ІНТЕРНЕТ-ЛІКУВАННЯ ПОСТНАТАЛЬНОЇ ДЕПРЕСІЇ

Internet Therapy Promising for Postnatal Depression

Caroline Cassels

www.medscape.com/viewarticle/813062?nlid=36883_2043&src=wnl_edit_medn_obgy&spon=16.

Дослідження оприлюднено
у Psychological Medicine
22 жовтня 2013 р.

Нові дослідження припускають, що для лікування жінок із постнатальною депресією (ПНД) може бути ефективною терапія через світове Павутиння.

Наслідки 2 фази випадковісного (randomized) контрольованого дослідження дозволяють припустити, що жінки, які одержували інтернет-лікування ПНД, відчули також суттєве зменшення ознак депресії, тривог та службових і соціальних порушень.

«Це перше з відомих нам випадковісних контрольованих досліджень, що виявило клінічну успішність інтернет-допомоги, навмисно розробленої для ПНД» – пишуть автори, очолювані Heather O'Mahen, PhD, з University of Exeter, Об’єднане Королівство.

Особливі перешкоди

Автори зазначають, що від депресії страждають близько 13% жінок. При цьому дослідники звертають увагу, що депресія має не лише значний вплив на мам, але й віддалену негативну дію на розумовий, соціальний та емоційний розвиток дітей.

Окрім того, ПНД зазвичай є недолікованою, частково через недостатнє розпізнавання цього стану медичними фахівцями, і тому лише від 17 до 25% жінок одержують потрібну допомогу. Також, зазначають автори, післяпологовий період створює особливі перешкоди лікуванню. Наприклад, багато жінок надають перевагу психотерапії замість антидепресантів, особливо, якщо вони годують грудьми, проте не можуть мати регулярні відвідування, оскільки наявність маленької дитини створює перешкоди для складання розкладу та дотримання призначеного часу зустрічей.

Більше того, деякі жінки бояться, що їхній пошук допомоги з ПНД може мати ризик відбирання у них дітей.

Системи ж на ґрунті можливостей Павутиння пропонують «альтернативний, перспективний доступ, що зможе обійти більшість складнощів одержання допомоги віч-на-віч» – зазначають автори. Також, попередні дослідження показали, що мами з більшою легкістю повідомляють через інтернет чутливо особисті дані щодо власного настрою.

Дослідження охопило 249 жінок з батьківської Web-сторінки Об’єднаного Королівства. На загал, 83 жінки відповідали критеріям Четвертого Видання Діагностичної та Статистичної Настанови з Розумових Розладів (Diagnosic and Statistical Manual for Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) значних депресивних розладів і були випадковісно відібрані для одержання або звичайного лікування (n=42) або лікування шляхом модульного, 12-сесійного інтернет-курсу (n=41) поведінкової активації (ПА).

Активне лікування складалося з п'яти інтернет-сесій ПА та сесії запобігання рецидиву. Жінки мали можливість вибору двох різних модулів з шести у списку. До того ж, щотижня жінки з групи активного лікування отримували за телефоном допомогу працівників служби розумового здоров’я. Жінкам, які не змогли приєднатися до сесії, надавалася активна допомога за телефоном та за допомогою текстових повідомлень з метою перепризначити сесію через інтернет.

Наслідки дослідження включили зміни в Едінбурзькій Шкалі Постнатальної Депресії (the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), 7-роздільній Шкалі Розладів Загальної Тривоги (the Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale), Шкалі Службового та Соціального Пристосування (the Work and Social Adjustment Scale), Анкеті Постнатальних Зв’язків (the Postnatal Bonding Questionnaire) та у Шкалі Соціальних Витрат (the Social Provisions Scale).

Оцінка результатів

З усієї групи дослідження після лікування 86% (n=71) заповнили анкету EPDS, а 71% звернулися для спостереження через 6 місяців. У інтернет-групі більше жінок завершили повне дослідження, ніж у групі звичайного догляду (90 проти 81%). Через 6 місяців анкету EPDS заповнили 76% жінок з інтернет-групи проти 68% жінок із групи звичайного догляду.

Результати показали «надійне та клінічно значуще поліпшення» за шкалою депресії у 62,2% жінок із групи інтернет-лікування проти 29,4% з групи звичайного догляду. Після вивірення основної лінії EPDS, відношення шансів для надійного й клінічно значущого поліпшення у лікованій групі проти контрольної групи склало 0,26 (при довірчих межах 95% [ДМ], 0,10–0,71).

Дослідники повідомляють, що відмінності ефекту між групами у групі інтернет-лікування були «великими та... клінічно значущими для понад 60% користувачів».

Згідно з даними Dr. O'Mahen, ці попередні знахідки дозволяють припустити, що інтернет-лікування ПНД може поліпшити доступ до лікування та усвідомлення потреб допомоги шляхом усування перешкод, з якими стикається така популяція пацієнток. «Такий підхід є обнадійливим для груп жінок, які не мають місцевого доступу до звичного лікування чи потребують гнучкості в наданні допомоги, включно з допомогою у домашніх умовах» – роблять висновки автори.

ПРОБИОТИКИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Очередная мода или осознанная необходимость (аналитический обзор, часть 1)

Что следует знать о влагалищном биотопе и подходах к его коррекции

Стремительное развитие на рубеже XXI века науки микроэкологии коренным образом изменило наши представления о нашем ближайшем соседе – мире прокариотов, населяющем кожные покровы и все биологические ниши человека (ротовую полость, желудочно-кишечный, репродуктивный тракт и др.). Этот невидимый мир представлен многочисленными и разнообразными в видовом составе микробными популяциями, концентрация которых на теле человека достигает 10¹⁴. У прокариотов и человека – единые корни происхождения, о чем свидетельствует не только схожесть человеческого генома с геномом прокариотов, но и наличие в клетках человека с момента его рождения специфических рецепторов и сигнальных молекул к большинству представителей микрофлоры окружающей среды, что свидетельствует о тесных исторических связях [19, 21, 24].

В процессе эволюции сформировался специфический симбиоз человека с определенными группами микроорганизмов, который преобразовался в ходе филогенеза в единую микроэкологическую систему, роль которой в поддержании здоровья человека сегодня неоспорима. Убедительно доказано, что нормальная микробиота желудочно-кишечного тракта выполняет чрезвычайно широкий спектр защитных, метаболических, регуляторных и других функций в организме [16].

В последнее время мы многое узнали и об эндоэкологии репродуктивного тракта женщины [1–3, 6–11, 13–15, 17, 22, 24, 28].

Женская репродуктивная система анатомически представляет собой последовательность полых органов: вульва→ преддверие влагалища→ влагалище→ канал шейки матки→ матка→ маточные трубы, которые непосредственно или опосредованно контактируют с внешней средой. Учитывая столь тесный контакт, в женском репродуктивном тракте существует развитая система взаимодополняющих и синергических защитных механизмов для противостояния патогенным инфекционным факторам (особенности анатомического строения; постоянное обновление эпителиального слоя влагалища с периодическим слущиванием поверхностных клеток; физические и химические свойства вагинальной жидкости, представляющей собой секрет цервикальных желез, эндометрия и эндосальпинкса, а также транссудат кровеносных и лимфатических сосудов; циклический менструальный апоптоз; кислая среда влагалища и микрофлора), которые в совокупности обеспечивают так называемую колонизационную резистентность.

Главным защитным механизмом этой системы является постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза, а также контаминацию их за пределы своих экологических ниш [9].

Как известно, у новорожденной девочки влагалище стерильно, но уже к концу первых суток колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, совокупность которых формирует нормальный биоценоз генитального тракта. У девочек в период детства до 82–90% всей микробной популяции составляют грамположительные, аспорогенные, облигатно-анаэробные, сахаролитические бактерии рода Bifidobacterium [9, 16].

Однако, в пубертатный период под влиянием эндогенных эстрогенов вследствие активации овариальной функции происходит увеличение толщины эпителиального слоя и накопление в клетках вагинального эпителия гликогена, а на поверхности вагинального эпителия повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. С этого момента влагалище заселяется лактобактериями и они становятся доминирующими микроорганизмами (в титре 10⁶–10⁸ КОЕ/мл) в общей микробной биомассе во влагалище на протяжении всего репродуктивного периода у женщин.

Проведенные исследования [5, 9, 10, 15] свидетельствуют, что у здоровых женщин общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6–8,5 КОЕ/мл и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более (табл. 1).  

Вагинальный микроценоз у женщин в норме состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (индигенная, аутохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора), численность которых не превышает 2–5% микробной биомассы.

Индигенная микрофлора представлена в основном родом Lactobacillus spp. (виды лактофлоры, сгруппированные под термином «палочка Додерляйна»), которая составляет 95–98% от всего пула, составляющего микроценоз. Способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках, продукция молочной кислоты, перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ препятствуют размножению ацидофобных бактерий и росту условно-патогенных микроорганизмов, количество которых у здоровых людей на 2–5 порядков ниже, чем доминирующая группа лактобацилл.

Микрофлора Додерляйна, отличающаяся значительным видовым разнообразием, использует в качестве источника питательных веществ вагинальный гликоген, который она трансформирует в молочную кислоту путем ферментации. Молочная кислота способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8–4,4, что создает неблагоприятные условия для роста и размножения остальной микрофлоры. Исключением является период менструации, когда рН повышается, и период от 24 до 48 часов после полового акта, из-за того, что сперма содержит азотистые основания (спермин из секрета предстательной железы и холин из секрета семенных пузырьков), которые во время эякуляции нейтрализуют кислотность влагалища.

Однако низкие значения рН влагалища – лишь один из защитных механизмов, обеспечивающих колонизационную резистентность влагалищного микробиоциноза. Протективная уникальность лактобактерий связана также с их адгезивными свойствами, позволяющими конкурировать с патогенной и условно-патогенной микрофлорой за питательные субстраты. Большинство лактобацилл (96%) способны продуцировать пероксид водорода (H₂O₂), который при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляет рост и препятствует размножению облигатных анаэробов и условно-патогенных микроорганизмов. Некоторые представители рода Lactobacillus spp. вырабатывают антибиотикоподобные субстанции бактериоцины (низин, диплоцин, лактострепцин, гельветицин, колицин, микроцин, пестицин, пиоцины и др.) – низкомолекулярные белки, способные фиксироваться на специфических рецепторах микробной клетки и вызывать дестабилизацию их мембраны, утечку эндоплазмы и разрушение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, грибов.

Лактобациллам присуща также иммуномодулирующая активность. Доказано участие лактобацилл в формировании фагоцитарных рецепторов, потенцирование пролиферативной активности В- и Т-лимфоцитов, синтез цитокинов IL-1, TNF, секреторного IgA и лизоцима, воздействие на Toll-подобные клеточные рецепторы, которые опосредуют распознавание бактерий и активируют врожденный иммунный ответ [24, 27].

Видовой состав лактобацилл во влагалищном биотопе у каждой женщины уникальный и нередко представлен несколькими их видами. Сегодня классифицировано 154 вида лактобацилл, но во влагалище здоровых женщин, по данным разных авторов, их представлено от 6 до 15 видов. Чаще всего, по данным разных авторов [4, 5, 10, 15, 25, 29], выделяются следующие виды лактобацилл: L. acidophilus (42,8%), L. paracasei, L. crispatum (15–18,6%), L. fermentans (4–14,3%), L. brevis, L. jensenii, L. casei, L. iners (8–12%), L. plantarum (11,4%), L. leishmanii (2%), L. cillabiosus (1%). Остальные виды (L. gallinarium, L. amylolyticus, L. amylovorus, L. johnsoni) встречаются значительно реже.

Способностью продуцировать молочную кислоту и перекись водорода в процессе своей жизнедеятельности и, таким образом, поддерживать кислую среду во влагалище, обладают большинство лактобацилл влагалищного биотопа. Им отводится основная роль в создании колонизационной резистентности влагалища, т. е. они обладают защитным эффектом (Protective Lactobacilli). Однако, некоторые лактобациллы (Lactobacillus iners), являющиеся частыми представителями как нормального биоценоза, так и дисбиоза влагалища, не продуцируют молочную кислоту, следовательно, не являются протективными (Non-Protective Lactobacilli) и их роль в создании колонизационной резистентности до конца не выяснена.

Лактобактерии являются также представителями облигатной микрофлоры кишечника. Антагонистическое их действие в отношении патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры хорошо известно. Доказано, что Lactobacillus подавляют в кишечнике рост бактерий: Klebsiella pneumonia, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, P. fluorescens, Salmonella typhimurium, Salmonella schottmuelleri, Sarcina lutea, Shigella dysenteriae, Shigella paradysenteriae, Serratia marcescens, Staphylococcu saureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus lactis и др., а также способствует сохранению баланса микробных популяций и стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника, улучшает его перистальтику. Кроме этого, важные свойства Lactobacillus в дистальных отделах кишечника связаны с протеолизом и липолизом. Известно, что молочная кислота, которую лактобактерии продуцируют в процессе метаболизма, способствует более полному усвоению железа, фосфора, кальция.

В последнее время появились данные о противоопухолевой активности лактобактерий, механизм которой, вероятно, связан с действием бактериоцинов. Так, было показано, что L. acidophilus обладают выраженной противоопухолевой активностью в отношении злокачественных новообразований кишечника [17].

Бифидобактерии (Bifidobacterium spp.) являются, прежде всего, наиболее значимыми представителями облигатной микрофлоры кишечника, где они составляют не менее 25% от общего количества анаэробных бактерий. Большая часть популяции бифидобактерий локализуется в толстом кишечнике, являясь основной пристеночной и просветной микрофлорой. Из 32 видов, составляющих род Bifidobacterium, пять (B. bifidum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis) чаще других выделяются из кишечника здоровых людей и считаются наиболее физиологическими для организма человека.

Для бифидобактерий характерны: антагонизм по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам; регуляция пищеварения, активация моторики желудочно-кишечного тракта, утилизация пищевых субстратов и активация пристеночного пищеварения; синтез аминокислот и белков, витамина К, пантотеновой кислоты, витаминов группы В, нейропептидов, оксида азота, антиоксидантов, гормонов. Кроме того, им свойственны усиление процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, калия, хлора, цинка, витамина D, регуляция электролитного и кислотно-щелочного баланса; активация специфического и неспецифического иммунитета, индукция синтеза лизоцима, иммуноглобулинов, интерферона. Как естественный биосорбент, они способны аккумулировать значительное количество токсических продуктов, включая металлы, фенолы, яды растительного, животного и микробного происхождения, другие ксенобиотики [17].

Во влагалищном биотопе бифидобактерии встречаются примерно у 10% обследованных. Они так же, как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, их токсинов, препятствуют распаду секреторного иммуноглобулина (IgA), стимулируют интерферонообразование и выработку лизоцима [9].

Способностью продуцировать молочную кислоту в качестве конечного основного метаболита в процессе расщепления углеводов, а, следовательно, и пробиотическим свойствами, обладают также Enterococcus faecium, Lactococcus lactis, Leuconostoc mesenteroides, Pediococcus acidilactici, Sporolactobacillus inullinus, Streptococcus thermophiles. Все перечисленные выше микроорганизмы, наряду с лакто- и бифидобацилами, часто объединяют в группу молочнокислых бактерий [22].

Следует заметить, что протективными свойствами обладают также и некоторые «немолочнокислые» микроорганизмы, такие как Escherichia coli, Strain Nissle, Bacillus cereus var. toyoi, Propionibacterium freudenreichii, Saccharomyces cerevisiae, Saccharomyces boulardii.

Хотя другие облигатные и факультативные бактерии также выявляются в физиологических условиях (табл. 1), их количества крайне малы, так как кислая среда влагалища ингибирует их рост и препятствует контаминации, в том числе и транзиторной патогенной флоры.

Наиболее частыми представителями нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста, помимо лактобактерий, являются анаэробные грамотрицательные палочки рода Fusobacterium и грамотрицательные кокки рода Veillonella, коагулазоотрицательные стафилококки (34–92%), стрептококки (53–68%), энтерококки (27–32%), колиморфные микроорганизмы, непатогенные грамположительные палочки рода Corynebacterium в титрах не более 10⁴ КОЕ/мл. Способность вырабатывать каталазу помогает выживанию коринебактерий в создаваемой лактобациллами перекисной среде [9].

Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще удается выделить Staphylococcus epidermidis, Bacteroides–Prevotella spp., Mycoplasma hominis, которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до 10⁴ КОЕ/мл). Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis в титрах не более 10⁴ КОЕ/мл могут высеваться у 10–75% здоровых женщин без каких-либо клинических проявлений. Реже (менее чем у 10% обследованных) встречаются Clostridium spp., Actinomyces spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, E. coli и другие колиморфные бактерии, Mycoplasma fermentans, Candida spp. [9, 29].

В биотопе влагалища анаэробы значительно преобладают над аэробами и их соотношение у здоровых женщин репродуктивного возраста составляет 10:1. Среди анаэробов женских половых органов чаще других встречаются бактероиды (57–78% всех анаэробов), пептококки и пептострептококки (33–77%).

В нормальном биотопе влагалища здоровых сексуально активных женщин нередко высеваются дрожжеподобные грибы рода Candida spp. (преимущественно C. albicans), которые в концентрациях до 10⁴ КОЕ/мл обычно не дают клинической симптоматики.

В медицинской среде укрепляется убеждение, что микрофлора влагалища, в которой снижено количество лактобактерий, предрасполагает к развитию инфекционного заболевания, даже если это состояние протекает бессимптомно. По данным многочисленных исследований, женщины с аномальной влагалищной флорой имеют повышенный риск инфекций, передающихся половым путем, преждевременных родов, а также, возможно, повышенный риск развития симптоматических инфекций влагалища и/или мочевого пузыря [1–4, 8, 9, 11, 12].

Систематизация предполагающих причин и неблагоприятных факторов внешней среды, оказывающих влияние на качественные и количественные изменения микрофлоры влагалища, показывает, что это часто – мультифакторный процесс [4, 9, 22]. К уменьшению во влагалище количества лактобактерий и нарушению микробиоценоза с риском развитием бактериального вагиноза, неспецифического вагинита или вульвовагинального кандидоза могут приводить:

• прием лекарственных препаратов (антибиотики, гормоны);
• контрацептивы (спермициды, презервативы, КОК, ВМС);
• сексуальная активность и рискованное сексуальное поведение;
• ИППП;
• беременность;
• экстрагенитальные соматические заболевания (ожирение, диабет, заболевания ЖКТ);
• хронический стресс;
• синтетическая одежда;
• диета;
• нарушение интимной гигиены;
• чрезмерное использование гигиенических средств (прокладок, тампонов, очищающих средств, спринцеваний и т. д.);
• самолечение;
• хирургические вмешательства.

Закономерно нарушает микроэкологическое окружение и естественную колонизационную резистентность во всем организме, в том числе и в вагинальном биотопе, системная антибактериальная терапия при генитальной или экстрагенитальной инфекциях. Не исключением в этом отношении являются и местные антибактериальные и антисептические средства, часто применяемые в терапии вагинитов и инфекций, передающихся половым путем, а также с профилактической целью (санация влагалища и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при проведении гинекологических операций и манипуляций). Необходимо учитывать, что антибактериальные средства значительно усложняют дисбиотические расстройства, имеющиеся изначально при практически любом гинекологическом заболевании, не способны снизить восприимчивость организма хозяина к повторной колонизации патогенами, а их нерациональное использование приводит к искусственному формированию резервуаров условно-патогенной флоры с множественной антибиотикорезистентностью [12, 22].

Строгая эстроген-зависимость является отличительной особенностью вагинальной экосистемы и объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины, а также на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте. Эстрогенная насыщенность организма оказывает существенное влияние на адгезивную способность лактобациллярной микрофлоры к вагинальному эпителию и вагинальный микроценоз. Как известно, эстрогены стимулируют клеточную пролиферацию и превалирование во влагалищных мазках поверхностных клеток, так называемых кератоцитов, богатых гликогеном – питательным субстратом для лактобацил, что увеличивает их адгезивные свойства. При гипоэстрогении количество таких клеток значительно уменьшается, следовательно, сокращается и сырьевая база для роста популяции лактобацилл, а их адгезивная способность снижается [8, 19].

Так, популяция лактобактерий во влагалище закономерно сокращается в период естественной, медикаментозной или хирургической менопаузы по причине гипоэстрогении, развития атрофических и дистрофических изменений слизистой оболочки репродуктивного тракта, приводящих к уменьшению образования гликогена в эпителиоцитах влагалища. На этом фоне происходит ощелачивание и изменение биоценоза влагалища, что, как правило, вызывает развитие неспецифических, часто рецидивирующих, вялотекущих воспалительных процессов, не имеющих клинического эффекта от проводимой противовоспалительной терапии.

В этой связи, оральные контрацептивы с низким и крайне низким содержанием эстрогенов, как и внутриматочная спираль с гестагеном левоноргестрелом, по-видимому, также оказывают умеренный супрессивный эффект на популяцию влагалищной лактофлоры.

Снижение количества лактобактерий в влагалищном биотопе и их адгезивной активности часто происходит у женщин также в период беременности из-за преобладания в организме гормона прогестерона над эстрогенными гормонами, что сопровождается уменьшением в слизистом слое влагалища поверхностных клеток и увеличением количества преимущественно промежуточных клеток, которые на своей мембране имеют меньшее количество сайтов связывания с лактофлорой.

В возникновении вагинального дисбиоза могут играть роль также спермициды из контрацептивных свечей, влагалищных таблеток и кремов, смазки презервативов.

Спровоцировать дисбиоз может использование тампонов во время менструаций и ношение ежедневных прокладок, чрезмерно тесное нижнее белье, облегающая одежда из недышащих материалов, которые перекрывают доступ кислорода к половым органам, без которого кислая среда влагалища постоянно становится более щелочной, что приводит к гибели лактобактерий и размножению болезнетворных бактерий с возникновением воспалительных заболеваний наружных половых органов.

Причиной дисбиоценоза (дисбактериоза) могут стать также эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз), заболевания системы крови (анемии), врожденные пороки развития половых органов, состояния, приводящие к нарушению иммунного статуса.

Нарушения микрофлоры влагалища нередко становятся причиной бактериального вагиноза (БВ), урогенитального кандидоза (УГК), неспецифического вагинита (НВ) и других смешанных инфекций, проявляющихся выраженным дисбалансом в составе вагинального микроценоза. На фоне дисбиоза и обусловленного им высокого pH влагалищного содержимого резко увеличивается риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), а также часто происходит манифестация латентной вирусной инфекции [3, 4, 8, 11, 12].

Вагинальный дискомфорт является основной причиной обращения к гинекологу, и число таких обращений в мире превышает один миллиард в год. Довольно часто вагинальный дискомфорт не связан с инфекционным заболеванием; проведение эмпирической противомикробной терапии в таких случаях не оправданно, особенно у беременных, в связи с высокой токсичностью многих противогрибковых и антибактериальных средств [9]. Нормализация естественной микрофлоры влагалища и его рН может являться ключевым профилактическим и лечебным мероприятием для таких пациентов.

Онтогенетически сложилась ситуация, при которой сахаролитические анаэробные симбионты человек получает при рождении от здоровой матери, и от того, насколько данной микрофлоре удается реализовать свои колонизационные свойства и сохранить их в дальнейшем, зависит микроэкологическое здоровье человека на протяжении всей его жизни. Это еще раз подчеркивает необходимость поддержания популяционного уровня и биологической активности именно сахаролитически-анаэробного звена нормобиоценоза.

Следует особенно подчеркнуть, что естественное восстановление собственной микрофлоры влагалища, нарушенной вследствие дисбиоза и его лечения антибактериальными препаратами, возможно только в тех случаях, когда количество молочнокислых бактерий уменьшено, но все же сохранено (не менее 10³ КОЕ/мл). При более низких концентрациях биомассы лактобацилл восстановление нормального баланса собственной микрофлоры становится весьма затруднительным [9].

Новые данные о положительном влиянии индигенной микробной флоры на организм человека явились предпосылкой для разработки огромного арсенала препаратов и продуктов пробиотического ряда и подходов к их эффективному применению для профилактики и лечения различных инфекционных и соматических заболеваний [17, 20, 21, 29]. В вопросе поддержания вагинальной экосистемы в сбалансированном состоянии важная роль отводится современным биологическим бактериальным препаратам – пробиотикам.

Термин «пробиотики» в настоящее время применяют преимущественно для обозначения фармакологических препаратов или биологически активных пищевых добавок (БАД), содержащих живые штаммы типичной микрофлоры человека, как правило, микроорганизмы-продуценты молочной кислоты [17].

Многими авторами восстановление и поддержание нормальной микрофлоры рассматривается как один из путей повышения эффективности специфического лечения ряда заболеваний, поэтому пробиотики входят в состав схем лечения многих заболеваний желудочно-кишечного тракта и воспалительных заболеваний женских половых органов [1–3, 6–11, 13–15, 17, 22, 24, 28].

Первооткрывателем пробиотиков по праву считают директора института Пастера, лауреата Нобелевской премии по медицине И. И. Мечникова, который в начале прошлого века предположил, что бактерии Streptococcus thermophilus и Lactobacillus bulgaricus, которые он выделил из кисломолочных продуктов, могут оказывать благоприятное влияние на микрофлору толстой кишки, а следовательно, их можно использовать для замещения вредных микроорганизмов [17, 20]. Термин «пробиотики» («pro-» – для; «bios» – жизнь, т. е. буквально «для жизни») был введен в употребление Фердинандом Верджином в 1954 году как определение противоположности вредного воздействия антибиотиков и других противомикробных веществ на микрофлору «полезных» бактерий с благоприятными эффектами. Несколько лет спустя, в 1965 году, Lilly и Stillwell описывают пробиотики как микроорганизмы, которые стимулируют рост других микроорганизмов [17, 20, 24].

С момента своего возникновения пробиотическая теория периодически подвергалась трансформации и термину «пробиотики» давались различные объяснения, обычно в связи с проблемами кишечника. Однако, с тех пор, как стала исследоваться возможность применения пробиотиков для лечения расстройств мочеполового тракта, кожи, носоглотки и других зон, в 2002 году во время семинара, организованного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), был достигнут консенсус касательно определения пробиотиков. Согласно современной терминологии, пробиотики – это препараты, содержащие живые микробные культуры в управляемом достаточном количестве, благодаря которым поддерживается равновесие микробиоты и оптимальный уровень здоровья хозяина [9, 17, 24].

Продолжение читайте
в следующем номере.

Полный список литературы
находится в редакции.

В НОГУ СО ВРЕМЕНЕМ

 Последние достижения в области в области неинвазивной пренатальной диагностики (NIPT/NIPD) и новые стратегии пренатального скрининга хромосомных аномалий

К написанию этой статьи нас подтолкнул бум в области неинвазивной пренатальной диагностики (non-invasive prenatal testing, NIPT), наблюдаемый в мире в последние 2–3 года, и ее агрессивная экспансия в программы пренатального скрининга хромосомных аномалий

 Генеральными спонсорами XIII Всемирного конгресса по медицине плода (Ницца, 2014) выступили фирмы-разработчики и производители тест-систем для неинвазивных пренатальных исследований (Ariosa diagnostics, Illumina, Panorama, Sequenom, Berry Genomics), активно предлагающих свою продукцию участникам конгресса.

И хотя отечественная медицина еще не применяет такой вид диагностики в широких масштабах, как это уже практикуется в западных странах, предложение их у нас в стране осуществляется с помощью коммерческих медицинских структур, выполняющих роль посредников между пациентами и такими лабораториями в других странах.

Поэтому, на наш взгляд, целесообразно познакомить отечественных акушеров-гинекологов, врачей УЗД, генетиков и других специалистов с появлением новых возможностей и стратегий в этом направлении.

Введение

Неинвазивная пренатальная диагностика с использованием внеклеточной фетальной ДНК (cell-free fetal DNA, cffDNA) в крови матери уже зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод скрининга трисомии 21.

Однако, в отношении других анеуплоидий, микроделеционных/микродупликационных синдромов, многоплодных беременностей, мозаичного кариотипа, моногенных заболеваний, практические результаты пока намного скромнее.

В связи с бурным развитием этого направления назревают вопросы о создании новой общедоступной эффективной модели пренатального скрининга хромосомных анеуплоидий с использованием NIPT. Параллельно с усовершенствованием методик диагностики ведутся подсчеты относительно экономической и социальной целесообразности, а также выгоды использования данного метода с учетом всех возможностей и ограничений.

Концепция NIPTс использованием cfDNA применяется с 1997 года, с момента открытия внеклеточной ДНК (Chiu Lo Y., Galbezta N. et al., 1997 [1]; Rossa W. K., Chiu Lo. Y., 2011 [2]) плодного происхождения в крови матери и первое ее клиническое применение относилось к детекции SRY и RHD генов плода. Однако, главной целью развития этого направления стало замещение пренатального комбинированного скрининга и инвазивных методов пренатальной диагностики (ПД).

Несмотря на стремительное развитие этой области медицинской генетической диагностики, спустя 17 лет возможности и стоимость NIPT пока не позволяют заменить общепринятую модель пренатального скрининга, а тем более, инвазивную ПД.

Поэтому для более широкого понимания вопроса необходимо остановиться, прежде всего, на вопросах внедрения NIPT в схему пренатального скрининга анеуплоидий, а также осветить первые практические проблемы использования NIPT.

Краткое описание методологических подходов диагностики с использованием внеклеточной фетальной ДНК

На сегодняшний день для анализа внеклеточной фетальной ДНК используют три метода: массовый параллельный сиквенс (massively parallel shotgun sequencing (MPSS)), селективное секвенирование хромосом (chromosome selective sequence analysis (CSS)) и анализ однонуклеотидных полиморфизмов (single nucleotide polymorphism (SNP)) (Gratacos E., Nicolaides K., 2014 [3]; Zimmermann B. et al., 2012 [4]; Nicolaides K. et al., 2013 [5]; Nicolaides K. et al., 2014 [6]).

MPSS

При применении этого метода миллионы фрагментов ДНК всех хромосом материнского и фетального происхождения секвенируются одновременно (параллельно). Это осуществляется с помощью различных платформ полногеномного сиквенса нового поколения (NGS, next-generation sequencing), отличительной особенностью которых является возможность анализа коротких (в районе 146 п. н.) фрагментов ДНК.

Такая методика дает возможность улавливать незначительную разницу в количестве хромосомного материала по каждой из хромосом (т. е. определять как избыток, так и недостаток материала). Например, на 21 хромосоме локализовано всего 1,5% фрагментов, подлежащих анализу, а с учетом низкого содержания фетальной фракции ДНК, необходимо уловить повышение их количества в случае трисомии.

Необходимый минимум содержания фетальной фракции для проведения исследований оценивают в 3–4%, но достоверно стабильный результат получают при 10–15% (Gratacos E., Nicolaides K., 2014 [3]; Elles M. J., 2013 [7]).

CSS

Поскольку наиболее частыми являются только несколько хромосомных анеуплоидий (трисомии 21, 13, 18 и моносомия Х) для уменьшения стоимости исследований было предложено проводить целевой (селективный) сиквенс участков хромосом 21, 13, 18, Х, Y. В последние пару лет этот список расширился до 8 хромосом (21, 18, 13, X, Y, 9, 16, 22).

Также стал возможен анализ частых микроделеционных синдромов (Ди-Джорджи, синдром делеции хромосомы 1p36, синдром Прадера–Вилли/Ангельмана, Cridu Chat , Walf–Hirschhorn).

Риск не получения результата при использовании этого метода составляет 2%. Минимальное необходимое содержание cfDNA оценивается в 3–4% (Gratacos E., Nicolaides K., 2014 [3]; Elles M. J., 2013 [7]).

SNP-тестирование

При использовании данного метода производится анализ 20 000 полиморфных локусов на хромосомах 21, 18, 13, X, Y. Такая диагностика основана на индивидуальных однонуклеотидных отличиях матери и плода. В связи с широким захватом диагностируемых точек анализ можно произвести только с помощью сложных математических подсчетов распределения количества материнских и фетальных локусов. Преимуществом данного метода является то, что он позволяет произвести диагностику триплоидий, что пока недостижимо для других методов. Минимальное необходимое содержание cfDNA оценивается в 3–4%. Главным недостатком такого метода является высокий риск неполучения адекватного результата, достигающий 3–5% (Gratacos E., Nicolaides K., 2014 [3]; Nicolaides K. et al., 2013 [5]; Nicolaides K. et al., 2014 [6])).

Практические возможности и проблемы использования NIPT (преаналитический этап)

Анализ проведенных на сегодняшний день исследований показал, что множество вопросов и проблем возникает уже на преаналитическом этапе проведения NIP-тестов.

 К главным проблемам относят: выбор оптимальных гестационных сроков, контроль содержания фетальной фракции, условия транспортировки, контроль выделения фетальной ДНК, а также вес матери.

Выбор оптимальных гестационных сроков. Как уже известно, фетальную ДНК в материнской плазме возможно выявить уже на 32 день гестации, но необходимая для исследования концентрация накапливается только к 7-й неделе (необходимый минимум содержания фетальной ДНК составляет 3–4%) (Soo Hyun Kim et al., 2010 [8]). Так, чувствительность до семи недель оценивается в 50–77% (Bustamante-Aragones A. et al., 2012 [9]).

Однако, последний проведенный мета-анализ показал, что оптимальный срок проведения тестирования составляет 10 недель и позже (Gratacos E., Nicolaides K., 2014 [3]).

Транспортировка. На данный момент проблемы обеспечения правильной транспортировки и разработки ее правил нет, поскольку NIP-тестирование проводят несколько частных лабораторий США, Китая, Европы.

Однако, при прогнозируемой тенденции популяризации данного вида исследований это может стать большой проблемой, поскольку, как сообщалось ранее, для проведения анализа необходимо быстрое очищение cffDNA из материнской плазмы, так как время полураспада ее составляет 16–30 минут, и неопределяемой она становится уже через 1–2 часа (Bustamante-Aragones A. et al., 2012 [9]).

Содержание фетальной фракции и контроль ее выделения. На сегодняшний день тяжело практически в каждом конкретном случае определить долю фетальной ДНК (и ее качественную характеристику), а также отсеивать заведомо неподходящие образцы – с этим связывают 1–5% неудач при проведении исследований (Gratacos E., Nicolaides K., 2014 [3]), а также возможность выдачи ложноотрицательных результатов.

Поэтому часто для обогащения образца cfDNA используют следующие методики: экстракция с использованием формальдегида; сепарация по размеру фрагментов; эпигенетические отличия (метилчувствительная рестрикция, иммунопреципитация (MeDIP)) (Peter A. Benn, 2012 [10]).

Вес матери. В исследовании Ashoor G. c соавт. (2012) было показано, что уровень cffDNA в крови беременной взаимосвязан с двумя основными факторами: вес матери и размеры плаценты [11].

Последние проведенные исследования фирмой «Ariosa» (2014) показали четкую зависимость возможности получения результата NIP-теста от веса матери (таблица 1) [12].

Новейшие практические возможности и проблемы аналитического и постаналитического этапов использования NIPT

Проведенный мета-анализ (Gill M. M. et al., 2014 [13]) практических исследований показал сегодняшние возможности NIP-тестов в отоношении различных видов патологии.

Трисомия 21. Анализ 18 исследований (в общем 809 трисомий 21 и 12 272 одноплодных беременностей без Т21) показал среднюю чувствительность тестов 99% (от 94,4% до 100%), при этом уровень ложноположительных результатов (ЛПР) составил 0,08% (0–2,05%). Уровень чувствительности не отличался для всех трех используемых методов (MPSS, CSS, SNP) ,а вот ложноположительные результаты наблюдались только при использовании метода массового параллельного сиквенса (Gill M. M. et al., 2014 [13]).

Трисомия 18. Изучение 15 работ (301 случай Т18 и 11646 случаев без Т18) показало среднюю чувствительность тестов 96,8% (91,9–100%) и частоту ЛПР равную 0,15% (0–1,98%). И в этом случае большинство ложноположительных проб оказалось при использовании MPSS-метода (Gill M. M. et al., 2014 [13]).

Трисомия 13. Проанализировано 11 работ (85 случаев Т13 и 8339 беременностей без Т13). Чувствительность определения данной трисомии составила 92,1% (78,6–100%) с ЛПР, равным 0,2% (0–1,14%). И в этой группе ложноположительные результаты были выданы только в исследованиях с использованием MPSS-метода (Gill M. M. et al., 2014 [13]).

Моносомия X. В этой группе было изучено 12 работ (139 случаев моносомии Х и 4855 случаев без моносомии Х). Чувствительность определения оказалась на уровне 88,6% при ЛПР 0,12% (все ЛПР получены при использовании MPSS-метода) (Gill M. M. et al., 2014 [13]).

Триплоидии. Как уже описывалось ранее, единственным методом диагностики триплоидий является SNP-тестирование. Однако, здесь также существуют ограничения, поскольку триплоидии представлены двумя фенотипами: диандрией и дигенией, и корректного определения пока добились только для триплодиидий диандрической природы. Такая диагностика позволяет пока только заподозрить наличие дигенической триплоидии на основании низкого содержания фетальной фракции (Nicolaides K. et al., 2014 [6]; Gill M. M. et al., 2014 [13]).

Многоплодие (двойни). Для проведения NIPT двуплодной беременности имеет высокое значение зиготность двойни. На данном этапе является затруднительным анализ монозиготной двойни, поскольку генетически они идентичны. Кроме того, доля фетальной фракции пораженного плода практически всегда меньше, что также затрудняет проведение диагностики. Поэтому авторы методик рекомендуют производить анализ монозиготной двойни по аналогии с одноплодной беременностью (но при этом невозможно определить, какой из плодов имеет генетический дефект), а подход для дизиготной двойни должен основываться на поиске минимальных генетических различий в сравнении с материнским генотипом (Graid. A. Struble at al., 2014 [14]); Maria del Mar Gil et al., 2014 [15]).

По последним данным, проведено только три исследования по проведению NIPT для многоплодных беременностей (18 случаев с Т21 и 209 эуплоидных беременностей). Чувствительность теста составила 94,4% с ЛПР 0%. Также было правильно определено 2 случая трисомии 13 (Gill M. M. et al., 2014 [13]).

Субхромосомные нарушения (микроделеционные синдромы, микродупликации, транслокации). Некоторые компании заявили о возможности проведения субхромосомной диагностики – анализ микроделеций/микродупликаций. Это стало возможным с применением метода «глубокого секвенирования» и анализа до 100 миллионов фрагментов в одном образце. Пока сообщают о возможности диагностики 5 микроделеционных синдромов: синдрома Ди-Джорджи, синдрома делеции хромосомы 1p36, синдрома Прадера–Вилли/Ангельмана, Cridu Chat (синдром кошачьего крика), Walf–Hirschhorn с размером делеций от 2 до 10 Мb (FMF’s 13^th World Congress in Fetal Medicine, 2014 [12]).

Также имеются сообщения о первых попытках диагностики микродупликаций 7, 15, 22 хромосом и транслокации 45, XX-15 der (21) t (15;21) (q15; p11.2) (Anupama Srinivasan et al., 2013 [16]).

Это существенно расширает диагностические возможности, поскольку визуально при кариотипировании возможно определить делецию ³7–10 Mb, при применении FISH метода – от 0,8 Mb, а при использовании array CGH — 5–100 kb.

Мозаичный кариотип. Широкомасштабных исследований в этом направлении пока не проводилось, однако первые попытки определения мозаичного кариотипа проводятся.

Согласно первым результатам, пока отмечают высокую частоту ложноотрицательных тестов и нечувствительность к низкому уровню мозаицизма (M. Yao et al., 2014 [17]).

Моногенные заболевания. NIPD применяется для диагностики заболеваний, унаследованных от отца, реже – заболеваний возникших de novo (Rossa W. K., Chiu Lo. Y., 2011 [2]; Saito H. et al., 2000 [18].

В основном, проводят диагностику следующих аутосомно-доминатных заболеваний: ахондроплазии, миотонической дистрофии, с-ма Хантингтона.

Диагностика аутосомно-рецессивных заболеваний проводится только в случае, если супруги являются носителями разных мутаций в определяемом гене. Такой подход применяется для муковисцидоза, талассемии, метаболических заболеваний, гемоглобинопатий и ретинопатий.

При наличии у родителей одинаковых мутаций применяют подход подсчета относительной дозы мутации RMD (relative mutation dosage) (Lun FMF et al.  [19]). Этот подход является очень проблематичным в практическом исполнении.

Однако, это не отменяет последующие инвазивные вмешательства, только сокращает группу обследуемых.

Для определения заболеваний de novo диагностическим критерием для отбора пациентов группы риска по-прежнему являются УЗ-маркеры.

Резус-статус и пол плода. Несмотря на то, что диагностика пола и резус-статуса плода положила начало неинвазивной диагностике, до сегодняшнего дня эти методы все еще имеют существенные погрешности.

С 2001 года резус-типирование с использованием cffDNA применяется при ведении женщин с повышенным риском гемолитической болезни новорожденных до развития угрозы для плода или повышения титра (SAC Opinion, 2009 [20]; Daniels G. et al., 2006 [21]). Принцип метода заключается в поиске последовательности ДНК, характерной для гена RhD. Недостатками данного метода являются: невозможность подтверждения выделения плодной ДНК; ложноотрицательный результат как следствие низкой концентрации cfDNA; только для одноплодных беременностей; возможность расхождения генотипа и фенотипа (1% для Европеоидной расы). По подсчетам, риск ложноотрицательного результата составляет около 0,2% (SAC Opinion, 2009 [20]; Daniels G. et al., 2006 [21]).

Определение пола плода проводятся с применением в качестве диагностического маркера генов DYS14 или SRY, расположенных на Y-хромосоме (SAC Opinion, 2009 [20]). Чаще всего такие исследования проводят для исключения X-сцепленных заболеваний (часто врожденной гиперплазии коры надпочечников, гемофилии, миопатий) [22]. Недостатки сходны с методикой определения RHD-гена и кроме того, возможно определение только генетического пола; не исключает наличие генной/хромосомной патологии (н-р, синдромы де ла Шапеля, Нунан, Сваера, тестикулярной феминизации и т. д.).

Ошибка при тестировании после 7 недель беременности составляет 2,2%, а на более ранних сроках — еще больше (SAC Opinion, 2009 [20]).

Первые казусные случаи

Первые зафиксированные казусные случаи пока отодвигают присвоение статуса диагностической процедуры NIP-тестам.

Одной из таких проблем оказалась проблема гипердиагностики. Так, согласно данным Mathias Ehrich [12], из проанализированных 4500 образцов обнаружено 33 случая микроделеций/микродупликаций, 9 случаев (27,3%) микроделеций клинически интерпретировать не удалось, поскольку они ранее были неизвестны. Таким образом, частота патологических беременностей повысилась до 1:200 (что соответствует критерию «каждая женщина >37,5 лет»).

Также появилось сообщение о ошибочном тестировании. Так, в одной из последних публикаций [23] описывался следующий случай: с помощью NIPT в сроке 12 недель был диагностирован высокий риск Т13, плод мужского пола. При этом, проведенное кариотипирование ворсин трофобласта дало следующий результат – 47, XY+18.

В связи с наличием определенных имеющихся недостатков, данная методика меняла свое название, соответственно менялись и критерии ее оценки – от диагностической процедуры (NIPD) к тесту (NIPT) и до NIPS (неивазивный пренатальный скрининг). И ее обратный переход от скрининговой к диагностической процедуре ожидается по предварительным оценкам, не ранее 2017 года [12].

Место NIPT в современной модели пренатального скрининга хромосомных аномалий

Как известно, исторически первой моделью скрининга хромосомных анеуплоидий (большей частью, синдрома Дауна) был скрининг, основывающийся на возрасте матери, который начал применяться с конца 1960-х годов и на протяжении почти 20 лет оставался единственным инструментом отбора на инвазивную ПД. Чувствительность такого подхода оценивалась в пределах 30% с ЛПР около 15% (табл. 3).

В 1980-90-х годах скрининг основывался на биохимических маркерах ІІ триместра и детальном ультразвуковом исследовании, при этом его чувствительность составляла 55–65% при ЛПР около 5%.

В 1990-х годах акцент сместился на I триместр и за последние 15 лет чувствительность комбинированного скрининга (в 11–14 нед.) в детекции трисомии 21 достигла 85–90% с ЛПР 5%.

Практически до последних лет критерием отбора для проведения инвазивной ПД было пороговое значение риска, приравнивающееся к материнскому возрасту 35 лет (1:250). При таком пороговом значении выявляемость трисомии 21 составляла 0,4% и, с учетом риска СА 0,5–1%, происходило 1–2 прерывания с эуплоидными плодами (после инвазивной ПД).

Относительно недавно было предложено применение двухэтапного ранжированного скрининга (рис. 2), когда на первой его стадии оценка риска осуществляется по результатам стандартного комбинированного скрининга (возраст матери, ТВП плода и сывороточные маркеры PAPP-A, b-ХГЧ). У пациенток с риском 1:50 и более анализ считался положительным, а с риском менее 1:1000 – отрицательным. Пациентки с промежуточным риском от 1:51 до 1:1000 проходят вторую стадию скрининга (с прицельной оценкой носовой кости, кровотока в венозном протоке и через трикуспидальный клапан или печеночную артерию), которая модифицирует риск, подсчитанный на первом этапе. Если скорректированный риск составляет 1:100 и более, результат скрининга считается положительным, т. е. предполагает последующее проведение инвазивной процедуры.

На X Всемирном конгрессе Медицины плода (Мальта, 2011 г.) [24] было рекомендовано пороговое значение 1:150. Чувствительность обнаружения ХА в этой модели скрининга составляет 96% при ЛПР 3% (рис. 1) [25].

Логичным было бы предположить, что дальнейшее развитие в этой области должно отвечать следующим задачам: максимальное повышение чувствительности и снижение доли ложноположительных результатов и соответственно, сокращения инвазивных процедур.

Такая возможность появилась с внедрением NIP-тестов. Однако, несколько лет велись дискуссии о месте NIPT в структуре пренатального скрининга ХА.

За это время уже полностью был закрыт вопрос о замещении инвазивной ПД на NIPT, поскольку уровень данного тестирования не соответствует пока критериям диагностической процедуры (рис. 1) (Yiu Man Chan et al., 2014 [26]).

В 2014 году на XIII Всемирном конгрессе по медицине плода (FMF) состоялась отдельная секция, посвященная NIPT, в которой участвовало большое количество экспертов со всего мира. В рамках обсуждения были предложены новые стратегии применения NIPT (рис. 2).

Самая эффективная модель по подсчетам экономической и социальной целесообразности была представлена в виде так называемого «контингентного скрининга» (K. H. Nicolaides, M. M. Gill) (это понятие заменило предыдущее, когда биохимический тест во втором триместре производится только у пациенток из средней группы риска после комбинированного скрининга I триместра и по результатам второго БХ теста решается, необходимо ли пренатальное кариотипирование).

Новая модель контингентного скрининга основана на последовательном применении комбинированного скрининга (с пересмотренной градацией риска по группам) (рис. 3) и NIPT, по результатам которого определяется необходимость проведения инвазивной ПД.

По подсчетам K. H. Nicolaides, применение «рутинного скрининга» (NIPT вместо комбинированного скрининга) позволило бы повысить чувствительность теста до 99% для Т21, Т18 и 96% для Т13 с необходимостью применения инвазивной ПД в 1% популяции.

Модель же контингентного скрининга при почти аналогичной чувствительности к указанным трисомиям позволяет снизить уровень инвазивных вмешательств до 0,8%, что существенно в масштабах популяции [12].

Стоимость исследований

Для тестирования на хромосомные анеуплоидии широкое внедрение NIPT пока остается под вопросом, учитывая высокую стоимость исследований (в Европе стоимость проведения одного теста на анеуплоидии оценивается в 500–2500 EUR.

Стоимость выявления каждого дополнительного случая с-ма Дауна при использовании рутинного скрининга (NIPT) составляет 4 млн. USD.

Если применить к комбинированному скринингу воротниковое пространство (ВП), PAPP-A, b-CGH (стоимостью 200 USD) + 2 дополнительных БХ-маркера PIGF, AFP (+50 USD) + NIPT = контингентный скрининг, то затраты на одного плода с с-м Дауна составят 2,2 млн. USD. При этом, примечательно, что пожизненное содержание человека с синдромом Дауна – 1 млн. USD [30].

Что касается ближайших перспектив дальнейшей интеграции указанных моделей пренатального скрининга в широкую клиническую практику, то по мнению экспертов и многих участников, принимавших активное участие в работе  FMF’s 13^th World Congress (2014), широкое использование NIPT  станет возможным тогда, когда стоимость одного исследования составит около 50 USD/EUR и будет оплачиваться национальными программами и страховыми компаниями.

Первые сообщение о практическом применении рутинного скрининга с использованием NIPT

Модель рутинного скрининга была апробирована на базе South Shore hospital in Massachusets (США) в 2012–1013 гг. [29]. В исследовании приняли участие 1228 женщин. Все пациентки в I триместре прошли ультразвуковое обследование с измерением воротникового пространства (ВП) и обнаружением других структурных аномалий. 96,4% обследованных имели нормальные результаты, расширение ВП, шейная цистогигрома и другие структурные аномалии обнаружены в 3,6% случаев. Из 1184 женщин с нормальными результатами по УЗИ 1153 пациентки прошли NIP-тест. Результат NIPT не удалось получить в 1,2% случаев (14 пациентов). При этом, в дальнейшем в двух случаях были диагностированы осложнения беременности, а в одном – триплоидия.

Таким образом, согласно проведенному протоколу обследования, удалось выявить 15 из 16 аномалий и снизить количество инвазивных процедур по ложноположительным результатам из 30 (за аналогичный период прошлого года) до 4.

Выбор пациента

Yiu Man Chan et al. (2014) провели исследование по оценке мнения женщин относительно применения неинвазивной/инвазивной диагностики. Из 358 приглашенных женщин в исследовании приняли участие только 106 (29,6%), 19,6% выбрали инвазивную пренатальную диагностику и 10% выбрали NIPT. Из необследованных женщин по опросу 50% склонялось к применению NIPT [26].

Это исследование, в принципе, основывалось на общественном мнении по поводу пренатальной диагностики. Так, отмечается, что существуют разные группы пациентов: одни желают получить максимум информации, провести все необходимые процедуры и исследования, чтобы получить «совершенного ребенка» (как правило, это пары старшей возрастной группы); другие хотят иметь ребенка в принципе, не имея о нем заранее никакой информации (как правило, это пары младшей возрастной группы) [12].

Обсуждение

Неоспоримым остается тот факт, что NIPT стремительно захватывает область пренатального скрининга ХА и ее бурное развитие в различных направлениях в скором будущем откроет новые ранее не достижимые возможности диагностики различной генетической патологии.

Поэтому не удивительным является факт наличия как ярых приверженцев, так и скептически настроенных и настороженных специалистов к данному виду диагностики. Такая тенденция наблюдается практически для всех значимых внедрений, претендующих на массовое использование.

В свое время подобная картина наблюдалась в отношении внедрения массового пренатального биохимического скрининга. Так, на одном из первых конгрессов по медицине плода в 90-е годы ХХ века, прозвучавшей репликой «Stop biochemistry!» было высказано негативное отношение к пренатальному биохимическому скринингу в связи с его экспансией и в то время низкой чувствительностью при относительно частых ложноположительных результатах. Однако, после объединения двух подходов (до этого применяющихся независимо один от другого), увенчавшегося созданием модели комбинированного скрининга I триместра [27] с математическим расчетом индивидуального риска ХА, эта стратегия стала эффективной, рекомендована FMF и принята во многих странах мира. Индивидуальный риск, полученный после второго биохимического (ди-, трипло-, квадро-) теста также может быть дополнительно пересчитан с учетом каждого из обнаруженных УЗ-маркеров с помощью доступных электронных калькуляторов [http://www.perinatology.com/calculators/Down%20Syndromee%20Revised%20Risk.htm]. Однако, внимание экспертов и исследователей, занимающихся разработкой и оптимизацией стратегий пренатального скрининга ХА, по-прежнему остается сфокусированным преимущественно на I триметре беременности. Что касается сегодняшних реалий применения NIPT, самым значимым фактором, останавливающим массовое применение, остается его стоимость.

Также немаловажны временные рамки выполнения (от 10 дней до 3–4 недель), т. е. получается, что пока проведение биопсии хориона и кариотипирование даст более быстрый и более точный (надежный) результат.

Таким образом, остающиеся сегодня недостатки NIPT пока не дают возможности говорить о ближайшей перспективе полного замещения пренатального биохимического скрининга (что предполагает сворачивание целой индустрии), а тем более, инвазивной пренатальной диагностики. Однако, применение таких тестов открывает дополнительные диагностические возможности, что соответственно, дает толчок для дальнейшего развития и совершенствования таких технологий.

Мы осмелимся сделать предположение, что со временем, когда цены на NIPT станут значительно доступнее, а MPSS-технология будет давать стабильные высокодостоверные результаты (в сроке 7–9 нед.) по выявлению широкого спектра ХА, – неизвазивные тесты также смогут предлагаться женщинам с привычным невынашиванием беременности перед назначением сохраняющей терапии.

Кроме этого, следует отметить, что помимо наблюдаемого широкого применения внеклеточной ДНК для пренатального исследования, отдельным направлением является неинвазивная пренатальная диагностика с использованием внеклеточной фетальной РНК (уже используется для диагностики анэуплоидий и прогнозирования преэклампсии  и преждевременных родов) и клеток плода в материнской крови [29], описание  достижения которых требует отдельной публикации.

Полный список литературы

находится в редакции.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ НЕКРОТИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА

Как  идентифицировать детей для будущих новых методов лечения (часть 2)

Рентгенологические предикторы

Модифицированная шкала M. J. Bell в настоящее время – наиболее известная схема классификации НЭК. Шкала основана исключительно на широких клинических и рентгенологических данных, не является специфичной для НЭК и не позволяет прогнозировать тяжесть заболевания. Некоторые исследователи считают, что эти критерии стадий должны быть отменены и должны использоваться другие альтернативные методы выявления НЭЕ [74]. В исходной оценке M. J. Bell и др. используется сочетание рентгенографических и общепринятых клинических критериев для оценки тяжести НЭК.

РОЗШИРЕНА ІНІЦІАТИВА ВООЗ-ЮНІСЕФ

Конференція Neo-BFHІ ІІ,19-20.05.2015, Уппсала, Швеція

У травні 2015 року нам дуже пощастило відвідати конференцію Neo BFHІ ІІ в Уппсалі (Швеція), присвячену підтримці та просуванню основних принципів догляду та грудного вигодовування передчасно народжених та хворих дітей, особливо малюків з екстремально малою масою тіла (з вагою менше 1000 г і терміном гестації 28 тижнів та менше)

 Трохи про ініціативу. Історія виникнення цієї ініціативи сягає березня 2009 року, коли у Копенгагені представники північних країн (Швеції, Норвегії, Данії, Фінляндії) і робоча група Квебека (Канада) сформували нову, розширену, ініціативу Лікарні, доброзичливої до дитини (ЛДД) – Neo BFHІ І, спрямовану власне на підтримку та заохочення грудного вигодовування у глибоконедоношених та хворих новонароджених.

Перлина Чорного моря. IІ-й міжнародний конгрес з гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії «Black Sea Pearl»

Одеса відома своїми культурними традиціями і дивовижною архітектурою. За однією з легенд, перший мер міста, Дюк Рішельє, розбудовуючи місто, мріяв, що воно стане кращим за Париж. Одесити пишаються тим, що багато художників, письменників і вчених жили саме в їхньому місті: Мечников, Пирогов, Менделєєв, Пушкін, Бунін. Сьогодні це справжній науковий центр європейського значення. Тому не дивно, що одна з найвидатніших подій у професійній діяльності анестезіологів традиційно відбувається саме в Одесі.

Організатор IІ-й міжнародного конгресу з гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії «Black Sea Pearl» – відомий лікар, чудова людина, д. мед. н., проф. Олег Олександрович Тарабрін – разом зі своєю потужною командою створив 21–23 травня справжнє свято науки.

В роботі конгресу приймали участь провідні фахівці з України, Росії, Молдови, Німеччини, Франції. Чудова організація, професійне товариство, можливість спілкування на актуальні теми, мальовниче місце (Аркадія) – ось завдяки чому конгрес справді пройшов вдало. Цікавим видалось те, що саме в цей час в Одесі проходили наукові конференції офтальмологів, хірургів та репродуктологів! Таку концентрацію науковців, академіків, професорів побачиш не щодня!

Температура води спонукала учасників конгресу не відволікатись думками про море. Під час конгресу було прочитано більше п’ятдесяти лекцій та доповідей, проводились цікаві майстер-класи та воркшопи. Кожний з учасників міг обрати особисто йому цікаву тему, прослухати її та прийняти участь у дискусії. Конгрес проходив в санаторії «Аркадія» з гарно розвинутою інфраструктурою та сучасними лекційними залами.

Розпочався конгрес декількома лекціями на тему безпеки в анестезіології, анестезіологічного ризику та медикаментозних помилок. Цій темі багато уваги присвятили проф. Є. Д. Чумаченко (Париж) та професор К. М. Лебединський (Санкт-Петербург). Було чітко показано, що кожній «аварії» передують інциденти, які потрібно ретельно аналізувати. Помилка без її аналізу обов’язково повториться! Близько 50% медикаментозних помилок пов’язані з відсутністю маркування шприців з ліками (коли вводиться не той препарат). У Європі використовується стандартне кольорове маркування для певних груп ліків, а також для катетерів (наприклад, тільки епідуральний катетер буде з жовтим ковпачком та відповідно з жовтою наклейкою).

Також цікаві та змістовні доповіді стосовно сучасних принципів післяопераційного знеболення зробили проф. Ю. Ю. Кобиляцький (Дніпропетровськ), доктор С. Шандру (Кишинів). Проф. Давид Ксавьє (директор інституту болю, Париж) прочитав сучасну лекцію щодо проблеми гострого болю в анестезіології. Він наголосив, що чим вища інтенсивність болю у післяопераційному періоді, тим більша вірогідність її хронізації. Всі автори підкреслювали важливість впровадження в практику принципів мультимодального підходу до знеболення. Неординарна лекція, яка викликала жваву дискусію, була прочитана проф. Є. Д. Чумаченком на тему: «Анестезия без опиоидов: шутка, реальность или необходимость?». У доповіді йшлося про парадокс опіоїдів:

• опіоїд – одночасно анальгетик та гіпералгетик;

• високі дози опіоїдних агоністів, які вводяться пацієнту під час анестезії, викликають гостру толерантність до них, і як наслідок: післяопераційну гіпералгезію, недостатнє післяопераційне знеболення та хронізацію болю.

Позиція професора Чумаченка щодо наркотичних анальгетиків – цікава і безперечно науково обґрунтована. Впевнений, що ми ще далеко не все знаємо про біль та дію різних препаратів на нього.

Великим блоком доповідей були представлені проблемні питання гемостазу. Один з фахівців, що займається цією темою в Україні, – проф. О. О. Тарабрін, який разом з колегою проф. І. І. Тютріном (Томськ) поділились своїм досвідом роботи з тромбоеластографом. Завдяки сучасним приладам у нас є можливість «on line» діагностувати проблеми гемостазу, що однозначно пришвидшить надання допомоги та безперечно покращить її якість.

Також змістовні доповіді як українських, так і зарубіжних професорів були присвячені темі сепсису та антибіотикотерапії, кровотечам та дитячій анестезіології.

Особисто мене цікавила тема анестезіології в акушерстві та гінекології. Приємним було те, що для неї виділили окрему секцію. Разом з анестезіологами у залі були присутні акушери-гінекологи, які на чолі з проф. С. Р. Галич зробили секцію живою та особливо цікавою. Кожна доповідь супроводжувалась питаннями та дискусією, що було дуже корисним для слухачів – як анестезіологів, так і акушерів.

Першу доповідь прочитав проф. О. О. Тарабрін на тему: «Тромбонебезпечність у гінекології та акушерстві. Шляхи діагностики, профілактики та комплексної терапії». Він підкреслив значимість проблеми тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії, які зустрічаються 700 000 та 400 000 на рік у країнах ЄС. Небезпека полягає в тому, що гинуть молоді жінки. Використання низькочастотної вібраційної п’єзоелектричної гемовіскозиметрії дозволяє швидко та достовірно оцінити кінетику тромбоутворення від початкової в’язкості і до утворення згустку та його фібринолізу, а відповідно, – виявити гемокоагуляційні розлади до, під час та після операції, що дозволяє своєчасно проводити профілактику і комплексну корекцію, а також контролювати дію про- та антикоагулянтів.

Проф. Р. О. Ткаченко детально висвітлив тему: «Комплексна інтенсивна терапія кровотечі в акушерстві». Незважаючи на успіхи сучасної медицини, проблема акушерських кровотеч залишається актуальною. За даними ВОЗ, від кровотечі щорічно гине 125 000 жінок. Особливістю акушерських кровотеч є їх раптове виникнення та масивність, через що важкий геморагічний шок не є рідкістю. Руслан Опанасович, посилаючись на роботи A. Mebazaa, наголосив, що рівень лактату понад 2 ммоль/л (норма 1,4–1,6 ммоль/л) є високоінформативним для діагностики шоку. Також було сказано, що масивні кровотечі супроводжуються ДВС-синдромом, а його діагностика повинна бути максимально швидкою. Була представлена авторська шкала діагностики ДВС-синдрому (при 5 та більше балах – ДВС-синдром) (табл. 1).

Руслан Опанасович наголосив, що використання свіжозамороженої плазми повинно бути чітко аргументоване та в адекватній дозі, а це 15–20 мл/кг на добу за 4–6 введень. Також доцільно (замість плазми) використовувати Октаплекс (концентрат протромбінового комплексу) у дозі 20 Од/кг. Якщо рівень фібриногену – <1,0 г/л, обов’язково до лікування включається кріопреципітат, 1 доза на 10 кг. Доповідь професора Ткаченка була, як завжди, інформативною та практично орієнтованою.

Проф. Ю. Ю. Кобиляцький доповідав на досить цікаву тему «Доказові підходи до анестезії та аналгезії в акушерстві». Мова йшла про вибір методу реґіонарної анестезії при кесаревому розтині. Були чітко зазначені переваги кожного методу анестезії при різних акушерських ситуаціях. Було детально висвітлено матеріал з комбінованої спіно-епідуральної анестезії, яка вже сьогодні є досить популярною серед акушерських анестезіологів. Приємно було бачити розуміння у наших колег гінекологів щодо питання переваги реґіонарних методів знеболення (як пологів, так і кесаревого розтину) над системними анальгетиками та загальним наркозом. Незважаючи на те, що у деяких клініках широко використовують наркотичні анальгетики для знеболення пологів, є надія, що з часом, завдяки спільним конференціям анестезіологів та акушерів, ця ганебна практика припиниться назавжди.

Цікавою була доповідь проф. С. Р. Галич на тему: «Транспортування породіль після масивних акушерських кровотеч: проблеми та раціональні підходи». В Одесі працює обласний центр екстреної та планової акушерсько-гінекологічної допомоги, в якому акушери та анестезіологи цілодобово готові надати допомогу в масштабі одеської області. Було зазначено, що рішення про транспортування пацієнтки приймає анестезіолог, враховуючи стан та обставини.

Одеські лікарі мають досвід транспортування вагітної пацієнтки з тромбоемболією легеневої артерії в Київ до центру серця, яку спочатку розродили шляхом кесаревого розтину, а потім кардіохірурги виконали тромбектомію. У результаті мати і дитина живі. Було багато сказано про історію розвитку акушерства та анестезіології на Одещині.

Море питань та жваву дискусію викликала доповідь проф. Є. Д. Чумаченка (Париж) «Рання реабілітація після кесаревого розтину». Євген Дмитрович поділився досвідом роботи пологового відділення за системою «fast track program». Середній час перебування у стаціонарі після кесаревого розтину становить 48 годин.

Існує певний протокол, за яким породілля потрапляє до програми швидкої реабілітації. Це жінки, яким проведений неускладнений плановий чи ургентний кесарів розтин, за ASA І чи ІІ під спінальною чи епідуральною анестезією. Більшість оперативних втручань проводяться під спінальною анестезією з використанням 10 мг гіпербаричного бупівакаїну з додаванням 0,1 мг морфіну та 2,5–5 мкг суфентанілу. Така анестезія передбачає довготривалу післяопераційну аналгезію. Харчування та піднімання з ліжка відбувається через 6 годин після закінчення операції.

Така тактика спочатку негативно сприймалась деякими акушерами та середнім медичним персоналом, але зараз вона є пріоритетною.

Мене цікавило питання призначення утеротоніків (окситоцину) у післяопераційному періоді (традиційно у багатьох пологових стаціонарах України призначається окситоцин 5 Од в/м 2–3 рази на добу протягом 3 діб). Відповідь — однозначне «Ні!». Лише за потребою, але така жінка автоматично вийде з програми швидкої реабілітації. Під час кесаревого розтину вводиться окситоцин в/в 5 Од, або одноразово Пабал (CARBETOCINE) (частіше використовують карбетоцин). Також доповідач наголосив, що сечові катетери забирають до 12 годин після операції. Доповідь була надзвичайно цікавою, було багато коментарів та питань, і якби не ліміт часу, дискусія тривала би до вечора.

Також було ще багато доповідей, серед яких я доповідав про сучасні принципи післяопераційного знеболення у гінекології. Мені також вдалось побувати на декількох майстер-класах (приємно було те, що вхід на будь-який сателіт, круглий стіл, майстер-клас та воркшоп були безкоштовні). Одним з самих цікавих (суто моя думка) був круглий стіл, який проводив проф. К. М. Лебединський (Санкт-Петербург). До речі, він є членом Комітету європейської анестезіологічної освіти (СЕЕА). Круглий стіл тривав дві години без перерви, було дуже пізнавально та цікаво! Тема: «Незрозумілий» пацієнт у відділенні реанімації». Виходячи з аудиторії, я зрозумів – доктор Gregory House існує і він тут! У доповіді було розказано про німецьку концепцію диференціальної діагностики «Leitsymptom». Доповідач пояснив, чому ми опиняємось у ступорі, коли не можемо поставити діагноз, яких помилок припускаємось та як знайти істину. Наведу декілька причин помилок при постановці діагнозу:

• нездатність розпізнати справжню мету звернення до лікаря;

• невміння ясно визначити поняття;

• невміння критично оцінити достовірність отриманих відомостей;

• неувага до невербальної інформації;

• небажання переглянути свій вибір/діагноз.

Ієрархія достовірності отриманих даних, з доповіді професора Лебединського, саме така: об’єктивні дані – скарги – візуалізація (КТ, МРТ, УЗД) – лабораторні данні – інші інструментальні дані.

Ну і звичайно – дружня вечеря, що проходила у чудовому ресторані неподалік від моря. Зібрались майже всі учасники конгресу. У неформальній обстановці можна було обговорити всі насущні питання, поділитись досвідом, перейняти щось нове. Вечеря проходила під гарну музику, зі смачними стравами та різноманітними напоями. З часом вечеря перейшла у веселу вечірку з танцями та караоке. Було дуже весело, у справжньому Одеському дусі.