ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

Ризик ТЕЛА у вагітних у 5 разів вищий, ніж у загальній популяції. Нерідко ТЕЛА є наслідком тромбозів глибоких вен, котрі виникають під час вагітності чи в післяпологовому періоді. Ризик тромбоемболії під час вагітності та пологах зростає також при наявності антифосфліпідних антитіл (АФЛС), розвитку прееклампсії/еклампсії, післяпологовій супресії лактації, у випадку кесарського розтину, кровотечах/анемії та при гемотрансфузіях. Клініка ТЕЛА у вагітних та породіль не має відмінностей від таких у загальній популяції, тому діагностика і терапія ведеться за загальними алгоритмами

Упорядник рубрики - Дмитро Коньков

 Діагностика

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез:

Клініка ТЕЛА включає широкий діапазон станів: від майже безсимптомного перебігу до раптової смерті. Як класичні варіанти перебігу захворювання, у клініці ТЕЛА виділяють п'ять клінічних синдромів.

Основні клінічні синдроми при ТЕЛА:

Кардіальний синдром:

• гостра недостатність кровообігу;
• обструктивний шок;
• синдром гострого легеневого серця;
• подібний до стенокардії біль;
• тахікардія.

Легенево-плевральний синдром:

• задишка;
• кашель;
• кровохаркання;
• гіпертермія.

Церебральний синдром:

• втрата свідомості;
• судоми.

Нирковий синдром:

• оліго-, анурія.

Абдомінальний синдром:

• біль у правому підребер'ї.

Оцінка клінічної ймовірності розвитку ТЕЛА ґрунтується на скаргах, анамнезі та клініці (Табл. 1).

 Фізикальне обстеження:

• неспецифічні зміни в легенях при аускультації (притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври);
• тахіпное;
• тахікардія;
• ознаки ТГВ;
• підвищення температури тіла;
• ціаноз;
• гіпотонія.

Показання для консультації фахівців:

• ангіохірург: у всіх випадках підозри на ТЕЛА;
• кардіохірург: ознаки наявності тромба у порожнинах серця, захворювання клапанів серця;
• інтервенційний кардіолог: діагностика для проведення ангіопульмонографії;
• пульмонолог: диференційна діагностика;
• онколог: за наявності симптомів онкопатології;
• ендокринолог: симптоми ендокринних
  захворювань.

Диференційна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:

• гострий інфаркт міокарда: ЕКГ-ознаки, визначення тропоніну у сироватці крові;
• пневмонія, плеврит: рентгенологічні ознаки;
• пневмоторакс: ренгенологічні ознаки;
• астматичний статус: дані спірографії;
• аневризма аорти: дані ЕхоКГ, КТ.

ЛІКУВАННЯ при невисокому ризику ранньої смерті

Цілі лікування:

• зниження ризику смерті;
• усунення оклюзії стовбура або основних гілок легеневої артерії та її ускладнень

 Тактика лікування:

(Дозування і кратність введення препаратів – у табл. 3):

1) Антикоагулянтна терапія:

  НФГ, НМГ, фондапаринукс, ривароксабан або дабігатрану етікселат призначаються негайно при підтвердженні діагнозу, а на тлі високої або середньої клінічної ймовірності ТЕЛА – навіть до встановлення остаточного діагнозу. У хворих з високим ризиком кровотечі та при вираженій дисфункції нирок використовують НФГ. Надалі проводиться підбір дози з урахуванням АЧТЧ (табл. 4). Лікування слід продовжувати до тих пір, поки зберігаються фактори ризику венозної тромбоемболії.

  Початкова парентеральна антикоагулянтна терапія повинна проводитися не менше 5 днів і потім заміщатися антагоністами вітаміну K лише після досягнення цільового МНО (2,0–3,0) протягом не менше 2 діб поспіль.

  При прийомі антикоагулянтів – інгібіторів Ха та IIа факторів, застосування яких не вимагає моніторування згортання крові, – терапія триває у підтримуючих дозах.

2) Тромболітична терапія не рекомендується.

3) При проміжному ризику у гемодинамічно стабільних хворих, які мають дані про ПШ-дисфункцію і/або при пошкодженні міокарда, показаний тромболізис, але якщо лікування гепарином було розпочато раніше, то тромболізис НЕ буде ефективний.

ЛІКУВАННЯ при високому ризику ранньої смерті

 Цілі лікування:

• зниження ризику смерті;
• усунення оклюзії стовбура або основних гілок легеневої артерії та її ускладнень.

 Тактика лікування ТЕЛА при високому ризику ранньої смерті:

(Дозування і кратність введення препаратів – у табл. 3):

1) Негайна антикоагулянтна терапія НФГ (клас I А)

2) ТЛТ (клас I А)

 Показання до ТЛТ:

ТЕЛА, ускладнена шоком і/або стійкою артеріальною гіпотонією при відсутності абсолютних протипоказань до застосування тромболітиків.

 Протипоказання для ТЛТ:

Абсолютні протипоказання:

• перенесений геморагічний інсульт або інсульт невідомого характеру;
• ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців;
• захворювання або пухлина ЦНС;
• нещодавно перенесена травма або операція (протягом 3 тижнів);
• шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця;
• кровотечі неясного ґенезу.

 Відносні протипоказання:

• транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців;
• прийом оральних антикоагулянтів;
• вагітність або протягом 1 місяця після пологів;
• пункція судин з неможливістю компресії;
• травма внаслідок реанімаційних заходів;
• рефрактерна гіпертензія (АТ систолічний >180 мм рт. ст.)
• прогресуюче захворювання печінки;
• інфекційний ендокардит;
• виразкова хвороба шлунка в стадії загострення.

Тромболізис проводиться в умовах реанімаційного відділення, при моніторуванні основних параметрів гемодинаміки і дихання.

 Загальноприйняті режими тромболітичної терапії (ТЛТ):

• Стрептокіназа у дозі 250 000 МО в/в крапельно протягом 30 хв., далі крапельно зі швидкістю 100 000 МО/год. протягом 12–24 год. Прискорений режим – 1 500 000 МО за 2 год.;
• Урокіназа у дозі 4400 МО/кг в/вкрапельно протягом 10 хв., далі 4400 МО/кг/год. в/в крапельно протягом 12–24 год. Прискорений режим – 3 000 000 МО за 2 год.;
• Алтеплаза як навантажувальна доза 15 мг в /в болюсно, далі 0,75 мг/кг протягом 30 хв., далі 0,5 мг/кг протягом 60 хв.

3) Корекція системної гіпотонії для профілактики прогресування серцевої недостатності (клас I С)

4) Введення вазопресорних засобів при гіпотонії (клас I С)

5) Оксигенотерапія (клас I С)

6)     При абсолютних протипоказаннях до ТЛТ або при його неефективності – хірургічна легенева емболектомія (клас I С)

7) Добутамін та допамін у хворих з низьким серцевим викидом на фоні нормального артеріального тиску (клас ІІа В)

8) Катетерна емболектомія або фрагментація тромбів у проксимальних гілках легеневої артерії при наявності абсолютних протипоказань до ТЛТ або при його неефективності в якості альтернативи хірургічного лікування (клас IIb В)

Хворі з шоком або гіпотензією (ймовірно масивна ТЕЛА) мають високий ризик внутрішньолікарняної смерті протягом перших годин.

Невідкладна терапія ТЕЛА високого ризику

 1) Гемодинамічна та респіраторна підтримка при ТЕЛА, ускладненою шоком або гіпотонією.

Гостра недостатність ПШ, що супроводжується низьким системним викидом, є однією з головних причин смерті хворих з ТЕЛА високого ризику. Таким чином, у лікуванні правошлуночкової недостатності на тлі легеневої емболії гемодинамічна та респіраторна підтримка набувають життєво важливого значення.

Корекція гіпоксії:

• оксигенотерапія через назальний катетер;
• допоміжна ШВЛ;
• ШВЛ в режимі низьких дихальних обсягів (6 мл/кг) без позитивного ПТКВ (PEEP).

Корекція гіпотонії:

• Адреналіну гідрохлорид 0,5–1 мг внутрішньовенно за допомогою шприцового дозатора у розведенні в 0,9% розчині хлориду натрію під контролем АТ;
• Норадреналін 0,5–1 мг в/в за допомогою шприцового дозатора у розведенні в 0,9% розчині хлориду натрію під контролем АТ;
• При зупинці кровообігу приступити до серцево-легенево-мозкової реанімації.

2) Корекція гострої правошлуночкової недостатності:

• Допамін в/в за допомогою шприцового дозатора в розведенні у 0,9% розчині хлориду натрію зі швидкістю 1,5–5 мкг/кг/хв. під контролем АТ;
• Обмеження інфузійної програми до 500 мл колоїдних розчинів;
• Левосимендан в/в інфузія 0,05–0,2 мкг/кг/хв., 24 год.:

  - відновлює взаємодію між ПШ та ЛА при гострій ТЕЛА у результаті поєднання легеневої вазодилатації і підвищення скоротливості ПШ;

  - призводить до дозозалежного збільшення хвилинного та ударного об'єму серця, дозозалежного зниження тиску в легеневих капілярах, середнього артеріального тиску й загального периферичного судинного опору.

• Силденафіл зменшує тиск в ЛА.