Введение. Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это важная и уникальная наука о жизни, где сперматозоид и яйцеклетка оплодотворяются за пределами матки, с целью достижения здоровой беременности [10].

К процедурам ВРТ относятся: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), внутриматочная инсеминация (ВМИ), перенесение гамет в маточные трубы (ГИФТ), вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов, криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов, суррогатное материнство [10].

Использование ВРТ в последние годы возросло в связи с ростом случаев бесплодия во всем мире. ИКСИ и ЭКО выполняются наиболее часто по сравнению с другими методами ВРТ. Кроме того, процедура ИКСИ является наиболее эффективной при иммунологическом бесплодии, олигозооспермии, астенозооспермии, тератозооспермии, неудачных неоднократных попытках ЭКО [13]. Наиболее распространенными причинами бесплодия являются синдром поликистозных яичников (СПКЯ), бесплодие трубного генеза, эндометриоз, снижение овариального резерва, хромосомные абберации, состояние после химиотерапии и аномальная морфология сперматозоидов [27]. Palshetkar и Roongta. (2011) упоминали, что ановуляторные циклы являются наиболее распространенной причиной бесплодия (25% случаев [23].

Бесплодие, связанное с нарушением овуляции:

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность – группа І по ВОЗ;

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция – группа ІІ по ВОЗ;

Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм) – группа ІІІ по ВОЗ.

Выбор метода ВРТ зависит от генеза бесплодия и должен сочетать высокие показатели имплантации и частоты наступления беременности с наименьшими рисками развития негативных эффектов.

При использовании ВРТ по сравнению с естественным оплодотворением повышаются риски возникновения таких осложнений, как замершая беременность, внематочная беременность, внутриутробная гибель плода и мертворождение, преждевременные роды, многоплодная беременность и увеличение частоты акушерских осложнений [29; 16].

Основные факторы, влияющие на выбор протокола стимуляции яичников – возраст пациентки, причина бесплодия, фолликулярный резерв, оцененный по УЗИ, уровень ФСГ на ІІ–ІІІ-й день менструального цикла, данные гормональных обследований, наличие хирургических вмешательств на яичниках в анамнезе.

К индукторам овуляции относятся:

Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов – кломифена цитрат (КЦ);

Гонадотропины: человеческий менопаузальный гонадотропин – чМГ, препараты ФСГ, препараты ЛГ, хорионический гонадотропин (ХГ);

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона;

Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Протоколы с применением кломифен цитрата (КЦ)

Кломифена цитрат — нестероидный антагонист рецепторов эстрогенов, препарат первого ряда для индукции овуляции при СПКЯ. Механизм действия кломифена цитрата – блокада рецепторов эстрадиола. Немаловажные его достоинства — экономичность, максимально приближенное к идеальной терапевтической цели действие: индукция развития единственного фолликула, имитирующая естественный менструальный цикл.

КЦ может быть использован при СПКЯ в качестве монотерапии, в сочетании с гонадотропинами, а при выявленной инсулинорезистентности — с метформином. Основными побочными реакциями КЦ остаются — риск возникновения многоплодной беременности, синдрома гиперстимуляции яичников и рака яичников [28]. В дальнейшем стали появляться работы, в которых было отмечено, что КЦ чаще всего неэффективен в низких дозах у женщин с СПКЯ и ожирением, а в более высоких дозах (>150 мг) часто сопровождается синдромом гиперстимулированных яичников. И в таких случаях более эффективна комбинация КЦ и метформина [19].

Было выявлено, что восстановление овуляции при применении КЦ возникает в 80%, а беременность — только у 35–40% пациенток. Сами авторы связывали это с антиэстрогенным эффектом КЦ – нарушение пролиферации эндометрия, повышение вязкости цервикальной слизи [8]. В дополнение к этому 20–25% женщин с СПКЯ — кломифенрезистентны, и, как правило, это женщины с ожирением и выраженной гиперандрогенией [26].

Стандартная схема предусматривает назначение препарата в течение 5 дней: начиная с 5-го дня менструального цикла, обычно с 5-го по 9-й день. Начальная доза (50 мг/сут.) должна рассматриваться как пробный курс. В каждом цикле стимуляции дозу увеличивают на 50 мг/сут., максимум до 250 мг/сут. Цель – достижение овуляции. Эффективная доза при СПКЯ обычно составляет 100—150 мг/сут., при достижении овуляции увеличивать дозу препарата нет необходимости, и лечение продолжается той же дозой препарата. Продолжительность терапии кломифена цитратом лимитирована – не более 6 циклов, ограничение связано с увеличением риска развития рака яичников. При этом 75% беременностей достигается уже через 3 мес. После восстановления овуляции беременность может наступить спонтанно после отмены препарата. Терапия высокими дозами (более 150 мг/сут.) сопряжена с появлением антиэстрогенного эффекта в эндометрии (недостаточная пролиферация или атрофия) и в шейке матки (увеличение плотности цервикальной слизи). Поэтому при увеличении дозы более 150 мг/сут. частота наступления беременности снижается [15].

Комбинация кломифен цитрата с препаратами гонадотропинов

Сочетание КЦ с гонадотропинами позволяет получить лучшие результаты по сравнению с протоколами, где применяется только КЦ. Индукция овуляции гонадотропинами обеспечивает вступление в гонадотропинзависимую фазу роста большего количества фолликулов. Оптимально этой цели можно добиться с помощью рекомбинантного ФСГ и рекомбинантного ЛГ. Комбинация кломифена с человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ) используется для снижения степени гиперстимуляции яичников и повышения качества яйцеклеток [25].

Протоколы индукции с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона(а-ГнРГ)

Класс ГнРГ, синтезированный в 1971 г. для проведения протоколов стимуляции овуляции, впоследствии был разделен на группы агонистов и антагонистов ГнРГ. Агонисты ГнРГ — стимуляторы секреции гонадотропинов, быстро вызывающие выброс гонадотропинов и десенситизацию гипофиза. Действие антагонистов ГнРГ второй группы состоит из двух фаз: при введении вызывается кратковременный подъем уровня гонадотропинов («flare-up» эффект), но затем при продолжающемся введении препарата рецепторы аденогипофиза теряют чувствительность и секреция гонадотропинов резко снижается, наступает стойкая десенситизация гипофиза, что позволяет предотвратить преждевременный пик ЛГ. Антагонистам ГнРГ отводилась роль так называемой обратимой лекарственной гипофизэктомии («down-регуляция») [5].

На сегодня большинство протоколов контролированной стимуляции яичников проводятся с применением а-ГнРГ. Агонисты ГнРГ представляют собой синтетические аналоги декапептида ГнРГ, у которых увеличена активность благодаря замещению некоторых аминокислот. Основной механизм действия — обратимая блокада эндогенного ритма секреции ГнРГ, что предупреждает «паразитарный» пик ЛГ [12].

Длинный протокол с а-ГнРГ

Длинный протокол предусматривает введение агонистов ГнРГ в начале фолликулярной или середине лютеиновой фазы предшествующего цикла. Перед началом введения а-ГнРГ необходимо провести УЗИ исследование для исключения функциональных кист яичников и других противопоказаний. В длинном лютеиновом протоколе в случае применения ежедневных форм а-ГнРГ введение начинают с середины лютеиновой фазы менструального цикла (на 21–24 ДЦ, или примерно через 7 дней после овуляции) и продолжают до дня введения триггерной дозы ХГ.

Депонированная форма а-ГнРГ вводится однократно, в середине лютеиновой фазы менструального цикла (с 21–24 дня МЦ или примерно через 7 дней после овуляции). Необходимо учитывать, что действие препарата длится около 28 дней.

После начала менструации (2–4 день цикла) перед назначением гонадотропинов, необходимо повторно провести УЗИ для исключения функциональных кист и фолликулов размером ³15 мм. В случае необходимости возможно подтверждать десенситизацию гипофиза путем определения концентрации эстрадиола (£50 пг/мл). Концентрация прогестерона на 2–4 ДЦ ³1,6 нг/мл считается неблагоприятной. В случае недостаточной десенситизации гипофиза или повышенного уровня прогестерона желательно отложить начало введения гонадотропинов и провести повторное измерение уровней эстрадиола и прогестерона.

С момента достижения десенситизации гипофиза возможно снижение дозы а-ГнРГ вдвое в случае применения ежедневных инъекций [20].

В случае отсутствия менструации через 2–3 недели от начала введения а-ГнРГ необходимо провести УЗИ, тест на беременность или анализ крови на ХГ с целью исключения функциональных кист яичников и наличия беременности.

При обнаружении беременности необходимо назначить препараты прогестерона. Введение ФСГ/чМГ или ФСГ и ЛГ начинается с 2–4 дня цикла, возможно и позже.

Для длинного протокола с агонистами ГнРГ характерен повышенный риск СГЯ для женщин с богатым овариальным резервом [1].

Короткий протокол с а-ГнРГ

Одновременное применение а-ГнРГ и ФСГ/чМГ или ФСГ и рЛГ начинается с 2–3 дня менструального цикла. Введение а-ГнРГ приводит к эффекту «вспышки» – активизации секреции собственного ГнРГ в течение 3–7 дней. Введение ФСГ/рФСГ/чМГ или ФСГ/рФСГ и рЛГ дополнительно увеличивает общий уровень гонадотропинов. По сравнению с длинным протоколом применяется меньшая суммарная доза использованных гонадотропинов и сокращается продолжительность стимуляции. Протокол позволяет получить лучшие результаты в отдельных группах пациентов: женщины с пониженным овариальным резервом и пациентки старшей возрастной группы [18].

Схема короткого протокола с агонистами подразумевает следующие шаги:

  1. Блокада гипофиза агонистами ГнГР проводится со 2–3 дня менструального цикла и продолжается до момента пункции зрелых яйцеклеток.
  2. Стимуляция суперовуляции гонадотропинами начинается одновременно с блокадой гипофиза и длится 12–17 дней.
  3. Триггер овуляции выполняется хорионическим гонадотропином человека за 36 часов до пункции фолликулов.
  4. Пункция фолликулов проводится на 12–14 день стимуляции.
  5. Оплодотворение яйцеклеток и культивация эмбрионов.
  6. Перенос, имплантация эмбрионов в матку и прогестероновая поддержка желтого тела до подтверждения факта беременности или проведения контрольного анализа.

Протоколы индукции с применением антагонистов ГнРГ (ант-ГнРГ)

Протоколы стимуляции яичников с блокировкой секреции гормонов гипофиза препаратами ант-ГнРГ и а-ГнРГ имеют близкую эффективность с точки зрения частоты наступления беременности, частоты невынашивания беременности, рождения живого ребенка [3]. Наблюдается достоверное снижение частоты СГЯ в протоколах с ант-ГнРГ [2], а также уменьшение количества ампул ФСГ/рФСГ/чМГ и дней стимуляции [24; 4]. Протокол с применением ант-ГнРГ сокращает продолжительность индукции яичников, вызывая немедленное снижение уровня гонадотропина и уровня ФСГ/ЛГ. К особенностям действия ант-ГнРГ относится угнетение секреторной функции гипофиза без предварительного эффекта повышения секреции ФСГ и ЛГ [21].

Введение ФСГ/рФСГ/чМГ или ФСГ/рФСГ и ЛГ начинается с 2–3 дня цикла после проведения УЗИ с целью исключения противопоказаний к началу стимуляции. Более позднее начало назначения гонадотропинов («мягкий» протокол – с 5 ДЦ) может быть использовано в случае прогнозируемой чрезмерной ответы на стимуляцию.

Введение ант-ГнРГ необходимо начинать на 5-й или 6-й день цикла овариальной стимуляции (приблизительно через 96–120 часов после начала ФСГ/рФСГ/чМГ или ФСГ/рФСГ и ЛГ), или с момента достижения фолликулом / фолликулами размера 14 мм [22].

Быстро развивающийся эффект после введения антагониста ГнРГ позволяет избежать сколь-либо длительной подготовки к стимуляции яичников, приблизив по логике гормональных профилей ант-ГнРГ протокол к естественному циклу. Но важным вопросом тактики ведения такой индукции осталось объективное понимание и правильное определение начала подавления выработки гонадотропинов, с целью профилактики паразитарного пика ЛГ [7]. Теоретически и практически возможны два принципиально различных варианта:

Гибкий протокол, с выбором дня первой инъекции антагониста ГнРГ по уровню эстрадиола (Frydman F и соавт., 1991г.) или/и среднему диаметру лидирующего фолликула (Olivennes и соавт., 2001)

Фиксированный протокол, с назначением дня первой инъекции антагониста ГнРГ на определенный день индуцированного цикла, чаще на 6-ой или 7-ой [14].

Триггер финального созревания ооцитов. Триггеры овуляции – препараты, вызывающие, или имитирующие овуляторный пик ЛГ, что приводит к созреванию ооцита, его готовности к оплодотворению и к овуляции. Тригеры овуляции целесообразно применять во всех циклах индукции овуляции, при любых протоколах стимуляции, так как они точно программируют время овуляции и позволяют рекомендовать коитус или искусственную инсеминацию во время, наиболее благоприятное для зачатия.

К 10–12-му дню стимуляции (12–14-й день цикла) должны быть достигнуты критерии введения триггера финального созревания фолликулов. К ним относятся: средний диаметр доминантного фолликула не менее 18 мм, толщина эндометрия не менее 8–10 мм, уровень эстрадиола 3000–5000 пмоль/л или не менее 500 пмоль/л в расчете на каждый фолликул диаметром более 15 мм.

В качестве триггеров овуляции традиционно применяется человеческий хорионический гонадотропин (чХГ). Препараты ХГ и рекомбинантного ХГ имеют одинаковую эффективность для индукции созревания ооцитов. Рекомендуемая доза ХГ составляет 5000–10000 ЕД в/м, рХГ – 250–500 мкг п/к.

В результате через 36 часов после введения происходит созревание ооцита, а через 42–44 часа наблюдается овуляция. Получение яйцеклеток с преовуляторных фолликулов должен состояться в интервале 34–38 часов после введения индуктора созревания ооцитов независимо от примененного триггера.

Стоит упомянуть о дополнительных возможностях триггирования фолликулов, а именно о замене ХГЧ на агонист ГнРГ [9]. Агонист ГнРГ можно использовать только в тех случаях, когда в течение последнего месяца не применялись аналоги ГнРГ. Большинство исследователей сошлись во мнении, что практика использования а-ГнРГ характеризуется снижением риска развития СГЯ средней и тяжелой степени, обеспечивая получение адекватного количества ооцитов хорошего качества, правда последнее замечание остается дискуссионным моментом, так как в других работах зафиксировано, что число зрелых ооцитов и эмбрионов хорошего качества в условиях триггирования агонистом, все же имеет тенденцию к сокращению [6]. Еще более важный минус, выявленный в процессе широкой практики – это снижение частоты наступления клинической беременности (Griesinger G и соавт., 2006 г.).

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного цикла

После введения триггера овуляции, необходимо обеспечить полноценность гравидарной трансформации эндометрия, периода имплантации в лютеиновую фазу. Необходимость проведения гормональной поддержки лютеиновой фазы в индуцированных циклах остается предметом дискуссий. Стремление проводить поддержку связано с большими затратами на получение беременности. Также существуют и основания для недостаточности функции желтого тела в индуцированных циклах с применением хорионического гонадотропина, циркуляция которого в крови длительное время может приводить к угнетению собственной ЛГ-секретирующей функции гипофиза. Также в циклах индукции овуляции с использованием аналогов ГнРГ функция гипофиза может быть угнетена некоторое время после индукции. При пункции фолликулов механическая травма и аспирация части клеток гранулезы и фолликулярной жидкости может быть фактором, нарушающим функцию желтых тел [11].

Поддержка начинается не со дня введения овуляторной дозы ХГ, а не раньше, чем через 44 часа после инъекции. В настоящее время используется схема поддержки, предусматривающая применение чХГ или препаратов прогестерона. Препараты чХГ назначается в дозе от 1500 до 5000 МЕ через каждые 2 дня 3–4 инъекции. Препараты прогестерона могут вводиться внутримышечно в виде 1% масляного раствора 1 мл. Альтернативой является использование вагинальных форм микронизированного прогестерона в дозе 100–200 мг 2 раза в сутки. Такой путь введения обеспечивает максимальные концентрации в полости матки при меньшей системной циркуляции. Также используется прогестерон для перорального применения в дозе 10–20 мг 2 раза в сутки. Препараты чХГ, внутримышечный прогестерон, вагинальный микронизированный прогестерон равноэффективны в сравнительных исследованиях.

Если препараты эстрадиола использовались во время индукции для стимуляции роста эндометрия, их прием обычно продолжают в период поддержки ЛФ. Если не использовались – в назначении препаратов эстрадиола необходимости нет, особенно при использовании чХГ для поддержки ЛФ, так как ХГ стимулирует синтез в желтом теле не только прогестерона, но и эстрадиола [11].

Поддержка ЛФ целесообразна до момента клинической беременности и активной продукции ХГЧ хорионом. Поэтому после диагностики беременности на сроке 3 недели от овуляции дозы препаратов поддержки постепенно снижают, отказываясь от терапии в течение 1 недели. Если беременность не наступила (тест на ХГ через 2 недели после овуляции отрицательный), если беременность прервалась, препараты поддержки ЛФ отменяют.

Мониторинг прогестерона в ЛФ нецелесообразен ввиду циклической секреции гормона и выраженных колебаний его концентрации каждые 4–5 ч. Также концентрация в крови не показывает уровня прогестерона в эндометрии, особенно при вагинальном пути введении препаратов поддержки ЛФ.

Препараты, дополняющие протоколы индукции овуляции

Гормон роста

Использование гормона роста во многих протоколах индукции имеет много применений, таких как пациенты с высоким риском СГЯ, случаи «бедного» ответа на высокие дозы стимуляции и пациенты с низким числом эмбрионов высокого качества. Было опубликовано, что введенный гормон роста, такой как Сайзен, повысит качество эмбрионов, имплантацию [31].

Метформин

Метформин обычно используется в СПКЯ для снижения риска СГЯ и увеличения частоты овуляции и беременности. Следует использовать начальные дозы от 500 до 1500 мг в зависимости от уровня глюкозы в крови пациентов.

Особенность метформина заключаются в том, что он очень эффективно потенцирует эффект стимуляции кломифеном у резистентных к кломифену больных. Очевидно, низкая результативность кломифена наблюдается у больных с высокой массой тела, поэтому комбинация кломифена и метформина взаимоусиливает их действие: число овуляторных циклов увеличивается с 27 до 75%, вероятность наступления беременности — с 7 до 55% [17].

Дексаметазон и пероральные контрацептивы

Индукция яичников гормонами гонадотропина с дексаметазоном или предварительная терапия пероральными противозачаточными препаратами увеличивают частоту наступления беременности при снижении частоты выкидышей.

Предшествующая терапия КОК увеличивает частоту наступления беременности при резистентности к монотерапии кломифеном цитратом [30].

Выводы

Совершенствование существующих методов стимуляции овуляции и внедрение новых методик проведения ВРТ с использованием всего арсенала медикаментозных средств способствуют улучшению оказания медицинской помощи супружеским парам при лечении бесплодия.

 

Перечень литературы находится в редакции.