НЕІНВАЗИВНА ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА Ставлення та знання аспірантів акушерів-гінекологів, що спеціалізуються на медицині матері та плода*

* Ставлення до неінвазивної пренатальної діагностики та знання аспірантів акушерів-гінекологів, що спеціалізуються на медицині  матері та плода. Paul Swaney, Emily Hardisty, Lauren Sayres, Samantha Wiegand, Neeta Vora. Національне товариство генетичних консультантів, США, 2015

Вступ

Застосування неінвазивної пренатальної діагностики (НПД) з використанням безклітинної ДНК швидко поширюється у клінічній практиці. Наукові дослідження показали високу чутливість та специфічність методу для груп високого ризику (Bianchi et al. 2012; Palomaki et al. 2011).

Проводяться дослідження для перевірки можливостей цієї технології у групі низького ризику (Bianchi et al. 2014) і методи НПД розповсюджуються для скринінгу мікроделецій (Wapner et al. 2015) та розширених трисомій (Vora & O'Brien 2014). Оскільки використання НПД та число показань для її застосування збільшуються швидкими темпами, акушери намагаються бути в курсі подій, використовуючи різні навчальні посібники. Часто використовувані інструменти включають в себе практичні бюлетені і висновки комітету Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG), прямі взаємостосунки між лікарями, огляди наукової літератури, навчальні курси за рахунок спонсорів, конференції без спонсорування виробниками і пряму взаємодію з представниками компаній, що виробляють обладнання і матеріали для генетичного тестування. 

Більшість лікарів почуваються погано підготовленими до використання геномних досягнень в клінічній практиці, вони відчувають себе перевантаженими кількістю нової інформації щодо генетичних методів, яку вони повинні засвоїти (Selkirk et al. 2013).

Опитування лікарів показують: багато хто вважає себе не готовим зробити замовлення геномного тестування, інтерпретувати і консультувати пацієнтів стосовно його результатів. Огляди сучасного рівня знань показали наявність істотної кількості помилок у замовленнях лікарями генетичних досліджень (Brierley et al. 2012; Plon et al. 2011).

Стосовно ММП аспірантів (клінічних пост-докторантів, які навчаються в американських чи канадських програмах), прогрес у їхньому навчанні, здатність засвоювати знання про майбутні методи геномного тестування необхідні, щоб ефективно використовувати ці нові технології. Метою даного дослідження є розуміння того, як аспіранти ММП дізнаються про нові технології, такі як НПД, і оцінити ефективність їхнього навчання.

Методи

Дизайн опитування

Ми розробили опитування на 13 питань, щоб оцінити, як фахівці ММП у Сполучених Штатах дізнаються про нові геномні технології, а також їх знання та ставлення до НПД.

Опитувальник було відправлено стипендіатам з ММП у листопаді 2012 року, перш ніж висновок комітету ACOG щодо НПД було опубліковано. Питання були розроблені так, щоб зібрати довідкову інформацію про кожного респондента, оцінити, яким чином респонденти дізналися про НПД, точність їх знань; і, нарешті, визначити ставлення респондентів до нової технології та її можливих застосувань.

Обрані питання були розроблені на основі попередні опитувань для інших аудиторій (Sayres et al. 2011), або написані на основі інформації, отриманої з валідаційних (вивчення надійності) досліджень під час тестування НПД.

Розробка питань була результатом співпраці між авторами за сприяння Odum Institute Університету Північної Кароліни (Інститут соціальних наук з досвідом розробки опитувань).

Розповсюдження опитування

Опитування було розіслане в електронному вигляді з використанням веб-сайту і програмного забезпечення Survey Monkey. Одержувачами опитування були 274 аспіранти – фахівці з ММП, які мали адреси електронної пошти, доступні у їхніх профілях Товариства медицини матері та плода (SMFM), а також знаходилися в активному стані. Реципієнтам були відправлені електронні листи, які включали заявку на участь та посилання на опитування. Жодних заохочень не використовувалось. Єдиною отриманою демографічною інформацією був рік навчання аспіранта та інформація, чи пропонують пацієнтам у їхньому закладі проведення НПД.

Проект був схвалений Інституційною наглядовою радою Університету Північної Кароліни у Чапел-Хілл.

Аналіз даних

Відповіді опитування були проаналізовані з допомогою персоналу відділу статистики Регіонального медичного центру в Нью-Ганновері.

Результати

Контекст і демографічні показники

З розісланих 274 запрошень пройти опитування анкети заповнили 116 осіб, що відповідає рівню відгуку 42,3%. Розповсюдження опитування серед аспірантів за роком їх навчання показане в таблицях і на малюнках.

У третьому запитанні респондентів попросили оцінити їх рівень знань з НПД відповідно до результатів, показаних у табл. 1.

У четвертому запитанні досліджували, які методи були використані фахівцями для вивчення НПД, з результатами, показаними у табл. 1. Три відповіді були обрані більшістю респондентів у питанні щодо джерел їх навчання: формальні навчальні заходи (69,0%), самостійний огляд літератури (67,3%), живі дискусії та обговорення з колегами (64,6%). Слід зазначити, що 8 з 12 респондентів, які вибрали опцію «інше джерело», вважали таким джерелом знань спілкування з генетиком-консультантом.

Точність знань

У п'ятому запитанні оцінювалась точність знань стипендіатів щодо використання НПД. У цьому питанні були перераховані різноманітні можливі показання для використання НПД, і стипендіатів попрохали вибрати з них надійні показання для проведення НПД.

Критерії включення, використані для перевірки НПД, варіювались між виробниками; тому остаточний аналіз цього питання був зосереджений на критеріях, використаних у численних дослідженнях з вивчення надійності НПД.

Таким чином, два варіанти відповіді у первісному опитуванні не були включені до аналізу, тому що вони відрізнялися у залежності від того, для перевірки якого дослідження були використані. Слід зазначити, що ці показання були тими ж, що й опубліковані після того, як опитування було розповсюджене у висновку комітету ACOG №545: неінвазивна пренатальна діагностика на наявність анеуплоїдії плода (You et al. 2013).

Статистичний аналіз проводили з використанням шести опцій, з них чотири були точними показаннями для тестування і дві – неточними (табл. 2). Середня похибка для даного показання склала 77,9%. При використанні тільки цих шести показників, рівень точності за роком навчання фахівців показано у необробленому форматі у табл. 2 і графічно на рис. 1.

Кореляція між рівнем підготовки і точністю відповіді респондента на п'яте питання мала схильність до вищих рівнів точності зі збільшенням року навчання (P=0,064).

Співвідношення між самостійно повідомленим рівнем знань і точністю встановлення показань для проведення випробувань не було статистично значущим, перед (р=0,393) або після коригування на рік навчання, як спотворюючого фактора (P=0,802).

У шостому питанні респондентів запитували, чи вважається НПД скринінговим або діагностичним тестом, і майже всі респонденти (97,4%) відповіли правильно, вказавши, що НПД у даний час повинна розглядатись як метод скринінгу.

У сьомому питанні прохали дати відповідь про гестаційний вік, після якого НПД може бути виконана. Це питання було спрямоване на розуміння стипендіатами наукової основи тестування і гестаційного віку, за якого достатня кількість безклітинної ДНК плода присутня в крові матері. Параметри та рівень відповідей наведені у табл. 1.

Питання 9 та 13 призначені для визначення знань стипендіатів про розширене використання НПД при тестуванні близнюків та аномалій статевих хромосом. Дев'яте питання відсилає до використання тестування у багатоплідних вагітностях, і майже половина респондентів відповіла правильно (42,1%), що тест можливо використовувати у багатоплодових вагітностях, але він не дає змоги визначити, який з близнюків є носієм анеуплоїдії. Однак, багато респондентів (48,2%) не знали, що тест для використання у випадку багатоплодових вагітностей взагалі може бути доступним. Крім того, у питанні номер 13 респондентів попрохали вказати, чи вони інформовані, що НПД можна використовувати для скринінгу моносомії X за наявності кістозної гігроми, і половина (50%) відповіли, що мають знання стосовно цього нового застосування НПД (Bianchi et al. 2013; Американський коледж акушерства та гінекології [ACOG], 2012). Це питання було задане для перевірки знань респондента про асоціації моносомії X з кістозними гігромами. У дослідженні MELISSA (Bianchi et al. 2013) 19% плодів з кістозною гігромою мали моносомію X, і 20/21 з цих плодів були виявлені за допомогою НПД (Bianchi et al. 2014). На час проведення опитування НПД скринінг моносомії Х був доступний.

Оцінка ставлення

Питання 10 та 11 були використані для оцінки ставлення стипендіатів до інших можливих переваг НПД та потенційних етичних дилем (табл. 1). Невелика частина респондентів була переконана, що тестування буде використовуватися не за призначенням. Більшість респондентів вважають, що технологія буде допомагати їм у догляді за пацієнтами, використовуючись за призначенням. Десяте питання є спробою вирішення завдань, пов'язаних з можливими перевагами ранньої ідентифікації статі плода.

Питання вісім вказує на тип консультування, який респонденти хочуть застосовувати до пацієнтів перед використанням скринінгу НПД. Результати наведені у Табл. 1. 78% респондентів вважають, що пацієнти з показаннями до проведення НПД повинні пройти особисту очну консультацію з генетиком.

Дванадцяте питання пов'язане з шостим і стосується розділення НПД як методу скринінгу в порівнянні з діагностичним тестом. Такий самий відсоток аспірантів, які визначили НПД як скринінговий тест, відповіли, що він має супроводжуватися підтвердженням шляхом проведення дослідження ворсин хоріона або амніоцентезу (97,4%). Невеликий відсоток (9,6%) опитаних також відповів, що цей час є підходящим, щоб обговорити питання переривання або продовження вагітності.

Обговорення

Дослідження показало, як фахівці-аспіранти ММП дізнаються про геномні технології, і як вони збираються застосовувати їх у клінічній практиці. Особливо важливим це дослідження є, враховуючи вибух геноміки (молекулярної генетики або генної інженерії) у кожній галузі медицини. На час проведення опитування, НПД була доступною тільки для жінок високого ризику розвитку поширених анеуплоїдій (трисомії 21, 18, 13) і моносомії X. У цій області знань, яка швидко розвивається, тепер доступна НПД рідкісних синдромів мікроделеції, трисомії 16 і 22, та опубліковані звіти, які надають докази виявлення одиничних генних мутацій з використанням НПД (You et al. 2013). Крім того, були опубліковані результати дослідження жінок з низьким ризиком, показуючи, що НПД є кращим методом скринінгу, порівняно з традиційними методами скринінгу сироватки (Bianchi et al. 2013).

Наші результати демонструють різноманітність джерел, використовуваних аспірантами для включення нових знань у свою практику. Більшість повідомили про використання традиційних методів, таких як особисті огляди літератури і офіційні навчальні заходи. Точно так само, значне число аспірантів повідомило про обговорення з колегами як джерело навчання. Обмеженням цього питання є те, що ми не визначали, хто може вважатися «колегами». Використовуючи наші дані, неможливо з'ясувати, чи це означало просто інших аспірантів, чи включало обговорення з генетичними консультантами (які входили у 8 з 12 відповідей «інше») та/або практичними лікарями у неформальній обстановці (входить в 1 з 12 відповідей «інше»).

Думаємо, що наші дані вказують на важливу роль, яку генетичні консультанти відіграють в освіті аспіранта. Тільки 10% (n=12) респондентів вважають, що необхідно написати відповідь «інше», і більшість з них (8 з 12) згадують генетичних консультантів. Четверта, найбільш загальна відповідь, вказала на те, що аспіранти також отримують знання від компаній лабораторної діагностики або їхніх представників. Це відкриття може привести до виникнення етичних питань; однак, наші результати не дозволяють провести детальний аналіз цього можливого впливу, оскільки питання не стосувались кількості знань, отриманих з кожного обраного респондентами джерела.

На момент розповсюдження опитування висновок комітету ACOG ще не був випущений, і, отже, для розуміння відповідних критеріїв тестування стипендіат повинен був особисто розглянути наукову літературу і виробити визначення придатності тесту, або отримати такі знання іншим шляхом. Респонденти продемонстрували високий рівень точності стосовно знань про показання НПД для тестування анеуплоїдії. У порівнянні з критеріями, наведеними у висновку комітету ACOG (ACOG, 2012) середня точність склала 77,9%. Слід зазначити, що 16,5% з тих, хто взяв участь в опитуванні, вказали, що НПД може бути використаний для будь-якого пацієнта без конкретних критеріїв прийнятності, отриманих від досліджень надійності. Майже всі аспіранти, які взяли участь у нашому опитуванні, погодилися з тією відмінністю, що НПД у даний час використовується як скринінговий, а не діагностичний тест.

Однак, майже 10% з них вважають, що оголошення позитивних результатів тесту є підходящим моментом, щоб почати обговорення з пацієнтом переривання вагітності.

75,6% аспірантів ММП, які заповнили цю анкету, повідомили, що їм комфортно користуватись допомогою тесту. 75,6% (2011) показали, що тільки 2% акушерських медичних працівників погодилися з твердженням: «я маю високий рівень знань про тестування плода із застосуванням безклітинної ДНК». Хоча ці результати не є безпосередньо пов'язаними, дана інформація може вказувати на зростаюче усвідомлення важливості та рівня знань у галузі НПД.

Коротка оцінка ставлення, отримана за допомогою нашого опитування, показала, що аспіранти ММП сподіваються, що застосування НПД для діагностики специфічних до статі захворювань допоможе поліпшити догляд. Тим не менше, більшість також відповіла, що ця нова технологія може привести до зловживань, у тому числі можливості переривання вагітності у залежності від статі плода. Етичні проблеми були підняті стосовно використання пренатального скринінгу для вибору статі. Існує обмежена інформація щодо проведення НПД для скринінгу аномалій статевих хромосом, а також ставлення батьків до такого розширення скринінгу (Benn and Chapman 2010; Madan and Breuning 2014).

Наше дослідження має деякі обмеження, більшість з яких пов'язані з дизайном опитування. Як і у всіх дослідженнях на базі опитування, неточні відповіді є можливими. Ми співпрацювали з Odom Institute при Університеті Північної Кароліни в Чапел-Хілл, щоб створити питання, які б зменшили ці неточності.

Використання стандартизованого електронного опитування та усунення особи інтерв'юєра допомогли їх зменшити, однак, існує ще питання помилок, пов'язаних з небажанням давати відповіді. Аспіранти ММП, які вирішили відповісти на наше опитування, не можуть представляти усю спільноту аспірантів ММП у Сполучених Штатах. Респонденти, можливо, мають більш високий рівень інтересу до методу або рівень знань про НПД, ніж ті, які не захотіли відповідати.

Це опитування було поширене до виходу практичного бюлетеня ACOG щодо НПД, що може викликати його посилення або обмеження.

Опитування дає уявлення про методи, якими аспіранти ММП послуговуються, щоб дізнатися про нові технології, і про їхнє ставлення до них ще до появи будь-яких заяв від ACOG. Тим не менше, аналогічне опитування, виконане у даний час, швидше за все, призведе до різних відповідей, що обмежує прийнятність наших результатів аспірантам ММП, які навчаються зараз, і їхніх знань/ставлень на цей час.

Дослідження показало, що аспіранти ММП використовують кілька способів, щоб дізнатися про новітні технології, віддаючи перевагу офіційним навчальним заходам, оглядам наукової літератури і дискусіям зі своїми колегами. Аспіранти у цілому продемонстрували високий рівень знань, пов'язаних з використанням НПД для виявлення анеуплоїдій.

Однак, точність їх відповідей зменшувалась, коли запитання стосувалось недавніх досліджень із застосування НПД. Через те, що зміни у технології відбуваються швидко і нові тести пропонуються за принципом opt-in (тобто, для всіх, хто погодився на перевірку), або opt-out (для всіх, хто не відмовився) (тестування мікроделецій, розширене тестування трисомій), важливо, щоб слухачі залишались в курсі клінічного застосування геномних технологій.

Реалізація формальних освітніх програм в галузі геноміки повинна розглядатися ММП аспірантами з урахуванням швидкого впровадження технологічних досягнень в області пренатального скринінгу з використанням безклітинних ДНК плода. Можливості досліджень у майбутньому включають оцінку змін у ставленні/знаннях з плином часу і оцінки їх прийнятності для інших груп фахівців (наприклад, лікарів ММП, генетичних консультантів і лікарів акушерів-гінекологів).

Дослідження дає інформацію, корисну для широкого кола медичного персоналу. Воно дає уявлення про те, як акушери дізнаються про нові геномні технології, та підкреслює важливу роль генетичних консультантів у навчанні аспірантів ММП.

Це знання може бути використане під час розробки освітніх програм для резидентів з акушерства/гінекології та аспірантів ММП для того, щоб акушери могли успішно використовувати генетичний скринінг у своїй практиці.

Генетичні консультанти відіграють ключову роль в правильному поширенні цієї інформації і можуть допомогти у навчанні майбутніх фахівців з акушерства/гінекології про те, як консультувати своїх пацієнтів та як покращити життя пацієнтів та їх сімей, яким лікарі забезпечують догляд.