Reproductive and Obstetric Outcomes After Radical
Abdominal Trachelectomy for Early-Stage Cervical Cancer
in a Series of 31 Pregnancies

 

Hiroshi Nishio, Takuma Fujii, Juri Sugiyama зі співавторами

Джерело: http://www.medscape.com/viewarticle/808446 за публікацією у Hum Reprod. 2013;28(7):1793-1798;

Переклад Олексія Соловйова

 

Питання дослідження

Які репродуктивні та положничи наслідки у пацієнток, яким здійснили радикальне черевне видалення шийки матки (radical abdominal trachelectomy [RAT]) на ранніх стадіях раку шийки?

 

Підсумкова відповідь

Якщо радикальне черевне видалення шийки матки було здійснено до очікуваної вагітности, внаслідок відповідного лікування була одержана частота вагітности у 36,2%, і 71,4% цих жінок народили у ³32 тижнів вагітности.

 

Що є вже відомим

Репродуктивні й положничи наслідки після радикального піхвового видалення шийки матки (radical vaginal trachelectomy [RVT]) є добре документованими; натомість наслідки після радикального черевного видалення шийки матки ще не були добре досліджені.

 

Дизайн дослідження, об’єм, тривалість

Розглядаємо ретроспективне когортне дослідження пацієнток в одній установі, яким було виконано радикальне черевне видалення шийки матки і які завагітніли. Вивчалися репродуктивні та положничи наслідки 114 пацієнток після радикального черевного видалення шийки матки у період від вересня 2002 року до грудня 2010 року. Були задокументовані жінки репродуктивного віку з раком шийки матки ранньої стадії, які бажали б зберегти свою плідність.

 

Введення

Останніми роками рак шийки матки посідає друге місце посеред найпоширеніших злоякісних пухлин у жінок, і число пацієнток з ранньою стадією раку впродовж дітородного періоду життя зростає (Jemal et al., 2011). З часу першого оприлюднення у 1994 році Daniel’ом Dargent’ом досвіду видалення шийки матки (trachelectomy, Dargent et al., 1994, 2000), онкологічні операції з метою збереження плідності жінок здійснювалися піхвовим або черевним доступом (Abu-Rustum and Sonoda, 2007; Cibula et al., 2009; Gien and Covens, 2010; Rob et al., 2011). Ми виконали радикальне черевне видалення шийки матки у 114 пацієнток від вересня 2002 року до грудня 2010 року (Nishio et al., 2009).

Попередні роботи показали, що при ранніх стадіях раку шийки матки онкологічні наслідки звичайної радикальної гістеректомії є подібними до наслідків радикального видалення лише шийки матки (Lanowska et al., 2011; Xu et al., 2011). Відомо, що після радикального піхвового видалення шийки матки (radical vaginal trachelectomy [RVT]) багато жінок вагітніють самостійно. Попередня робота на п'ятирічному досвіді з одного осередку показала кумулятивну частоту вагітностей у 52,8%, і допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) потребувала меншість цих пацієнток (Plante et al., 2011).

Матеріали і методи

Були задокументовані жінки репродуктивного віку з раком шийки матки ранньої стадії, які бажали б зберегти свою плідність.

Ми виконали радикальні черевні видалення шийок відповідно до передопераційних вимог, затверджених Institutional Review Board of Keio University School of Medicine (Registration no. 20030107). Всі пацієнтки були цілком інформовані щодо можливостей вибору радикального черевного видалення матки (hysterectomy) або лише шийки матки (trachelectomy). Оперативні критерії доповідалися нами раніше (Nishio et al., 2009). Було відібрано 114 пацієнток, яким здійснено радикальне черевне видалення шийки матки за 9 років між вереснем 2002 року та груднем 2010 року. Сімдесяти трьом (71,6%) пацієнткам перед трахелектомією здійснювалася конізація шийки матки з метою гістологічного підтвердження.

Під час радикальної черевної трахелектомії, подібно до стандартної радикальної гістеректомії, виконувалася розширена тазова лімфаденектомія з видаленням загальних клубових, передкрижових, внутрішніх/зовнішніх клубових, основних, обтураційних та пахвових вузлів. Маткові артерії з обох боків виділялися і зберігалися. Частина шийки висікалася разом із параметрієм та ~2 см піхвової стінки. Коли досягався й підтверджувався середопераційно (frozen-sections) стан вільного від пухлини краю, перед ушиванням піхвової кукси на рівні новоствореної шийки накладалися один чи два послідовних обвідних шва нейлоновими нитками (#0 Ethibond®, Ethicon, IL, USA).

Всі пацієнтки у післяопераційному періоді оглядалися перші три місяці щомісячно, наступні шість місяців що два місяці, далі – раз на три місяці впродовж другого року і раз на шість місяців впродовж третього року. Зазвичай ми радили пацієнткам зачекати принаймні шість місяців після операції, перш ніж намагатися завагітніти.

 

Допологове ведення

Допологове ведення не було однаковим, оскільки пацієнтки спостерігалися різними лікарями у нашому закладі чи в инших медичних осередках, і спосіб ведення обирався кожним лікарем окремо. За відсутності ускладнень (наприклад, кровотечі), використовувалися звичайні протоколи спостереження. При кожному відвідуванні лікаря робили піхвові ультразвукові обстеження довжини та вигляду новоствореної шийки (див. рисунок). Пацієнткам із вкороченими шийками, кровотечами або скороченнями матки призначався постільний режим та допіхвово ritodrine hydrochloride. Час розродження визначався лікарями, що спостерігали пацієнток; усім пацієнткам було здійснено негайний або плановий цісарський розтин.

 

Результати

Середній вік пацієнток склав 33 роки (25–40 років), а середній час спостереження за пацієнтками – 33 місяці. 11 (12,1%) пацієнток після операції одержували променеве лікування або хіміотерапію внаслідок виявлених у лімфатичних вузлах метастазів. На час операції одружена була 51 (44,7%) пацієнтка. Ми визначили 69 пацієнток (60,5%), які воліли б вагітніти після операції, і частота вагітностей серед цих пацієнток склала 36,2% (25/69). На загал у 25 пацієнток очікували 31 вагітність, у 6 пацієнток було по 2 вагітності. Двадцятьом (64,5%) з 31 було виконано переноси IVF-зародків, і чотирьом із них – шляхом трансміометрального переносу. 1 пацієнтка була запліднена шляхом внутрішньоматкової інсемінації. У 4 пацієнток стався викидень у першому триместрі (12,9%, що дорівнює частоті у загальній популяції), у 1 пацієнтки – викидень у другому триместрі; 4 народили передчасно між 23 та 28 тижнями (у 24, 26, 27 та 27 тижнів). Сімнадцять жінок народили у третьому триместрі: 2 (11,8%) народили між 29 та 32 тижнями, 11 (64,7%) – між 32 та 37 тижнями і 4 (23,5%) народили у ³37 тижнів вагітности.

 

Висновки

Радикальна черевна трахелектомія у порівнянні з радикальною піхвовою трахелектомією показує відносно малу кількість пацієнток (36,2%), здатних завагітніти, причому лише 9 з них завагітніли самостійно, а 16 потребували ДРТ. Після радикальної піхвової трахелектомії Plante et al. (2011) доповідали про 70–79% пацієнток, які завагітніли самостійно.

Ми визнаємо переваги піхвового доступу. Проте з 2002 року обрали абдомінальний підхід, оскільки більшість онкологів-гінекологів в Японії мають досвід саме абдомінальних радикальних операцій, і цей підхід не потребує спеціальних навчань.

Натомість, без досвіду чи спеціального навчання вагінальному доступу складно здійснювати піхвові операції.

Ми усвідомлюємо, що ~70% (17/25) пацієнток потребують допоміжних репродуктивних технологій, аби завагітніти.

У разі відповідного відбору пацієнток, передопераційного та післяопераційного консультування, радикальна черевна трахелектомія є перспективною з погляду збереження плідності операцією при раку шийки матки ранньої стадії.

Пацієнтки до і після операції мають бути поінформовані щодо питань неплідности та положничих ризиків, включно з ризиками передчасного розриву плодових оболонок та відповідних передчасних пологів.