МИСТЕЦТВО ЛІКУВАТИ І КЕРУВАТИ

Наприкінці березня цього року в Києві відбулася IV щорічна конференція «Медичний заклад: організація та управління».

Конференція традиційно була присвячена питанням управління у медичній сфері і побудована таким чином, щоб дати можливість поговорити про різні сфери медичного бізнесу – від зовнішніх ринків до організації роботи конкретних медичних закладів

Протягом двох днів учасники конференції мали можливість отримати кваліфіковані поради від керівників приватних медичних установ, менеджерів охорони здоров’я, головних лікарів та юристів, які надають консалтингові послуги закладам охорони здоров'я.

Щороку організаторам вдається залучити нових спікерів, бо, по-перше, це концептуальна позиція – конференція створювалася як платформа для знайомства учасників ринку медичних послуг, а по-друге, щоб учасники могли почути різноманітні експертні думки з тих чи інших питань. Деякі з них ми пропонуємо своїм читачам сьогодні.

Свого часу перша конференція в Україні, присвячена питанням менеджменту в охороні здоров’я, відбулася з ініціативи Павла Ковтонюка, головного редактора журналу «PRO менеджмент в охороні здоров’я».

На цьогорічній конференції він говорив про місце, роль і очікування приватних закладів охорони здоров’я в умовах реформування системи охорони здоров’я в Україні.

На думку спікера, однією з найбільших проблем нашої медицини в цілому, і приватної зокрема, є відсутність налагодженої комунікації. Натомість спілкування, обмін інформацією завжди на часі, а в нинішніх умовах, – особливо.

«Коли ми створили свій журнал «PRO Менеджмент в охороні здоров'я», то виявилося, що про нього ніде розповісти. Не було на той час такого майданчика: всі розмови зводилися до телефонних, або проводилися у кав’ярні під час ланчу.

Отже, я дуже щасливий з того, що тепер щороку власники, топ-менеджери, провідні спеціалісти медичних закладів, як приватних, так і державних, мають можливість зустрітися і обговорити актуальні питання організації, управління та юридичного супроводу в медичній сфері».

Реформа системи охорони здоров’я нашої країни – безперечно, найактуальніша тема сьогодні. Зокрема, якою є роль, місце і очікування приватної медицини в реформі? Саме такі питання окреслив Павло Ковтонюк. Його доповідь ґрунтувалася на основних засадах документу «Національна стратегія реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2020 років». П'ять міжнародних і сім українських експертів півроку працювали над створенням цієї стратегії. Документ пройшов також широке громадське обговорення, ознайомитися з ним можна, зокрема, на сайті МОЗ України. Насправді, це був унікальний досвід, навіть з огляду на склад стратегічної дорадчої групи: громадський сектор + МОЗ + міжнародні організації + широка публіка.

На думку пана Ковтонюка, цим документом вдалося досягти найбільшого консенсусу за всю історію планування процесу реформи медицини в Україні.

Крім того, документ цікавий тим, що містить чимало нових ідей, «не спаплюжених жодними компромісами, як це було, наприклад, у попередніх невдалих спробах реформування (за часів міністра Богатирьової). Власне, саме ці компроміси і звели реформу нанівець», – упевнений Павло Ковтонюк.

Він навів декілька прикладів, що стосуються приватної медицини.

Наприклад, у стратегії йдеться про те, що роль первинної ланки у нашій медичній системі має бути змінена докорінно: лікарі повинні стати приватними підприємцями (що звільнить їх від «бюджетного рабства») і фінансуватися на підставі контракту з розпорядником бюджетних коштів, отримуючи грошову винагороду відповідно до кількості населення, яку вони обслуговують, і якості роботи.

Ще одним інструментом, який здатен, на переконання авторів стратегії, змінити і якісно покращити існуючу систему охорони здоров’я – управлінська та фінансова автономізація державних та комунальних лікарень. Іншими словами, замість бюджетного фінансування, лікарні мають стати автономними (госпрозрахунковими, мати власні банківські рахунки тощо), а, в управлінському сенсі, потрібно якомога швидше скасувати Наказ №33, аби керівник закладу міг сам вирішувати питання, які регламентуються цим наказом.

Важливим кроком реформи є досягнення рівності всіх форм власності у статусі. На сьогоднішній день в Україні є державні заклади і решта. Статус останніх дещо відрізняється, що стає очевидним, наприклад, під час перевірок медичної документації, коли електронна документація приватного закладу не влаштовує перевіряючих, натомість до «зошитів» державних медустанов претензій немає. Прикладів «подвійних» стандартів державного регулятора щодо приватних та державних установ, насправді, набагато більше, але немає сенсу їх перераховувати.

За ідеєю, що викладена у стратегії, не має бути державних і приватних закладів, натомість мова йтиме про державні та  приватні гроші (відомий принцип «гроші йдуть за пацієнтом»).

Не менш важливою передумовою ефективності реформи автори документу вважають також зменшення ролі МОЗ (не утримує, не керує, не фінансує). У життєздатності цього принципу ми всі вже скоро зможемо пересвідчитися, адже, наприклад, функція закупівлі ліків вже передана міжнародним організаціям (ВООЗ та ЮНІСЕФ).

Щодо ролі приватної медицини у системі охорони здоров’я, на думку доповідача, у переважній більшості у нашій країні вона є просто сервісною альтернативою до тієї системи, яка існує нині (і яку ми так щиро не любимо). Саме ця відсутність інтеграції і породжує подвійні стандарти. В Україні приватна медицина є синонімом комерційної (прибуткового бізнесу). Тобто, коли ми говоримо «приватний заклад», то маємо на увазі саме бізнес. Чи це справедливо? Наприклад, у США більшість медичних закладів є приватними, але при цьому меншість з них є прибутковими, тобто прибуток не самоціль, а метою їх діяльності є, в першу чергу, надання медичних послуг.

Щодо приватних закладів, їхня частка на ринку надання медичних послуг в Україні складає всього 3%. Але є інші індикатори, орієнтуючись на які, вже не можна погодитися з думкою про те, що «приватний сектор – це мізер». Наприклад, за обсягом та середньою вартістю послуг, в рік в Україні на приватну медицину витрачається 8,14 млрд. гривень.

Щодо очікувань, то на думку спікера, все залежатиме від того, яку позицію приватний сектор займе в реформі: спостерігача чи помічника чи активного учасника? Бо, насправді, ситуація сприяє тому, щоб зайняти активну позицію і замість того, аби чекати результатів реформи, взяти в ній участь. Наприклад, чому б не розробити свої пропозиції щодо спрощення процедури ліцензування, або легалізації електронного документообігу? «Зараз такий час, коли це потрібно робити, адже ситуація сприяє цьому, як ніколи раніше», – переконаний Павло Ковтонюк.

Тетяна МІХНОВА, генеральний директор Медичного центру Святої Параскеви у своїй доповіді «Уроки маркетингу та HR в умовах кризи», розповіла, зокрема, про досвід побудови системи медичної опіки нашого близького європейського сусіда – Польщі. Наприклад, питання, яке і досі у нас залишається дискутабельним – сертифікація медичних установ відповідно до ISO. Які преференції отримує медичний заклад разом з таким сертифікатом? Відповідь на це питання польські колеги сформулювали у декількох тезах:

• Опрацювання, дотримання та удосконалення прозорих медичних та організаційних процедур;
• Поглиблення свідомості персоналу, його відповідальності за якість медичних послуг та ідентифікації з даною організацією, а також зростання задоволення персоналу від виконуваної роботи;
• Збільшення нагляду над зберіганням і призначенням ліків, інфраструктурою та медичною апаратурою;
• Мінімалізація марнотратства у роботі закладу через постійний аналіз проблем, що з’являються, і створення постійних команд, які вирішують певні невідповідності;
• Моніторинг показників якості, утримання зменшення тренду у випадку негативних показників і зростання тренду у випадку позитивних показників;
• Оптимізація використовування наявних засобів, запобігання і управління клінічними ризиками і надзвичайними ситуаціями підвищення ступеня задоволеності пацієнтів;
• Створення позитивного іміджу установи та зростання конкурентної переваги.

Крім цього, пані Тетяна навела фактори, завдяки яким досягається висока якість надання медичних послуг:

• Виконання і розуміння вимог пацієнта. Пацієнт найважливіший, він – ціль роботи медичного персоналу, частина організації та ціль існування медичної установи;
• Доброта, відкритість, доброзичливість;
• Теоретичні та практичні знання (професіоналізм);
• Зовнішній вигляд;
• Доступність для пацієнтів (територіальна та фінансова);
• Вихованість (гарні манери);
• Пунктуальність;
• Активність та залучення у справи організації;
• Стаж співпраці.

Також важливим інструментом у досягненні якості послуг є корпоративна культура. Попри те, що це поняття сприймається дещо «розмито», насправді, воно окреслює непросте завдання: з того складу медперсоналу, що є у наявності, створити ефективну команду, яка, власне, і в змозі забезпечити високу якість надання послуг для пацієнтів. Існують критерії, за якими можна певною мірою визначити, яким чином можна наблизитися до головної мети – ефективної командної співпраці. Зокрема, це: ступінь сприйняття цінностей і стандартів організації; ступінь формалізації стандартів; залучення співробітників у справи організації; ступінь лояльності співробітників до компанії; емоції, пов'язані з приналежністю до організації тощо.

Не дивлячись на те, що у закладі, як правило, існує відділ маркетингу та реклами, деякі відомості про маркетинг повинні мати і лікарі: що таке бренд і як лікарі на нього впливають своїми діями, вчинками, комунікацією тощо; лікарі мають пройти навчання по саморекламі, адже багато хто з лікарів не усвідомлюють того, що вже є «наочною» рекламою/антирекламою (зовнішній вигляд, манера поводитися тощо):

«У своїй клініці у 2014 році ми провели серйозні навчання для лікарів, аби донести до свідомості співробітників ті позиції, про які вже йшлося вище, і ще декілька не менш важливих: ставлення до пацієнтів (яким воно має бути); що таке продуктовий портфель (для впровадження перехресних продаж та впливу на середній чек); робота з клієнтською базою тощо», – повідомила Тетяна Міхнова.

Отже, задля налагодження успішної і ефективної діяльності медичного закладу, особливо в умовах кризи, ґрунтуючись на власному досвіді, доповідач наполегливо рекомендувала зважати на такі важелі:

1. Формування корпоративної культури, орієнтованої на пацієнта, розуміння потреб пацієнта є найважливішим завданням. Інструментом може бути вивчення проблем з подальшим навчанням та тренінгами персоналу.
2. У приватній медичній установі з’явились нові покоління клієнтів. Традиційна сегментація і підходи вже не працюють. Підходи стають більш індивідуальними.
3. У навчанні лікарів, окрім медичної складової, з’явилась потреба навчати комунікації, менеджменту, фінансовій грамотності, конфліктології, маркетингу та саморекламі.
4. На ринку відсутні інструменти та навчальні програми для ефективного навчання лікарів з урахуванням специфіки їх спеціальності, тому створюємо нові продукти самі.

Валерій ЗУКІН, директор клініки репродуктивної медицини «Надія», говорив у своїй доповіді про індикатори діяльності медичного центру. Перше, на що звернув увагу учасників конференції Валерій Дмитрович, це важливість розуміння самого терміну «індикатор»: доступна до спостереження і вимірювання характеристика об’єкту, що вивчається, яка дозволяє судити про його характеристики, які недоступні для безпосереднього вивчення: все, що можна виміряти – повинно бути виміряним. Коли мова йде про медичний заклад, повинні бути такі індикатори і дуже важливо використовувати їх у своїй практичній діяльності, адже за допомогою цих індикаторів ми можемо відповісти на важливі питання: Як реалізується наша стратегія? Краще чи гірше ми працюємо? Як ми виглядаємо у порівнянні з конкурентами? Наскільки наші ціни дозволяють бути конкурентоспроможними? Наскільки ефективно працює наш маркетинг?

З приводу останнього, пан Зукін навів влучний вислів відомого американського бізнесмена Дж. Ванамейкера: «Я знаю, що половина моєї реклами йде даремно, тільки не знаю, яка половина. Я витрачаю на рекламу два мільйони доларів, але не можу сказати, чи є це половина того, що потрібно, чи в два рази більше, ніж потрібно?».

Говорячи про місію, яку кожен приватний медичний заклад визначає для себе, Валерій Зукін радив колегам ніколи не ставити на перше місце отримання прибутку для акціонерів: «Коли ти відразу починаєш думати тільки про гроші, вони ніколи не прийдуть. У такої компанії просто немає майбутнього», – впевнений експерт.

«Отже, я спробував узагальнити типи бізнес-стратегій та відповідні головні індикатори. Перш за все, ми знаємо, що державних медичних закладів в Україні переважна більшість, тож, якщо власником є держава, то автор стратегії – головний лікар, то індикатори ті, які створює МОЗ, та власні. Проблема в тому, що МОЗівські індикатори не зовсім співпадають з тими, які потрібні для ефективної роботи медичного закладу. Інший тип власників – лікар або група лікарів. Тут може бути декілька варіантів, наприклад, лікар створює заклад «під себе» і тоді це клініка одного лікаря. Або лікарі приймають рішення, що на певному етапі потрібно залучати нормальний менеджмент, як це було зроблено, наприклад, у  Cleveland Clinic, та індикатори залежатимуть від очікувань. Якщо подивитися рейтинг провідних американських клінік, то там фігуруватимуть Mayo Clinic, Cleveland Clinic та інші. Стратегію Mayo Clinic створювали лікар Mayo та його два сини. До певного часу, вони і керували клінікою. Але традиційно, топ-менеджером клініки має бути лікар за фахом і це типовий приклад лікарської стратегії. Ще один приклад, вартий уваги, – іспанська мережа клінік IVI. Її було створено двома лікарями (вони і нині є її президентами), але зараз там працює професійна управлінська команда. Ця клініка має 35 тис. циклів на рік (для порівняння, в Україні всі клініки разом – 15 тис. циклів). А от у випадку, коли власником клініки чи медичного центру є фінансовий інвестор для члена сім’ї (дочки, сина, дружини тощо) і індикатори тут переважно фінансові, спливає неспроможність такої стратегії і вдалих прикладів не існує. Наразі з’явилася певна кількість інвестиційних компаній, які на підставі певного досвіду створюють клініки (Inegramed (USA), Synevo), де автором стратегії виступає менеджмент управляючої компанії і в них індикатори достатньо збалансовані.

Взагалі, здійснюючи пошук стратегічних переваг, слід подивитися очима пацієнтів і шукати точки втілення своєї першості серед інших (кваліфікація, обладнання, сервіс, іноваційність, гарантованість, комплексність тощо), – повідомив пан Зукін.

Тож, до основних груп індикаторів доповідач відніс медичні (ефективність; безпека – частота ускладнень, смертність протягом певного періоду – до 5 років, співпадіння клінічного та патологоанатомічного діагнозу; економічні та фінансові (чистий прибуток, повернення інвестицій, вартість компанії (!), ЕBITDA, прибуток на кв. м площі (запозичено з рітейлу), прибуток на робоче місце (особливо в стоматології) та маркетингові (відвідування сайту, джерело інформації про клініку; звертання за інформацією в клініку, запис на первинний прийом, первинні прийоми, конвертація прийомів в лікувальні цикли (операції, пологи, тощо).

Отже, резюмуючи вищенаведене, можна зробити наступні висновки:

• Перш за все – слід мати інструмент вимірювання (МІС+CRM);
• Вибір індикаторів медичного центру залежить від стратегії;
• Від творчості до прагматизму – основний шлях реалізації стратегії;
• Стратегічні індикатори повинні бути постійними достатньо тривалий період;
• Менеджмент центру повинен постійно аналізувати і реагувати на зміну основних індикаторів діяльності.

Окрім, безумовно, корисних доповідей, під час конференції експертами обговорювалися і бізнес-кейси «Форс-мажорні ситуації», «Лікарська таємниця», «Чорний PR. Як реагувати?», «Неофіційні оплати: ризики власника», «Захист матеріальних цінностей», «Коли керівника немає на роботі».

Про рівень і якість дискусії, крім самих тем, які названо вище, можна судити і з того, хто саме брав в них участь, а це визнані експерти-практики, до думки яких варто дослухатися: Денис Татаркін, директор клініки «Медіком», Дмитро Луфер, операційний директор клініки Into-Sana, Наталія Веретенникова, адміністративний директор Q:clinic, Тамара Луговська, директор Центру планування сім’ї Тамари Луговської, Богдан Цюрко, керівник діагностичного центру «Медекс», Дмитро Левченко, виконавчий директор Медичного центру Святої Параскеви, Тетяна Тимошенко, засновник БФ «Серцем і душею», Ірина Дамаскіна, директор українсько-німецького центру ортопедії, неврології і спортивної медицини Flexis, Олексій Бабич, генеральний директор Медичної лабораторії «ДІЛА».

Переповідати дискусію – марна справа, учасники наводили багато прикладів з власної практики. Особливо щодо форс-мажорних ситуацій, лікарської таємниці та чорного PR. Щодо останнього, то потрібно сказати, що з цього питання всі висловили одностайну думку: чорний чи ні, PR – завжди PR, але ігнорувати такі прояви не можна, обов’язково і без зволікань потрібно дати адекватну відповідь. 

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

26–27 марта в г. Днепропетровске прошло одно из самых крупных и ярких событий 2015 г. в сообществе акушеров-гинекологов: научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы репродуктивной медицины», организованная МЗ Украины, ААГУ и Днепропетровской медицинской академией.

Столь масштабное мероприятие в такое сложное для страны время было проведено на самом высоком уровне благодаря сотрудникам кафедры под руководством профессора Валентина Александровича Потапова, также на протяжении многих лет возглавляющего Днепропетровскую областную ассоциацию акушеров-гинекологов.

Валентин Александрович открыл конференцию словами благодарности за оказанное доверие и проявленный интерес врачей к конференции: «В то время, когда Украина переживает трудные времена, эта конференция – свидетельство воплощения в жизнь главного ее лозунга – Украина уверенно отстаивает свое будущее и мировые ценности.

Доклад акад. НАМНУ, чл.-кор. НАНУ Александра Григорьевича Резникова был посвящен гиперандрогенным состояниям и репродуктивной функции женщин (потенциальные риски и пути их преодоления).

Присутствие мужских половых гормонов (андрогенов) в организме женщины обусловлено их важной физиологической ролью. Тестостерон и андростендион образуются в яичниках и коре надпочечных желез. Они служат незаменимыми субстратами для синтеза эстрогенов, активируют либидо, проявляют анаболические эффекты в мышцах, костной ткани, стимулируют эритропоэз. Действие андрогенов в органах-мишенях реализуется через специфические клеточные белки-рецепторы. Однако регуляция секреции, транспорта и метаболизма андрогенов нередко дает сбои, вследствие чего могут развиваться гиперандрогенные состояния.

Патогенное влияние андрогенов проявляется на всех уровнях системы гипоталамус–гипофиз–яичники, нарушая эндокринную и генеративную функции. В гипоталамических центрах нейроэндокринной регуляции андрогены тормозят секрецию гонадотропин–рилизинг–гормона, в гипофизе его способность стимулировать секрецию гонадотропных гормонов в яичниках вызывает склерозирование оболочки, образование фолликулярных кист.

Наряду с истинной гиперандрогенией (ГА), обусловленной гиперсекрецией андрогенов яичниками или надпочечниками (СПКЯ – синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром, опухоли), достаточно часто встречаются и другие формы ГА – транспортная, рецепторная, метаболическая, ятрогенная. Существуют и вторичные ГА, сопровождающие гипотиреоз, гиперпролактинемию, болезнь Кушинга и др.

ГА – это многоликое состояние, которое проявляется в виде гинекологической патологии (СПКЯ, нарушения менструального цикла, недостаточность лютеиновой фазы, бесплодие), дермопатий (гирсутизм, акне, себорея, алопеция) и значительно увеличивает риск развития рака матки и яичников, сердечнососудистой патологии, сахарного диабета 2 типа, ожирения.

Гормональная фармакотерапия гиперандрогенных состояний

Гормонально-активные опухоли яичников и надпочечников подлежат немедленному удалению, пролактиномы гипофиза лечат различными способами. Что же касается хирургических методов лечения СПКЯ, то они почти полностью уступили место фармакотерапии, не говоря уже одругих формах ГА. Как правило, медикаментозное лечение начинают с назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК), желательно содержащих антагонисты рецепторов-андрогенов (антиандрогены). По химическому строению различают стероидные и нестероидные антиандрогены. К стероидным относятся ципротерона ацетат (ЦПА) и другие препараты прогестинового ряда.

Гиперандрогения в аспекте функциональной тератологии

Гиперандрогения значительно уменьшает вероятность зачатия и осложняет беременность, а также создает риски для развития плода женского пола и формирования его нейроэндокринной системы и полового поведения в половозрелом возрасте. Более того, возрастает риск невынашивания, преждевременных родов, гестозов, мертворождений. Преодолевая плацентарный барьер и воздействуя на еще незрелый мозг плода женского пола, андрогены нарушают его половую дифференциацию, программируя развитие мозга по мужскому типу. Эти нарушения в будущем манифестируют в виде СПКЯ, нарушений менструального цикла, ановуляции и даже гомосексуальной ориентации. Отмечаются отклонения в функционировании иммунной системы, метаболические расстройства. Как показали наши экспериментальные исследования, страдает и адаптивная функция системы гипоталамус–гипофиз–кора надпочечных желез.

Эти факты вписываются в концепцию функциональной тератологии, предметом которой является изучение отдаленных последствий нарушений раннего программирования развития ЦНС, нейроэндокринной, иммунной и других функциональных систем плода.

Например, клинические наблюдения свидетельствуют о повышении риска гомосексуального поведения и других репродуктивных аномалий у взрослых мужчин, матери которых и, соответственно, их плоды в среднем триместре беременности испытали продолжительный и сильный стресс. Причиной синдрома пренатального стресса является снижение секреции тестостерона семенниками плода под влиянием индуцированного стрессом выброса опиоидов и последующего уменьшения секреции гипофизарного лютеинизирующего гормона. Вследствие андрогенного дефицита в критическом периоде развития мозга он не получает необходимой стимуляции тестостероном и формируется по генетически детерминированному женскому типу.

Наши экспериментальные исследования показали, что «феминизация» полового поведения самцов лабораторных животных может быть следствием применения известного гипотензивного средства – блокатора кальциевых каналов нимодипина.

Справедливости ради нужно подчеркнуть, что в современной медицине доклиническое изучение безопасности препаратов, предназначенных для применения в период беременности, базируется на исследовании эмбрио- и фетотоксичности, их тератогенных эффектов, игнорируя отдаленные эффекты. Поэтому необходимо проявлять максимальную осторожность при назначении таких лекарственных средств (ЛС), в том числе препаратов прогестинового ряда.

Природный гормон прогестерон и его место в прегравидарной подготовке и сохранении беременности при ГА

Задача акушера-гинеколога состоит в эффективной и безопасной для матери и плода прегравидарной подготовке и сохранении беременности. В этом вопросе целесообразно обратиться к врачам, чья специальность и ежедневная деятельность посвящены исключительно борьбе с бесплодием и сохранению беременности. Репродуктологи являются экспертами в области бесплодия и сохранения беременности, ведь женщина, длительно страдающая бесплодием и решившаяся на циклы ВРТ ради счастья материнства, идет на определенные риски и немалые финансовые затраты. Каждая попытка может быть последним шансом забеременеть и родить ребенка. Соответственно, в протоколы ВРТ будут включены самые эффективные и максимально безопасные препараты.

На XVI Международном конгрессе по репродукции (г. Берлин, 18–21 марта) ведущий репродуктолог одной из лучших европейских клиник вспомогательных репродуктивных технологий, профессор Питер Плато (г. Брюссель) представил данные всемирного опроса, проведенного в 408 клиниках в 82 странах на пяти континентах, опубликованные в 2014 г.; в 77% случаев использовался интравагинально введенный микронизированный прогестерон (самый назначаемый – Утрожестан). Это не случайно, потому что при таком способе введения прогестерон быстро всасывается, избегает первичного пассажа через печень, адресно доставляется к матке и демонстрирует относительно стабильную физиологическую концентрацию в крови. Частота назначения инъекционных форм сократилась до 5% (вместо 13% еще в 2009 г.), а пероральных форм гестагенов – до 0,5%. Согласитесь, сложно представить, что репродуктологи не заинтересованы в сохранении столь желаемых беременностей и используют в своей практике менее эффективные препараты. Именно поэтому репродуктологи включают вагинальный микронизированный прогестерон в международные протоколы.

Хотелось бы также отметить еще несколько докладов, прозвучавших на XVI конгрессе по репродукции, который в этом году прошел 18–21 марта в г. Берлине. Жан Карло Ди Ренцо (профессор, почетный генеральный секретарь Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) в своем докладе представил европейские протоколы (опубликованные им в январе текущего года), согласно которым рекомендуется проводить сонографическое исследование шейки матки всем женщинам с одноплодной беременностью с 19-й по 24-ю неделю гестации и назначать вагинальный прогестерон в виде геля или мягких капсул (200 мг Утрожестана) на ночь всем женщинам с длиной шейки матки <25 мм до 36 нед. и 6 дней, с целью профилактики ПР.

В дополнение доклада Ди Ренцо Sonia S. Hassan (профессор отделения акушерства и гинекологии отдела материнской и фетальной медицины, г. Детройт, США) продемонстрировала экономическую выгоду, которая была получена от внедрения скрининга шейки матки: USD 19 млн. на каждые 100 тыс. женщин.

А главное, такой простой рутинный метод и недорогая профилактика спасут тысячи семей от трагедий. Sonia S. Hassan также анонсировала начало клинических исследований относительно эффективности прогестерона при вынашивании двойни.

Все же хотелось бы напомнить, что независимо от способа синтеза прогестерона, он является естественным гормоном, поскольку его молекулярная структура абсолютно идентична молекуле прогестерона, вырабатываемой яичниками и надпочечниками. Все остальные прогестины, как бы незначительно они ни отличались по химическому строению от прогестерона, принято называть синтетическими. К ним относятся дидрогестерон, левоноргестрел, диеногест и др.

И это принципиально важно, ведь даже незначительные модификации структуры молекулы могут резко изменить ее химические и токсические свойства, как видно на примере сравнения воды (Н₂О) и перекиси водорода (Н₂О₂). Не менее существенно, что в качестве природного гормона прогестерон a priori наиболее безопасен в отношении здоровья плода. Утрожестан биоидентичен прогестерону и обладает всеми эффектами прогестерона, необходимыми для физиологичного сохранения беременности.

По данным 9-ти рандомизированных исследований, прогестерон не оказывал отрицательного влияния на мать и плод.Оценивая возможные риски от применения любых других препаратов для сохранения беременности, всегда следует помнить, что их полезные эффекты представляют собой лишь верхушку айсберга, а в глубине могут скрываться неожиданные «сюрпризы» негативных отдаленных последствий для плода.

По материалам газеты«Здоров'я України» 

МЫ СДЕЛАЛИ ЭТО!

Нужно работать изо всех сил, чтобы начать мыслить ясно и сделать какую-нибудь простую вещь. И когда у вас это получается – вы становитесь всесильным.

Стив Джобс

Следуя мудрому совету Стива Джобса, мы именно так и поступили: долго вынашивали идею, терзались сомнениями, выслушивая скептиков, долго и тщательно готовились и, наконец, реализовали задуманное.

В общей сложности на Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина» съехались более 250 врачей из разных уголков Украины.

Успех конференции для организатора – это когда твои идеи воплощаются в жизнь. Для участника – когда имеешь прекрасную возможность получить экспертизу от лидеров отрасли из «первых рук». По нашим ощущениям и по мнению участников, у нас получилось – мы сделали это!

Программа готовилась со всей тщательностью и любовью: нам хотелось, чтобы темы были максимально полезными и актуальными. И в этом огромная заслуга наших партнеров – кафедры акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО им. П. Л. Шупика и лично профессора Светланы Ивановны Жук. Мы стремились к тому, чтобы провести столь важное мероприятие в приятной и уютной атмосфере. Было действительно много интересного, полезного и важного — это была настоящая встреча профессионалов!

Спикеры щедро делились информацией о том, как сохранить жизнь будущего ребенка, какие решения принимать в сложных условиях и как достигать успешных результатов. Участники смогли не только прослушать насыщенные информацией доклады, но и посетить практические мастер-классы, на которых учились использовать мировые практики в своей работе. Мы глубоко признательны и благодарны всем участникам, спикерам и спонсорам конференции!

Надеемся, подобные встречи станут замечательной традицией!

До встречи уже в ближайшем будущем на Профи-Лабе, посвященном проблемам акушерства и гинекологии, мы делаем это для вас!

И не забудьте посмотреть фотоотчет. 

Фото с мероприятия: goo.gl/zW7z0h 

СОХРАНЯЯ ЖИЗНЬ У ЕЕ ИСТОКОВ

26–27 марта 2015 года в г. Днепропетровске состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы репродуктивной медицины». Организаторы – Днепропетровская медицинская академия, Ассоциация акушеров-гинекологов Украины и МЗ Украины – пригласили к участию более 750 прогрессивных врачей акушеров-гинекологов со всей Украины, ближнего и дальнего зарубежья. Участников ожидали мастер-классы по кольпоскопии, акушерским кровотечениям и гинекологической эндоскопии, почти сто докладов на различные актуальные темы акушерства и гинекологии, маммологии и ряда смежных специальностей.

Живой интерес участников вызвал доклад профессора Адольфа E. Шиндлера, раскрывающий разные аспекты мирового опыта применения прогестегенов в актуальнейшей клинической ситуации: невынашивания на ранних сроках беременности. Значимости выступлению добавил послужной список лектора: Адольф E. Шиндлер – профессор Института медицинских исследований и образования (Эссен, Германия), внештатный профессор Красноярского Медицинского Университета, бывший заведующий Кафедрой Акушерства и Гинекологии Университета Эссена, автор и соавтор более чем 600 авторизованных публикаций, редактор и член редколлегии 7 национальных и международных журналов, президент европейского прогестин-клуба, президент исследовательского фонда по эндометриозу, один из основателей международного общества по менопаузе – и это далеко не полный перечень регалий эксперта. Получать достоверные данные о профилактике и лечении патологии, которая является одной из самых распространенных в практике врача акушера-гинеколога – что может быть надежнее? Для специалистов-практиков, читателей нашего журнала приведем основные тезисы доклада профессора Адольфа E. Шиндлера – в формате «из первых уст».

Прогестерон при нормальном и патологическом течении беременности

Как известно, источниками прогестерона во время беременности служат желтое тело и плацента. Соответственно, основными причинами спонтанного и привычного невынашивания беременности бывают недостаточность желтого тела и дефект лютео-плацентарного перехода. Прогестерон является доминирующим гормоном во время беременности у млекопитающих и у человека: играет основополагающую роль не только при зачатии и имплантации, но также на протяжении всей беременности до момента родов.

Достаточным уровнем прогестерона обеспечивается надлежащий маточный кровоток в лютеиновую фазу, что, в свою очередь, отражается на активности прогестероновых рецепторов: в лютеиновую фазу кровоток повышается; если нет зачатия, кровоток уменьшается; если зачатие состоялось, уровень прогестерона возрастает, а кровоток повышается и поддерживается на протяжении всей беременности.

Уровень сывороточного прогестерона может быть предиктором исхода беременности в І триместре. Так, исследование 2013 года показало:

• Среднее значение уровня прогестерона в сыворотке было значительно выше в группе женщин с жизнеспособной беременностью: 46,5±7,4 нг/мл;
• В группе женщин, у которых беременность была нежизнеспособной: 9,9±4,8 нг/мл (p> 0,05).

Согласно современным представлениям, в организме человека существует единая нейро-иммуно-гуморальная система. Так, на сегодняшний день не вызывает сомнений роль реализации иммунно-опосредованных механизмов для успешного развития беременности. Хорошо изучен механизм Th1-опосредованного повреждения: активация LAK-клеток (лимфокин-активированного киллера) вызывает стимулированную цитокинами Th1 «васкулярную аутоампутацию»; повышение уровня fgl2 (протромбиназы) приводит к активации коагуляции; в свою очередь, развивающийся васкулит влечет за собой снижение кровоснабжения плода. Согласно данным многолетних исследований, именно прогестерон, вовлекая эндокринные иммуно-опосредованные механизмы, действует на ядерные и мембранные рецепторы, и эти эффекты опосредуются прогестерон-индуцированным блокирующим фактором (PIBF), который осуществляет защиту беременности, обеспечивая благоприятный цитокиновый Th2-профиль.

Негативное влияние стресса, переживаемого будущей матерью, на судьбу ее беременности, заключается в том, что стресс подавляет выработку прогестерона, что нарушает равновесие эндокринно-иммунного баланса. Срыв материнской иммунной толерантности приводит в результате к отторжению плода. Этот тезис также подтвержден результатами многочисленных исследований. Всем перечисленным обусловлена клиническая целесообразность применения прогестагенов при угрожающем аборте. Однако какому препарату отдать предпочтение?

Прогестагены

В арсенале современного врача имеется большой выбор препаратов, обладающих прогестагенным действием, но различающихся как химической структурой, так и особенностями биологических эффектов. Спектр прогестагенов, применяющихся в клинической практике, включает препараты, сходные по структуре с эндогенным прогестероном, и синтетические.

Какие прогестагены можно применять при беременности?

Но есть всего два прогестагена, которые можно применять во время беременности – это прогестерон и дидрогестерон. Почему именно они? Потому что оба безопасны ввиду отсутствия неблагоприятных побочных эффектов, в частности, андрогенного, антиандрогенного, эстрогенного и глюкокортикоидного. При этом действие прогестерона и дидрогестерона характеризуется наиболее благоприятным профилем парциальных эффектов (усиление децидуализации эндометрия, стимуляция инвазии трофобласта и др). Кроме того, вследствие расслабления маточной мускулатуры под воздействием двух указанных прогестагенов достигается «спокойствие матки» и развитие цервикальной состоятельности.

Дидрогестерон имеет доказательства эффективности в терапии угрозы аборта (систематический обзор 2013 года, охвативший 5 проспективных рандомизированных исследований с участием 660 пациенток). Сравнение результатов лечения дидрогестероном и стандартного лечения показало, что в группе дидрогестерона наблюдалось 13%, в контрольной группе – 24% невынашивания беременности. Это подтвержденное значительное – на 47% – снижение вероятности аборта при применении дидрогестерона.

Привычное (повторное) невынашивание беременности: клиническая задача повышенной сложности

Диагноз привычного невынашивания беременности устанавливается, по данным разных авторов, в случае трех (или двух) и более последовательных потерь беременности. Угроза выкидыша в І триместре – это проблема, оказывающая долгосрочные эффекты на беременность даже в случае ее последующего развития.

Достоверно установлено Saraswat et al. BJOG 117, 245, 2010, что у женщин с угрозой выкидыша выше риск:

• дородового кровотечения из-за предлежания плаценты;
• преждевременных родов;
• задержки роста плода;
• перинатальной смертности и низкой массы тела ребенка при рождении.

К сведению врача

Прогестерон и синтез прогестероновых рецепторов в эндометрии у женщин с привычным (повторным) невынашиванием беременности

Изучение проблемы невынашиваемости на молекулярном уровне показало, что уровень прогестерона плазмы в два раза выше у фертильных женщин, чем у женщин с привычным невынашиванием беременности; содержание прогестерона в ткани эндометрия у фертильных женщин в 200 раз выше (!), чем у женщин с привычным невынашиванием. Самые низкие концентрации эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в цитозоле и ядре фиксируются у женщин с привычным невынашиванием беременности.

Выбор прогестагенного препарата при невынашивании беременности

Применение прогестагенов при привычном самопроизвольном аборте целесообразно как в режиме профилактики (следует начинать прием после овуляции или при положительном тесте на беременность), так и для лечения фактической угрозы прерывания беременности, при признаках вагинального кровотечения. Насколько эффективнее дидрогестерон в сравнении с плацебо в терапии привычного невынашивания? Исчерпывающий ответ на этот вопрос предоставили данные проспективного, двойного-слепого, рандомизированного, плацебо-контролированного исследования Kumar (2014 г.). Участники – женщины с тремя и больше последовательными идиопатическими привычными выкидышами в анамнезе – получали либо дидрогестерон per os 20 мг/день (n=175), либо плацебо (n=173).

Женщинам, получавшим дидрогестерон либо плацебо, терапия назначалась от момента подтверждения беременности до 20 недель гестации.

Результаты показали, что дидрогестерон значительно (в 2,4 раза!) снижает риск выкидыша при привычном невынашивании беременности. При этом в группе приема дидрогестерона был зафиксирован не только значительно более низкий риск невынашивания (6,9%) в сравнении с плацебо (16,8%, P=0,004), но и больший средний срок беременности до время родов (38±2 недели по сравнению с 37±2,4 недель; P=0,002).

В другом РКИ эффективности дидрогестерона и микронизированного прогестерона на улучшение субэндометриального кровотока при привычном невынашивании было зафиксировано преимущество дидрогестерона в сравнении с прогестероном в отношении пролонгации беременности. Беременность продолжалась в 40% в группе дидрогестерона, тогда как в группе прогестерона – в 28% случаев (см. рис. 1). В 2014 г. опубликовано еще одно проспективное, рандомизированное, слепое сравнительное исследование Gosh, в котором проводилась оценка различия в маточно-плацентарном кровотоке и исходе беременности у женщин с привычным невынашиванием. Результаты показали, что дидрогестерон в отличие от вагинального прогестерона достоверно (P <0,001) повышает пиковую систолическую скорость (PSA) и снижает частоту выкидыша (8% в группе дидрогестерона в сравнении с 16% в группе вагинального прогестерона (см. рис. 2).

Подводя итог, стоит отметить, что современные врачи имеют сегодня знания, лечебно-диагностические возможности и лекарственные препараты, которые позволяют устранить такие осложнения течения беременности как угроза невынашивания или привычное (повторное) невынашивание.

Клинические данные убедительно демонстрируют, что применение дидрогестерона (Дуфастон^®) максимально оправдано в данной клинической ситуации. Причем, применение дидрогестерона благоприятно сказывается не только на течении беременности, но также на состоянии новорожденного, а значит – на будущем семьи и общества.

Дуфастон^® в полной мере можно считать ключом к выживанию эмбриона при старте беременности.

В блокнот врачу

Рекомендации по ведению женщин с угрожающим абортом

• Старт с Дидрогестерона 40 мг одномоментно, после этого 20 мг дидрогестерона (2х10 мг в день) или 30 мг Дидрогестерона (3х10 мг каждые 8 часов) непрерывно вплоть до 12-й недели беременности.
• Ввиду повышенного риска дородового кровотечения, повышения риска преждевременных родов, снижения внутриутробного роста плода и повышения перинатальной смертности предложено продолжить лечение дидрогестероном (20–30 мг в день до 37 недель беременности).

Рекомендации для женщин с привычным выкидышем

• Старт с дидрогестерона в дозе 30 мг в день после овуляции (1–5) в цикле, когда планируется зачатие, и продолжать до 12-й недели после положительного теста на ХГЧ.
• Если женщина с анамнезом ПНБ пришла к доктору уже беременная, следует подтвердить на УЗИ сердцебиение плода и начать с 40 мг дидрогестерона внутрь однократно, затем продолжать до 12 недели беременности в дозе 30 мг в день.
• Учитывая повышенный риск преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, кесарева сечения, послеродового атонического кровотечения и потребности в интенсивной терапии новорожденного или преэклампсии у этих женщин, рекомендуется продолжать лечение дидрогестероном в дозе 30 мг/день внутрь до 37-й недели беременности.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ: В чем опасность для беременных?

В последние годы наблюдается увеличение частоты железодефицитных состояний (ЖДС) среди беременных без тенденции к снижению. По данным ВОЗ, частота железодефицитных анемий (ЖДА) у беременных в различных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% – по уровню сывороточного железа. Существует зависимость между частотой выявления ЖДА у беременных женщин и уровнем социально-экономического развития региона.

ЖДА у беременных женщин – это состояние, обусловленное снижением уровня сывороточного железа в крови, костном мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижением его депонирования, а также высокими темпами роста плода.

В абсолютном большинстве случаев (98–99%) анемия у беременных является следствием железодефицитных состояний. Различают следующие стадии дефицита железа (ДЖ): предлатентный ДЖ, при котором истощаются запасы железа в депо, но поступление его для гемопоэза не снижается; латентный ДЖ, характеризующийся полным истощением запасов железа в депо, снижением уровня ферритина в сыворотке крови, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и уровня трансферрина и, наконец, явный ДЖ – снижение уровня гемоглобина (Нв).

Экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии у беременных:

анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л; умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л, и тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 70 г/л.

Различают анемии, наблюдающиеся до беременности, и анемии, диагностируемые во время гестации. Догестационная ЖДА негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям и инфекционным осложнениям. Наиболее часто наблюдаются анемии, возникшие во время беременности. У большинства женщин к 28–30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,4 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4 до 3,5 х 10¹²/л, концентрация гемоглобина – со 140 до 110 г/л (от I до III триместра беременности). Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинная анемия беременных сопровождается типичной клинической картиной и оказывает влияние на течение беременности и родов. По сравнению с анемией, развившейся до беременности, анемия беременных протекает тяжелее, поскольку представляет собой осложнение, подобное гестозу. При наличии у женщины анемии, возникшей до наступления беременности, организм, как правило, успевает адаптироваться.

Во время беременности расходы железа резко возрастают вследствие высокой потребности в нем плода и плаценты, кровопотери в родах, лактации. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА. Каковы же эти факторы?

ЖДА при беременности развивается, прежде всего, в результате перестройки гормонального фона – эстрогены ухудшают всасывание железа.

В то же время увеличивается потребность организма в этом микроэлементе, так как железо участвует не только в процессах тканевого дыхания организма матери, но и ее будущего ребенка. Кроме того, в третьем триместре беременности железо начинает усиленно депонироваться в плаценте, печени и селезенке, тем самым подготавливая организмы женщины и ребенка к предстоящим родам. Именно поэтому на последних неделях беременности от так называемой латентной анемии страдает практически каждая вторая женщина. Впрочем, недостаток железа в этот период можно компенсировать при помощи правильного питания и железосодержащих препаратов.

Однако ЖДА может возникнуть не только на фоне гормональных изменений, но и в результате воздействия ряда других факторов.

Причинами ЖДА у беременных являются:

• депонирование железа в фетоплацентарном комплексе;
• повышенный расход железа в связи с началом костномозгового кроветворения плода (16–20 нед.);
• неравномерное увеличение объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов (с 28–30-й нед.);
• недостаточное поступление железа с пищей; нарушение процессов всасывания железа;
• наследственный дефицит железа; недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновая кислота и др.);
• частые роды с короткими промежутками между беременностями;
• юный возраст беременной (младше 17 лет), первородящие старше 30 лет; ранние токсикозы и гестоз;
• многоплодная беременность; осложненное течение настоящей беременности: обострение хронических инфекционных заболеваний; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты и др.;
• скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, геморрой и др.); гематологическая патология (тромбоцитопатии, ИТП);
• гинекологические заболевания, сопровождающиеся обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриоз, миома матки.

Биологическая значимость железа определяется, прежде всего, его участием в тканевом дыхании. В результате дефицита железа у беременных развиваются тканевая гипоксия и связанные с этим осложнения (снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина, обеспечивающего связывание, транспорт и передачу кислорода). При ДЖ у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.

Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии.

Потери железа при каждой беременности, родах и за время лактации составляют 700–900 мг (до 1 г). Организм способен восстановить запасы железа в течение 4–5 лет. Если женщина повторно рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия.

Во время гестации железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ: в I триместре потребность в нем не превышает потребность до беременности и составляет 0,6–0,8 мг/сут.; во II триместре увеличивается до 2–4 мг; в III триместре возрастает до 10–12 мг/сут.

За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на потребности плода — 280–290 мг, плаценты — 25–100 мг.

К концу беременности неизбежно наступает обеднение железом организма матери в связи с депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объема циркулирующей крови (около 500 мг) и в послеродовом периоде в связи с физиологической кровопотерей в III периоде родов (150 мг), а также лактацией (400 мг).

Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации составляет 1200–1400 мг.

Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается, однако это не компенсирует повышенный расход элемента, особенно в период, когда начинается костномозговое кроветворение плода и увеличивается масса крови в материнском организме.

Более того, уровень депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода снижается. У 20–25% женщин выявляется латентный дефицит железа. В III триместре беременности он обнаруживается почти у 90% женщин и сохраняется после родов и лактации у 55% из них. Во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели, что, несомненно, связано с нарушением гемопоэза в результате изменений, вызванных гестацией.

Неадекватно низкая продукция ЭПО является одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития анемии беременных. В угнетении продукции эндогенного ЭПО играет роль избыточная продукция провоспалительных цитокинов и прежде всего – TNF-a, которая может иметь несколько причин, важнейшая из которых – латентно текущие инфекции (прежде всего, урогенитальные). Было установлено, что плацента в условиях гипоксии способна в больших количествах продуцировать провоспалительные цитокины. Помимо состояний гиперпродукции провоспалительных цитокинов, вызванных собственно беременностью, возможна их гиперпродукция при сопутствующих хронических заболеваниях (хронические инфекции, ревматоидный артрит и др.), что может приводить к анемии хронических заболеваний.

При беременности часто формируется отрицательный баланс фолиевой кислоты, обусловленный интенсивной ее утилизацией с одной стороны, на процессы клеточной пролиферации, а с другой – на процессы роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины.

Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты, составляет 1% от всех анемий беременных, чаще развивается в III триместре беременности, перед родами и в раннем послеродовом периоде.

NB! Во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели, что связано с нарушениемгемопоэза в результате изменений, вызванных гестацией

Фолиевая кислота – это группа витаминов, главным представителем которых является птероилглутаминовая кислота (син. фолацин), участвующая в синтезе ряда аминокислот, в частности, серина, глицина, гистидина, метионина и, что особенно важно, метидина – компонента ДНК. Фолиевая кислота играет ключевую роль в процессах деления клетки. Ткани с высоким пролиферативным потенциалом, такие как костный мозг, слизистая кишечника, характеризуются высокой потребностью в фолиевой кислоте, участие которой в пуриновом обмене определяет значение ее для нормального роста, развития и пролиферации тканей, в частности, для процессов кроветворения и эмбриогенеза. В связи с этим, при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня фолиевой кислоты не только в плазме, но, прежде всего, в эритроцитах.

Плод поглощает, в основном, активную форму фолиевой кислоты, необходимую для его развития, и тем самым обедняет кровь матери – возникает повышенная потребность в фолиевой кислоте, особенно у многорожавших беременных, при беременности двойней, отслойке плаценты, гестозе. Именно недостаточное снабжение фолиевой кислотой вызывает нарушения в децидуальных и хориальных клетках.

Кроме того, с потерей организмом столь мощного депонирующего органа как плацента, в крови родильниц резко снижается концентрация фолиевой кислоты; лактация также сопровождается усиленной ее утилизацией. Суточная потребность организма беременной в фолиевой кислоте возрастает до 400 мкг, а к сроку родов – до 800 мкг, потребность в период лактации составляет 300 мкг.

Дефицит фолиевой кислоты неблагоприятно влияет на течение беременности и развитие плода, выявляется во II триместре у 67% беременных и в III – у 87% беременных. Скрытый дефицит фолиевой кислоты отмечается до 1/3 от общего числа беременных, ее достаточный уровень необходим, прежде всего, для нормального развития плода. Полноценное формирование нервной системы плода невозможно при дефиците фолиевой кислоты в организме женщины до беременности и на ранних ее сроках. Нервная трубка закладывается уже на 18-й день после зачатия, а ее закрытие происходит на 4-й неделе эмбриогенеза. Влияние различных вредных факторов, в т. ч. и дефицита фолатов, может привести к развитию дефектов нервной трубки, что реализуется в анэнцефалию, энцефалоцеле или spina bifida.

Другим важным фактом, подтверждающим роль фолиевой кислоты во время беременности, является наличие тесной взаимосвязи между ее уровнем в организме матери и массой ребенка при рождении. За несколько недель до рождения плод расходует фолиевую кислоту матери для увеличения собственной массы и пополнения своих запасов фолатов. В результате у женщин, имеющих дефицит фолиевой кислоты, вероятность рождения ребенка со сниженным ее запасом и гипотрофией существенно возрастает.

Клиника

Клиническая симптоматика ЖДА проявляется обычно при средней степени тяжести анемии. При легком течении беременная женщина, как правило, жалоб не предъявляет, а объективными признаками анемии служат только лабораторные показатели. Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов, обусловленных гемической гипоксией (анемический синдром) и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром). Анемический синдром проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями (чаще в вечернее время), одышкой при физической нагрузке, ощущением сердцебиения, обмороками, мельканием «мушек» перед глазами. Нередко у беременных отмечаются раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита, сонливость в дневные часы и плохое засыпание ночью.

Сидеропенический синдром включает изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность); волосы становятся тусклыми, ломкими, легко секутся, усиленно выпадают. У 20–25% женщин отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда койлонихия, а также изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит) и поражение желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия).

Характерными являются пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, ацетон), а также извращение вкусовых и обонятельных ощущений.

Имеют место функциональная недостаточность печени (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия), сидеропеническая миокардиодистрофия, отмечается склонность к тахикардии, гипотонии, одышке.

Характерны нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, Т- и В-лимфоцитов, В-лизинов, комплемента, некоторых классов иммуноглобулинов), что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА.

NB! Для диагностики латентного ДЖ и назначения препаратов железа необходимо, помимо гематологических показателей, определять параметры, характеризующие обмен железа

Диагностика

Диагностика ЖДА, представляющей собой манифестную форму ЖДС, обычно не вызывает затруднений и основывается на оценке гематологических показателей периферической крови и характеристике морфологии эритроцитов (гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз).

В то же время, диагностика у беременных женщин стадий ЖДС, предшествующих ЖДА (прелатентного и латентного ДЖ), на основании только определения гематологических показателей периферической крови затруднена.

Для диагностики латентного ДЖ у беременных и решения вопросов, связанных с назначением препаратов железа, с целью коррекции ЖДС и профилактики ЖДА, необходимо, помимо гематологических показателей, определять параметры, характеризующие обмен железа (феррокинетические показатели). К таковым относятся: сывороточный ферритин (СФ), сывороточное железо (СЖ), трансферрин (ТФ), коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) (отношение сывороточного железа к ОЖСС).

Для диагностики ЖДА используются следующие гематологические показатели:

• HGB (Hb) — содержание гемоглобина;
• RBC — количество эритроцитов;
• Ht (HCT) — гематокрит — доля эритроцитов в общем объеме крови;
• ЦП — цветной показатель — отражает относительное содержание Нb в эритроците (при ЖДА ЦП <0,85);
• MCV (mean corpuscular volume) — средний объем эритроцитов (норма: 80–95 фл), снижается при ЖДА;
• MCH (mean cell hemoglobin) — среднее содержание Нb в эритроците (норма: 27–31 пг), при ЖДА <24 пг;
• MCHC (mean cell Hb concentration) — средняя концентрация Нb в эритроците (норма: 30–38 г/дл), при ЖДА <33 г/дл;
• RDW (red cell distribution width) — показатель анизоцитоза эритроцитов (норма 11,5–14,5%), при ЖДА повышен.

Критериями ЖДА у беременных являются:

• концентрация гемоглобина в крови менее 110 г/л;
• цветовой показатель менее 0,8–0,85;
• гематокрит менее 0,30–0,33,
  микро– и анизоцитоз;
• средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм;
• снижение уровня сывороточного железа (ниже 10 мкмоль/л);
• повышение ОЖСС
  (более 64,4 мкмоль/л);
• снижение концентрации
  ферритина в сыворотке крови
  (ниже 15 мкг/л);
• снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (ниже 16%).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЖДА у беременных женщин, в первую очередь, проводится с физиологическим разведением крови, связанным с увеличением объема циркулирующей крови. В настоящее время существование физиологической гидремии беременных не вызывает сомнения. При физиологической беременности общее количество плазмы возрастает на 30–50%, а количество эритроцитов и гемоглобина – только на 12–18%.

Поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл, возникает относительная «анемия», которая достигает максимума в III триместре (hyperplasmia gravidarum).

При многоплодной беременности увеличение объема циркулирующей крови носит более выраженный характер — 2000–3000 мл, что приводит к снижению уровня Hb до 110 г/л и гематокрита до 0,30.

Некоторые авторы считают нижней границей физиологической гемодилюции 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн. эритроцитов.

Характерными признаками гемодилюции являются:

• параллельное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, вследствие чего цветовой показатель сохраняется в пределах 1,0 или, по крайней мере, не снижается ниже 0,85;
• отсутствуют изменения морфологии эритроцитов, обусловленные ЖДС (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия);
• периферическая кровь характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, умеренным снижением уровня тромбоцитов (до 150 000);
• клинически это состояние протекает бессимптомно.

Лечение

Основными принципами лечения ЖДА при беременности являются:

1. Подтверждение железодефицитного генеза анемии путем определения гематологических (Hb, Ht, RBC, MCV, MCH, MCHC) и феррокинетических показателей (СФ, СЖ, ТФ, КНТ).
2. Обязательным является назначение препаратов железа. По рекомендациям ВОЗ, следует назначать пероральные лекарственные препараты (удобство применения, лучшая переносимость); преимущественно препараты двухвалентного железа (лучшая абсорбция, высокая биодоступность и эффективность).

    В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ «Ежедневное применение препарата железа и фолиевой кислоты у беременных женщин» (2012 г.), эксперты ВОЗ рекомендуют использовать на протяжении всей беременности, начиная как можно раньше от начала гестации, ежедневно однократно 30–60 мг элементарного железа и 400 мкг фолиевой кислоты.

    При ЖДА: 120 мг элементарного железа и 400 мкг фолиевой кислоты до нормализации Нв, далее перейти на стандартные дозы для предупреждения рецидива анемии: 30 мг элементарного железа соответствует 150 мг сульфата железа, 90 мг фумарата железа, 250 мг глюконата железа. Поступающее в организм железо из лекарственных препаратов депонируется в виде ферритина и гемосидерина, а затем мобилизуется для образования Hb.

    Следовательно, лечение следует проводить в 2 этапа.

    На I этапе, целью которого является восстановление нормального уровня Hb, происходит купирование анемии. Длительность терапии составляет 1,5–2 месяца. Средние суточные дозы элементарного железа на I этапе — 100–120 мг.

    На II этапе, получившем название «терапия насыщения», происходит восстановление запасов железа. Терапия на этом этапе длительна и продолжается 2–3 мес. Средняя суточная доза элементарного железа на II этапе — 50–60 мг.

    Следует помнить, что диета помогает восстановить запасы железа, но не является методом лечения анемии.

3. При ЖДА тяжелой степени следует назначать рекомбинантный эритропоэтин в сроке после 20 недель беременности, в сочетании с препаратами железа.
4. При ЖДА не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний: слишком велика опасность инфицирования вирусным гепатитом и иммунизации чужеродными антигенами. При последующих беременностях это может привести к выкидышам, мертворождениям, гемолитической болезни новорожденных. Железо из перелитых эритроцитов плохо утилизируется.

    Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной, состояние гемодинамики.

  Показания для гемотрансфузии могут возникнуть за 1–2 дня до родоразрешения при уровне гемоглобина 40–50 г/л.

Парентерально препараты железа назначают только по специальным показаниям:

• непереносимость пероральных форм;
• наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром мальабсорбции, состояние после резекции тонкой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, и др.);
• лечение пациента методом гемодиализа;
• необходимость быстрого насыщения организма железом перед оперативным вмешательством;
• лечение пациентов ЭПО, при котором лимитирующим фактором эффективности является недостаточное количество запасов и циркулирующего железа.

К побочным эффектам назначения парентеральных препаратов железа относятся: тошнота, рвота, диарея; лихорадка; кожный зуд, гиперемия кожи; миалгии, артралгии; лимфоденопатия; аритмии, стенокардия, гипотония; гемосидероз; гематурия; алллергический дерматит; анафилактический шок; абсцесс в месте введения препарата; токсическое воздействие на печень, поджелудочную железу, гонады. Препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока в связи со значительным количеством быстро ионизируемого железа в отсутствие необходимого содержания трансферрина, способного его связывать.

Критериями эффективности лечения ЖДА являются:

• развитие ретикулоцитарного криза на 5–8 сутки терапии;
• нормализация уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и прирост гемоглобина 1 г/л в сутки на 3–4 неделе лечения;
• нормализация уровня ферритина, его прирост на 10 мкг/л в месяц, начиная с 10 недели лечения.

NB! Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной, состояние гемодинамики

Профилактика

Профилактика ЖДА, прежде всего, должна осуществляться беременным женщинам с высоким риском развития анемии.

К ним могут быть отнесены:

• женщины, прежде болевшие анемией;
• женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;
• многорожавшие женщины; беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;
• беременные с многоплодием;
• беременные с явлениями токсикоза;
• женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.

Таким образом, ЖДА беременных является важной проблемой в акушерской практике: может значительно осложнить течение беременности и родов, а также замедлить или нарушить развитие плода.

Для верификации диагноза необходимо комплексно оценивать изменения в гематологических и феррокинетических показателях периферической крови. 

ВОЗМОЖНОСТИ НЕГОРМОНАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ УРОВНЕЙ ПРОЛАКТИНА НА ФОНЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ У СЕКСУАЛЬНО АКТИВНЫХ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН (ЧАСТЬ 2)

(Начало – в №3 (60) 2015 г.)

В период лечения и после его окончания до момента обращения за подбором гормональной контрацепции менструальный цикл у девушек 1 группы был регулярным длительностью от 28 до 35 дней.

Длительность менструального цикла у пациенток 2 группы находилась в пределах от 28 до 33 дней, регулярные менструации имели продолжительность 3–7 дней.

Изучение экстрагенитальной патологии показало,что соматический статус осложнен хроническими заболеваниями у 48,6% пациенток 1 группы и у 34,7% девушек из 2 группы. Следует отметить, что, несмотря на значительную частоту сопутствующей патологии, хронические заболевания не носили тяжелого характера. Сопутствующая экстрагенитальная патология не требовала проведения специального лечения и не являлась противопоказанием к назначению КОК.

По результатам оценки гормонального профиля оказалось, что уровни всех изученных гормонов, в том числе ПРЛ, в обеих сравниваемых группах не выходили за рамки возрастных нормативов. Общий анализ крови и гемостазиограмма в момент обследования у всех пациенток также соответствовали нормативам.

Минимальная продолжительность применения КОК составила 14 циклов, а максимальная – 30 циклов. Эстроген-гестагенные препараты все девушки переносили хорошо, но 32 из 144 пациенток (22,2%) отметили постепенное уменьшение интенсивности менструальноподобных реакций, вплоть до их прекращения. В 1 группе НМЦ в процессе приема КОК было в 7 раз больше, чем во 2 группе. Так, в основной группе скудные менструации на фоне применения гормональной контрацепции отметили 21 (29,2%) и прекращение менструаций – 7 (9,7%) из 72 девушек. Прием КОК вызвал скудные менструации лишь у 4 (5,6%), а аменорея не возникла ни у одной из 72 первоначально здоровых пациенток 2 группы.

У девушек обеих групп с НМЦ, возникшими на фоне приема КОК, было решено отменить гормональный препарат и назначить растительный допаминомиметик в форме лекарственного препарата Мастодинон^® («Бионорика СЕ», Германия).

Согласно многократно обоснованным фармакологическим и медицинским исследованиям, содержащиеся в фитопрепаратах компоненты экстрактов Vitex agnus castus обладают уникальной природной способностью связывать допаминовые рецепторы. Оригинальные препараты специального экстракта Vitex agnus castus BNO 1095, стандартизованного по содержанию циклических дитерпенов (Мастодинон, Циклодинон) высочайшего качества из отборного сырья с плантаций Бионорики c запатентованным допаминэргическим действием имеют химическую структуру дитерпенов. Допаминэргический эффект этих компонентов заключается в дозозависимом сдерживании образования цАМФ лактотрофами передней доли гипофиза и, тем самым, ингибировании синтеза пролактина. Благодаря Vitex agnus castus, препараты нормализуют гормональный дисбаланс путем влияния на гипоталамо-гипофизарную регуляцию, в том числе при феномене «латентной гиперпролактинемии». Существующие формы выпуска – капли или таблетки (Мастодинон) дают возможность индивидуального выбора схемы лечения. Важно отметить, что препарат может применяться без учета дней и фазы менструального цикла, хорошо переносится, пригоден для долговременной терапии.

Клиническими проявлениями лечебного воздействия препарата являются:

• Быстрое устранение болей в груди;
• Обратное развитие доброкачественных гиперпластических заболеваний;
• Улучшение психического статуса и устранение нейро-вегетативных расстройств;
• Восстановление ритма и нормализация интенсивности менструации.

Наряду с основным действующим компонентом – плодами Аврамова дерева, или Витекса священного (Vitex agnus castus), в состав препарата Мастодинон^® включены в гомеопатических разведениях экстракты фиалки альпийской, касатика разноцветного, стеблелиста василистниковидного, лилии тигровой, а также чилибуха игнация.

Комплексное воздействие фитопрепарата способствует устранению головных болей и приступов мигрени, психических расстройств и психовегетативных кризов, восстановлению менструального цикла и ослаблению выраженности дисменореи и предменструального синдрома.

В практике детских и подростковых гинекологов препарат Мастодинон^® достаточно успешно применяется в целях устранения супрафизиологического уровня пролактина у девушек с мастодинией, с доброкачественными заболеваниями молочных желез, с нарушением менструального цикла по типу олигоменореи и аменореи, с предменструальным синдромом. Вместе с тем, в доступной литературе не удалось встретить публикаций о применении Мастодинона^® у подростков в целях устранения побочных эффектов приема гормональных препаратов и снижения выявленной на фоне гормонотерапии гиперпролактинемии.

В соответствии с чем целью исследования явилась оценка эффективности применения Мастодинона^® в комплексе с КОК. Длительность применения препарата на фоне КОК составила 6 месяцев. Беременность и хронический эндомиометрит, как причина НМЦ, у всех пациенток была исключена.

Проведено клиническое проспективное (параллельные группы), нерандомизированное, моноцентровое, открытое исследование (IV фаза) с активным контролем.

Первичными целевыми критериями эффективности лечебного воздействия препаратами, содержащими Vitex agnus castus, явились количество жалоб, частота регулярных менструаций, уровень пролактина.

Вторичные целевые критерии характеризовались параметрами безопасности (число и выраженность побочных реакций).

При изучении особенностей преморбидного фона было обнаружено, что у 25 из 32 пациенток (78,6%) возникновению НМЦ предшествовал неблагоприятный фон (воздействие стрессовых ситуаций, умственные нагрузки, физическое и психическое перенапряжение незадолго до выявления ГП).

В момент обследования 19 (59,4%) девушек имели соответствующую возрастным нормативам массу тела, избыток массы тела сохранился у 35,6%, тогда как дефицит массы тела – у 5,0% больных.

При осмотре молочных желез выявлено их полноценное развитие до Ма 4–5. При пальпации у 13 пациенток (40,6%) обнаружена неоднородность или диффузные уплотнения без четких контуров в ткани железы и болезненность, что соответствует клинической картине фиброзно-кистозной болезни. При надавливании в области сосков у 14 (43,8%) больных обнаружено отделяемое, в их числе у 9 – серозный характер отделяемого и у 6 – молозиво в скудном и умеренном количестве. Геморрагического содержимого млечных выводных протоков не было отмечено ни у одной из обследованных пациенток.

Ультразвуковое исследование молочных желез позволило выявить признаки фиброзно-кистозной болезни у 13 больных (40,6%), о чем свидетельствовало расширение протоков молочных желез с образованием кист, разрастанием соединительной ткани и эпителия протоков. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы патологии не выявлено у 100% пациенток.

При гинекологическом осмотре и УЗИ органов малого таза у 22 (68,7%) пациенток определялось уменьшение размеров матки и наличие кистозных однотипных включений в яичниках, характерных для пользователей монофазными КОК.

По результатам оценки эндокринного статуса в исходном цикле обследования выявлены следующие отклонения от нормативных величин. Уровень ПРЛ был выше нормативных значений у всех больных (710–1560 мМЕ/л), среднее геометрическое значение ПРЛ для всей когорты больных составило 770,2 мМЕ/л. В то же время уровень ФСГ и ЛГ был ниже средних нормативных показателей по всем возрастным группам. Одновременно выявлено закономерное снижение уровня эстрадиола. Показатели тестостерона были в пределах нормы. Средний уровень ДГА также не выходил за пределы нормативных значений. Уровень ТТГ и показатели тиреоидных гормонов у всех обследованных соответствовали нормативам, что свидетельствовало об эутиреоидном состоянии пациенток. Проведенная краниография свидетельствовала об отсутствии анатомических изменений турецкого седла у всех больных. Усиление пальцевых вдавлений на костях свода черепа выявлено у 5 пациенток с ГП более 1000 мМЕ/л, им была проведена магнитно-резонансная томография, которая позволила исключить наличие очаговой (в виде «пустого» турецкого седла) и опухолевой патологии гипофиза.

В целях контрацепции больным на выбор предложено использование барьерных методов и низкодозированного КОК (этинилэстрадиол + диеногест), блокирующего овуляцию преимущественно на уровне яичников.

Низкодозированные КОК, несмотря на ГП, согласились принимать совместно с препаратом Мастодинон^® 30 из 32 пациенток. Мастодинон^® девушки принимали в течение 6 месяцев по 30 капель 2 раза в сутки. Побочных реакций на фоне приема отмечено не было.

Субъективно все пациентки к концу приема препарата отметили уменьшение чувства тревоги и раздражительности, улучшение настроения и нормализацию сна. Восстановление психологического статуса объективно выразилось появлением менструаций. У 10 (33,3%) девушек менструации возобновились через 2 месяца, у 25 (83,3%) – через 3–4 месяца. К контрольному обследованию через 5–6 месяцев от начала лечения все девушки имели регулярные умеренные менструации (рис. 1).

При гормональном обследовании уровень ПРЛ, также как и остальные гормональные параметры, колебался в пределах нормативных значений (рис. 2).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что Мастодинон^® («Бионорика АГ», Германия) является удачным достижением современной фитоинженерии, и благодаря высокой эффективности, приемлемости и многостороннему действию его целесообразно рекомендовать для коррекции состояний, сопутствующих приему эстроген-гестагенных препаратов в подростковом и юношеском возрасте.

Перечень литературы находится в редакции.