад’ювантну вакцину AS03 у другому або третьому триместрі вагітності; у результаті трансплацентарного перенесення [40] було виявлено, що три чверті новонароджених дітей мають пасивний імунітет з титром, достатнім для їх клінічної захищеності.

Також у Великобританії результати постмаркетингового дослідження з безпеки 267 вагітних жінок, які одержали моновалентну вакцину проти грипу H1N1 з ад’ювантом AS03, показали, що наслідки вагітності відповідають очікуваним показникам [41]. В окремому дослідженні з безпеки, проведеному в Шотландії, 117 вагітних жінок отримали вакцину проти грипу H1N1 з ад’ювантом АС03. Між вакцинованими та невакцинованими жінками не було виявлено відмінностей у результатах пологів [35]. Данське когортне дослідження майже 7000 вагітних жінок не виявило зв’язку між впливом одновалентної вакцини H1N1 з ад’ювантом AS03 під час вагітності та показником її несприятливих результатів [42]. Дослідження також надало попереднє підтвердження того, що у 345 жінок, вакцинованих у першому триместрі вагітності за наявних хронічних захворювань, було виявлено високий ризик несприятливих результатів вагітності.

Друге дослідження з данської когорти також не виявило жодних доказів збільшення ризику загибелі плода, пов’язаної з впливом вакцини під час вагітності [43]. У Сполученому Королівстві 9445 жінок, які були щеплені до або під час вагітності, в основному пандемічною вакциною H1N1 з ад’ювантом AS03, порівнювали з 30 218 невакцинованими вагітними жінками [44]; при цьому збільшення ризику смерті плодів не спостерігалось.

Ці дані співпадають з даними великого когортного дослідження, проведеного в Норвегії, де не було виявлено зв’язків між застосуванням вакцини з ад’ювантом AS03 та збільшенням внутрішньоутробної смертності [14].

Нарешті, дані Шведського медичного реєстру народжуваності використовувались для оцінки зв’язку між застосуванням вакцини H0N1 з ад’ювантом AS03 та результатами вагітності, такими як мертвонародження, вроджені аномалії, передчасні пологи, мала вага при народженні та гіпотрофія плода [45]. Всього було вивчено дані 18 612 вакцинованих жінок, які народили 18 844 дитини.

У відповідності з результатами інших досліджень, ризики мертвонародження, передчасних пологів та низької ваги при народженні були нижчими, ніж у групах порівняння, а ризики гіпотрофії плода та вроджених аномалій (після вакцинації протягом першого триместру) не відрізнялися від таких в групах порівняння.

Отже, дані щодо вакцинації під час вагітності вакцинами H1N1 з ад’ювантами (емульсія олії у воді) не показують несприятливого впливу на результати вагітності. Проте ці дані значною мірою обмежуються моновалентними вакцинами H1N1.

Менінгококова вакцина

Щороку 450 млн людей із так званого «поясу менінгіту» в Африці на південь від Сахари піддаються ризику смерті та інвалідності від епідемічного менінгіту, викликаного Neisseria meningitidis серогрупи A. Існує ряд доступних менінгококових вакцин на основі різних полісахаридів та кон’югатів (моно- та комбінованих), які призначаються різним популяціям по всьому світі, включаючи жінок дітородного віку.

Систематичний пошук літератури [46], проведений 2011 року, визначив шість невеликих досліджень (три проспективних РКД, одне проспективне когортне дослідження та два ретроспективні дослідження). Загалом 335 вагітних жінок отримували полісахаридну менінгококову вакцину, двовалентну (А, С) або чотиривалентну (А, С, Y, W-135). Основним напрямом досліджень було трансплацентарне перенесення менінгококових антитіл і визначення титрів антитіл у новонароджених, а не результати вагітності; однак, з безпекою проблем виявлено не було [46–49].

Дослідження щодо вакцинації вагітних менінгококовою вакциною продемонстрували відсутність негативних наслідків як у вагітних, так і у новонароджених. Саме тому вагітність не повинна перешкоджати вакцинації жінок певних контингентів, якщо вони отримали таке щеплення більше, ніж 5 років назад. До групи вагітних, яким рекомендується щеплення менінгококовою вакциною, відносять осіб з видаленою селезінкою, імунодефіцитними (не пов’язаними з вагітністю) станами, співробітниць мікробіологічних лабораторій, де культивується N. meningitidis [104].

У період з 2010 по 2011 рр. під час масових кампаній з вакцинації у Буркіна-Фасо, Малі та Нігері було використано першу кон’юговану менінгококову вакцину серогрупи А (PsA-TT), розроблену винятково для країн Африки. Вакцина призначалась для осіб віком 1–29 років. Під час кампанії з вакцинації у Буркіна-Фасо проводився національний постмаркетинговий розширений пасивний нагляд. Звіти про несприятливі явища після імунізації (НЯПІ) були зібрані у термін до 42 днів після закінчення масової кампанії з використанням стандартизованих форм відповіді [50]. Загальні показники звітності для будь-якого НЯПІ при застосуванні кон’югованої вакцини були вищими, ніж для попередніх типів вакцин (12,8 на 100 000 доз вакцини, порівняно з 5,9 на 100 000 доз у попередній масовій кампанії з полісахаридною вакциною); однак, серйозних НЯПІ було відзначено дуже мало. Були відсутні повідомлення про шкідливий вплив на жінок чи народжених ними дітей.

Кон’юговані вакцини проти менінгококової інфекції С та чотиривалентні кон’юговані менінгококові вакцини використовуються у Великобританії та Сполучених Штатах Америки серед підлітків та молоді. Таким чином, наслідки вакцинації вагітних є непередбачуваними. Нещодавній огляд 103 доповідей системи US VAER щодо неконтрольованого призначення вакцини з кон’югатом MenACWY-D під час вагітності не виявив жодних сигналів, що вказують на шкоду вакцинації, у порівнянні з часткою несприятливих результатів вагітності або вроджених аномалій після призначення вагітним інактивованої тривалентної вакцини проти грипу [51]. Реєстри вагітних були встановлені і в даний час активні для застосування деяких вакцин.

Наявні дані свідчать, що вакцинація вагітних жінок є безпечною та не пов’язана з підвищеним ризиком несприятливих результатів вагітності. При цьому не варто забувати, що ці дані є досить обмеженими і переважно стосуються результатів пасивного нагляду для кон’югованих менінгококових вакцин та невеликих досліджень дво- та чотиривалентних менінгококових полісахаридних вакцин. Однак слід враховувати низьку статистичну потужність досліджень, відсутність достатнього подальшого спостереження за дітьми та відомі обмеження даних пасивного нагляду. Необхідні подальші активні спостереження.

Вакцини на основі правцевого анатоксину

Правець — це гостра, часто смертельна хвороба, викликана екзотоксином, що продукується Clostridium tetani. Захворювання на правець новонароджених може з’явитись у малюків, які мають низький рівень антитіл проти правця через відсутність пасивно перенесених антитіл від матері. Отже, вакцини на основі правцевого анатоксину (ПА) рекомендовані для використання під час вагітності, особливо у країнах, що розвиваються, з метою усунення захворюваності на правець матері та немовляти (визначається як менше, ніж один випадок захворювання на правець новонароджених на 1000 живонароджень для кожного району). За оцінками ВООЗ, у 2008 році було зареєстровано 59 000 випадків смертності від правця новонароджених, що на 92% менше, ніж наприкінці 1980-х років, і це є показником того, наскільки широко використовується материнська імунізація ПА. Хоча до лютого 2012 року у 34 країнах захворюваність на правець матерів та новонароджених було ще не ліквідовано, охоплення вакцинацією на основі ПА протягом антенатального періоду зростає в країнах, що розвиваються, а у деяких країнах досягає понад 95%. За оцінками, 2011 року вагітним було введено щонайменше 100 мільйонів доз ПА вакцини (у порівнянні з 64 мільйонами у період з 1995 по 2004 роки).

Рекомендації АСІР з метою попередження неонатального правця регламентують вакцинацію вагітних жінок, які були щеплені від дифтерії та правця понад 10 років тому. Перевага надається такому графіку щеплень: 0–4 тижні — 6 місяців, бажано її проводити у ІІ–ІІІ триместрах вагітності. Вагітні, які не отримали серію з 3-х щеплень, можуть завершити курс вакцинації під час вагітності [105].

Підходи до щеплення трьохкомпонентною вакциною правець – дифтерія – кашлюк такі ж, як і для двокомпонентної, додатковим аргументом є той факт, що материнські антитіла будуть захищати малюка в перші місяці життя від захворювання на кашлюк. ААР та АСОG видали рекомендації, які виходять за рамки АСІР та спрямовані на забезпечення новонародженого пасивними материнськими антитілами [106, 107]. Згідно з цими рекомендаціями, вакцинації трикомпонентною (правець–дифтерія–кашлюк) ацелюлярною вакциною під час вагітності підлягає жінка, яка не була щеплена дифтерійно-правцевим анатоксином останні 2 роки.

Добре зарекомендувало себе щеплення вагітних жінок вакциною на основі ПА під час профілактики смертності новонароджених від правця [52]. За даними декларації ВООЗ стосовно боротьби з правцем [53], опублікованої у 2006 р., вакцинація із введенням трьох доз дифтерійно-правцево-кашлюкової вакцини (ДПК) повинна проводитись у малюковому віці, з повторною вакцинацією в дитинстві та підлітковому віці та введенням шостої дози під час першої вагітності. Якщо анамнез вакцинації невідомий, вагітні жінки повинні отримувати дві дози вакцини з інтервалом чотири тижні, принаймні за два тижні до пологів. Ця рекомендація призвела до широкого впровадження вакцинації під час вагітності, особливо в країнах, що розвиваються.

У доклінічних та клінічних дослідженнях вивчали безпеку ПА вакцин під час вагітності. У дослідженні на тваринах впливу ПА вакцини на репродуктивне здоров’я було встановлено, що зниження фертильності пов’язане із застосованим ад’ювантом, а не з вакциною [53].

Перше невелике дослідження безпеки введення ПА під час вагітності було опубліковане в 1956 році Freda [54]. Вагітні жінки, яким було введено ПА, порівнювались з вагітними без щеплення. Частота ускладнень була однаковою в обох групах. Результати більшого дослідження, проведеного Heinonen et al. [25] не виявили жодних доказів підвищення стандартизованого відносного ризику (СВР) виникнення значних та незначних вад розвитку у 337 дітей, що зазнали впливу ПА протягом перших 4 місяців гестації. Дослідження одноразового введення високо потенційованої вакцини жінкам під час першої вагітності не виявили ризику для матері та дитини [55], тоді як у дослідженні, проведеному в Угорщині не було встановлено зв’язку між імунізацією ПА та вродженими аномаліями [56].

Подібні результати були повідомлені у дослідженні випадок-контроль майже 70 000 матерів на базі лікарень у Південній Америці [57]: аналіз десяти значних вад розвитку, які найчастіше зустрічаються, не виявив жодної різниці між вагітностями, які зазнали впливу ПА, та без такого впливу.

При порівнянні впливу вакцин на основі дифтерійного анатоксину та ПА на вагітних жінок, жодних відмінностей щодо місцевих або системних побічних ефектах не було встановлено [58]. Пошук в базі даних VAERS за 2005–2010 рр. не виявив жодних проблемних питань щодо наслідків для матері, плода й дитини після вакцинації зі зменшеною кількістю дифтерійного анатоксину, правцевого анатоксину та безклітинної кашлюкової вакцини (АКДС) [59].

Останнім часом вакцинація АКДС у поєднанні з інактивованою поліомієлітною вакциною (ІПВ) була рекомендована для вагітних жінок в Сполученому Королівстві, щоб захистити їхніх новонароджених дітей від кашлюка (gov.uk/goverment/publications/whooping-cough-vaccination-programme-for-pregnant-women). Очікуються результати великого дослідження з безпеки застосування вакцин.

У США середньо-тяжкі місцеві реакції були пов’язані з високими рівнями правцевого та дифтерійного антитоксину, коли правцевий анатоксин призначався зі зменшеною кількістю дифтерійного анатоксину. Однак, враховуючи потенційні переваги вакцинації жінок від кашлюка і відсутність моновалентної безклітинної кашлюкової вакцини, Консультативний Комітет з практики імунізації (ACIP) нещодавно рекомендував здійснювати повторну імунізацію АКДС вагітним жінкам під час кожної вагітності [60]. Американський Конгрес акушерів-гінекологів також рекомендує проводити щеплення вагітним жінкам із застосуванням дифтерійного анатоксину, правцевого анатоксину та безклітинної кашлюкової вакцини [61].

Хоча дані високоякісних досліджень на сьогодні є обмеженими, широке застосування у багатьох країнах вакцин, що містять ПА не дало жодного сигналу про можливу шкоду вагітним жінкам чи їхнім плодам. Безпечність широко використовуваної вакцини на основі правцевого анатоксину протягом останніх 40 років, а також суттєве зниження захворюваності на правець у новонароджених та збільшення їх виживаності свідчить на користь використання вакцин.

Продовження у наступному номері.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Підготував Володимир Голяновський.