Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Эпидемиологические данные свидетельствуют о большой социальной значимости инфекций нижних и верхних мочевых путей, которые занимают второе место после инфекций респираторного тракта по обращаемости за амбулаторной помощью.

Известно, что около 15% всех назначений антибиотиков в амбулаторной практике в США связаны с ИМП.

Согласно последним данным National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, в США ежегодно выявляется более 7 млн. случаев ИМП в амбулаторной практике, из них более 2 млн. обусловлены циститом, а 100 тыс. пациентов в год госпитализируются, преимущественно по поводу пиелонефрита. В среднем, по данным мировой статистики, заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100 000 населения в год. Можно предположить, что истинная распространенность заболевания значительно выше, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу и лечатся сами. При этом даже неосложненный пиелонефрит в случае неадекватного или несвоевременного лечения является заболеванием с высоким риском развития таких потенциально опасных для здоровья и жизни пациентов состояний, как уросепсис, абсцесс и/или сморщивание почки.

Этиология ИМП

Более 95% НИМП вызываются одним микроорганизмом. Наиболее частые возбудители – грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli — 70–95%. Вторым по частоте обнаружения является Staphylococcus saprophyticus (5–20% случаев НИМП), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1–2% случаев возбудителями становятся такие грамположительные микроорганизмы, как стрептококки группы B и D.

Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и редко бледная трепонема. Однако в 0,4–30% случаев в моче больных не обнаруживается какая-либо патогенная микрофлора. Последнее международное эпидемиологическое исследование при НИМП у женщин (ARESC) было проведено в девяти странах Европы (включая Россию) и Бразилии. В ходе этого исследования определялась чувствительность уропатогенов к девяти антибиотикам (назначаемым per os), на основании требований Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI).

Согласно полученным данным, основным уропатогеном являлась Escherichia coli (74,6%), далее Enterococcus faecalis (4,0%), Staphylococcus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%), Proteus mirabilis (3,5%) и Enterococcus faecalis (3%). Однако, как указывает Т. С. Перепанова, с годами этиологическая значимость разных микроорганизмов в генезе НИМП варьирует, в частности, в настоящее время все чаще встречается E. faecalis.

Данные, полученные в ходе Российского многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в разных субпопуляциях пациентов – ДАРМИС (2011 г.), свидетельствовали о несколько меньшей удельной массе E. coli в этиологической структуре внебольничных ИМП. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. При этом E. coli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, ее частота существенно не различалась у пациентов с неосложненными (64,6%) и осложненными (62,1%) инфекциями во внебольничной среде.

Очевидно, что антимикробный спектр антибактериальных препаратов, которые могут использоваться в эмпирической терапии и профилактике ИМП, должен быть адаптирован к перечню основных возбудителей ИМП и показателям их антибиотикорезистентности. Так, по данным упоминавшегося выше исследования ARESC, при неосложненном цистите у женщин наиболее низкий уровень резистентности уропатогенов наблюдается в странах Северной Европы и Австрии, а наиболее высокий – в Португалии и Испании.

Изучение данных об антибиотикорезистентности в России в исследовании ДАРМИС (2011 г.) показало, что наиболее активными пероральными препаратами в отношении E. coli были фосфомицин (98,4%), фуразидин (фурагин) (95,7%), нитрофурантоин (94,1%) и пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен и цефиксим).

В отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae активность фуразидина (фурагин) и нитрофурантоина составила 86,3 и 76,8% соответственно.

Обращает на себя внимание в случае неосложненных и осложненных ИМП высокая частота выделения штаммов E. coli, резистентных к ампициллину (42,4%) и котримоксазолу (24,2%). Для всех представителей семейства Enterobacteriaceae суммарная частота нечувствительных штаммов к этим препаратам была еще выше (53,9 и 25,3% соответственно).

Определенную озабоченность вызывает и резистентность к фторхинолонам (чувствительность E. coli составила 80,5% к налидиксовой кислоте, 84,1% – к ципрофлоксацину и 84,7% – к левофлоксацину) и хинолонам (суммарно у всех представителей семейства Enterobacteriaceae была еще ниже и составила 79,0; 82,5 и 83,4% к налидиксовой кислоте, ципрофлоксацину и левофлоксацину соответственно).

Таким образом, лидирующие позиции при выборе при ИМП эффективного АБП с учетом результатов антибиотикорезистентности занимают нитрофураны. Нитрофураны как антибактериальные средства известны еще с 40-х годов XX века. Нитрофураны представлены в настоящее время пятью основными веществами: нитрофурал, фуразолидон, нифуроксазид, нитрофурантоин, фуразидин (фурагин), из которых для лечения ИМП применяются только нитрофурантоин и фуразидин (фурагин). Также считается, что фуразидин (фурагин) менее токсичен, чем нитрофурантоин, и лучше переносится.

Значимость фуразидина (фурагин) в терапии и профилактике ИМП позволяет объяснить его механизм действия, который не похож на другие антимикробные средства. Он состоит в повреждении рибосомальных белков бактерий, что приводит к нарушению сразу многих параметров жизнедеятельности бактерии: нарушению окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке, что приводит к подавлению синтеза белка, аэробного энергетического метаболизма, синтеза нуклеиновых кислот и клеточной стенки.

Такое многостороннее нарушение обмена микробной клетки является основой главного преимущества фуразидина (фурагин) относительно других антибактериальных средств – чрезвычайно низкой вероятности возникновения к нему устойчивости микроорганизмов. Последнее обстоятельство является основой клинического применения фуразидина (фурагин). Также следует учитывать, что правила рациональной химиотерапии требуют отдавать предпочтение антимикробным препаратам с узким спектром активности. Фуразидин (фурагин) как раз и обладает сравнительно узким, по сравнению с фторхинолонами, спектром антибактериальной активности. Назначение подобных средств позволяет избежать дисбактериозов, риск которых возрастает при применении веществ широкого спектра противомикробной активности. С фармакокинетической точки зрения при ИМП следует назначать антибактериальные препараты, обеспечивающие при их приеме высокие (выше минимально подавляющей концентрации (МПК)) концентрации как в моче, так и в почечной паренхиме.

Учитывая это и данные многочисленных публикаций, возможно, лучшим препаратом фуразидина (фурагин) в настоящее время является Урофурагин (ADAMED CONSUMER HEALTHCARE, S. A., Польша). Это объясняется тем, что после перорального приема фурагин всасывается очень быстро и достигает максимальной концентрации в сыворотке крови примерно через 0,5 часа, которая сохраняется от 3 до 7–8 ч., в моче обнаруживается через 3–4 ч., при этом его концентрация в моче значительно выше, чем в крови. Препарат не изменяет pH мочи, в отличие от нитрофурантоина.

Наблюдаемые средние концентрации фуразидина (фурагин) в моче находятся в диапазоне выше минимальных ингибирующих концентраций (МИК) для около 81% патогенных штаммов E. coli, наиболее часто выделяемых из мочи. Урофурагин эффективен в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus faecalis) и многих штаммов грамотрицательных бактерий (Enterobacteriaceae: Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella, Escherichia, Enterobacter).

Применяется Урофурагин после еды, рекомендуется запивать обильным количеством жидкости. Для лечения применяют по 100–200 мг 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней. При необходимости после 10–15-дневного перерыва курсы лечения повторяют. Максимальная суточная доза – 600 мг.

Согласно имеющимся данным, в целом фуразидин (фурагин) не противопоказан ни беременным, ни кормящим женщинам. Тем не менее, поскольку контролируемые исследования на этот счет не проводились, то следует считать, что у данных категорий населения препараты фуразидина (фурагин) не должны применяться. В педиатрии разрешено применение Урофурагина с 3 лет. Отдельно стоит остановиться на вопросах доступности препарата для пациентов, то есть на фармако-экономических аспектах.

В соответствии с рекомендациями EAU [Guidelines, 2013], рекомендованы следующие особенности лечебной тактики при ИМП.

Острый неосложненный цистит у небеременных женщин

Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

Хотя острый цистит характеризуется благоприятным прогнозом и высоким уровнем спонтанного выздоровления, в контролируемых исследованиях показано преимущество антибиотиков по сравнению с плацебо, как по клинической, так и бактериологической эффективности и быстроте прекращения симптомов заболевания.

Женщинам антибактериальная терапия проводится перорально и назначается эмпирически, при этом лечение одной дозой антибактериального препарата (за исключением фосфомицина) уступает по эффективности курсовой терапии теми же препаратами; фуразидин (фурагин) рекомендован по 100 мг с интервалом 8 часов в течение 5–7 дней.

Профилактика рецидивирующих циститов у женщин

При частом рецидивировании цистита у молодых сексуально активных женщин, использующих в целях контрацепции спермициды (изолированно или вместе с диафрагмами), рекомендуется сокращение или отказ от использования диафрагм и спермицидов. Если женщина не желает изменять привычный для нее метод контрацепции, следует рекомендовать профилактическое применение антимикробных средств.

Антимикробная профилактика назначается после эрадикации инфекции, что должно быть подтверждено отрицательными результатами посева мочи через 1–2 недели после завершения лечения.

Наиболее важными факторами, влияющими на принятие решения о назначении профилактического приема уроантисептиков, являются частота рецидивов и степень дискомфорта, который испытывает пациент при эпизодах цистита. Лекарственные режимы антимикробной профилактики могут включать фуразидин (фурагин) – 50 мг 1 раз в сутки перед сном или после коитуса, если рецидивы инфекций связаны с половым актом.

Лечение неосложненного пиелонефрита

Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань).

В отличие от неосложненного цистита, лечение острого пиелонефрита должно обязательно определяться результатами бактериологического исследования мочи и чувствительности выделяемых уропатогенов к антибиотикам. Терапия должна начинаться незамедлительно при постановке диагноза еще до получения результатов бактериологического исследования мочи, т. е. начало терапии носит эмпирический характер.

При этом принципиальные подходы эмпирического выбора антибактериальных препарата не отличаются от таковых у больных острым неосложненным циститом, что рассмотрено выше.

 

Печатается в сокращении по материалам журнала «Человек и Лекарство  – Казахстан» № 6 (67), 2016