25–26 сентября в Киеве собрались ведущие специалисты в области акушерства, гинекологии, эндокринной гинекологии, гинекологической хирургии, репродуктологии. Встречи проводились в рамках научно-практической конференции и Пленума общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов Украины» «Инновационные подходы в акушерстве, гинекологии и репродуктологии», на заседания также были приглашены гости из-за рубежа. Одной из тем, обсуждавшихся в рамках нескольких секционных заседаний, стало применение прогестерона в терапии невынашивания беременности. Во время заседания, посвященного инновациям в акушерстве и гинекологии, шла речь о риске развития холестатического гепатоза на фоне длительного приема некоторых аналогов прогестерона.

 С докладом на тему «Холестатический гепатоз беременных. Аспекты современной тактики» выступил гость из Республики Беларусь, заведующий родовым отделением УЗ «5-я клиническая больница» г. Минска, к. мед. н. Василий Анатольевич Шостак. Начиная доклад, он представил украинской аудитории общую информацию по ведению беременных в соответствии с белорусскими протоколами, среди прочего отметив, что в Белоруссии терапия по сохранению беременности проводится в стационаре с ранних сроков при наличии у женщин каких-либо жалоб. Поводом для проведения клинических исследований, предложенных вниманию украинских коллег, послужил резкий рост частоты холестатического гепатоза у беременных, а также существенных изменений в биохимических анализах крови после протокольной систематизации обследования при диспансерном наблюдении беременных.

Докладчик отметил, что традиционно в классическом акушерстве принято относить к группе атипичных гестозов три осложнения беременности: холестатический гепатоз беременных (внутрипеченочный холестаз беременных), острый жировой гепатоз (острая желтая дистрофия печени) и HELLP-синдром. Физиология беременности такова, что при нормальном ее течении увеличиваются уровни холестерина, желчных кислот и щелочной фосфатазы. Причем уровень последней при беременности резко повышается за счет ее выработки плацентой и поэтому изолированно ни в коей мере не может служить маркером развития патологии печени у беременных. Нормальным остается количество в сыворотке крови билирубина и g-глютамилтранспептидазы.

В. А. Шостак отметил, что акушерам-гинекологам необходимо помнить о пяти синдромах повреждения печени (желтуха, холестаз, цитолиз, мезенхимально-воспалительный синдром и синдром печеночной недостаточности) и понимать, какая акушерская патология соответствует каждому из этих синдромов.

Чрезвычайно важным для акушерства является цитолиз (существенное увеличение аланин- и аспартатаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы), который свидетельствует о развитии HELLP-синдрома. Синдром печеночной недостаточности соответствует острому жировому гепатозу, холестаз – холестатическому гепатозу беременных (ХГБ). Отсутствие общепринятого толкования последней нозологии предопределило ряд других названий, которые используются  в постсоветских странах и по сей день – «желтуха беременных», «поздний гестоз с печеночным синдромом», «гепатопатия беременных», «идиопатическая желтуха беременных», «рецидивирующая семейная желтуха беременных», «генерализированный зуд беременных». При этом ХГБ был впервые описан в 1959 году в Швеции, но наблюдения подобного заболевания у беременных отмечены с конца XIX века. По определению докладчика, ХГБ – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением функции печени, желтушной окраской кожи и слизистых оболочек, что обусловлено гипербилирубинемией, и кожным зудом, который обычно предшествует желтухе и обусловлен гиперхолеацидемией. Клинически ХГБ представляет собой зуд с наличием или без желтухи, а лабораторно – холеацидемию и, возможно, гипербилирубинемию.

Говоря об акушерской значимости ХГБ, В. А. Шостак напомнил, что на первом месте среди его осложнений – преждевременные роды и послеродовые маточные кровотечения вследствие нарушения синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания. Важно, что холестаз беременных предрасполагает к развитию желчнокаменной болезни, следовательно, женщинам, имеющим в анамнезе это заболевание, в перспективе противопоказаны пероральные контрацептивы. Частота рецидивов ХГБ при последующих беременностях достигает 50%. Докладчик отметил, что гиперхолестеринемия может быть связана с генетическими факторами, гормональной терапией (до и во время беременности), гипофункцией коры надпочечников; генерализованный зуд, в свою очередь, связан с отложением желчных кислот в подкожной жировой клетчатке; холестаз объясняется изменением соотношения фосфолипидов и белков в мембранах гепатоцитов с нарушением экскреции желчи и липидов. Развитию желтухи способствует функциональная недостаточность печени из-за перенесенных ранее вирусного гепатита и/или других заболеваний печени. Кроме того, предполагается роль генетически повышенной чувствительности к эстрогенам (эстрогены снижают образование и выделение желчи). Установлено, что при холестазе беременных уровень конъюгированных эстрогенов в сыворотке повышен, а экскреция их с желчью и мочой снижена.

Причиной развития холестатического гепатоза также может быть использование гепатотоксичных препаратов до и во время беременности. И если о токсичном влиянии на функцию печени ряда антибиотиков врачи, как правило, хорошо помнят, то о воздействии гормонов акушеры-гинекологи почему-то знают мало. В качестве примера такого влияния докладчик привел информацию о микронизированном прогестероне, который в Республике Беларусь по инструкции к препарату 2011 года (Утрожестан) следовало применять внутрь в дозе 400 мг каждые 6–8 ч. до 36 нед. беременности, то есть до 1600 мг/сут. Однако еще в 1998 г. производитель препарата распространил информационное письмо по всем странам, где использовался данный препарат. В письме, приведенном в докладе, признавая, что имело место развитие холестаза у пациенток, принимавших микронизированный прогестерон перорально в течение ІІ и ІІІ триместров беременности для предотвращения преждевременных родов, производитель предлагал изменения в инструкцию, ограничив суточную дозу 400 мг только интравагинально и срок гестации максимум 12 нед. беременности.

Говоря о клинических критериях холестаза, докладчик напомнил, что это: кожный зуд, значительный и постоянный, вызванный гиперхолеацидемией, а также желтуха, поздняя и незначительная, вызванная гипербилирубинемией. Лабораторно выявляют повышение общего билирубина (не выше 90–100 мкмоль/л), гиперхолеацидемию, повышение g-ГТП, щелочной фосфатазы, но без изменения уровня других ферментов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ).

Далее в докладе шла речь о стратегии при ХГБ. Докладчик особо остановился на том, что все беременные с клиникой гастроинтестинального дискомфорта и/или симптомами гестоза/преэклампсии должны быть госпитализированы, обследованы для выявления маркеров НELLP-синдрома, при его верификации – родоразрешены. При верификации холестаза следует пролонгировать беременность до зрелости плода. Акушерская тактика заключается в пролонгировании беременности до 37–38 нед. на фоне лечения холестаза: показаны диетотерапия и применение гепатопротекторов, энтеросорбентов, а также десенсибилизация.

 Статья публикуется в сокращении. Полный текст находится в редакции.

По материалам журнала «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ».