ДЕФІЦИТ ВІТАМІНУ D ТА ЙОГО СУЧАСНА ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА (ЧАСТИНА 2)

Біологічні функції вітаміну D

Функція вітаміну D не обмежена лише контролем кальцій-фосфорного обміну, він також впливає на інші фізіологічні процеси в організмі, які включають модуляцію клітинного росту, нервово-м'язову провідність, імунітет і запалення [7,15].

Основні причини дефіциту вітаміну D і клінічні ситуації для цілеспрямованого скринінгу

1. Причини недостатності вітаміну D:

• зниження епідермального синтезу (в т. ч. використання сонцезахисних засобів, вік, сезон, пігментація шкіри);
• зниження доступності вітаміну D (в т. ч. при ожирінні, синдромі мальабсорбції);
• збільшення катаболізму або його втрата (у т. ч. використання антиконвульсантів, існуючі хвороби серцево-судинної системи або нефротичний синдром);
• вагітність або лактація;
• зниження синтезу 25(OH)D (в т. ч. при печінковій недостатності);
• зниження синтезу 1,25(OH)2D (в т. ч. при хронічній нирковій недостатності).

2. Привід для скринінгу недостатності вітаміну D:

• захворювання кісток (остеопороз, остеомаляція, патологічний перелом, гіперпаратиреоїдизм);
• літній вік (з переломами в анамнезі);
• темна шкіра (африканці, азіати, іспанці);
• ожиріння (дорослі з ІМТ>30 кг/м², ожиріння у дітей з іншими факторами ризику або симптомами);
• вагітність або лактація з додатковими факторами ризику (в т. ч. темношкірі або з надмірною вагою, або гестаційним діабетом, мало перебувають на сонці і не одержують добавки вітаміну D);
• спортсмени (особливо всі види спорту у закритих приміщеннях);
• хронічні хвороби нирок;
• печінкова недостатність;
• синдром мальабсорбції (в т. ч. хвороба Крона, стан після баріатричних операцій або радіаційне ураження кишечника);
• прийом ліків (протисудомні, глюкокортикоїди, антиретровірусна терапія, протигрибкова терапія);
• гранулематозні хвороби (саркоїдоз, туберкульоз, гістоплазмоз, бериліоз).

Лабораторна діагностика дефіциту вітаміну D

Концентрація 25(OH)D у сироватці крові є кращим показником статусу вітаміну D, оскільки відображає сумарну кількість вітаміну D, який виробляється в шкірі і отримується з харчових продуктів й харчових добавок (вітамін D у вигляді монопрепарату чи мультивітамінних добавок), і має доволі тривалий період напіврозпаду в крові – близько 15 днів [9,23].

Необхідно брати до уваги, що рівень 25(OH)D у сироватці крові напряму не відображає запаси вітаміну D в тканинах організму. На відміну від 25(OH)D, активна форма вітаміну D – 1,25(OH)2D, як правило, не є індикатором запасів вітаміну D, оскільки має короткий період напіврозпаду (менше 15 годин) й чітко регулюється рівнями паратгормону, кальцію і фосфатів [24]. Концентрація 1,25(OH)2D в сироватці крові не знижується до тих пір, поки дефіцит вітаміну D не досягне критичних значень [11,25].

Висновок

Вітамін Д необхідний для широкого спектру фізіологічних процесів та оптимального стану здоров'я. У дитинстві та юності адекватні рівні вітаміну D необхідні для забезпечення росту клітин, формування скелету та росту. Вітамін D є жиророзчинним вітаміном, який міститься у небагатьох продуктах харчування. Основним його джерелом є збагачені продукти й біологічно активні добавки. Вітамін D також виробляється в організмі під дією ультрафіолетового випромінювання на шкіру.

Адекватне споживання та рівень вітаміну D багато у чому залежать від віку, супутніх захворювань і використання деяких лікарських препаратів.

Останні епідеміологічні та експериментальні дослідження показали, що низький рівень вітаміну D тісно пов'язаний з рівнем загальної смертності, серцево-судинною і онкологічною патологією (в основному, молочної залози, простати, товстого кишківника, артеріальною гіпертензією, метаболічним синдромом, цукровим діабетом.

Абсолютно доведені захисні ефекти вітаміну D при захворюваннях кісткової системи, таких як рахіт, остеопороз, остеомаляція. Оцінка статусу вітаміну D повинна проводитись шляхом визначення рівнів 25(OH)D в сироватці крові надійним методом.

Рекомендується перевірка надійності використовуваної в клінічній практиці методики визначення вітаміну D відносно міжнародних стандартів (DEQAS, NIST).

При визначені рівня 25(OH)D в динаміці рекомендується використання одного й того ж методу. В більшості випадків для адекватної, диференційної діагностики вітамін D-дефіцитних станів (вітамін D-дефіцитний рахіт, D-залежний рахіт 1 типу, D-залежний рахіт 2 типу) необхідне додаткове визначення низки лабораторних показників.

Найчастіше для диференційної діагностики вітаміну D-дефіцитних захворювань використовують наступні показники: 25(OH)D; вітамін D загальний; остеокальцин; маркер формування кісткового матриксу (Total P1NP); остаза; паратгормон; кальцій; фосфор; кальцій іонізований; Cross Laps – коллаген 1 типу; генетичні дослідження (Ген COL1A1, ген рецептора VDR) та інші.

У лабораторії ТОВ «Сінево Україна» доступні всі вищеперелічені тести:

• 25(OH)D гідроксихолекальциферол (25-ОН віт. D), ABBOT Diagnostics (США);
• Вітамін D загальний (D2+D3), EUROIMMUN (Німеччина);
• Остеокальцин – кількісне визначення N-MID-остеокальцину, Roche Diagnostics (Швейцарія);
• Маркер формування кісткового матриксу (Total P1NP)– кількісного визначення загального D, Roche Diagnostics (Швейцарія);
• Остаза, DiaSorin (Італія);
• Паратгормон, Фосфор, Кальцій загальний, Кальцій іонізований, Roche Diagnostics (Швейцарія);
• CrossLaps – коллаген 1 типу – кількісне визначення продуктів розпаду колагену 1 типу, Roche Diagnostics (Швейцарія);
• Генетичні дослідження (Ген COL1A1, ген рецептора VDR).

«Зернинка до зернинки – от і ціла мірка!». КОМЕНТАР: ПРАВИЛЬНИЙ ШЛЯХ ВИКОРИСТАННЯ НЕІНВАЗИВНИХ ПРЕНАТАЛЬНИХ «ПРОБ»

Шановні колеґи, ці тези навмисно переклав з метою «запобігання» розглянутим проблемам переоцінки можливостей неінвазивних пренатальних проб та поверхового ставлення до роз'яснення батькам справжніх можливостей цих досліджень.

Пропозиції таких неінвазивних досліджень на медичному ринку України існують вже кілька років, і вперше були створені якраз клінікою «Надія», де маю честь працювати. Хоча таких пропозицій та споживачів у країні наразі вкрай мало, ми ВЖЕ стикаємося з описаними проблемами розуміння місця цих досліджень в ряді пренатальних обстежень. І все це на тлі теперішнього разюче жахливого нерозуміння українськими пацієнтками та самими лікарями порядку й сенсу поєднаних досліджень в 11–13 тижнів, кінцевою метою якого має бути розрахунок особистих ризиків пацієнтки щодо можливих трисомій 21, 18 й 13 хромосом. Не оцінка «нормальності» окремо взятих показників біохімічного та/чи ультразвукового досліджень!

Тому, користуючись нагодою, вкотре зроблю наголос: УСІ просівні дослідження щодо пошуку можливих трисомій 21, 18 та 13 хромосом і розрахунки особистих ризиків пацієнтки призначені для вирішення питання САМОЮ ПАЦІЄНТКОЮ «робити чи ні дослідження каріотипу своєї дитини», а не «переривати чи ні свою вагітність»!!!

З повагою, Олексій Соловйов

Коментар: правильний шлях використання неінвазивних пренатальних «проб»

Commentary: The Right Way to Use Noninvasive Prenatal ‘Tests’). Margaret B. Menzel

Оприлюднено: 03 лютого 2015.

Джерело: Genetics and Metabolism Division of Children's National Health System
http://www.medscape.com

Переклад: Олексія Соловйова

Нещодавно я зустріла пацієнтку, якій провели неінвазивну пренатальну пробу (noninvasive prenatal test, NIPT), після якої повідомили, що вона негативна для трисомій 21, 18 та 13. У плода знаходили кілька незначних ультразвукових ознак можливих хромосомних аномалій, але нічого достатньо суттєвого, щоби стало причиною бажання пацієнтки продовжити діагностичні дослідження.

При народженні в її дитини визначили трисомію 18 і, на жаль, дитина померла впродовж 24 годин. Родина була зрозуміло шокованою та спустошеною. Коли я зателефонувала акушерові-гінекологу, який не був присутнім у пологах, і розповіла йому про діагноз дитини, він промовив, що «це неможливо, бо в пацієнтки був негативний NIPT-скринінг».

Досвід цієї пацієнтки, на жаль, не є таким рідкісним, як ви могли би подумати.

Засвідчено, що у світі останні 10–15 років стали часом експоненціального зростання генетичних досліджень. Більшість вдосконалень, включно з неінвазивними пренатальними пробами, є корисними для пацієнтів і значно поширеними в суспільстві.

Добре відомим прикладом є генетичне дослідження мутацій в генах BRCA1 та BRCA2. Жінки й чоловіки, які обирають дослідження мутацій BRCA, коли їм надають відповідні пояснення, одержують дані про свої власні ризики щодо раку, і це допомагає їм приймати власні медичні рішення.

Проте, складнощі з просівними неінвазивними пренатальними пробами, як ми бачимо, полягають у браку потрібних роз’яснень – як лаборантів лікарям, так і лікарів – своїм пацієнткам.

Beth Daley наводить приклади таких хибних розумінь серед пацієнток та медиків у своїй недавній статті в Boston Globe під назвою «Втюхування пренатальних проб пришпорює декого обирати аборти» ("Oversold Prenatal Tests Spur Some to Choose Abortions", в англійській мові тут є журналістська гра слів – слово oversold обрано, бо воно одночасно означає і надмірну рекламу, і надмірний продаж, і надмірне шахрайство/ошукування, тому я дозволив собі при перекладі передати цю гру слів розмовним словом «втюхування» – від тлумача). У цій статті Daley дає приклади випадків, коли пацієнткам повідомили аномальні результати неінвазивних пренатальних проб, проте не надали відповідного пояснення про переваги та обмеження таких досліджень. 

«Проби» є лише просіюванням ("Tests" Are Just Screens)

У 2007 році Американське товариство акушерів-гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists) оприлюднило практичну настанову з порадами пропонувати усім вагітним жінкам, незалежно від віку, просівні дослідження на синдром Down’а. В той же час найнадійнішим та найбільш раннім для синдрому Down’а та трисомій 18 і 13 було просіювання (screening) першого триместру. Таке просіювання відбувається у першому триместрі й поєднує ультразвукові вимірювання плода, [біохімічні] дослідження крові та розрахунки ризиків для оцінки ймовірностей щодо трисомій 21, 18 та 13. Зазвичай про висновки таких досліджень і розрахунків кажуть "screen positive" або "screen negative" та надають оцінку ризиків у цифрах (1 до 50, або ж 2%), і далі ці результати обговорюються лікарем та родиною.

За моїм досвідом, серед пацієнток та лікарів не було такого сприйняття, що результати розрахунків ризику в першому триместрі заміняють [дослідження хромосомного набору] шляхом біопсії торочкової оболонки чи амніоцентезу. Для діагностики синдрому Down’а чи трисомії 18 та 13 слід було виконати біопсію торочкової оболонки (99% виявлення) або амніоцентез (99,9% виявлення).

Неінвазивні пренатальні проби, подібно до просівних досліджень першого триместру, є просіюванням, а не діагностикою. Проте, внаслідок шляху їх запровадження на ринку [медичних досліджень] (наприклад, з використанням слова «проба»/"test" у своїй назві), більшість пацієнток повірили, що це є проба, яка може замінити біопсію торочкової оболонки чи амніоцентез. Коли дослідження подаються з інформацією про «99% виявлення синдрому Down’а», навіть медики помиляються, думаючи, якщо це майже 100%, значить може бути визнано діагностикою.

Перше, що треба усвідомити, є те, що 99% стосується не результатів для окремої людини, а радше для цілої популяції обстежених. Проби є правильними для 99% усіх жінок просіяної популяції. Жінки з групи високого ризику (вік понад 35 років, попередні вагітності з хромосомними аномаліями тощо) мають a priori високий ризик, відповідно, провісне позитивне значення (шанс того, що «позитивний» результат проби дійсно є позитивним) для них є вищим, ніж для жінок з групи низького ризику. Недавнє дослідження Wang зі співавторами розглянуло наслідки даних про каріотип 109 позитивних результатів неінвазивних пренатальних проб з чотирьох різних лабораторій і виявило, що серед 41 вагітності з позитивним результатом неінвазивних пренатальних проб для синдрома Down’а лише 38 жінок дійсно мали плоди із синдромом Down’а (93%). Провісне позитивне значення для трисомій 13 та 18 є навіть ще меншим.

Такий вид статистичних даних у лабораторних висновках не є прозорим і чимось таким, у чому представники лабораторій зможуть стати для вас провідниками, коли вкинуть протокол дослідження крові до вашого офісу. Проте, це є такою інформацією, яку пацієнтка мусить зрозуміти ще перед проведенням дослідження, тим більше, коли вона одержала його результати. Пацієнтки й медики потребують розуміння, що при «нормальних» результатах неінвазивної пренатальної проби все-таки може бути дитина з синдромом Down’а. Тільки тоді результатів просівного дослідження може бути достатньо, коли можна точно відповісти, який шлях є добрим для пацієнтки. Якщо це неможливо, пацієнтці слід пояснити способи діагностики.

Потрібен час та досвід

Жоден з лікарів акушерів-гінекологів чи фахівців материнсько-плодової медицини, відомих мені, не може знайти зайвих 30 хвилин впродовж робочого дня, аби поспілкуватися про тонкощі просіювання шляхом неінвазивних пренатальних проб. До того ж, більшість з нас не захоплюється статистикою. Не відводячи погляду скажіть, чи ви пам’ятаєте, що таке провісне позитивне значення? Якщо так, чи можете це пояснити своїй пацієнтці стосовно результатів її неінвазивної пренатальної проби?

Багато кабінетів та лікарень материнсько-плодової медицини мають своїх власних генетиків-консультантів, і варто скеровувати пацієнток для пояснень до них. Иншим шляхом є вимога для лабораторій надавати легкий доступ до консультативних послуг своїх генетиків. Деякі місцеві лікарні тепер пропонують телемедичні або телефонні консультації генетиків. Можна організувати візит консультанта-генетика раз на тиждень на півдня, створюючи групи пацієнток для пояснень, з наступними телефонними поясненнями одержаних результатів.

Просівні неінвазивні пренатальні проби не мають бути такими загально поширеними, як це здавалося. Ліпше навчання та спілкування лабораторій з лікарями дозволять поліпшити медичну допомогу пацієнтам.

Якщо маєте можливість передати розмови з пацієнтками підготовленим генетичним консультантам, це зрештою стане корисним і вашій практиці, і пацієнткам.

*Якщо маєте цікаві й корисні перинатальні тези ждя оприлюднення у цьому розділі, просимо надсилати їх на адресу Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її. 

ВЕДЕННЯ ЖІНОК З ГЕНЕТИЧНОЮ СХИЛЬНІСТЮ ДО РІЗНИХ ВИДІВ ГІНЕКОЛОГІЧНОГО РАКУ

Шановні колеги! Вашій увазі надається науково-практичне керівництво Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення жінок зі спадковим гінекологічним раком. Керівництво акцентує увагу на сучасному стані генетичного тестування, профілактичних і терапевтичних заходів

1. Вступ

Приблизно 5% раку ендометрію і 20% епітеліальних карцином яєчника є спадковими [1–3]. Аутосомно-домінантні розлади, спадковий рак грудей і яєчників (СРГЯ) і синдром Лінча (Lynch syndrome, який раніше називався спадковим неполіпозним колоректальним раком, СНКР) лежать в основі більшості випадків спадкової схильності [4].

Однак, рідкісні синдроми, такі як Каудена (Cowden), Пейтца-Єгерса (Peutz–Jeghers) і Лі-Фраумені (Li-Fraumeni) також можуть маніфестувати з гінекологічними злоякісними новоутвореннями. Крім того, нещодавні дослідження асоціацій (ПГДА, GWAS) підкреслили роль загальних слабкопенетруючих варіантів в схильності до гінекологічного раку [5].

У цій статті обговорюється питання ведення жінок зі спадковим гінекологічним раком з погляду сучасного стану генетичного тестування, профілактичних і терапевтичних варіантів, орієнтуючись на умови Менделя при відомому збільшенні ризику виникнення гінекологічних злоякісних пухлин, тому що клінічне значення варіантів чутливості з низькою пенетрантністю, визначених шляхом ПГДА, залишається уточнити. Необхідно, щоб фахівці охорони здоров'я могли визначити групи жінок підвищеного ризику, щоб гарантувати, що жінкам і їхнім сім'ям у разі хвороби будуть запропоновані оптимальні стратегії лікування.

2. Спадковий рак молочної залози та яєчників

Гени BRCA1 і BRCA2 були вперше ідентифіковані і клоновані на початку 1990-х років [6, 7]. Жінки з мутацією BRCA1 мають довічний ризик розвитку раку яєчників, у віці 70 років — до 63%, а раку молочної залози у віці 70 років –до 85%. Ризики розвитку раку яєчників і раку молочної залози у жінок віком 70 років серед носіїв BRCA2, як повідомляється, складають до 27 і 84%, відповідно [8, 9].

2.1 Визначення родин високого ризику

При істотному ризику розвитку раку важливо визначити сім'ї з високим ступенем ризику. Поточне керівництво Національного інституту здоров'я та вдосконалення медичної допомоги (NICE) використовує індивідуальний сімейний анамнез раку для стратифікації жінок у категорії ризику розвитку раку молочної залози. Після цього жінкам надають первинну медичну допомогу або спрямовують для надання вторинної або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги в разі потреби. Жінки з більш, ніж 30% ризиком розвитку раку молочної залози у віці від 20 років вважаються пацієнтами високого ризику і їхнє ведення повинне проводитись багатопрофільною високоспеціалізованою командою фахівців [10].

Сімейні клініки і регіональні генетичні центри використовують інструменти оцінки ризику для розрахунку шансів жінки з наявністю мутації генів BRCA1 або BRCA2 і, отже, пожиттєвого ризику виникнення раку грудей і яєчників: наприклад, системи підрахунку балів BOADICEA і Manchester [10]. Рішення щодо інтенсивності спостереження і хірургічних втручань з метою зниження ризику приймаються відповідно до рівня ризику. Тому важливо мати точну інформацію про особистий та сімейний онкологічний анамнез. Клініцисти повинні гарантувати наявність гістологічного підтвердження відповідного діагнозу перед визначенням ризиків. Наприклад, відкриття, що член родини мав граничну або неепітеліальну пухлину яєчників, яка, менш імовірно, мала спадковий компонент, а не епітеліальну карциному яєчників, може істотно змінити категорію ризику для жінки. Примітно, що пухлини яєчників, асоційовані з конституційними мутаціями BRCA1 або BRCA2 є, як правило, низькодиференційованими серозними і ендометріоїдними карциномами, які зазвичай агресивні та діагностуються на пізній стадії захворювання. Навпаки, муцинозні карциноми яєчників, які характеризуються меншою агресивністю, набагато менш ймовірно виникають через експресію BRCA1 і BRCA2 [11].

2.2 Генетичне тестування

При розгляді генетичного тестування конституційних мутацій важливо оцінити відмінність між діагностичним тестуванням та визначенням схильності до захворювання (предиктивний тест). Діагностичний генетичний тест є повним скринінгом гена, зазвичай проведеним у особи, який хворіла на рак. На відміну від цього, предиктивний тест має своєю метою перевірку наявності специфічної мутації, раніше ідентифікованої в іншого члена сім'ї. Предиктивний тест, як правило, проводиться в особи, який не хворіла на рак. Останні технологічні досягнення в сфері секвенування генів призвели до появи дешевших і швидших методик тестування. Разом з перевіреними перевагами, для виявлення сімей, які несуть гермінативну мутацію BRCA1 або BRCA2, пороговим значенням для початку діагностичного тестування генів BRCA1 і BRCA2 у носія об'єднаних мутацій BRCA1 і BRCA2 є ймовірність 10% або більше [10]. Раніше переважна більшість жінок, яким було запропоноване тестування, мала рак грудей, яєчників або первинну перитонеальну карциному. Випадки тестування жінок без раку в анамнезі були винятковими, якщо тільки вони не були єврейського походження, наявність якого підвищує ймовірність знаходження у жінки мутації BRCA1 або BRCA2. Однак, керівництво NICE 2013 р. вважає, що жінки без раку в особистому анамнезі, але з сімейним анамнезом високого ризику також можуть мати право на діагностичне генетичне тестування BRCA1 і BRCA2, якщо інформація щодо захворювань на рак родичів недоступна, і жінка має ризик бути носієм мутацій BRCA1/2 10% або більше [10].

Історично склалося так, що жінці з раком яєчників буде пропонуватися лише генетичне тестування на мутації BRCA1 і BRCA2, якщо у неї або у близької родички також було діагностовано рак молочної залози або яєчників. Однак, дослідження поширеності мутацій BRCA1 і BRCA2 у пацієнтів з епітеліальними карциномами, які не відбирались за сімейним анамнезом або етнічним походженням, знайшли патологічні мутації у <17% жінок [12]. Це дозволяє припустити, що існуючий поріг для початку тестування може бути занадто високим. В результаті було вироблено пропозицію, щоб кожній жінці з епітеліальним раком яєчника, маткової труби і первинною перитонеальною карциномою повинне бути запропоноване, незалежно від сімейного анамнезу, тестування мутації генів BRCA1 і BRCA2, результати якого можуть бути використані для обґрунтування рішень щодо стратегії лікування і включення до набору в клінічні випробування. Крім того, виявлення мутації BRCA1 або BRCA2 матиме значні наслідки для інших членів сім'ї, яким може бути запропоноване предиктивне генетичне тестування і варіанти зниження ризику.

Дослідження пацієнтів з раком яєчників, які піддалися тестуванню на мутації генів BRCA1 і BRCA2, показали, що одна третина з них не була спрямована на генетичне консультування, поки у них не виник рецидив захворювання. Враховуючи несприятливий прогноз щодо рецидиву раку яєчників, дослідники запропонували спрямування таких пацієнтів на генетичне консультування і тестування ще на початковій стадії [13]. Ініціатива трастового фонду Wellcome, яка в даний час знаходиться у стадії реалізації, полягає у дослідженні техніко-економічного обґрунтування та економічної ефективності такого підходу в рамках Національної служби охорони здоров'я [14].

2.3 Хірургічні втручання з метою зниження ризику

Основою ведення жінок, які є носіями конституційної мутації BRCA1 або BRCA2, є двостороння сальпінго-оофоректомія для зниження ризику (ДСОЗР) і хірургічні втручання на молочній залозі або скринінг грудей з метою скорочення ризику. ДСОЗР в цих жінок, як правило, може виконуватись лапароскопічно і повинна бути зроблена відповідно до опублікованих протоколів [15]. Дослідження повідомили про 80–96% зниження ризику розвитку раку яєчників у носіїв мутації BRCA1 і BRCA2, які пройшли ДСОЗР [16–19]. Проте, залишається залишковий 1–6% ризик первинного перитонеального раку, який, за всіма даними, зберігається протягом до 20 років після оваріектомії [19–21]. Крім того, є свідчення, що ДСОЗР продовжує тривалість життя. Дослідження показали скорочення загальної смертності на 60–76% у носіїв мутації BRCA1 і BRCA2, які зазнали ДСОЗР, порівняно з тими, кому це втручання не виконувалось [22, 23].

У світлі цих даних, варіанти виконання ДСОЗР повинні бути обговорені з усіма носіями генних мутацій BRCA1 і BRCA2 після народження ними потомства. Шанси розвитку раку яєчників у носіїв мутації BRCA1 значно збільшуються перед досягненням ними 40-річного віку. В результаті вік 35–40 років вважається доцільним для жінок, щоб розглянути можливість проведення цієї операції [24]. Ризик у носіїв мутації гена BRCA2 не збільшується з часом [9], тому хірургічне втручання може бути відкладене до 45 років. Примітно, що виконання ДСОЗР носіям мутації генів BRCA1 і BRCA2 у пременопаузі також впливає на ризик розвитку раку молочної залози [17]. У носіїв мутації BRCA1 ризик може зменшитись на цілих 56%, а для жінок з мутацією BRCA2 – до 46%. Зменшення ризику буде найбільшим, якщо операція проводиться у віці до 40 років [25]. Тому важливим є інформування жінок про цю додаткову перевагу.

Однак, виконання ДСОЗР у ранньому віці не проходить без ускладнень і має, зокрема, потенційні наслідки для серцево-судинної, кісткової системи і психосексуального здоров'я [26, 27]. Ця інформація повинна бути доведена жінкам так, щоб вони могли зробити обгрунтоване рішення про терміни операції. Якщо ДСОЗР здійснюється у пременопаузі, носіям мутацій BRCA1 і BRCA2, які не мають раку молочної залози в особистому анамнезі, повинна бути запропонована замісна гормональна терапія (ЗГТ), принаймні до віку настання природної менопаузи (близько 50 років) для того, щоб уникнути ускладнень з боку серцево-судинної і кісткової систем [28]. Для жінок з раком молочної залози у анамнезі використання ЗГТ зазвичай не рекомендується [29].

Примітно, що дослідження патологічних зразків носіїв мутації BRCA1 і BRCA2, які пройшли ДСОЗР, дозволяють припустити, що багато випадків серозних карцином тазових органів, асоційованих з BRCA і походженням з маткової труби, виникають від уражень, викликаних серозною матковою інтраепітеліальною карциномою (СМЕК), а потім поширюються на яєчник і очеревину. Труби зі СМЕК відрізняються від нормальних маткових труб і, здається, можуть дисемінувати злоякісні клітини без їх інвазії в трубу [30]. Це може пояснити, чому пацієнти з діагнозом раку яєчників або первинного раку очеревини зі значним обсягом пухлини на яєчнику і очеревині мають незначні захворювання труб, незважаючи на те, що первинний рак виник саме у матковій трубі. Це також є можливим поясненням залишкового ризику розвитку первинного перитонеального раку після ДСОЗР [19–21].

У результаті було запропоновано висновок, що трубна гіпотеза патогенезу раку яєчників пропонує альтернативний підхід до хірургічного лікування молодих жінок, який складається з двосторонньої сальпінгектомії для зниження ризику, зберігаючи яєчники ближче до віку настання природної менопаузи, коли може бути виконана відкладена двостороння оваріектомія [31]. Однак, у даний час користь цієї хірургічної опції не доведена, тому що подальший вплив на захворюваність на рак яєчників і смертність у цій групі пацієнтів залишається невідомим. У Порадах фахівців RCOG за 2014 р. щодо лікування низькодиференційованих серозних карцином це питання обговорюється більш докладно [32].

2.4 Скринінг раку яєчників

Ще належить встановити показання для скринінгу у жінок з високим ризиком раку яєчників, які не бажають, щоб їм проводили ДСОЗР.

У 13 дослідженнях, де оцінювався скринінг раку яєчників у жінок високого ризику, було відзначено, що із 70 пухлин 24% були виявлені на ранній стадії [33]. Відсоток випадків захворювання, виявленого на ранній стадії серед жінок без скринінгу, у загальній популяції є схожим [34], отже, невідомо, чи чинить проведення скринінгу вплив на смертність.

Хоча на сьогодні немає переконливих доказів того, що сучасні методи скринінгу раку яєчників у жінок з високим ризиком продовжують їх виживаність, чекають своєї інтерпретації остаточні результати скринінгового дослідження сімейного раку яєчників, проведеного у Великобританії (UK FOCSS), в якому оцінюється ефективність проведення серійного УЗД та вимірювання рівня CA125. Однак, доки таке велике проспективне дослідження не дасть переконливих доказів поліпшення завдяки скринінгу показників захворюваності та смертності для цієї когорти, спостереження за раком яєчників не повинне пропонуватись як альтернатива ДСОЗР.

2.5 Терапевтичні наслідки раку яєчників, пов'язаного з BRCA

Протеїни BRCA1 і BRCA2 відіграють ключову роль у проведенні репарації ДНК, яка називається гомологічною рекомбінацією [35]. Клітини з дефектами механізмів репарації ДНК схильні до мутагенезу і швидше за інших досягають прогресу в малігнізації. З одного боку, це забезпечує для BRCA-дефектних клітин перевагу у виживанні, але з іншого, цей дефект може бути використаний у терапевтичних цілях. Це селективне таргетування клітин пухлини було названо «синтетичною летальністю» і є основою для розвитку класу інгібіторів полі-(АДФ-рибози)-полімерази (ПАРП). Доклінічні та клінічні випробування застосування інгібіторів ПАРП для спорадичних і спадкових карцином яєчників ведуться, і дані цих досліджень є перспективними [36]. Використання інгібіторів ПАРП в терапії раку яєчників, пов'язаного з BRCA, може розглядатись як крок до дійсно персоналізованих способів лікування цього захворювання [37, 38].

NB! Клітини з дефектами механізів репарації ДНК схильні до мутагенезу і швидше малігнізуються. Це забезпечує для них перевагу у виживанні, але також може бути використано у терапії

2.6  Інші гени, що асоціюються з раком яєчників

Раніше вважалось, що мутації генів BRCA1 і BRCA2 складають більшість причин виникнення спадкових пухлин яєчника, з меншою пропорцією, викликаною успадкованими невідповідностями ремонтних дефектів [12]. Проте, недавні дослідження виявили нові гени, які підвищують ризик раку яєчників, в тому числі RAD51C59 і RAD51D [40]. Пенетрантність цих генних мутацій, здається, не є такою високою, як у BRCA1 і BRCA2. Тим не менш, дослідження показують, що їх відсоток складає щонайменше 10% і, отже, жінки без ознак захворювання, які є носіями цих мутацій, будуть розглядатися в якості кандидатів для проведення ДСОЗР [40]. Крім того, як і BRCA1 і BRCA2, ці гени кодують білки, що беруть участь у шляхах гомологічної рекомбінаційної репарації ДНК і, отже, пухлини з дефектами RAD51C і RAD51D також можуть бути чутливим до лікування інгібіторами ПАРП [40]. На сьогодні для цих генів рутинне тестування недоступне і, отже, клінічна значимість даних результатів поки ще не реалізована.

3. Синдром Лінча

Синдром Лінча викликається гермінативними мутаціями у генах системи корекції помилок спарювання основ у ДНК (MMR) (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) [41–44]. При цьому підвищується ризик раннього початку раку різних типів, у тому числі прямої кишки, ендометрію, яєчників, шлунка, тонкого кишківника, гепатобіліарної системи, головного мозку, сечоводу і нирок [45]. Пожиттєвий ризик раку ендометрію — 40–60%, порівняно з ризиком 3% у загальній популяції. Примітно, що цей ризик може перевищувати ризик колоректального раку для жінок з синдромом Лінча, зокрема тих, які несуть мутацію MSH6 [46]. Пожиттєвий ризик для раку яєчників — 10–12% порівняно з ризиком 1,4% для загальної популяції [47]. На відміну від BRCA-асоційованого раку яєчників, який зазвичай представлений низькодиференційованими серозними пухлинами, оваріальні карциноми, пов'язані з синдромом Лінча, часто діагностуються на ранній стадії і є помірно або добре диференційованими. Жінки з синдромом Лінча також мають більшу ймовірність синхронного розвитку раку ендометрію, ніж інші хворі на рак яєчників [48].

3.1 Ідентифікація сімей підвищеного ризику

Сім'ї з синдромом Лінча клінічно ідентифікуються з використанням Амстердамських критеріїв [49] і керівництва Bethesda [50]. Потім виконуються імуногістохімічні дослідження і тестування мікросателітної нестабільності зафіксованих у парафіні зразків тканини пухлини з метою виявлення осіб, які з найбільшою ймовірністю є носіями гермінативних мутацій генів MMR [51]. Ці патологічні дослідження дозволяють лікарям спростити проведення генетичного тестування, орієнтуючись на специфічні гени в осіб з позитивними результатами. Однак, з появою наступного покоління методів секвенування можливим стало секвенування всіх генів MMR в одному тесті, проведення якого у деяких випадках може бути більш доцільним і економічно ефективним.

Популяційні дослідження показують, що генні мутації MMR знаходять у 2% випадків раку яєчників у хворих, не відібраних за віком [52, 53] і у 9% випадків раку ендометрію у віці 50 років [54]. Жінки з раком ендометрію, який розвинувся до 50 років і їх родичі першого ступеня (РПС) з іншим видом раку, асоційованого з синдромом Лінча, у 23% є носіями MMR мутації [55], а жінки з сімей, де два і більше РПС хворіють на рак ендометрію і не мають інших випадків раку у сімейному анамнезі, мають 8,7% шанс носійства MMR мутації [56]. Ці види гінекологічного раку слід вважати «індикаторними раками» для синдрому Лінча.

Важливо, щоб клініцисти спрямовували жінок групи ризику на генетичне консультування і тестування. Жінкам з такими станами та членам їх сімей можуть бути запропоновані превентивні заходи для деяких видів раку, стосовно яких вони можуть бути в небезпеці, наприклад, для колоректального раку.

3.2 Хірургічні втручання з метою зниження ризику

Ефективність спостереження за раком ендометрію при синдромі Лінча донині не доведена [57]. Гінекологічні спостереження за станом ендометрію методом виконання трансвагінального УЗД та аспіраційної біопсії, починаючи з віку 35–40 років, можуть призвести до виявлення раку на ранніх стадіях, але вони повинні виконуватись у рамках клінічного дослідження, враховуючи відсутність доведеної ефективності [57]. Хороший прогноз і раннє виявлення цього типу пухлини означає, що важко зрозуміти, чи буде проведення скринінгу корисним для підвищення виживаності цих жінок. Досьогодні дослідження були непослідовними, і у світлі перевірених переваг операції зниження ризику більшості жінок пропонується тотальна лапароскопічна гістеректомія і двостороння сальпінго-оофоректомія (ТЛГДСО), за відсутності протипоказань і після завершення репродуктивних планів. Одне дослідження 315 жінок з синдромом Лінча виявило відсутність раку яєчників або ендометрію у жінок, які перенесли хірургічне втручання з метою зниження ризику, в той час як у 33% жінок, які не перенесли такої операції, розвинувся рак ендометрію, а у 5,5% – рак яєчників [58].

Як і у носіїв мутації BRCA1 і BRCA2, ризики хірургічної менопаузи у віці до 45 років є значними, і таким жінкам повинна бути рекомендована ЗГТ принаймні до 50 років [28].

3.3 Профілактична терапія раку, асоційованого з синдромом Лінча

Останні дослідження показали, що регулярне споживання малих доз аспірину (75 мг щодня) після 5 років використання може знизити ризик розвитку колоректального раку [59].

Вживання аспірину може також зменшити ризик розвитку інших видів раку, пов'язаних з синдромом Лінча [60]. Дослідження, що носить назву CaPP3 (Програма профілактики раку 3, Cancer Prevention Programme 3), у рамках якого встановлюється найбільш ефективна доза аспірину для хворих з синдромом Лінча, розпочате в 2014 році (www.capp3.org).

 4. Інші синдроми

Кілька інших рідкісних аутосомно-домінантних генетичних станів асоціюються зі злоякісними гінекологічними пухлинами. Ці стани мають специфічні кардинальні особливості, які є розпізнаваними і повинні спонукати до спрямування пацієнтів для проведення клінічних генетичних досліджень.

4.1 Синдром Каудена

Гермінативні мутації супресора пухлинного гена PTEN викликають синдром PTEN (PHTS), загальний термін, який охоплює аутосомно-домінантні стани: синдром Каудена (СК), який розвивається у зрілому віці, і синдром Банаяна–Райлі–Рувалькаба у дітей. CК становить собою синдром схильності до раку і характеризується макроцефалією, наявністю множинних гамартом і підвищеним ризиком виникнення декількох типів пухлин, зокрема раку молочної залози, щитовидної залози та раку ендометрію, але також і раку товстої кишки, меланоми і раку нирки [61].

Незважаючи на те, що пенетрантність стану є високою, існує значна між- і внутрішньосімейна мінливість у його маніфестації.

Останні дані показують, що пожиттєвий ризик розвитку раку ендометрію при CК наближається до 30% [61] і, як наслідок, це є однією з ключових дискримінаційних ознак у виявленні жінок з цим станом [62]. На сьогодні не існує переконливих доказів на користь скринінгу стану ендометрію при СК, хоча деякі дослідники вважають необхідними щорічні біопсії ендометрію. Варіант проведення гістеректомії для зниження ризику може також бути обговорений з жінками, хоча дані про його ефективність є рідкісними [63].

4.2 Синдром Пейтца–Єгерса

Гермінативні мутації гена STK11 викликають синдром Пейтца-Єгерса (СПЄ), аутосомно-домінантний шлунково-кишковий поліпоз, при якому підвищується ризик раку молочної залози, шлунково-кишкового тракту і виникнення гінекологічних пухлин.

У пацієнтів цей стан маніфестує характерними пігментними ураженнями на слизовій оболонці губ і щік, що повинно спонукати лікарів на постановку першопричинного діагнозу. Жінки з СПЄ мають ризик розвитку пухлини строми яєчників з кільцевими канальцями яєчників і злоякісної аденоми шийки матки. Щорічний скринінг із застосуванням Пап-мазків, починаючи з віку 18 років, та проведення трансвагінального УЗД і вимірювання CA125, починаючи з 25 років, було запропоновано деякими дослідниками [64], хоча переконливих доказів для проведення скринінгу не вистачає.

4.3 Синдром Лi-Фраумені

Синдром Лі-Фраумені (СЛФ) викликається гермінативними мутаціями TP53. Кардинальними особливостями стану є саркоми з початком у молодому віці, рак молочної залози, карциноми кори надниркових залоз і пухлини у дитинстві [65].

Гінекологічні злоякісні пухлини нехарактерні для СЛФ, найбільш частим діагнозом є епітеліальна карцинома яєчників, щодо скринінгу якої немає певних рекомендацій.

5. Короткий зміст

Хоча більшість видів гінекологічного раку має спорадичний характер, важливо ідентифікувати серед них види раку, викликані спадковою схильністю. У світлі прогностичних наслідків для окремих осіб та їхніх сімей, лікарі повинні бути готові до можливості розвитку спадкового стану при веденні жінок з гінекологічним раком. Таким чином, будь-який медичний працівник, що бере участь у постановці діагнозу – лікар загальної практики (ЛЗП), медсестра спеціалізованого відділення, лікар-інтерн, гінеколог та онкогінеколог – всі вони повинні бути знайомі з клінічними критеріями та національними керівництвами, які використовуються для ідентифікації цих жінок.

У даний час більшість людей з проблемами особистого або сімейного анамнезу приходять на прийом до ЛЗП, який потім спрямовує їх на проведення генетичного дослідження. Також і онколог або хірург, помічаючи, що пацієнт має незвичайний особистий або сімейний анамнез, спрямовує його на генетичне тестування. В результаті, більшість випадків генетичного тестування проводиться у регіональних генетичних сервісах. Це гарантує, що пацієнти та члени їхніх сімей матимуть інформацію щодо хіміопрофілактики, спостереження, проведення операцій для зниження ризику та психологічної підтримки, і будуть спрямовані до відповідного фахівця. Примітно, що зазвичай такими пацієнтами опікується багатопрофільна команда, яка дозволяє зорієнтувати ведення жінок на основі їх індивідуальних медичних анамнезів і побажань. Крім того, наслідки виявлення мутації генів є далекосяжними і включають в себе не лише фізичний ризик виникнення раку, але й психологічний і фінансовий вплив, який може охоплювати всю сім'ю.

 6. Висновок

Обмеження для проведення генетичного тестування знизились, і якнайскоріше виявлення хворих зі специфічними мутаціями стало важливим, щоб переконатися у тому, що вони отримують найбільш відповідне лікування. Швидкі успіхи у технології секвенування і розробці нових таргетних засобів медикаментозної терапії, наприклад, інгібіторів ПАРП, призводить до зміни ролі генетичних досліджень у лікуванні раку. Цілком імовірно, що найближчим часом буде прийнята нова модель надання допомоги, де всі пацієнти з раком, незалежно від їх сімейного анамнезу, перевірятимуться на предмет носійства відповідних генів схильності до раку на момент постановки діагнозу. Якщо буде встановлено, що індивід є носієм гермінативної мутації, важливо, щоб він потім звернувся до регіональної генетичної служби, щоб визначити відповідний метод його ведення і схильність до ризику родичів.

Важливо відзначити, що для функціонування цієї моделі буде потрібна тісна співпраця між уповноваженими представниками, клініцистами з надання первинної та вторинної медичної допомоги та службами клінічної генетики. Фінансування деяких генетичних тестів, можливо, буде потрібним, щоб перейти від регіональних генетичних центрів до основних генетичних сервісів і введення в експлуатацію відповідних механізмів. Є різні моделі надання даних послуг, але всі вони повинні залучати до співпраці клінічних генетиків і генетичних консультантів, що працюють в тісному контакті з онкологічними центрами. Надання генетичних послуг буде продовжувати відігравати ключову роль у навчанні професіоналів охорони здоров'я та контролю надання послуг генетичного тестування і спеціалізованої медичної допомоги для того, щоб переконатися, що всі учасники розуміють важливість генетичного тестування як для окремого пацієнта, так і його родичів. Крім того, інтерпретація результатів генетичного тестування, конфіденційність та етичні проблеми, пов'язані з генетичним тестуванням спадкового раку, є складними і вимагають їх виконання клініцистами з відповідним досвідом.

З розширенням спектру нових доступних нам технологій кількість відомих генів, які відповідають за схильність до раку, безсумнівно, буде зростати. Можливість одночасного пошуку мутацій серед численних генів дозволить надалі прискорити цей процес. Тим не менше, справжній виклик полягає в перенесенні цих знань до клінічної практики для помітного поліпшення тривалості і якості життя пацієнтів і членів їхніх сімей. Для того, щоб досягти цієї мети, необхідно, щоб були реалізовані стратегії управління на основі фактичних даних для осіб з підвищеним ризиком раку – мета, яка неминуче вимагатиме застосування міждисциплінарного підходу.

Перелік літератури знаходиться у редакції. 

КИСТА БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ

Бартолиновые железы или большие железы преддверия влагалища – парные образования, расположенные в толще задней трети больших половых губ на глубине 1–1,5 см. Выводные протоки длиной 1,5–2,5 см открываются в преддверие влагалища на 4 и 8 часах между малой губой и девственной плевой или ее остатками. Бартолинова железа выделяет тягучую богатую белком слизь (любрикант), которая поддерживает нормальную влажность слизистой оболочки входа во влагалище и способствует благоприятному протеканию полового акта (Медведев М. И., 2014 [5]).

Коды МКБ:

N75     Болезни бартолиновой железы.

N75.0   Киста бартолиновой железы.

N75.1   Абсцесс бартолиновой железы.

N75.8   Другие болезни бартолиновой железы.

N75.9   Болезнь бартолиновой железы неуточненная.

Одной из наиболее частых патологий, которая может поражать бартолиновые железы, является киста железы или ее протока. Частота данного заболевания составляет порядка 2–8% в структуре всех заболеваний женских половых органов. Первопричиной заболевания является окклюзия выводного протока железы вследствие образования постинфекционной стриктуры, а также после эпизиотомии или травмы (Lee M. Y et al. 2014 [3]).

В результате отсутствия оттока секрет железы скапливается в выводном протоке, постепенно формируя кисту, которая, по сути, является ретенционным образованием (Hillard P. J. A., 2012 [4]). Киста может быть небольших размеров и иметь бессимптомное течение. Киста больших размеров может вызвать отек окружающих тканей и диспареунию. При ее инфицировании возможно развитие вторичного абсцесса. Факторами риска являются смена полового партнера и инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз) (Kessous R. et al. 2014 [2]).

Развитию кисты бартолиновой железы способствует:

• нарушение интимной гигиены;
• травма кожи и половых губ при эпиляции, бритье;
• ношение тесного белья;
• проведение аборта или других гинекологических процедур и вмешательств;
• нерегулярные, но очень интенсивные половые акты.

Часто женщины не могут связать увеличение кисты с каким-либо фактором. Жалобами, которые заставляют обратиться к гинекологу, являются дискомфорт в области наружных половых органов, боль, часто носящая пульсирующий характер, возникает и усиливается при ходьбе, затруднения или даже невозможность жить половой жизнью. Лечение проводят в отношении больших кист, которые мешают повседневной активности и половой жизни, а также с целью улучшения внешнего вида наружных половых органов (рис. 1).

 Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Мазок на степень чистоты.
4. Бактериологическое исследование на чувствительность к антибиотикам.
5. Обследование на инфекции (ИФА, ПЦР) гонорея, трихомонада, хламидии.

 Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. HbsAg.
2. Анти HCV.

 Существуют следующие методы лечения кисты бартолиновой железы.

1. Медикаментозный (консервативный) – заключается в использовании системной и местной антибиотикотерапии, НПВС. Метод применяют для облегчения симптомов при воспалении кисты без абсцедирования, однако он не позволяет устранить саму патологию. Этот способ можно использовать как подготовку к оперативному лечению для снятия признаков воспаления и перифокального отека.

2. Пункция кисты с аспирацией ее содержимого. Метод может быть использован при быстром увеличении кисты без нагноения как средство неотложной помощи для уменьшения объема кисты и облегчения симптомов, когда нет возможности проведения оперативного лечения. Способ не предусматривает удаление капсулы кисты, характеризуется высокой частотой рецидивов.

3. Вкрытие и дренирование кисты (постановка дренажа с созданием условий для оттока секрета). Метод простой в исполнении, не требует специальной квалификации хирурга и использования дорогостоящих аппаратов, однако имеет низкую эффективность, не предусматривает удаление капсулы, часты рецидивы (повторное образование кисты).

4. Лазерная вапоризация кисты – заключается в том, что на кистозное образование воздействуют лазерным лучом и как бы «выпаривают» патологические ткани (de Góis Speck N. M., 2007 [1]). Преимуществами операции являются: возможность амбулаторного проведения, не требуется анестезия, отсутствует кровотечение, нет необходимости накладывать швы, быстрая реабилитация. Используют модулированный режим 50:10 мощностью 12–16 Вт при коагуляции кисты и постоянный режим мощностью 10–14 Вт при санации кисты. При этом первым этапом проводят раскрытие и освобождение содержимого кисты при помощи лазерного световода, который вводится со стороны слизистой в участке наибольшего выпячивания образования.

После механического удаления содержимого световод вводится в полость и проводится стерилизация полости (абсцесс) и коагуляция стенок с целью склерозирования полости. В послеоперационном периоде желательно обеспечить смыкание стенок кисты, что достигается введением тампона во влагалище и накладыванием скрученных марлевых салфеток на область вмешательства. Заживление, в зависимости от величины образования и количества камер, происходит в течение 10–16 суток. Однако метод дорогостоящий, требует наличия специальной аппаратуры и подготовки хирурга. Рецидивы наблюдаются в примерно 10% случаев.

5. Марсупиализация кисты – это ее вскрытие и удаление секрета с дальнейшим формированием по краям раны нового отверстия выводного протока железы. Этот метод сохраняет и саму железу, и ее проток. Операция может проводится под местной анестезией, не требует дорогостоящей аппаратуры, однако техника довольно кропотливая, предусматривает наложение швов. Техника операции: после небольшого линейного разреза кожи и слизистой оболочки половой губы вскрывают капсулу кисты, края капсулы пришивают к краям кожной раны отдельными швами из рассасывающегося материала. В течение 3–5 недель наружное отверстие вновь сформированного выводного протока железы постепенно уменьшается до нормальных размеров. Однако, вновь сформированное выводное отверстие может облитерироваться, приводя к рецидиву (рис. 2).

6. Постановка Word-катетера – является аналогом марсупилизации. При этом выполняется небольшой надрез с удалением содержимого кисты, и на ее место устанавливается особая силиконовая трубочка с баллончиком на конце. Такой катетер оставляется на 4–6 недель, после чего извлекается. За это время полностью формируется новый канал железы, который уже не слипнется, так как его стенки полностью эпителизируются и поэтому не прилипают друг к другу. Процедура выполняется под местным обезболиванием, занимает 10 минут и является абсолютно амбулаторной и безболезненной. Операция может проводиться под местной анестезией, однако требует наличия специального катетера. Вероятность рецидива – менее 10%.

Последовательность действий гинеколога отображена на рис. 3.

Как альтернатива катетера Word, рассматривается применение резинового катетера кольца Jacobi. Катетер входит и выходит из кисты через два отдельных разреза, образуя замкнутое резиновое кольцо, когда концы катетера связаны (рис. 4).

При использовании катетера кольца Jacobi отмечается простота в использовании, хотя количество рецидивов аналогично как для катетера Word.

7. Экстирпация железы – операция, предусматривающая удаление бартолиновой железы с кистой. Преимуществами операции является практически отсутствие рецидивов, однако сама операция длительная, сопровождается обильным кровотечением, требует наложения швов. Техника операции: в проекции кисты делается разрез с внутренней поверхности большой половой губы в нижней ее трети (анатомическое расположение большой железы преддверия влагалища). При вылущивании необходимо тщательно удалить всю капсулу, так как при оставлении части ее возникает рецидив. Ложе удаленной кисты ушивают погружными швами, на края раны накладывают отдельные швы. В послеоперационном периоде могут образовываться большие глубокие гематомы, деформация наружных половых органов, локальный болевой синдром.

Таким образом, существуют многочисленные методы лечения кисты бартолиновой железы, отличающиеся по технике, простоте и сложности выполнения, стоимости, использованию дорогостоящей аппаратуры, эффективности.

В гинекологическом отделении Винницкого городского клинического родильного дома №1 уже более 20 лет, первыми в Украине, используют оперативное лечение данной патологии, которое заключается в удалении капсулы кисты путем коагуляции раствором ляписа (нитрата серебра) ее внутренней стенки, после предварительного вскрытия и промывания полости образования. В результате некроза капсула кисты полностью отторгается от подлежащих тканей и самостоятельно удаляется через операционный разрез, что позволяет снизить частоту рецидива заболевания.

 Показания к операции: наличие кисты бартолиновой железы, создающей дискомфорт при ходьбе, половой жизни, быстрое увеличение образования.

 Условия для проведения операции: отсутствие острых воспалительных процессов влагалища и наружных половых органов. Операция может быть проведена после устранения воспалительных изменений, перифокального отека, санации влагалища.

 Подготовка операции: особой подготовки не требуется.

 Методы обезболивания: внутривенный наркоз (предпочтительно), возможна локальная анестезия.

 Техника операции: операцию выполняют в положении женщины «лежа» на гинекологическом кресле. После обработки внутренней поверхности бедер, промежности, вульвы, влагалища спиртовым раствором йодоната проводят вертикальный разрез под кистой несколько кнаружи от малой половой губы. Рассекают кожу, капсулу кисты. При этом содержимое образования вытекает наружу. Края раны захватывают зажимами и разводят. Полость кисты промывают 3% раствором перекиси водорода, затем 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, просушивают и с помощью маленького ватного тампона дважды тщательно обрабатывают изнутри капсулу образования 25% раствором нитрата серебра. В полость кисты вводят марлевый дренаж с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия.

 Кровопотеря минимальна, наложение швов не требуется.

 Особенности ведения послеоперационного периода. Проводят профилактическую антибиотикотерапию препаратом широкого спектра действия, ежедневно полость кисты промывается 3% раствором перекиси водорода и 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата и дренируется марлевым дренажем с гипертоническим раствором до момента отхождения капсулы.

Преимуществами данного варианта лечения являются простота исполнения, не требуется специальная дорогостоящая аппаратура и материалы, особая квалификация хирурга, отсутствует кровотечение, не требуется наложение швов, высокая эффективность.

С сентября 2014 по март 2015 года в гинекологическом отделении городского клинического роддома №1 г. Винницы по данном методике были прооперированы 33 женщины в возрасте от 18 до 42 лет, с диагнозом «киста бартолиновой железы».

Все пациентки были прооперированы по описанной выше методике. Нами было отмечено, что средняя продолжительность операции составляла 4,2±0,4 мин., время отхождения капсулы кисты приходилось на 3,4±0,2 суток. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Из особенностей ведения послеоперационного периода хотелось бы отметить, что после отхождения капсулы, для более полноценной репарации, мы использовали инсталляции тампонов с метилурациловой мазью на раневую поверхность. В результате проведенной комбинированной терапии, полное заживление послеоперационной раны констатировалось на 6,8±0,5 суток. Анализ опроса пациенток показывает, что после лечения кисты бартолиниевой железы с использованием нитрата серебра все они считали эффект от полученной комбинированной терапии положительным. Рецидивов после проведенного лечения не отмечались.

Несмотря на общую доказанную клиническую эффективность оперативной терапии кисты бартолиновой железы, сохраняются разногласия, какое именно лечебное воздействие следует считать золотым стандартом лечения. Обычные методы, такие как удаление или марсупиализация, имеют низкую частоту рецидивов, но, как правило, требуют общего наркоза и связаны с кровотечением, инфекцией, рубцовой деформацией тканей и диспареунией. Как в отечественной, так и в зарубежной научной литературе рассматриваются другие, менее инвазивные и более рентабельные альтернативы.

Некоторые авторы выступают за использование катетера Word, который, по их мнению, является безопасным и эффективным методом. Однако, этот метод требует от пациентов повторного обращения, минимум дважды. Другие основные недостатки этого подхода состоят в том, что катетер может быть раздражающим фактором и часто выталкивается грануляционной тканью еще до полной  эпителизации.

Fambrini с соавт. [2008] сообщили о достаточно большой серии случаев, когда в качестве терапии использовали лазерную вапоризацию кисты бартолиновой железы. В этом ретроспективном анализе 200 больных было девять (4,3%) случаев рецидива заболевания, с минимальным количеством осложнений (1,5%). Клиническая эффективность после однократной лазерной вапоризации — 95,7%. Повторение процедуры лазерной вапоризации было эффективно во всех случаях рецидива кисты бартолиновой железы.

Другой подход заключается в деструкции капсулы кисты бартолиновой железы нитратом серебра или 70% раствором спирта. Оба метода выполнялись в качестве амбулаторной процедуры, под местной анестезией, но с общими побочными эффектами. Абляция нитратом серебра часто ассоциируется с химическим ожогом вульвы и отечностью наружных половых органов. Склеротерапия при использовании 70% спиртового раствора может привести к транзиторной гиперемии, появлению гематомы, некрозу тканей и рубцовой деформации.

Обращает на себя внимание ретроспективный анализ 24 исследований: пять рандоминизированых клинических исследований (РКИ); два когортных исследования и 17 серий случаев (M. E. Wechter, J. M. Wu, D. Marzano, H. Haefner, 2009, [6]).

Нитрат серебра. Заживление отмечалось в течение 10 дней (два РКИ и четыре серии случаев, n=143). Не наблюдались абсцедирование или рецидивы кисты в четырех тематических сериях, но в двух сообщили частоту рецидивов патологии железы после двух месяцев в 4%.

 Лазерное лечение. Одно ретроспективное когортное исследование сообщало о среднем времени заживления 2,2 недели; в шеси серийных случаях сроки заживления составили от трех недель до трех месяцев. Частота рецидивов – в диапазоне от 2 до 20% (n=451).

 Марсупиализация. Лечение продемонстрировали время заживления менее двух недель (одно РКИ). Рецидивов не наблюдалось ни в одном из исследований с марсупиализацией. Тем не менее, по сравнению с пациентами с разрезом и дренажом до первичного закрытия, у пациентов с марсупиализацией репарация осуществлялась значительно более медленно (до 21 суток, р<0,05).

 Пункция кисты с аспирацией ее содержимого. Заживление происходило в течение одной недели (одно исследование). Рецидив в диапазоне от 0 до 38% на протяжении шести месяцев (n=96). По сравнению с методом склеротерапии, аспирация была связана с более чем в два раза увеличением частоты рецидивов.

 Фистулизация. Лечение занимало три недели (одно РКИ), рецидивы произошли у 4–17% пациентов на протяжении шести месяцев (n=111).

 Экстирпация железы. Частота рецидивов была от 0 до 3% (n=168). Неблагоприятные события были редкостью во всех вмешательствах, и когда они происходили, то не являлись опасными для жизни.

В сравнительном рандоминизированном исследовании клинической эффективности марсупиализации и нитрата серебра (n=212), было установлено, что марсупиализация и нитрат серебра — эффективные методы терапии бартолиновой кисты (Ozdegirmenci O., Kayikcioglu F., Haberal A. 2009. [7]). Однако, нитрат серебра способствовал полной репарации с меньшим образованием послеоперационных рубцовых изменений.

 Таким образом, применение технологий терапии кисты бартолиновой железы 25% раствором нитрата серебра, имеет ряд преимуществ: максимальный эффект на раннем этапе заболевания, миниинвазивный доступ, отсутствие рецидивов, обоюдная экономическая заинтересованность, что в итоге способствует не только интенсификации хирургической помощи гинекологическим больным, но и, что самое главное, улучшает качество жизни, изначально сопряженной с патологическими изменениями. 

СКРИНІНГ І ЛІКУВАННЯ БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Шановні колеги! Вашій увазі надається практичне керівництво зі скринінгу та лікування бактеріального вагінозу під час вагітності, розроблене асоціацією акушерів-гінекологів Канади у серпні 2008 року

Вступ

Бактеріальний вагіноз є найбільш поширеним захворюванням нижніх відділів статевих шляхів у жінок репродуктивного віку (вагітних і невагітних) і найбільш поширеною причиною виділень з неприємним запахом з піхви [1, 2]. Він асоціюється зі значною кількістю акушерських та гінекологічних ускладнень, таких як передчасні пологи, передчасний розрив плодових оболонок, спонтанний аборт, хоріоамніоніт, післяпологовий ендометрит, інфікування рани після КР, післяопераційні інфекції, а також субклінічні прояви запальних захворювань тазових органів [3–11]. Пропонуємо огляд літератури та доказів щодо скринінгу та лікування бактеріального вагінозу під час вагітності. Якість доказів даного керівництва оцінена з використанням доказових критеріїв, описаних канадською Цільовою групою з надання профілактичної допомоги [12].

Мікробіологічні основи

У нормі вагінальна флора складається з аеробних та анаеробних бактерій, з домінуванням видів Lactobacillus (> 95% присутніх бактерій [13–14]. Лактобактерії, як вважається, забезпечують захист від інфекції, зокрема, шляхом підтримання кислого рН піхви і забезпечення наявності перекису водню у середовищі статевого тракту. Бактеріальний вагіноз є полімікробним синдромом, що призводить до зниження концентрації лактобацил і збільшення числа патогенних бактерій, головним чином, анаеробних або мікроаерофільних. До них відносяться Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Bacteroides та Prevotella species і Mycoplasma species [15–16].

Поширеність і епідеміологія

Бактеріальний вагіноз є дуже поширеним явищем, що значною мірою залежить від популяції пацієнтів. У дослідженнях, проведених серед пацієнтів приватних гінекологічних кабінетів, його поширеність коливалась від 4 до 17%, в той час як серед пацієнтів гінекологічних клінік (з високою часткою малозабезпечених та незастрахованих жінок) він становив 23% [17, 18]. Серед студентів поширеність коливалась від 4% до 25%, в той час як серед жінок, які лікувались у стаціонарі від захворювань, які передаються статевим шляхом, вона перевищувала 61% [13, 19–21]. Дослідження, проведені серед вагітних жінок, показали аналогічні показники поширеності порівняно з тими, які спостерігаються у невагітного населення (від 6 до 32%) [3, 22–25]. Канадське дослідження вагітних жінок повідомляє про загальну поширеність бактеріального вагінозу 14% [26].

Існує кілька факторів, які підвищують ризик захворіти на бактеріальний вагіноз. Вони пов'язані із расовою приналежністю, палінням, статевою активністю та вагінальними спринцюваннями. Бактеріальний вагіноз більш поширений серед жінок африканської раси [27], жінок, що палять [28], жінок, які застосовують вагінальні спринцювання [30], та сексуально активних жінок, порівняно із тими, які не живуть статевим життям [29]. 

Діагностика

Бактеріальний вагіноз є захворюванням, діагноз якого може бути поставлений клінічно та мікробіологічно. Діагностичні критерії однакові для вагітних та невагітних жінок. Amsel et al. [19] у 1983 році опублікували клінічні діагностичні критерії, які використовуються до сьогодні. Клінічно бактеріальний вагіноз діагностується, якщо присутні 3 з 4 наступних ознак [19]:

• спостерігаються липкі та однорідні виділення з піхви;
• рН вагінального середовища перевищує 4,5;
• у вологому препараті (у розчині натрію хлориду) виявляються ключові клітини (епітеліальні клітини, що мають щільне покриття з бактерій, яке робить невидимими межі їх периферії);
• запах, що викликається амінами при додаванні гідроксиду калію (позитивний тест на запах).

Фарбування за Грамом рідкого вагінального вмісту є найбільш широко використовуваним і доказовим мікробіологічним методом діагностики бактеріального вагінозу. Щоб виконати фарбування за Грамом, виділення з піхви збирають на предметне скло, висушують на повітрі, забарвлюють у лабораторії та досліджують зануреними у масляний розчин на наявність бактерій. У більшості лабораторій використовують схему об’єктивної діагностики, яка полягає у підрахунку кількості морфотипів Lactobacillus і патогенних бактерій, результат підрахунку використовується для визначення наявності інфекції. Найбільш широко використовуваною системою є шкала Ньюджента (Nugent score, табл. 1) [31]. Критерієм наявності бактеріального вагінозу є оцінка, яка дорівнює семи балам або вище. Кількість балів від 5 до 6 вважається середньою, значення від нуля до трьох свідчить про відсутність захворювання.

Скринінг та лікування

Під час вагітності виділення з піхви є поширеним явищем, вони можуть бути фізіологічними. Скринінг на наявність і тип інфекцій нижніх відділів статевих шляхів (піхви і шийки матки) рекомендується проводити у жінок зі стійкими і неприємними виділеннями. При діагностуванні бактеріального вагінозу показане його лікування. У 2006 р. Агентством охорони здоров'я Канади було опубліковане керівництво з діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом. У ньому рекомендується застосовувати метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом семи днів або кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом семи днів [32]. Немає жодних доказів відносно тератогенності або мутагенності метронідазолу, він вважається безпечним для використання під час вагітності [33, 34]. Місцеві засоби не рекомендуються через те, що, хоча показники ефективності при лікуванні ними були аналогічні тим, які спостерігались при застосуванні пероральних засобів, вони не показали своєї ефективності для запобігання передчасним пологам (див. нижче). Щоб гарантувати успіх курсу лікування, через місяць після нього має проводитись повторне тестування на наявність збудників бактеріального вагінозу [35]. Лікування має відносно помірні показники успіху з високим рівнем рецидивів у деяких жінок.

На основі систематичного підходу було показано, що наявність бактеріального вагінозу є фактором ризику несприятливих акушерських наслідків, таких як передчасні пологи, передчасний розрив плодових оболонок, спонтанний аборт, хоріоамніоніт та післяпологові інфекції, такі як ендометрит, та інфікування післяопераційної рани після кесаревого розтину [3–8]. Незважаючи на цей доведений зв’язок, у великомасштабних дослідженнях жінок з низьким ризиком несприятливих наслідків було показано, що скринінг та лікування не змогли привести до зниження кількості народжень недоношених дітей. Робоча група з проведення профілактичних заходів США у 2001 році опублікувала заяву, висновком якої був той факт, що наявних доказів недостатньо, щоб рекомендувати регулярний скринінг на бактеріальний вагіноз жінок з високим ризиком передчасних пологів, а також рекомендувати не проводити скринінг безсимптомних вагітних жінок із середнім ризиком [36]. Канадське керівництво з діагностики і лікування інфекцій, які передаються статевим шляхом, рекомендує скринінг або лікування безсимптомних або з низьким рівнем ризику жінок, але заявляє про наявність доказів підтримки проведення скринінгу та лікування у терміні вагітності від 12 до 16 тижнів жінок з високим ризиком [32, 35].

Було проведено кілька досліджень щодо скринінгу та лікування баквагінозу у вагітних жінок. У цих дослідженнях оцінювали ефективність різних схем лікування, в тому числі перорального і вагінального застосування метронідазолу і кліндаміцину, для досягнення одужання і підтримуючої терапії. У дослідженнях також з’ясовували, чи може лікування порушення стану вагінальної флори знизити число передчасних пологів та інших наслідків вагітності, пов’язаних із бактеріальним вагінозом. Різні, а іноді суперечливі, результати цих випробувань можуть бути складними для інтерпретації.

Ефективність лікування у вагітних

Оскільки серед результатів опублікованих досліджень з лікування бактеріального вагінозу результати лікування варіюють в широких межах, серед офіційних показників його ефективності існують великі розбіжності. Крім того, анамнестичні дослідження цього стану показали, що під час тривалих термінів спостереження він поступово рецидивує у вагітних і невагітних жінок, і показники ефективності лікування залежать від часу винесення оцінок при подальшому спостереженні [17, 24, 37, 38].

При дослідженнях ефективності пероральних препаратів показники ефективності лікування постійно перевищували 70%. За даними Hauth et al. [38], одужання від бактеріального вагінозу було зафіксоване у 70% жінок через два–чотири тижні після початку лікування з пероральним прийомом метронідазолу та еритроміцину. McDonald et al. [39] встановили показники ефективності лікування у 76% через чотири тижні після двох дводенних курсів метронідазолу 400 мг двічі на день. Carey et al. [40] продемонстрували методом фарбування за Грамом нормалізацію мікрофлори піхви у 78% жінок після двох двограмових пероральних доз метронідазолу. Klebanoff з колегами [41] повідомили про успішне лікування у 78% пацієнток після двох двограмових пероральних доз метронідазолу. У дослідженнях ефективності перорального призначення кліндаміцину McGregor et al. [42] опубліковали показники ефективності лікування, які дорівнювали 92,5% через два–чотири тижні після початку лікування. Ugwumadu et al. встановили, що пероральне призначення кліндаміцину у дозі 300 мг два рази на день протягом п’яти днів має ефективність лікування 90% [43].

Поряд із дослідженнями ефективності лікування пероральними препаратами, було проведено багато досліджень з використанням вагінальних засобів, найчастіше – крему з кліндаміцином, з ефективністю від 33 до 86%. У рандомізованому контрольованому дослідженні крему з кліндаміцином, де його ефективність порівнювалась із плацебо, Joesef et al. [44] показали рівень виліковування 85,5% через два тижні після лікування у популяції 340 вагітних жінок. Kekki з колегами [45] продемонстрували нормалізацію вагінальної флори у 66% зі 187 пацієнтів протягом одного тижня після лікування. Kurkinen-Raty et al. [46] повідомили про виліковування 33% у популяції 51 жінок через два тижні після лікування. Lamont et al. [47] визначали спектр виліковування (від 71 до 78%) за допомогою різноманітних критеріїв для більш, ніж 200 вагітних жінок, через три та шість тижнів після початку лікування. Дослідження McGregor et al. наочно продемонстрували, що виліковування залежить від термінів спостереження, зі значенням 90% протягом одного тижня, але знижується до 60–70% через чотири тижні після закінчення лікування [37].

Існує дуже мало досліджень, у яких порівнюються пероральні та вагінальні засоби. У дослідженні, проведеному Yudin з колегами [48], вагітні жінки з бактеріальним вагінозом були рандомізовані у дві групи, одна з них отримувала метронідазол дозою 500 мг перорально два рази на день протягом семи днів, інша – вагінальний гель з метронідазолом протягом п’яти днів. Результати дослідження продемонстрували показники ефективності лікування, які через чотири тижні після його початку були більшими за 70% та еквівалентними як для перорального, так і для вагінального шляху введення терапевтичного препарату.

Вплив лікування на рівень акушерських ускладнень

Численні дослідження вивчали вплив лікування бактеріального вагінозу під час вагітності на частоту несприятливих результатів вагітності, особливо на рівень передчасних пологів. Незважаючи на послідовний зв’язок між захворюванням на бактеріальний вагіноз і передчасними пологами, результати цих досліджень були суперечливими. Причиною такої відсутності ясності в літературі може бути те, що у дослідженнях використовувались змішані популяції (жінки як з низьким, так і з високим ризиком передчасних пологів) і різні методи лікування (системна та місцева терапія). Крім того, визначення критеріїв захворюваності на бактеріальний вагіноз і його лікування не були достатньо точними.

Жінки із низьким ризиком передчасних пологів

До досліджень залучались жінки із загальної популяції, які не мали підвищеного ризику (тобто, з фоновим популяційним ризиком) передчасних пологів. Не було помічено ніякої користі від проведення скринінгу і лікування бактеріального вагінозу. McGregor et al. рандомізували жінок з бактеріальним вагінозом у терміні вагітності від 16 до 27 тижнів для отримання кліндаміцину інтравагінально або плацебо. Між двома групами не було помічено істотних відмінностей у рівні несприятливих результатів, таких як передчасні пологи, передчасний початок пологової діяльності або низька вага при народженні, незважаючи на адекватне лікування та ерадикацію збудників бактеріального вагінозу [37]. Аналогічним чином, Joesef et al. не знайшли жодних відмінностей у частоті передчасних пологів серед жінок з бактеріальним вагінозом у 14–26 тижнів вагітності, рандомізованих для місцевого застосування кліндаміцину або плацебо [44]. У результаті дослідження, проведеного у Фінляндії, не було виявлено відмінностей у частоті передчасних пологів або післяпологового інфікування серед жінок, які були залучені у 12 тижнів вагітності і отримували вагінально кліндаміцин або плацебо [46]. Італійська група дослідників не виявила відмінностей в частоті передчасних пологів, гестаційному віці при народженні або низькій вазі при народженні у жінок на 14–25 тижні вагітності, рандомізованих для місцевого застосування кліндаміцину або плацебо [49]. Дослідження лікування жінок з низьким ризиком передчасних пологів пероральними препаратами показало аналогічні результати. У двох дослідженнях з великою кількістю учасниць, McDonald et al. [39] не помітили жодних відмінностей у частоті передчасних пологів у 879 жінок, рандомізованих для перорального прийому метронідазолу або плацебо у терміні 24 і 29 тижнів. Carey з колегами [40] повідомили про відсутність відмінностей у частоті настання передчасних пологів, низькій масі тіла при народженні або передчасному розриві плодових оболонок серед 1953 вагітних жінок, рандомізованих для перорального прийому метронідазолу або плацебо у терміні вагітності від восьми до 22 тижнів.

Жінки із підвищеним ризиком передчасних пологів

Хоча дослідження, проведені серед жінок з низьким ризиком передчасних пологів, не продемонстрували переваги від лікування бактеріального вагінозу, дослідження, до яких було залучено жінок з більшим ризиком передчасних пологів, показали більш обнадійливі результати. Morales et al. опублікували результати когортних досліджень 80 жінок у терміні вагітності від 13 до 20 тижнів з бактеріальним вагінозом та передчасними пологами у анамнезі, які були рандомізовані для перорального прийому метронідазолу або плацебо [50]. У жінок з групи терапії значно знизились число госпіталізацій з приводу передчасних пологів, рівень передчасних пологів, народження дітей з низькою масою тіла, а також передчасного розриву плодових оболонок у порівнянні з групою плацебо. Hauth et al. [38] показали, що у жінок з бактеріальним вагінозом і передчасними пологами у анамнезі або низькою масою тіла до настання вагітності, які отримували перорально метронідазол та еритроміцин, рівень передчасних пологів був нижчим, ніж у тих, які отримували плацебо.

До досліджень, проведених McDonald et al. [39] і Carey et al. [40], описаних вище, були включені дві групи жінок: з середнім (не підвищеним) ризиком передчасних пологів, і з підвищеним (через випадки передчасних пологів у анамнезі) ризиком. Як вже зазначалось, жінки із низьким ризиком не отримували переваг від лікування. У дослідженні, проведеному Carey et al., не було показано користі від лікування для популяцій жінок і низького, і високого ризику [40]. Тим не менше, у дослідженні McDonald з колегами у підгрупі жінок з передчасними пологами в анамнезі, які були рандомізовані для перорального прийому метронідазолу, було помічене зниження передчасних пологів приблизно на 50% [39].

У Кокранівському огляді 15 терапевтичних досліджень, що охоплюють загалом 5888 жінок, було показане статистично значуще зниження рівня передчасного розриву плодових оболонок і низької ваги при народженні у пролікованих жінок з передчасними пологами у анамнезі, але відсутність впливу лікування на рівень передчасних пологів [51]. Однак, у тому самому огляді було показано статистично значуще зниження ризику передчасних пологів у п’яти дослідженнях із залученням 2387 жінок, які отримували лікування до 20 тижнів гестації [51]. Нарешті, мета-аналіз 14 рандомізованих контрольованих досліджень лікування бактеріального вагінозу під час вагітності не виявив зниження ризику передчасних пологів або будь-якого іншого несприятливого результату для будь-якої загальної популяції або для будь-якої підгрупи, які отримували антибіотикотерапію [52].

На відміну від цих багатообіцяючих результатів, невелика кількість досліджень показала, що лікування із застосуванням метронідазолу може фактично збільшити рівень народжуваності недоношених дітей. Shennan et al. повідомили про значно більше число передчасних пологів у жінок, позитивних на фетальний фібронектин, рандомізованих для терапії метронідазолом, порівняно з групою плацебо [53]. Проте, лише невелика частка жінок в обох групах хворіла на бактеріальний вагіноз. Мета-аналіз досліджень з профілактики випадків передчасних народжень показав, що жінки, які отримали у другому триместрі метронідазол, мали вищий рівень передчасних пологів, ніж ті, хто отримував плацебо [54].

Профілактика передчасних пологів

Хоча інтравагінальні схеми лікування показали ефективність ерадикації збудників бактеріального вагінозу у вагітних, вони були неефективними у запобіганні передчасним пологам [37, 44–46, 49, 51, 55]. Одним з доступних широкому загалу винятків є проведене Lamont et al. дослідження, у якому показане статистично значуще зниження рівня передчасних пологів (4 проти 10%) у жінок, рандомізованих для застосування вагінального крему з кліндаміцином у терміні від 13 до 20 тижнів, у порівнянні із плацебо [56]. Як зазначалось вище, у деяких дослідженнях з пероральним прийомом препаратів було показане зниження рівня народження недоношених дітей у жінок, які отримували лікування від бактеріального вагінозу, але тільки у тих з них, хто мав передчасні пологи в анамнезі [38, 39, 50, 51]. У мета-аналізі з дослідження перорального або інтравагінального застосування лікарських засобів у жінок з низьким ризиком у порівнянні з жінками із високим ризиком не виявлено значного зниження рівня передчасних пологів при лікуванні всіх жінок, жінок з передчасними пологами у анамнезі або жінок з низьким ризиком передчасних пологів [57]. Тим не менше, у підгрупі жінок з передчасними пологами у анамнезі, які отримували лікувальні засоби перорально принаймні 7 днів, було зафіксовано дуже значне зменшення рівня передчасних пологів (СР 0,42, 95% ДІ 0,27, 0,67). Не було помічено жодних переваг для групи жінок, які отримували лікарські препарати інтравагінально. Так само, за даними Кокранівського огляду, не було зафіксовано впливу інтравагінального застосування антибіотиків на будь-які показники передчасних пологів [51].

Досі неясно, чому лікування вагінальними засобами не може бути так само ефективним для профілактики передчасних пологів, як і системна терапія. Деякими авторами була висунута гіпотеза, що при системному лікуванні відбувається повна ерадикація мікроорганізмів, асоційованих з бактеріальним вагінозом і з нижніх, і з верхніх статевих шляхів, що запобігає виникненню передчасної пологової діяльності і розродження [37, 45].

Рекомендації

На даний час немає єдиної думки щодо скринінгу або лікування бактеріального вагінозу у загальній популяції вагітних з метою запобігання несприятливим наслідкам, таким як передчасні пологи.

1. Вагітним жінкам із симптомами захворювання рекомендується тестування та лікування бактеріального вагінозу. Діагностичні критерії однакові для вагітних і невагітних жінок (ІА).
2. Лікування антибіотиками з пероральним або вагінальним шляхом введення є прийнятним для вагітних жінок з симптомами бактеріального вагінозу і з низьким ризиком несприятливих акушерських результатів (ІА).
3. Безсимптомні жінки і жінки без визначених факторів ризику передчасних пологів не повинні підлягати рутинному скринінгу або лікуванню бактеріального вагінозу (IB).
4. Жінкам з підвищеним ризиком передчасних пологів рутинний скринінг і лікування бактеріального вагінозу є показаним (IB).
5. Якщо проводяться терапевтичні заходи для профілактики несприятливих наслідків вагітності, вони повинні включати застосування метронідазолу 500 мг перорально двічі на день протягом семи днів або кліндаміцину 300 мг перорально двічі на день протягом семи днів. Місцеве (інтравагінальне) введення лікарських препаратів за таких показань не рекомендується (IB).
6. Через місяць після лікування тестування слід повторити, щоб гарантувати досягнення мети терапевтичних заходів (III-L).

Перелік літератури знаходиться у редакції. 

В ІМ'Я НОВОГО ЖИТТЯ. 28–30 травня 2015 р. в Одесі відбувся X Міжнародний симпозіум УАРМ «Теорія і практика репродукції людини»

Закінчення травня завжди супроводжує певний передлітній клопіт: школярі та студенти складають іспити, працівники землі готуються до гарячої літньої праці, птахи зі здивуванням знаходять пташенят у своїх домівках. А українські репродуктологи збираються на традиційну щорічну зустріч.

Цього року X, ювілейний, міжнародний симпозіум УАРМ відбувся у славетній Одесі. Жартівлива та непередбачувана перлина у моря завжди рада гостям, проте робота є робота: сонце та тепле море вимкнені на час проведення засідань, лагідна погода лише «до» та «після», тому що людина — істота слабка і спокусу переборює важко.

Як завжди, проведенню основних засідань передували навчальні майстер-класи, яки вже стали не лише традиційною формою навчання для молодих лікарів, а й майданчиком для обміну досвідом усіх бажаючих. Це так звані «школи» (репродуктології, ембріології та генетики, ендоскопії), до проведення яких організатори залучають найкращих українських та закордонних фахівців і про участь в яких треба подбати заздалегідь, щоб не залишитися без місця.

Цього року на симпозіумі зібралося 250 відвідувачів, і, що приємно, – не лише з України. Слід відмітити і присутність на заході почесних гостей: російських колег, доповідачів та вчителів «шкіл» – професора В. С. Корсака та О. А. Калініної.

Важко вже навіть уявити щорічні збори УАРМ без делегації з Казахстану, яка цього року налічувала 14 лікарів і хоча і з осторогою, але таки наважилася відвідати Україну в якості доповідачів та слухачів, за що їм уклінна подяка. Сподіваюсь, колеги повезли додому не тільки отриманий практичний досвід, а й розуміння деяких важливих для нас політичних моментів, без обговорення яких за лаштунками, звісно, не обходилося.

Альберто Равеллі (Італія), окрім  участі у проведенні школи репродуктології, висвітлював новітні стратегії, спрямовані на максимізацію кінцевих результатів у пацієнтів ДРТ.

Георг Грізінгер (Німеччина) розповів про можливі варіанти індивідуалізації у сучасних протоколах контрольованої оваріальної стимуляції.

Гі Кассуто (Франція), П. Іциксон (Ізраїль) були залучені до проведення школи ембріології та генетики, а також секції з ембріологічних аспектів ДРТ, на яку за такими поважними доповідачами потягнулася і частина акушерів-гінекологів.

До речі, як завжди на подібних заходах, питання вибору профілю засідання є надзвичайно складним для справді зацікавлених в отриманні знань лікарів, а в якийсь момент нещасним відвідувачам довелося обирати між гінекологічними, ембріологічними аспектами ДРТ, а також надцікавою секцією стосовно актуальних питань репродуктивного здоров’я. На останній були представлені доповіді на тему моніторингу багатоплідної вагітності після ДРТ, помилок у діагностиці та веденні пацієнток з тромбофілічними станами, а також важливого алгоритму прийняття рішення про збереження онкофертильності при РМЗ.

Цікавих доповідей та результатів досліджень протягом трьох днів було представлено чимало. Проте найяскравішим, на мій, і не лише мій погляд, став виступ (не доповідь, а саме виступ!) Віктора Веселовського з клініки «Надія», який проаналізував з усіх боків перспективи тотального кріоконсервування всіх отриманих під час контрольованої оваріальної стимуляції зародків з наступним відкладеним ембріотрансфером, і зробив це у суто «одеській» неординарній та дотепній манері.

Тож ідея «freeze all для кожного», яка останнім часом, з вдосконаленням технологій кріоконсервування, набуває все більшої популярності серед репродуктологів, відтепер не лише «надійно» (від назви місця роботи автора :)) осіла у головах репродуктологів, а й викликає позитивні асоціації – чи варто чекати кращого ефекту від доповіді!

Колежанка В. Веселовського професорка Ірина Судома виступила з цікавою презентацією «Ембріобанкінг для неперспективних пацієнтів».

Ідея накопичення ембріонів у програмах IVF сама по собі не нова, але приваблива для поганих відповідачів, проте кінцевий результат з урахуванням співвідношення «кількість: витрачений час» у пацієнток старшого віку майже завжди недостатньо ефективний.

Для значного підвищення ймовірності настання вагітності доповідач запропонувала використовувати накопичення суто для подальшої передімплантаційної діагностики ембріонів методом CGH і переносу в порожнину матки еуплоідних зародків, що, звісно, має вирішальне значення для успішної імплантації у старшій віковій групі.

Жваве обговорення викликало питання кількості рекомендованих для накопичення зародків, що учасники пов’язали з наявністю в назві доповіді економічної складової («банкінг»), та, врешті-решт, зійшлися на цифрі 5.

Улюбленець репродуктологів і не лише репродуктологів, професор В. І. Медведь, послухати якого залюбки «тікають» з профільно-тематичних секцій всі акушери-гінекологи, презентував аналіз протипоказань для використання ДРТ.

Ця тема достатньо заплутана для пересічного репродуктолога, оскільки наявні накази залишають багато запитань, що робити з тією чи іншою екстрагенітальною патологією у пацієнтів, які звернулися з приводу неплідності.

Тому уклінна подяка пану професору за тлумачення та як завжди цілком зрозуміле «розкладання по полицях».

Тема можливостей покращення ефективності проведення контрольованої оваріальної стимуляції у поганих відповідачів завжди викликає жваву зацікавленість в слухачів. Репродуктолог Любов Михайлишин надала як завжди цікавий аналіз літератури та власні дані стосовно можливостей ад’ювантної терапії у вигляді андрогенів, хоріонічного гонадотропіну та додавання ЛГ для кращої оваріальної відповіді.

Одночасно на засіданнях ембріологів та цитогенетиків обговорювалися питання аналізу морфокінетики ембріонів та їх відбору за допомогою Time lipse, особливостей ембріональної біопсіі на різних стадіях для проведення передімплантаційної генетичної діагностики, а також нюансів останньої.

Репродуктологи та ембріологи – народ амбіційний та завзятий, напрямків для розвитку та вдосконалення безліч. Хочу тільки побажати нам миру та спокою, щоб українці мали бажання і можливості народжувати діточок, а ми їм — натхненно допомогати.