Шановні колеґи, ці тези навмисно переклав з метою «запобігання» розглянутим проблемам переоцінки можливостей неінвазивних пренатальних проб та поверхового ставлення до роз'яснення батькам справжніх можливостей цих досліджень.

Пропозиції таких неінвазивних досліджень на медичному ринку України існують вже кілька років, і вперше були створені якраз клінікою «Надія», де маю честь працювати. Хоча таких пропозицій та споживачів у країні наразі вкрай мало, ми ВЖЕ стикаємося з описаними проблемами розуміння місця цих досліджень в ряді пренатальних обстежень. І все це на тлі теперішнього разюче жахливого нерозуміння українськими пацієнтками та самими лікарями порядку й сенсу поєднаних досліджень в 11–13 тижнів, кінцевою метою якого має бути розрахунок особистих ризиків пацієнтки щодо можливих трисомій 21, 18 й 13 хромосом. Не оцінка «нормальності» окремо взятих показників біохімічного та/чи ультразвукового досліджень!

Тому, користуючись нагодою, вкотре зроблю наголос: УСІ просівні дослідження щодо пошуку можливих трисомій 21, 18 та 13 хромосом і розрахунки особистих ризиків пацієнтки призначені для вирішення питання САМОЮ ПАЦІЄНТКОЮ «робити чи ні дослідження каріотипу своєї дитини», а не «переривати чи ні свою вагітність»!!!

З повагою, Олексій Соловйов

Коментар: правильний шлях використання неінвазивних пренатальних «проб»

Commentary: The Right Way to Use Noninvasive Prenatal ‘Tests’). Margaret B. Menzel

Оприлюднено: 03 лютого 2015.

Джерело: Genetics and Metabolism Division of Children's National Health System
http://www.medscape.com

Переклад: Олексія Соловйова

Нещодавно я зустріла пацієнтку, якій провели неінвазивну пренатальну пробу (noninvasive prenatal test, NIPT), після якої повідомили, що вона негативна для трисомій 21, 18 та 13. У плода знаходили кілька незначних ультразвукових ознак можливих хромосомних аномалій, але нічого достатньо суттєвого, щоби стало причиною бажання пацієнтки продовжити діагностичні дослідження.

При народженні в її дитини визначили трисомію 18 і, на жаль, дитина померла впродовж 24 годин. Родина була зрозуміло шокованою та спустошеною. Коли я зателефонувала акушерові-гінекологу, який не був присутнім у пологах, і розповіла йому про діагноз дитини, він промовив, що «це неможливо, бо в пацієнтки був негативний NIPT-скринінг».

Досвід цієї пацієнтки, на жаль, не є таким рідкісним, як ви могли би подумати.

Засвідчено, що у світі останні 10–15 років стали часом експоненціального зростання генетичних досліджень. Більшість вдосконалень, включно з неінвазивними пренатальними пробами, є корисними для пацієнтів і значно поширеними в суспільстві.

Добре відомим прикладом є генетичне дослідження мутацій в генах BRCA1 та BRCA2. Жінки й чоловіки, які обирають дослідження мутацій BRCA, коли їм надають відповідні пояснення, одержують дані про свої власні ризики щодо раку, і це допомагає їм приймати власні медичні рішення.

Проте, складнощі з просівними неінвазивними пренатальними пробами, як ми бачимо, полягають у браку потрібних роз’яснень – як лаборантів лікарям, так і лікарів – своїм пацієнткам.

Beth Daley наводить приклади таких хибних розумінь серед пацієнток та медиків у своїй недавній статті в Boston Globe під назвою «Втюхування пренатальних проб пришпорює декого обирати аборти» ("Oversold Prenatal Tests Spur Some to Choose Abortions", в англійській мові тут є журналістська гра слів – слово oversold обрано, бо воно одночасно означає і надмірну рекламу, і надмірний продаж, і надмірне шахрайство/ошукування, тому я дозволив собі при перекладі передати цю гру слів розмовним словом «втюхування» – від тлумача). У цій статті Daley дає приклади випадків, коли пацієнткам повідомили аномальні результати неінвазивних пренатальних проб, проте не надали відповідного пояснення про переваги та обмеження таких досліджень. 

«Проби» є лише просіюванням ("Tests" Are Just Screens)

У 2007 році Американське товариство акушерів-гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists) оприлюднило практичну настанову з порадами пропонувати усім вагітним жінкам, незалежно від віку, просівні дослідження на синдром Down’а. В той же час найнадійнішим та найбільш раннім для синдрому Down’а та трисомій 18 і 13 було просіювання (screening) першого триместру. Таке просіювання відбувається у першому триместрі й поєднує ультразвукові вимірювання плода, [біохімічні] дослідження крові та розрахунки ризиків для оцінки ймовірностей щодо трисомій 21, 18 та 13. Зазвичай про висновки таких досліджень і розрахунків кажуть "screen positive" або "screen negative" та надають оцінку ризиків у цифрах (1 до 50, або ж 2%), і далі ці результати обговорюються лікарем та родиною.

За моїм досвідом, серед пацієнток та лікарів не було такого сприйняття, що результати розрахунків ризику в першому триместрі заміняють [дослідження хромосомного набору] шляхом біопсії торочкової оболонки чи амніоцентезу. Для діагностики синдрому Down’а чи трисомії 18 та 13 слід було виконати біопсію торочкової оболонки (99% виявлення) або амніоцентез (99,9% виявлення).

Неінвазивні пренатальні проби, подібно до просівних досліджень першого триместру, є просіюванням, а не діагностикою. Проте, внаслідок шляху їх запровадження на ринку [медичних досліджень] (наприклад, з використанням слова «проба»/"test" у своїй назві), більшість пацієнток повірили, що це є проба, яка може замінити біопсію торочкової оболонки чи амніоцентез. Коли дослідження подаються з інформацією про «99% виявлення синдрому Down’а», навіть медики помиляються, думаючи, якщо це майже 100%, значить може бути визнано діагностикою.

Перше, що треба усвідомити, є те, що 99% стосується не результатів для окремої людини, а радше для цілої популяції обстежених. Проби є правильними для 99% усіх жінок просіяної популяції. Жінки з групи високого ризику (вік понад 35 років, попередні вагітності з хромосомними аномаліями тощо) мають a priori високий ризик, відповідно, провісне позитивне значення (шанс того, що «позитивний» результат проби дійсно є позитивним) для них є вищим, ніж для жінок з групи низького ризику. Недавнє дослідження Wang зі співавторами розглянуло наслідки даних про каріотип 109 позитивних результатів неінвазивних пренатальних проб з чотирьох різних лабораторій і виявило, що серед 41 вагітності з позитивним результатом неінвазивних пренатальних проб для синдрома Down’а лише 38 жінок дійсно мали плоди із синдромом Down’а (93%). Провісне позитивне значення для трисомій 13 та 18 є навіть ще меншим.

Такий вид статистичних даних у лабораторних висновках не є прозорим і чимось таким, у чому представники лабораторій зможуть стати для вас провідниками, коли вкинуть протокол дослідження крові до вашого офісу. Проте, це є такою інформацією, яку пацієнтка мусить зрозуміти ще перед проведенням дослідження, тим більше, коли вона одержала його результати. Пацієнтки й медики потребують розуміння, що при «нормальних» результатах неінвазивної пренатальної проби все-таки може бути дитина з синдромом Down’а. Тільки тоді результатів просівного дослідження може бути достатньо, коли можна точно відповісти, який шлях є добрим для пацієнтки. Якщо це неможливо, пацієнтці слід пояснити способи діагностики.

Потрібен час та досвід

Жоден з лікарів акушерів-гінекологів чи фахівців материнсько-плодової медицини, відомих мені, не може знайти зайвих 30 хвилин впродовж робочого дня, аби поспілкуватися про тонкощі просіювання шляхом неінвазивних пренатальних проб. До того ж, більшість з нас не захоплюється статистикою. Не відводячи погляду скажіть, чи ви пам’ятаєте, що таке провісне позитивне значення? Якщо так, чи можете це пояснити своїй пацієнтці стосовно результатів її неінвазивної пренатальної проби?

Багато кабінетів та лікарень материнсько-плодової медицини мають своїх власних генетиків-консультантів, і варто скеровувати пацієнток для пояснень до них. Иншим шляхом є вимога для лабораторій надавати легкий доступ до консультативних послуг своїх генетиків. Деякі місцеві лікарні тепер пропонують телемедичні або телефонні консультації генетиків. Можна організувати візит консультанта-генетика раз на тиждень на півдня, створюючи групи пацієнток для пояснень, з наступними телефонними поясненнями одержаних результатів.

Просівні неінвазивні пренатальні проби не мають бути такими загально поширеними, як це здавалося. Ліпше навчання та спілкування лабораторій з лікарями дозволять поліпшити медичну допомогу пацієнтам.

Якщо маєте можливість передати розмови з пацієнтками підготовленим генетичним консультантам, це зрештою стане корисним і вашій практиці, і пацієнткам.

*Якщо маєте цікаві й корисні перинатальні тези ждя оприлюднення у цьому розділі, просимо надсилати їх на адресу o.solovyov@ivf.com.ua