ВПЛИВ ПЛІДНОСТИ НА ПЕРИНАТАЛЬНІ НАСЛІДКИ

Effect of Fertility 

on Perinatal Outcomes

Peter Kovacs, MD, PhD

Оприлюднено: 01 липня 2015.

Джерело: Medscape Ob/Gyn, http://goo.gl/FcymRy

Переклад: Олексія Соловйова

Першоджерело

Перинатальні наслідки, пов’язані з допоміжними репродуктивними технологіями: массачусетське дослідження наслідків допоміжних репродуктивних технологій [Perinatal Outcomes Associated With Assisted Reproductive Technology: The Massachusetts Outcomes Study of Assisted Reproductive Technologies (MOSART)]. Declercq E, Luke B, Belanoff C, et al. Fertil Steril. 2015;103:888-89

Запліднення іn vitro (ЗІВ; in vitro fertilization [IVF] – буквально «запліднення в пробірці» – прим. тлумача) має відносно коротку історію. Перша дитина після запліднення у пробірці народилася у 1978 році, та вже станом на 2006 рік у світі було виконано понад 1 мільйон циклів. У розвиненому світі до 5% народжених дітей запліднювалися у пробірці. Питання безпеки цього лікування досліджуються від народження Louise Brown (так звали першу народжену дитину – прим. тлумача).

Впродовж самого лікування та вагітности, а також роками після лікування можуть зростати ризики гіперстимуляції яєчників, тромбозів, інфекцій, ускладнень при відновленні. Багато досліджень оцінювали короткострокові та віддалені бічні впливи на матерів і нащадків.

Повідомлялося про вищу частоту материнських проблем під час вагітности, включно з гіпертензивними ускладненнями, гестаційним діабетом та оперативним розродженням. Також доповідалося про вищий ризик неонатальних ускладнень, головним чином пов’язаних із передчасними пологами.

Такі ускладнення зазвичай пов’язували з використанням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ, assisted reproductive technology [ART]). На вплив самої неплідности звертали увагу значно рідше. Вплив ДРТ на плідних не вивчався, оскільки з етичних причин їм не можна було випадковісно призначити ЗІВ. Проте, розвиток сучасних технологій міг би надати таку можливість. Пари з доведеною плідністю можуть обирати передімплантаційні генетичні дослідження, а перинатальні наслідки таких вагітностей можна використати для оцінки недослідженої групи: плідних жінок після ЗІВ. Спостереження ускладнень серед них могло би показати шкідливий вплив ДРТ самого по собі.

До того ж, важливо оцінити внесок до ускладнених перинатальних наслідків самих по собі неплідности та обмеженої плідности.

Дослідження

Це дослідження поєднало дані застосування ДРТ із народженнями живих дітей та смертями плодів, зібраних у базі даних Massachusetts Pregnancy to Early Life Longitudinal (PELL). Поєднання цих різноманітних даних власно і стало базою даних Massachusetts Outcomes Study of Assisted Reproductive Technologies (MOSART). На загал, база даних PELL включала 282 971 жінку, що народили одну дитину чи близнюків, а також зв’язок їх наслідків із наслідками 18 439 жінок, яким здійснено 42 649 циклів ДРТ. Додатково до групи ДРТ та контрольної групи плідних було включено третю групу пацієнток. Цими жінками стали такі, історії яких (шпитальні записи або особисті свідчення використання ДРТ у минулому) виказували обмежену плідність, проте вагітності зрештою наставали внаслідок самовільного запліднення. Себто, жінки з цієї групи колись відвідували клініки з лікування неплідности, але зрештою одержали природне запліднення.

У цих трьох групах порівнювалися чотири чинники: передчасні народження (<37 тижнів), діти з малою вагою (<2500 г), малі для свого віку вагітности діти (вага <10-го перцентиля) та перинатальні смерті. Для мультиваріантного аналізу використовувалися вік матері, етнічна приналежність, шлюбний стан, рівень освіти, наявність страховки, паління, пологи у минулому, хронічна гіпертензія, стать новонароджених і допологове лікування. Матері з групи ДРТ були старшими, мали вищий рівень освіти, частіше до цього не народжували, частіше мали особисту страховку, у них частіше виявлялася гіпертензія впродовж вагітности, вони частіше народжували кесарським розтином.

У порівнянні з плідним контролем у групі з обмеженою плідністю ризик передчасних пологів для одноплодових вагітностей був вищим (вивірене відношення імовірностей [OR]: 1,24; 95% ДІ [CI], 1,12–1,38), як і в групі ДРТ (вивірене OR: 1,53; 95% ДІ, 1,40–1,67). Ризик малої ваги новонароджених при одноплодових вагітностях також був підвищеним у жінок з групи обмеженої плідности (вивірене OR: 1,20; 95% ДІ, 1,06–1,36) та жінок з групи ДРТ (вивірене OR: 1,51; 95% ДІ, 1,37–1,67). Ризик малої для свого віку вагітности дитини суттєво не відрізнявся в якійсь із трьох груп. Ризик перинатальної смерти був підвищеним у групі з обмеженою плідністю (вивірене OR: 1,51; 95% ДІ, 1,05–2,17) порівняно до контрольної плідної групи, але не був таким у групі ДРТ. Далі, ризик передчасних пологів при одноплодових вагітностях для групи ДРТ був більшим порівняно до групи з обмеженою плідністю (вивірене OR: 1,23; 95% ДІ, 1,08–1,41), як і ризик дітей з малою вагою (вивірене OR: 1,26; 95% ДІ, 1,08–1,47).

Ризик передчасних пологів та народження з малою вагою для двієнь не були підвищеними ані в групі ДРТ, ані в групі з обмеженою плідністю порівняно до плідної контрольної групи. Ризик малої для свого віку вагітности дитини був суттєво нижчим для груп ДРТ та обмеженої плідности, ризик перинатальної смерти теж був нижчим у групі ДРТ, натомість вищим у плідній групі та групі з обмеженою плідністю.

Автори дійшли висновку, що перинатальні наслідки є гіршими для жінок з обмеженою плідністю та для неплідних жінок після ДРТ, якщо порівнювати їх з контрольною групою плідних жінок.

Точка зору

У багатьох дослідженнях було показано, що перинатальні наслідки є менш ідеальними після використання ДРТ. Шкідливий вплив лікування сам по собі лише частково може пояснюватися більшою частотою багатоплодових вагітностей після ДРТ. Подальші дослідження виказали, що вплив є й на одноплодові вагітності, перинатальні наслідки при них також є менш ідеальними. Слід підкреслити, що йдеться про відносні ризики, загальний абсолютний ризик є малим.

Епідеміологічні дослідження не є випадковісними розвідками. Отже слід дуже уважно вивчати такі супутні чинники як вік матері, етнічна приналежність, хронічні медичні проблеми, кількість вагітностей, кількість пологів, рівень освіти, ступінь допологової допомоги тощо.

Кілька мета-аналізів з цього приводу показали, що одноплодові вагітності після ДРТ частіше народжуються передчасно і частіше мають малу вагу чи дуже малу вагу новонароджених, малих для свого віку вагітности дітей, якщо їх порівнювати з дітьми після природних запліднень.

Огляд Pinborg зі співавторами показав, що жінки з обмеженою плідністю (час до настання природної вагітности >1 року) мали підвищений ризик передчасних пологів. Подібний висновок зроблено на підставі мета-аналізу 14 досліджень, здійсненого Messerlian зі співавторами.

Можливим поясненням підвищеного ризику погіршених перинатальних наслідків є феномен самовільної загибелі при первинно багатоплодових вагітностях (так званий «зниклий близнюк» – vanishing twin).

Огляд Pinborg зі співавторами показав, що плоди з одночасною наявністю «зниклих близнюків» мали підвищений ризик передчасних пологів порівняно до плодів без подібної спонтанної редукції близнюків. Ризик малої ваги та дуже малої ваги при народженні також був вищим у тих дітей, що первинно походили з близнюкової вагітности.

При ДРТ на ендометрій, внаслідок розвитку багатьох фолікулів, впливає надмірна гормональна стимуляція. Це може мати шкідливий вплив на розвиток посліду та, відповідно, може впливати на вагу дитини та вік вагітности при народженні.

Це підтримується спостереженнями, що цикли переносу заморожених зародків з більш фізіологічним гормональним профілем супроводжуються ліпшими перинатальними наслідками (менше передчасних пологів, більша вага при народженні) порівняно до одноплодових вагітностей після запліднення у свіжих циклах ДРТ.

Зрештою, ми не можемо виключити випадків ятрогенно передчасних пологів. Іноді лікарі вважають вагітності після ДРТ вартіснішими, що може впливати на призначення досліджень впродовж вагітности. Більше не завжди ліпше; результати додаткових досліджень можуть спричиняти більш ранні викликання пологів та здійснення цісарських розтинів.

Виглядає так, що на перинатальні наслідки впливає спосіб запліднення. Проте, застосування ДРТ цілком не пояснює підвищення відносного ризику. Неплідні жінки й жінки з обмеженою плідністю відрізняються від плідної популяції, і ці відмінності пояснюють деякі небажані перинатальні наслідки. Ліпше розуміння механізмів, відповідальних за передчасні пологи або малу вагу новонароджених, може вплинути на спосіб, в який у майбутньому використовуватимуться ДРТ.

Перенесення лише одного зародка може бути найпоширенішим засобом запобігти багатоплодовим вагітностям.

Оскільки розвиваються технології кріозбереження, можна надати перевагу вибірковому заморожуванню зародків з наступним перенесенням у природному циклі для запобігання ендометріального ефекту стимуляції. 

Далі маємо визначити важливі чинники, самі по собі пов’язані з неплідністю, на які можна впливати, і від яких можуть залежати перинатальні наслідки.