Несомненно, привлекла большое внимание участников конгресса полу-пленарная сессия «Предотвращение и ведение преждевременных родов», представленная тремя докладчиками. V. Berghella (США), выступающий в режиме on-line видеоконференции, обосновал необходимость проведения УЗ-цервикометрии при проведении пренатального скрининга и рассмотрел разные способы профилактики преждевременных родов (ПР) при укороченной шейке матки. 

  1. Shennan (Великобритания) представил результаты мультицентрового рандомизированного исследования по использованию 200 мг вагинального прогестерона с 22 до 34 нед. гестации с целью профилактики ПР (the OPPTIMUM study), которое не подтвердило положительного действия прогестерона в группе беременных высокого риска (подробно по ссылке thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)00350-0.pdf). Однако, спустя несколько месяцев после публикации в New England Journal of Medicine, украинскими коллегами (И. А. Могилевкина, В. Г. Гурьянов) был проведен подробный анализ результатов и выводов исследования с точки зрения их соответствия этическим принципам и методам биостатистики. Было обнаружено, что исследование OPPTIMUM имело ряд ограничений (крайне гетерогенная популяция, низкая комплаентность и, как следствие, недостаточная статистическая мощность для оценки эффективности вагинального прогестерона в подгруппах) и этических проблем, которые не дают основания сделать вывод об отсутствии эффективности применения вагинального микронизированного прогестеона в профилактике ПР у женщин с одноплодной беременностью в случае короткой шейки матки.

 Логичным завершением дискуссии на эту тему послужили результаты обновленного мета-анализа Роберто Ромеро, дополненные индивидуальными данными пациенток с короткой шейкой матки из исследования OPPTIMUM. Полученные данные убедительно свидетельствуют, что вагинальный прогестерон достоверно снижает ПР на сроке £34 нед. у женщин с одноплодной беременностью и укороченной шейкой матки. В этой связи рекомендации FIGO 2015 остаются актуальными и служат прямым руководством к действию для практикующих акушеров-гинекологов. 

Доклад проф. G. C. Di Renzo (Италия)  "European Guidelines on Preterm Labour" был посвящен новым европейским рекомендациям по преждевременным родам.

 На одном из секционных заседаний под названием «Можем ли мы предотвратить внутриутробную смерть плода?» три представителя Великобритании представили презентации по обнаружению в 3-м триместре плодов, имеющих риск мертворождения.

  1. Khalil сделала мета-анализ ряда крупных литературных обзоров по оценке CPR у плодов с ЗРП, исходя из того, что 64% мертворожденных имели массу при рождении ниже 10 процентиля. Среди всех прочих анамнестических и клинических факторов риска только низкий CPR и употребление наркотиков беременными показали наиболее высокую корреляцию с низкой массой плода при рождении и плохим перинатальным исходом. Автор также рекомендует учитывать биометрический индекс отношения окружности живота и БПР плода и после 26 нед. гестации проводить оценку PI в маточных артериях.

Еще одно сообщение L. Poon (Великобритания) было посвящено выявлению в 3-м трим. плодов, имеющих риск мертворождения. Ретроспективный многолетний анализ 468 случаев мертворождения (частота 3,8:1000 родившихся) показал, что 60% случаев гибели плодов произошло до 37 нед. и 40% – после; 88% случаев наступило антенатально и 12% – интранатально. Основной причиной мертворождения было нарушение плацентации, клинически проявившееся ЗРП, преэклампсией и отслойкой плаценты, однако были случаи и с невыясненной причиной. Во всех случаях мертворождения, вследствие нарушения плацентации, отмечалось снижение экспрессии РАРР-А и PLGF и повышение PI в МА и венозном протоке плода при проведении пренатального скрининга в 11–13 нед. гестации, а также снижение PLGF и повышение PI в МА в 20–24 нед. В случаях мертворождения с невыясненной причиной такие корреляции не были отмечены. В докладе было акцентировано, что 40% популяции беременных нуждается в 5–10 УЗИ в 3-м триместре, что эквивалентно 3 дополнительным УЗИ для каждой беременной. По мнению L. Poon, с целью детекции плодов с ЗРП и риском мертворождения в 3-м триместре следует проводить серию УЗИ с интервалом 1–2 нед. с проведением биометрии и оценкой PI в артерии пуповины (обращаю внимание, что в этом докладе не прозвучала необходимость оценки CPR и характера кровотока в венозном протоке. – прим. авт). 

В презентации G. C. Smith (Великобритания) был представлен детальный анализ факторов риска мертворождения, которые почти полностью совпадали с факторами риска преэклампсии. Им также было отмечено, что 90–95% случаев гибель наступает антенатально, обычно у плодов без ВПР, но в 30–50% с ЗРП. В связи с чем докладчик также рекомендовал с ранних сроков гестации поэтапно использовать чувствительные УЗ, доплеровские и биохимические критерии ЗРП в идентификации плодов, имеющих риск мертворождения, и отметил необходимость дальнейшего поиска еще более чувствительных маркеров. 

  1. Derks (Нидерланды) представил обзор, посвященный антенатальной нейропротекции. Помимо профилактики состояний (экстремально ранние преждевременные роды, хроническая гипоксия при ЗРП, перинатальная инфекция и острая асфиксия в родах), способных привести к ДЦП и другим неврологическим нарушениям, докладчик предложил применять сульфат магнезии при ранних преждевременных родах с целью нейрофармакологической блокады NMDA-рецепторов, и ингибирующих приток кальция; снижения воспалительных цитокинов и стабилизации работы сердечно-сосудистой системы плода.

Также он рекомендовал широкое использование мелатонина в случае преэклампсии, ЗРП и перинатальной асфиксии, в качестве препарата, играющего большую роль в стабилизации циркадных ритмов, обладающего высокими антиоксидантными способностями, в т. ч. способствующего утилизации свободных радикалов. В случае асфиксии в родах было предложено в качестве неотложных мероприятий вводить аллопуринол (снижающий уровень ксантин оксидазы, свободных радикалов и мочевой кислоты) путем внутривенной инфузии 500 мг этого препарата матери в процессе родоразрешения или сразу после рождения ребенка непосредственно в пуповину на фоне 10 мин. компрессии пуповины.

Исследования, проведенные как в эксперименте на животных (овцы, крысы), так и в группе новорожденных, перенесших асфиксию в родах, показали положительный кардио- и нейропротекторный эффект аллопуринола, который по результатам кратко- и долгосрочного наблюдения был более выраженный у девочек).

Отмечено, что комбинация аллопуринола и гипотермия потенцируют его положительный эффект. Несмотря на значительные успехи современной фетальной эхокардиографии в перинатальной диагностике критических врожденных проков сердца (ВПС), практически во всех странах остается актуальной проблема улучшения детекции в ранний неонатальный период ВПС, не распознанных до рождения. 

В этой связи был крайне интересным доклад A. Ewer (Великобритания), посвященный применению пульсоксиметрии в качестве скринингового метода раннего выявления ВПС у бессимптомных новорожденных на основе снижения сатурации, вследствие гипоксемии, обусловленной сердечным дефектом. Представленный мета-анализ исследований 229421 пациентов показал высокую чувствительность (76,5%) и специфичность (99,9%) метода при ЛПР 0,14%.

Сравнивались и обсуждались преимущества и недостатки пре- (<24 ч.) и постдуктальной (>24 ч.) пульсоксиметрии в детекции ВПС.

Было отмечено, что большинство новорожденных с ВПС имеют нормальную сатурацию в течении первых 2 часов, а постдуктальный скрининг имеет в 10 раз более низкий ЛПР – 0,05% vs 0,5% по-сравнению с предуктальным его проведением. В группе детей с ЛПР при отсутствии ВПС редко встречаются здоровые дети, большинство новорожденных с позитивным тестом (без ВПС) имели пневмонию или сепсис. В то же время откладывание пульсоксиметрии на сутки может привести к пропуску отдельных тяжелых ВПС, в т. ч. и способных внезапно и резко ухудшить состояние ребенка. Точность диагностики ВПС значительно возрастает при сочетании пульсоксиметрии с аускультацией и ЭХО-КГ детей с сердечным шумом. В Великобритании разработан протокол пилотного скрининга безсимптомных новорожденных. Согласно рекомендованному алгоритму, пульсоксиметрию следует проводить через 4–8 часов после рождения с наложением клеммы на ручку и ножку ребенка. При сатурации 95% и более и разнице показателей между конечностями менее 2% тест расценивать как отрицательный; при сатурации ниже 90% тест расценивать как положительный, требующий углубленного наблюдения, дополнительного обследования и возможности оказания ургентной помощи. При показателях сатурации 90–94% (или же ее различии на конечностях (более 2%) следует провести оценку другой возможной симптоматики и повторить тест через 2 часа по тем же критериям.

Американский протокол скрининга отличается тем, что применяется постдуктальная оксиметрия (через 24 часа), клеммы накладываются на правую ручку и одну из ножек ребенка, при сходных с английским протоколом критериях оценки сатурации, значительными различиями показателей между конечностей принято считать 4%. При сомнительных результатах пульсоксиметрии ре-тест проводится дважды с интервалом в 1 час.

Пульсоксиметрия новорожденных как недорогой, доступный и высокоэффективный метод ранней детекции ВПС утверждена в качестве национальных протоколов в США, Ирландии, Польше и скандинавских странах (причем в последних многие клиники проводят предуктальный и постдуктальный скрининг). Во многих странах мира (Канаде, Мексике, Колумбии, Парагвае и Уругвае, Великобритании, Германии, Франции, Италии, Испании, Турции, России, Индии, Китае, Австралии  Новой-Зеландии) проводятся мультицентровые исследования и пилотные проекты, Украина пока осталась в стороне от этой темы.

К сожалению, невозможно в рамках этого обзора отразить все заслуживающие внимания доклады. Однако, было бы излишне скромным не упомянуть о сообщениях, представленных украинскими участниками конгресса.

С большим интересом был воспринят устный доклад автора этого обзора Н. Веропотвеляна, представленный в основной программе 2-го дня конгресса, на тему: «Распространенность наследственных тромбофилий и тактика ведения беременных с мутациями по факторам свертывания крови», в котором на основе собственных результатов исследования 781 беременных с ранними и поздними репродуктивными потерями было установлено, что носительство мутации фибриногена (FGBA/A455) в 12,7 раз повышает риск отслойки плаценты во II и III триместре, а Лейденовской мутации (G1691A FV) – в 2,5 раза; в 53% случав отслойка плаценты была обусловлена мультигенной тромбофилией (различными комбинациями компаунд-гетерозигот FII,FV, FGB, MTHFR). В докладе были представлены также различные схемы применения низкомолекулярных гепаринов, своевременное назначение которых позволяет избежать серьезных осложнений и сохранить беременность.

Руководитель отделения медицины плода ГУ ИПАГ НАМНУ проф. И. Ю. Гордиенко в формате Oral Communication представила устный доклад «Влияние пренатальной оценки врожденных пороков у плода на послеоперационную смертность», в котором проанализированы данные по наиболее распространенной патологии, требующей оперативной коррекции после рождения, что также вызвало живое обсуждение.  

От Института педиатрии, акушерства и гинекологии были представлены постерные сообщения: «Кольпоскопическо-цитологические параллели у беременных с разным интергенетическим интервалом» от коллектива авторов под руководством проф. Л. Е. Тумановой, а также доклад, посвященный сравнительному анализу течения беременности и родов у двоен природного происхождения и после использования ВРТ от коллектива авторов под руководством д. мед. н. Н. Я. Скрипченко.

С последним докладом в заключительной пленарной сессии выступал президент Европейской Ассоциации Перинатальной медицины проф. M. Hod (Израиль).

В своей презентации он обозначил актуальные проблемы современной плодово-материнской медицины, вычленив из них наиболее ключевые, потенциально способные индуцировать серьезные осложнения для плода и матери, обоснованные гипотезами Pedersen (фетальной гиперинсулинемии); Freinkel (тератогенеза, опосредованного нарушением процессов метаболизма); Barker (фетального программирования отсроченного высокого риска серьезных болезней во взрослом возрасте), спрогнозировать и разрешить которые можно путем реализации гипотезы/стратегии Nicolaides (перевернутой пирамиды организации пренатального менеджмента), в основе которой лежит универсальный многоцелевой пренатальный скрининг 1-го триместра.

Эта стратегия, дополненная, с одной стороны, серьезной преконцепционной подготовкой, а с другой – безопасными родами и надлежащим послеродовым ведением, пронизана применением новейших технологий и подходов с позиций эпигенетики, биоинформатики, микробиомиома и метаболомики и отражает вцелом сущность современной перинатологии.

Заключительным аккордом перед официальной церемонией закрытия стала короткая презентация нового президента очередного XXVI конгресса ЕАПМ проф. А. Михайлова, который анонсировал его проведение в г. Санкт-Петербурге и пригласил всех принять в нем участие в мае 2018 г.

На протяжении всех дней работы конгресса череда дождей и хмурое небо сменялись чистым и ясным небосводом. И когда уже казалось, что дожди наконец закончились, как сразу же после церемонии закрытия безутешно разрыдалось небо, прощаясь с участниками конгресса.

Покидая Маастрихт, напоследок я познакомился с его былой подземной жизнью, нырнув в катакомбы, что под горой St. Pietersberg, удивляющие геометрической правильностью высоких коридоров, расписанных настенными творениями средневековых и современных художников; древние каменоломни, соединенные сотнями километров тоннелей, стали огромным городом, где некогда массово укрывалось население как во времена наполеоновских войн, так и в период второй мировой, когда, скрываясь от нацистов, тысячи людей по «анастомозам» многочисленных лабиринтов тайно пробирались в соседнюю Бельгию. Здесь же, в специально оборудованном месте, хранились сокровища национальных музеев – бесценные полотна величайших мастеров разных эпох, а в 80-е годы в период ядерной угрозы «холодной войны», убежище было подготовлено для защиты королевской семьи и правительства.

Кроме прочих достопримечательностей, Маастрихт запомнился мне приветливыми жителями, долгими светлыми вечерами с поздним закатом, чем-то напоминающими «белые ночи» и в этой связи – название города, говорящее само за себя («переправа», «мост»), символизирует связь прошедшего конгресса с предстоящим.

 

До свидания, Маастрихт! 

До встречи, Санкт-Петербург!