Ведення раку під час вагітности

Managing Cancer During Pregnancy Peter Kovacs, MD, PhD,
October 29, 2014
http://goo.gl/49UDWy

 

Рак та вагітність:
огляд для акушерів-гінекологів Cancer and Pregnancy:
An Overview for Obstetricians and Gynecologists
Salani R, Billingsley CC, Crafton SM,
Am J Obstet Gynecol. 2014; 211:7-14

Переклад: Олексій Соловйов

 

 

Підґрунтя

Діагноз раку особливо руйнівний для вагітних жінок, які піклуватимуться не лише про себе, а й про безпеку своєї дитини. Частота раку при вагітності складає близько 1:1000–1:2000, впродовж останніх десятиліть спостерігається її підвищення (Van Calsteren K, Amant F. Cancer during pregnancy. Act a Obstet Gynecol Scand. 2014; 93: 443-446). Найімовірніше, — внаслідок зростання середнього віку вагітних жінок, оскільки відомо зростання частоти раку з підвищенням віку.

Взагалі, найчастішими формами раку серед жінок є рак персів, легень, товстої кишки, матки, щитоподібної залози, лімфоми. Під час вагітності найчастіше зустрічаються рак персів, лімфома, лейкемія та рак шийки матки. Цей експертний огляд підсумовує діагностичні та лікувальні можливості для найпоширеніших видів раку, що визначаються впродовж вагітности.

 

Дослідження

Автори розпочали огляд з діагностичної дилеми під час вагітности. Прояви, що пов’язують з раннім чи прогресуючим раком (наприклад, чутливість персів, нудота, біль в животі), є властивими самій вагітности. Отже, важливо думати про підозри, коли симптоми є тривалими або зустрічаються у такій фазі вагітности, для якої вони не вважаються типовими. Завжди допомагають дослідження. Безпечними у використанні є УЗ та МРТ. Високі дози опромінення можуть викликати вади розвитку дитини, затримку росту та злоякісні зміни у дитинстві. Лабораторні дослідження онкомаркерів можуть бути хибними через притаманні вагітности зміни.

Залежно від виду раку, зазвичай призначається хірургічне, променеве лікування чи хемотерапія, які, проте, прийнятними стають ближче до терміну пологів. Залежно від віку вагітности, місцевих приписів та виду потрібного лікування, важливим є визначитись, чи надає переривання вагітности перевагу в лікуванні матері.

Рак персів зазвичай лікують хірургічно за підтримки хемотерапії. Хемотерапія може бути запропонована у ІІ та ІІІ триместрах, натомість променеве та гормональне лікування слід затримати до післяпологового періоду.

У випадку аномальних цитологічних даних може здійснюватись подальший пошук папіломавірусу людини, кольпоскопія та пряма біопсія. Натомість, вишкрібання ендоцервікса протипоказане.

Проте, якщо потрібно, при дбайливому підході можна робити навіть конусну біопсію. При мікроінвазивних та інвазивних станах можна виконати трахелектомію. Можна розглядати також неоад’ювантну терапію, але опромінювання впродовж вагітности слід уникати.

Пухлини яєчників слід вести хірургічно з наступною хемотерапією. Під час вагітности може бути застосовано стандартні платиновий і таксановий протоколи.

Рак крові, що трапився при вагітності, зазвичай лікують хемотерапією. Якщо виконують хірургічне втручання, слід спостерігати стан вагітности до понад 24 тижнів. Передчасні пологи можуть статися як під час втручання, так і в післяопераційний період.

Хемотерапія, призначена впродовж перших 2 тижнів по імплантації, має вплив на вагітність за принципом «все-або-нічого». Проте, впродовж органогенезу її слід уникати, оскільки вона може спричинити вади розвитку. Після 8 тижнів вагітности можливий вплив на зріст плода внаслідок його гематологічного пригнічення, і це підвищує ризик передчасного народження та, рідко, внутрішньоутробної загибелі. Вплив опромінення в дозах понад 20 рад є тератогенним, і може викликати втрату вагітности.

 

Точка зору

Якщо впродовж вагітности знайдено рак, найперше слід думати про здоров’я матері, але важливість прогнозу для плода зростає при наближенні до пологів.

Оскільки рак молодих жінок зустрічається рідко, на загал підозра для нього є низькою. Однак, притаманні вагітності симптоми та фізіологічні зміни роблять діагностику раку серед вагітних жінок дуже складною. У разі підвищеної підозри, що викликається відповідними знахідками, постає дилема щодо належних діагностичних заходів. Деякі з них є безпечними (ультразвук, МРТ), натомість инші слід обмежувати або й уникати їх (КТ, Х-промені).

На вибір потрібного дослідження впливає вік вагітности та необхідна для обстеження ділянка тіла. Опромінення, що безпосередньо досягає зародка чи плода, може спричиняти тератогенний ефект.

Для пошуку раку яєчників часто використовують онкомаркери. Раковий антиген (CA-125), ХГЛ та АФП зазнають впливу самої вагітности, проте можна використовувати CA19-9, раково-ембріональний антиген і лактатдегідрогеназу. З будь-яких щільних чи рідинних утворів можна, без ураження вагітности, одержувати біоптати.

Як тільки виставлено діагноз, впритул постають дилеми лікування:

  • Чи погіршує прогноз вагітність?
  • Чи вагітність ще життєздатна?
  • Яким має бути стандартне лікування цього раку, і як лікування вплине на вагітність?
  • Чи можна відтягнути лікування до післяпологового періоду?

На загал, при дуже ранній вагітності (перший триместр) слід обміркувати переривання вагітности, аби дозволити належну онкологічну допомогу. Коли вагітність сягла віку життєздатности (24 тижні), лікар має визначитись, наскільки можна затримувати лікування та як швидко можуть бути викликані пологи. Онкологічне лікування, якщо воно розпочато до 8 тижнів, несе ризик вад розвитку. Такий ризик зменшується, коли вагітність проминула цей вік вагітности. Проте вплив на ріст плода та тривалість вагітности можуть спричинити небажані фізіологічні зміни, про що слід повідомити неонатологів.

З метою надати найліпшу можливу допомогу потрібен мультидисциплінарний підхід із залученням акушерів, фахівців материнсько-плодової медицини, онкологів, радіологів та неонатологів. Також необхідно пояснити родині складність проблеми та потребу їх залучення до прийняття рішення.

Так само важливим є поширення лікарського досвіду, оскільки чинні поради часто ґрунтуються на низці випадків та думках експертів, проте з браком високоякісних досліджень.

(Пояснюю читачам останню тезу по-простому: маєте хоча б один приклад успішного або безуспішного лікування злоякісних пухлин у вагітних жінок, не приховуйте його!

Опишіть самі або залучіть до описання якогось колегу чи знайомого, здатного це зробити! Бо кожен випадок є важливим і корисним. – від тлумача).