АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДОМ: современные подходы к диагностике, неонатальному скринингу и лечению (часть II)

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев трудности диагностики могут объясняться клиническим полиморфизмом данного заболевания, обусловленным целым рядом причин. Это связанно с возможностью сочетания недостаточности 21-гидроксилазы с другими генетическими дефектами, такими как нарушение кариотипа, снижение активности фермента 5-α-редуктазы в органах-мишенях, наличие сочетанной недостаточности 21-гидроксилазы и других ферментов, участвующих в биосинтезе стероидов.

Дифференциальный диагноз синдрома проводят с надпочечниковой недостаточностью, опухолью надпочечников, гермафродитизмом другого генеза, различными вариантами преждевременного полового созревания.

Дифференциально-диагностическое значение приобретает большой и малый тест подавления функции коркового вещества надпочечников глюкокортикоидами. Чаще при проведении пробы используют дексаметазон, оказывающий наиболее выраженное тормозящее влияние на выделение АКТГ. В результате приёма препарата быстро и значительно снижается экскреция не только суммарных 17-КС, но и андростерона, ДГЭА и прегнандиола.

Основным отличием вирилизирующей опухоли является внезапное начало и быстро прогрессирующая вирилизация. Вирилизация гениталий при вирилизирующей опухоли надпочечников проявляется только в увеличении клитора. Урогенитального синуса не бывает, так как гиперандрогения начинается после рождения при сформировавшихся по женскому типу гениталиях. Отмечается отрицательная дексаметазоновая проба. Подтверждают наличие опухоли надпочечников данные пневмосупраренографии, ультразвукового исследования, МРТ и компьютерной томографии (одностороннее увеличение надпочечника при МРТ, КТ или УЗИ). Лечение оперативное. Часто опухоли бывают злокачественными.

У лиц с псевдовагинальной промежностно-мошоночной гипоспадией (ППМГ) отмечается двойственное строение наружных половых органов, в остальном развитие происходит по мужскому типу. В пубертатном периоде проявляются признаки вирилизации. ППМГ развивается в результате дефицита 5-α-редуктазы.

Сложности в диагностике возникают в тех случаях, когда у женщин с АГС развивается склерокистоз яичников. Дифференцировать данную форму патологии, возникающую как симптом АГС взрослых, и так называемую надпочечниковую форму СКЯ, также сопровождающуюся гиперандрогенией, чрезвычайно трудно, так как невозможно установить первичное звено патологического процесса. Можно только констатировать одновременное нарушение функции надпочечников и яичников, способных к биосинтезу андрогенов по одной и той же схеме и имеющих общие пути эмбриогенеза.

В последние годы сложные и трудоёмкие гормональные исследования с целью уточнения источника гиперандрогении дополняются ультразвуковым исследованием яичников. Эхография позволяет определить размеры и структуру яичников. Применение лапароскопии позволяет произвести осмотр, измерение и биопсию яичников.

Наличие вирилизирующих опухолей яичников исключают с помощью гинекологического осмотра, рентгенологического и ультразвукового исследований, анализа показателей комбинированных проб (дексаметазон и хориогонин, проба с АКТГ). Наибольшая степень вирилизации отмечается при арренобластомах, которые обычно развиваются после завершения периода полового созревания.

ВДКН следует также дифференцировать с чрезвычайно редким заболеванием — идиопатической врождённой вирилизацией наружных гениталий (ИВВНГ). Это заболевание является обособленной клинической формой гермафродитизма. Его этиология и патогенез окончательно не выяснены. Предполагают, что в его основе лежит своеобразная форма врождённой дисфункции фетальной коры надпочечников с последующей нормализацией её функции. Клиническая картина сходна с ВДКН, однако при ИВВНГ менархе наступает в срок или несколько раньше, менструации регулярные, молочные железы развиты достаточно, экскреция 17-КС в пределах возрастной нормы, костный возраст не опережает паспортный. Больные с ИВВКГ не нуждаются в медикаментозном лечении, им требуется лишь феминизирующая хирургическая коррекция наружных гениталий.

Молекулярно-генетическая диагностика

Определение мутаций в генах, кодирующих синтез всех вышеперечисленных ферментов, обуславливающих возникновение той или иной формы АГС, осуществляется с помощью молекулярно-генетических методов.

Ген 21-гидроксилазы. В локусе 6р21.3, внутри сложного супергенетического комплекса HLA (который характеризуется высокой рекомбинантной и мутантной активностью) идентифицированы два тандемно расположенных 21-гидроксилазных гена: функционально активный CYP 21B (CYP 21А2) и псевдоген CYP21A (CYP 21А1Р), неактивный вследствие делеции в 3-м экзоне, инсерции со сдвигом рамки считывания в 7-м экзоне и нонсенс-мутаций в 8-м экзоне.

Ген и псевдоген разделены смысловой последовательностью гена С4В, кодирующей 4-й фактор комплемента. Оба гена состоят из 10 экзонов, имеют длину 3,4 кб и отличаются только по 87 нуклеотидам (идентичны на 98%). Высокая степень гомологии и тандемное расположение указывает на общность эволюционного происхождения этих генов.

Более 90% мутаций гена CYP 21B является результатом межгенной рекомбинации с псевдогеном. Все мутации делятся на группы: группа А («тяжелые мутации», полная потеря активности фермента), группа В («мутации средней тяжести», сохранение 1–2% активности фермента), группа С («мягкие мутации», сохранение 30–50% активности фермента).

Спектр мутаций хорошо изучен.

40% составляют делеции гена, которые возникают в процессе мейоза вследствие передачи делетированных участков, которые в норме присутствуют в псевдогене. Точечные мутации составляют приблизительно 25%. Также следует отметить, что у больных с АГС идентифицированы два типа химерных конструкций между геном и псевдогеном, причем одна из них является полиморфной (ее частота составляет 6% и 29% у женщин с идиопатической адрогенизацией). Около 15% — эта частота среди больных с неклассической формой ВДКН. При этом общая частота двух химерных конструкций составляет 25%.

Всем детям, у которых диагностирован АГС, необходимо проведение молекулярно-генетического исследования для выявления мутаций в гене CYP 21

Отмечено, что отсутствует строгая корреляция между генотипом и фенотипом. Одни и те же мутации имеют разные клинические проявления в 50% случаях. Кроме того, в широкомасштабных межэтнических исследованиях (Robert C. и соавторы, 2007) было показано, что одни и те же мутации у разных этнических групп имеют различные фенотипические проявления.

В связи с этим выдвинуто предположение, что одной из причин клинического полиморфизма наряду с особенностями мутаций можно назвать модифицирующее влияние других генов. Так, тяжелые сольтеряющие формы АГС ассоциируются с антигенами системы HLA – A3, Bw47, DR7.

Однако в 90% случаев при наличии следующих мутаций можно предвидеть развитие сольтеряющей формы: delА2, 12splise, Q318X, R356W.

Делеция всего гена (del A2) присутствует у половины больных с сольтеряющей формой европеоидной расы. При простой форме на первое место выступает сплайсинговая мутация (28%). В случае наиболее тяжелой сольтеряющей формы АГС на долю конверсий приходится более 20% случаев заболевания, а на долю делеций около 10%.

При неклассическом варианте заболевания мутации гена CYP21A2 идентифицируются примерно в 10% случаев.

Отмечено также, что у евреев ашкенази превалирует мутация V281L, у иранцев и эскимосов Западной Аляски — IVS2 AS-B, у восточных индийцев — Q318X.

Ген HSD3B2, кодирующий 3-β-гидроксистероид-дегидрогеназу, расположен на первой хромосоме (1р13.1), продукт гена является одним из двух изоферментов. Наиболее распространенной мутацией является W171X.

11-β-гидроксилаза кодируется геном CYP11B2 (локус 8q21). Ген CYP11B2 в высокой степени гомологичен гену CYP11B1, кодирующему альдостеронсинтазу. Всего идентифицировано 8 мутаций. Наиболее распространенной является R448H.

Ген 20-, 22-десмолазы (CYP11A) расположен на длинном плече 15-й хромосомы в локусе 15q24. Всего обнаружено 9 мутаций. Наиболее распространенной является INS 6-BP, которая полностью выключает энзиматическую активность продукта гена. Характерный фенотип проявляется при гетерозиготном, компаунд гетерозиготном и гомозиготном варианте носительства мутаций.

Повышенная активность гена CYP11A отмечается при наличии определенных нуклеотидных последовательностей в промоторе, что обуславливает поликистоз яичников.

Пренатальная диагностика АГС

Достоверность молекулярной диагностики прямым методом, то есть путем идентификации мутаций в самом гене, очень высока и приближается к абсолютной. Несмотря на такую точность, учитывая все многообразие возможных изменений в геноме при созревании гамет (кроссинговер) и на начальных стадиях эмбриогенеза (мутагенный эффект), вернее полагать, что точность прямой диагностики составляет 99,9%. Однако, в случае гена CYP21B (21-гидроксилаза) идентификация мутаций усложнена в связи с высокой гомологичностью с псевдогеном, поэтому в Украине такую диагностику пока не проводят.

Значительно сложнее оценка результатов молекулярной диагностики косвенным методом (анализ сегрегации заболевания в определенной семье с полиморфными участками ДНК (маркерными локусами), тесно сцепленными с поврежденным геном). В случае учета внутригенных полиморфизмов точность непрямой диагностики достаточно высока, так как величина внутригенного кроссинговера, как правило, не превышает 0,1% для большинства известных генов. Исключение могут составлять только сравнительно крупные гены, такие как ген дистрофина, гемофилии А, нейрофиброматоза и некоторые другие. Так, в случае дистрофина ошибка диагноза может достигать 2%, что соответствует высокой частоте внутригенного кроссинговера (около 2%) в этом гигантском гене (2,2 млн п. о.).

Важно также учитывать степень родства больного и пробанда, у которого проводится ПД. Величина возможной ошибки возрастает, если маркерный аллель определяется не у сибса плода, а у других его родственников. Особенно осторожно следует оценивать результаты непрямой диагностики с использованием внегенных полиморфных локусов. Считается, что с уверенностью проводить ПД в этих случаях можно только при одновременном тестировании нескольких полиморфных сайтов, фланкирующих мутантный ген.

ДНК-диагностика адреногенитального синдрома может быть дополнена прямым исследованием содержания 17-ОН прогестерона в амниотической жидкости или пуповинной крови плода и возможным лечением во время беременности.

Лечение

Задачами лечения являются:

• замещение дефицита стероидов;
• снижение уровня стероидов, секреция которых повышена;
• подавление избыточной формулы АКТГ при минимально эффективных дозах глюкокортикоидов;
• оптимизизация роста больных;
• предотвращение вирилизации гениталий;
• обеспечение нормального полового созревания и фертильности.

Лечение всех форм синдрома состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами. Отмена приводит к увеличению уровня андрогенов и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченых девочек половое развитие по женскому типу не наступает. Молочные железы не развиваются, телосложение вирильное, первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы. Возможны беременность и роды.

При грубой вирилизации гениталий производится пластическая операция: удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище. Удаление пенисообразного клитора следует производить сразу после установления диагноза, независимо от возраста пациентки. Формирование входа во влагалище целесообразно производить не ранее 10–11 лет, когда лечение глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, значительно облегчает формирование входа во влагалища и уменьшает риск ранения мочеиспускательного канала.

В 2012 году в Украине планируется внедрить массовый неонатальный скрининг на АГС

Суточные дозы преднизолона составляют: до 5 лет — 5 мг, 6–12 лет — 5–7,5 мг, 13–18 лет — 10–15 мг (0,5 мг дексаметазона соответствуют 3,5 мг преднизолона). Доза считается адекватной, если 17-КС в суточной моче (ДЭА-С и 17-ОП крови) остаются в пределах возрастной нормы. При присоединении инфекционных заболеваний, а также с возрастом дозу увеличивают под контролем гормонального анализа. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Глюкокортикоиды тормозят темп роста и процессы окостенения. При начале лечения после 10 лет молочные железы остаются гипопластичны. Гипертрихоз при этой терапии не исчезает.

При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, кроме терапии глюкокортикоидами, необходимо введение внутрь поваренной соли и 11-дезоксикортикостерона.

Больные с адреногенитальным синдромом должны пожизненно находиться под наблюдением гинеколога и эндокринолога.

Одним из этапов лечения врождённой формы АГС является пластика наружных половых органов, которая заключается в резекции клитора, вскрытии урогенитального синуса и формировании малых половых губ. Даже при резкой вирилизации наружных гениталий при компенсирующей терапии глюкокортикоидами, как правило, не приходится ставить вопрос об образовании искусственного влагалища, оно развивается в процессе лечения до обычных размеров.

С учётом патогенеза мягких форм АГС (пубертатного периода и АГС взрослых) глюкокортикоиды можно применять только в период действия стессорного фактора, вызывающего перенапряжение глюкокортикоидной функции надпочечников, под контролем полной нормализации экскреции стероидных гормонов (выбор лечебного препарата у этих больных определяется целью терапии: нормализация менструации, стимуляция овуляции, уменьшение гирсутизма).

Глюкокортикоидная терапия для лечения гирсутизма не эффективна.

Прогноз сольтеряющей формы адреногенитального синдрома без лечения неблагоприятный, гипертонической формы — весьма серьезный (прогноз зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы). При правильном лечении, которое должно проводиться под контролем эндокринолога. Больные с адреногенитальным синдромом сохраняют трудоспособность.

Принципы неонатального скрининга на АГС

В основе скрининга лежит определение уровня 17ОНП (17-гидроксипрогестерон) в сухом пятне крови. Метод был предложен Pung с соавт. в 1977 году. Уже к 1991 году скрининг внедрили 29 стран мира.

По состоянию на сегодняшний день программу неонатального скрининга на АГС выполняют около 50-ти стран мира. Массовый неонатальный скрининг на территории нашей страны планируется внедрить в 2012 году.

Забор крови у новорожденных необходимо проводить строго не ранее чем на 3–4-е сутки (используется специальные тест-бланки для проведения неонатального скрининга на весь утвержденный спектр заболеваний).

Уровень 17-ОНП определяется с помощью метода ИФА или флюориметрическим методом с помощью стандартного набора на автоматическом биохимическом анализаторе.

Для детей, рожденных на различных сроках гестации, используются отдельные нормативные стандарты уровня 17ОНП. Пороговый уровень (Cutoff) 170НП, который зависит от массы тела новорожденного ребенка и срока гестации, по данным европейских лабораторий составляет от 30 до 90 нмоль/л в разных странах.

К 9–10 дню жизни доношенного ребенка лабораторная обработка результатов должна быть закончена. Информация обо всех положительных результатах немедленно направляется в поликлинику по месту жительства ребенка (табл. 1).

В случае получения положительного результата, ребенок немедленно вызывается на обследование к эндокринологу или подготовленным специалистам-неонатологам в стационаре. Инициация обследования должна быть начата не позже 14 дня жизни ребенка.

Проводится взятие крови из вены для исследования К, Na, 17-ОНП в сыворотке крови ребенка.

При наличии клинических симптомов — лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов анализа.

При отсутствии клинических симптомов лечение не назначают до получения результатов анализа.

Учитывая значительный процент ложноположительных результатов, особенно у недоношенных детей, при отсутствии клинических симптомов следует дважды с интервалом 2 недели проводить определение 17-ОНП в сыворотке крови или ретест в сухом пятне, прежде чем начать лечение.

Уточняющая диагностика-исследование уровня 17-ОНП в динамике, учитывая, что доля фетальной коры с возрастом уменьшается, и, соответственно, уровень 17-ОНП, обусловленный перекрестной реакцией с промежуточными продуктами стероидогенеза, снижается).

В сомнительных случаях ребенок направляется для исследования полного профиля стероидов в суточной моче, определение стероидов в ходе теста с препаратами АКТГ.

Всем детям с диагностированным адреногенитальным синдромом необходимо проведение молекулярно-генетического исследования для выявления мутаций в гене CYP 21.

Программа психосоциальной реабилитации больных

В случае несвоевременной верификации диагноза, позднего старта заместительной гормональной терапии, несоблюдения сроков проведения операций по коррекции пола, становления основных составляющих психосексуального статуса как у девочек, так и у мальчиков с АГС, может происходить в условиях анатомического и гормонального несоответствия возрастным и половым нормам. В связи с этим закономерно ожидать развития различных социально-психологических проблем.

Для предупреждения возможных нарушений психосексуального статуса рекомендовано проведение плановых психологических консультаций всем пациентам с АГС независимо от состояния компенсации в возрасте 10,15,18 лет

В основу дифференцирующего подхода в вопросах выявления и коррекции возможных отклонений психосексуального статуса должны быть положены следующие аспекты:

• кариотип больного (генетический пол);
• возраст больного;
• сроки проведения феминизирующей пластики у девочек;
• степень компенсации основного заболевания.

Критерии отбора для обязательного проведения психологического консультирования у пациентов с АГС:

• факт смены пола в анамнезе;
• длительная декомпенсация заболевания;
• дисморфофобия;
• отмеченное окружающими или самим пациентом нарушение полового самосознания или измененного полового поведения;
• страх перед сексуальными контактами;
• обращение к психологу по любым вопросам.

С целью предупреждения возможных нарушений психосексуального статуса рекомендовано проведение плановых психологических консультаций всем пациентам с АГС независимо от состояния компенсации в возрасте 10,15,18 лет.

Особенности психологического обследования детей с АГС в различные возрастные периоды:

• В возрасте от 4 до 10 лет — использование игровых, рисуночных методик, проведение клинического интервью. Выявляются отклонения формирования полового самосознания.
• В возрасте старше 10 лет — использование методик «Фигура-Поза-Одежда» по Bem, модифицированная методика «Маскулинность и Фемининность». Определяются половая идентичность, половые предпочтения, полоролевое поведение, сексуальные предпочтения.

Целью является результат, когда фенотип ребенка в процессе реабилитационных мероприятий на любом этапе жизни будет соответствовать назначенному полу.

Заключение

Учитывая высокую полиморфность адреногенитального синдрома и высокую вариабельность проявлений, наиболее важным является как можно более раннее выявление заболевания (что особенно важно при сольтеряющей форме), так и проведение адекватной терапии (причем как физиологической, так и психоэмоциональной).

Как показала мировая практика, для предотвращения летальных исходов, обусловленных сольтерающей формой АГС, наиболее эффективным является массовый неонатальный скрининг.

В ближайшей перспективе возможным является внедрение неинвазивной пренатальной диагностики АГС, используя свободные фетальные клетки, выделенные из кровотока матери (сначала осуществляется проточная сортировка клеток плодного и материнского происхождения (FACS, MACS и др.) с последующим ДНК-анализом). Важной является также разработка более удобных и достоверных молекулярно-генетических методов, так как в настоящее время прямая диагностика затруднена по причине сложной генетической структуры исследуемого гена.

Дальнейшие открытия молекулярной генетики в этой области и накопление опыта по неонатальному скринингу позволят внести коррективы в тактику ведения пациентов, что особенно важно при вариабельных проявлениях этой патологии.