СТРАТЕГІЇ ВПЛИВУ НА ВАГІНАЛЬНИЙ БІОЦЕНОЗ У ЖІНОК ГРУП РИЗИКУ

Вступ

Нормальна мікрофлора людини – сукупність мікробіоценозів, що займають численні екологічні ніші на шкірі та слизових оболонках у місцях контакту організму людини з навколишнім середовищем.

Мікробіоценоз є досить чутливим індикатором, що реагує кількісними та якісними змінами на будь-які зрушення зовнішнього та внутрішнього середовища [1]. Зміна чисельності того чи іншого виду мікроорганізмів у біотопі або поява невластивих для даного місця проживання бактерій є сигналом про адаптивні або незворотні зміни у відповідній ланці мікроекологічної системи [2].

Вчення про вагінальний біоценоз у даний час перебуває у центрі уваги багатьох науковців та лікарів. Функціонування та злагоджена взаємодія усіх ланок мікроекосистеми забезпечується діяльністю імунної та ендокринної систем, відображає їх функціональний стан і залежить від чинників як внутрішньго, так і зовнішнього середовища. Порушення в одній з цих ланок незмінно викликає порушення мікроекології піхви, які у подальшому можуть призвести до розвитку запальних процесів генітального тракту [1, 3].

За даними авторів, у 83% пацієнток, які страждають на порушення мікробіоценозу урогенітального тракту, є харчові, медикаментозні та змішані алергічні реакції, що свідчать про ослаблення деяких адаптивних механізмів і напруженість в імунній системі [2, 3].

 У 50–55% жінок, що страждають на бактеріальний вагіноз, діагностують дисбактеріоз кишечника, що говорить про єдиний дисбіотичний процес в організмі з домінуючим проявом у генітальній або травній системі [4].

На сьогодні встановлено, що бактеріальний вагіноз є не лише причиною неприємних виділень, а й фактором ризику, а іноді однією з причин виникнення важкої патології жіночих статевих органів і ускладнень вагітності та пологів [3, 5].

 Біоценоз піхви становить собою мікроекосистему, особливості якої визначаються не лише вагінальною мікрофлорою, а й анатомічною будовою, гістологічною структурою слизової оболонки, біологічними властивостями вагінальної рідини. Відомо, що слизова піхви вкрита багатошаровим пласким незроговілим епітелієм без залоз, що складається з декількох шарів клітин: базальних, парабазальних, проміжних і поверхневих. При цитолізі поверхневих клітин з цитоплазми вивільняється глікоген, який стає живильним субстратом для забезпечення енергетичних і пластичних процесів нормальної мікрофлори піхви [5].

У разі порушення захисних механізмів патогенні або умовно-патогенні мікроорганізми транзиторної або факультативної флори прикріплюються до клітин вагінального епітелію (адгезія) з подальшим розмноженням і пошкодженням тканин, наслідком чого є розвиток запального процесу [4].

Основними представниками облігатної мікрофлори піхви жінок репродуктивного віку є лактобактерії, що відіграють провідну роль у підтримці нормального біоценозу піхви за рахунок високої конкуренції та антагонізму до більшості патогенних і умовно-патогенних бактерій. Лактобактерії метаболізують глікоген у глюкозу, а зрештою – у молочну кислоту, яка підтримує кислу реакцію вагінального вмісту (pH 3,8–4,4), необхідну для зростання самих лактобактерій. [1]. Таким чином, ацидофільна мікрофлора є природним мікроекологічним бар'єром на шляху проникнення екзогенних мікроорганізмів до внутрішніх статевих органів.

Захисні властивості ендогенної мікрофлори піхви реалізуються за допомогою наступних механізмів:

• блокування рецепторів адгезії для сторонніх мікроорганізмів;
• конкуренція з екзогенною інфекцією за харчові субстанції;
• стимуляція рухливості епітелію інтравагінального слизового шару і процесу його поновлення на поверхні клітин;
• продукція коротколанцюгових жирних кислот, перекисів і бактеріоцидів;
• індукція імунної відповіді на патогенні мікроорганізми;
• продукція стимуляторів імуногенезу і активаторів фагоцитарної і ферментативної активності.

Супутня мікрофлора представлена, в основному, аеробними, факультативно-анаеробними і суворо-анаеробними мікроорганізмами. При культуральному дослідженні у піхві здорової жінки репродуктивного віку можна виявити понад 30 видів мікроорганізмів [6].

Дослідження показали, що до складу нормальної мікрофлори піхви також можуть входити стафілококи, мікоплазми, коринебактерії, стрептококи, пептострептококи, гарднерела, бактероїди, ентерококи, ентеробактерії, вейлонелли і біфідобактерії, а також дріжджові гриби роду Candida. Сумарна питома вага цих мікроорганізмів не повинна перевищувати 5–8% [4, 5].

Протягом усього життя в епітелії статевих шляхів відбуваються зміни, зумовлені особливостями ендокринної активності яєчників, матковими циклами, а також вагітністю. Найбільша товщина вагінального епітелію відзначається при максимальному рівні естрогенів – у жінок репродуктивного періоду в середині менструального циклу. При цьому в цитоплазмі клітин міститься велика кількість глікогену [7].

Для оцінки стану мікрофлори піхви Е. Ф. Кіра [7] розробив класифікацію вагінального біоценозу, у якій представлена мікроскопічна характеристика 4 типів біоценозу піхви відповідно до основних нозологічних форм:

1. Нормоценоз, що характеризується домінуванням лактобактерій, відсутністю грамнегативної мікрофлори, спор і міцелію дріжджоподібних грибів, наявністю одиничних лейкоцитів і «чистих» епітеліальних клітин. Подібна картина відображає типовий стан нормального біотопу піхви.
2. Проміжний тип – помірна або знижена кількість лактобактерій, наявність грампозитивних коків, грамнегативних паличок. Виявляються лейкоцити, моноцити, макрофаги, епітеліальні клітини. Є пороговим типом, часто спостерігається у здорових жінок, рідко супроводжується скаргами та клінічними проявами.
3. Дисбіоз піхви, що виражається у незначній кількості або повній відсутності лактобактерій, рясній поліморфній грамнегативній і грампозитивній паличковій та коковій мікрофлорі, наявності «ключових клітин». Кількість лейкоцитів варіабельна, відзначається відсутність або незавершеність фагоцитозу. Відповідає мікробіологічній картині бактеріального вагінозу.
4. Вагініт (запальний тип мазка) – полімікробна картина мазка з великою кількістю лейкоцитів, макрофагів, епітеліальних клітин, відзначається виражений фагоцитоз.

Зниження концентрації лактобацил відбувається при використанні внутрішньоматкових контрацептивів, антибіотиків, антисептиків, при неадекватному харчуванні, після хірургічних втручань, при «гормональному стресі», пов'язаному з абортом, за наявності пухлинних процесів та ін. [8]. Необхідність застосування загальної чи місцевої антибактеріальної терапії для елімінації одного інфекту призводить до поглиблення дисбіозу і зростання кількості інших збудників.

Встановлено, що у ході вагітності збільшується частота виявлення умовно-патогенних мікроорганізмів – за даними авторів, патогенна та умовно-патогенна флора до кінця вагітності складають до 51,4%, а частота порушень мікробіоценозу пологових шляхів у жінок групи ризику акушерської патології під час вагітності становить у середньому 40–65%, – отже, максимально високий ризик розвитку інфекційно-запальних ускладнень у жінок під час пологів і у післяпологовому періоді спостерігається у вагітних з порушеннями вагінального мікробіоценозу [9].

У даний час пропонується багато методів для корекції вагінальної мікрофлори. Незважаючи на численні схеми і підходи, пошуки ефективного методу лікування ведуться і до цього дня.

Лікування бактеріальних вагінозів антибактеріальними препаратами дозволяє швидко усунути симптоми. Однак дисмікробіоценоз піхви посилюється, антибактеріальна терапія веде до зниження колонізаційної резистентності вагінального біотопу та чутливості до антибіотиків, одночасно відбувається пригнічення пулу лактобацил, що веде до потенціювання загальних процесів дисбактеріозу (рецидиву) та підтримує лужне середовищє. Лужне середовище пригнічує ріст лактобактерій, у результаті формується накопичення штамів, що не продукують пероксиди. При застосуванні антимікробних препаратів відсутнє відновлення кислого середовища піхви – найбільш важливого фактора протиінфекційного захисту.

Відновлення адекватного стану мікроекології статевих шляхів базується на створенні оптимального рН для домінуючого впливу нормальних представників даного біотопу. Тому патогенетичний спосіб терапії запальних станів статевих органів повинен базуватися на забезпеченні нормального росту лактобацил. Переважання природних бактеріальних протекторних агентів не лише призведе до відновлення колонізаційної резистентності вагінального біотопу, але і дозволить знизити частоту рецидивів порушень мікроценозу піхви.

Ми задавали собі питання, чи логічно застосовувати пробіотики при бактеріальному вагінозі без створення оптимального середовища у піхві? Чи може лактофлора піхви відновитися сама при сприятливих умовах?

Мета дослідження

Вивчення ефективності нової схеми лікування, яка спрямована на відновлення нормального вагінального біоценозу у порівнянні з традиційною антибактеріальною монотерапією у пацієнток із бактеріальним вагінозом.

Матеріали і методи

Проведено клінічно-лабораторне обстеження 60 невагітних жінок репродуктивного віку, які перебували у гінекологічному стаціонарі, у яких в процесі обстеження було виявлено бактеріальний вагіноз (БВ).

Серед усіх хворих переважав рецидивуючий перебіг захворювання. Мінімальна частота рецидивів — 3–4 рази на рік.

При БВ зустрічались наступні скарги (Діаграма 1): виділення (16 жінок), неприємний запах виділень (10 жінок), білі у поєднанні із неприємним запахом (12 жінок), рідше хворі відмічали наявність свербіжу (8 жінок), больові відчуття при статевому акті (8 жінок). Відсутність будь-яких скарг при наявності достовірних критеріїв БВ поза вагітністю спостерігалася у 6 жінок.

В залежності від обраної терапії пацієнток було розділено на 3 групи:

До першої групи увійшло 20 жінок, для яких ми обрали двокомпонентне лікування, яке включало інтравагінальне застосування антибіотиків із наступним інтравагінальним використанням іноваційного препарату Фемінум Інтима.

Друга група, із 20 жінок, приймала комбіновану терапію, яка, окрім антибактеріальних препаратів, включала інтравагінальний препарат Фемінум Інтима та системний пробіотик Лактостар Плюс.

Третя порівняльна група включала 20 жінок, яким проводилася стандартна антибактеріальна терапія БВ.

В ході проведення дослідження у всіх жінок було виключено генітальні інфекції з екстравагінальною локалізацією первинного вогнища запалення. Контингент обстежених жінок за віком, даними загального та акуршерсько-гінекологічного анамнезу сильно не відрізнявся. Порівняння проводили, керуючись принципами відбору пацієнток з однаковими нозологіями та соматичним фоном.

У якості діагностичних критеріїв БВ враховувалися характер виділень, оцінка рівня pH вагінального вмісту, амінотест із 10% розчином KOH і мікроскопія нативного та зафарбованого за Грамом мазка із піхви. Відповідно до сучасних уявлень про клінічну діагностику БВ, першочергове значення мала мікроскопія піхвових виділень, інші тести розглядалися як орієнтовні.

У якості антибактеріальної терапії застосовували локальні форми кліндаміцину у вигляді 2% вагінального крему. Одночасно із проведенням антибактеріальної терапії проводилася профілактика вагінального кандидозу. При підтвердженні ефективності дії антибактеріального препарату, у якості другого етапу терапії всім пацієнткам першої групи призначали Фемінум Інтима (по 1 вагінальній таблетці, яка містить 25 мг L-аскорбінової кислоти, 80 мг інуліну, 10 мг токоферолу та 5 мг гіалуронової кислоти, 1 раз на ніч, протягом 7 діб). Аскорбінова кислота у невисокій  дозі (25 мг) комфортно, без дратування слизової відновлює рН піхви, цим створює умови для росту своєї лактофлори або готує середовище для насадження лактофлори ззовні. Інулін виконує роль пребіотика, сприяє росту лактобактерій.

Жінки із другої групи на другому етапі отримували комбінацію із інтравагінального препарату Фемінум Інтима та перорального пробіотику Лактостар Плюс (1 капсула, яка містить Lactobacillus rhamnosus 2,0x10⁹ КУО та Bifidobacterium lactis 2,0х10⁹ КУО, ввечері перед їжею, протягом 7 діб).

Відмічено, що у ряді спостережень після антибактеріальної терапії БВ розвивався генітальний кандидоз, що меншою мірою було відмічено у першій групі (із застосуванням Фімінум Інтима) та зовсім не встановлено в групі, яка додатково отримувала пробіотик Лактостар плюс (графік 1).

Фемінум Інтима ефективно відновлює кисле середовище у піхві впродовж першої доби застосування (Графік 2).

Фемінум Інтима швидко нормалізує pH піхви та сприяє знищенню патогенних бактерій, які не можуть розмножуватися при низькому pH. Це призводить до потенціювання росту пулу лактобацил, які складають нормальний вагінальний біоценоз. Швидкому відновленню природної флори піхви сприяє пробіотик Лактостар Плюс, що містить лактобацили та біфідобактерії.

Клінічна та мікробіологічна ефективність лікування БВ у першій групі була зареєстрована у 95% пацієнток, у другій групі – у 100%, в третій групі – у 85% жінок. При цьому клінічна ефективність (регресія скарг та нормалізація об’єктивних даних) у середньому відповідала 3,4 доби в першій групі, 2,8 доби – у другій групі, та 4,1 доби – у третій групі.

Пацієнтки знаходяться під спостереженням для контролю можливих рецидивів та змін стану мікроценозу піхви.

Отже, результати дослідження дозволяють відзначити, що Фемінум Інтима ефективно та швидко відновлює вагінальне середовище, а пробіотик Лактостар Плюс сприяє усуненню системного дисбіозу і швидкому поверненню нормальної інтравагінальної флори.

На сьогодні Фемінум Інтима є базовим препаратом для терапії порушень мікробіоценозу статевих шляхів, що може бути використане як у монотерапії, так у якості місцевої бази разом із засобами системного впливу.

Лікарська форма препарату має пролонгований механізм вивільнення активного агента, що забезпечує пролонговану дію препарату впродовж доби. Застосування Фемінум Інтима сприяє швидкому відновленню колонізації і підтримує життєдіяльність лактобактерій піхви, супутні компоненти препарату сприяють усуненню сухості та дискомфорту у пацієнток при запальних станах піхви.

Системний пробіотик Лактостар Плюс створює додатковий ефект у відновленні нормального біоценозу та імунного механізму забезпечення колонізаційної резистентності слизових організму.

У результаті застосування Фемінум Інтима для корекції порушень мікроценозу піхви значно знижується частота асоційованих із дисбіотичними порушеннями гінекологічних захворювань.

Використання Фемінум Інтима для лікування БВ у якості другого етапу терапії дозволяє досягти високої клінічної та мікробіологічної ефективності лікування, забезпечує гарний комплаєнс та усунення рецидивів.

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ ГЛАЗАМИ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

В настоящее время одной из актуальных проблем в гинекологии является проблема реализации репродуктивной функции у женщин с остроконечными кондиломами (ОК) нижних отделов гениталий.

На сегодня вирусные инфекции представляют серьезную проблему, учитывая высокий уровень заболеваемости, длительное течение, отсутствие высокоэффективного специфического лечения, нередко формирование осложнений. Поэтому актуальными вопросами являются не только ранняя диагностика ОК, но и проведение своевременной терапии.

Благодаря молекулярно-генетическим методам исследования выявляемость инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) чрезвычайно велика. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется около 2,5–3, млн. случаев папилломавирусной инфекции.

У 57–80% обследованных сексуально активных, безразборчивых женщин присутствуют различные типы ВПЧ, имеющие тропность к коже и слизистым оболочкам аногенитальной области [1]. Факторы риска инфицирования ВПЧ могут быть схожими с таковыми для возбудителей и других ИППП.

Как известно, к наиболее значимым факторам риска инфицирования женщин ВПЧ относятся:

• раннее начало половой жизни;
• низкий уровень информированности о ВПЧ и других инфекциях;
• возбудители, передающиеся половым путем;
• курение, злоупотребление алкоголем, применение оральных контрацептивов более 12 лет;
• иммуносупрессия;
• наличие хронических воспалительных процессов;
• нарушение менструальной функции, а также беременность [7].

У пациенток с ВПЧ часто наблюдается нарушение микробиома генитального тракта с уменьшением количества лактобацилл и увеличение условно-патогенной микрофлоры, в частности гарднерелл, грибов рода Candida. В большом проценте случаев имеет место инфицированность облигатными патогенами-гонококками, трихомонадами, хламидиями, генитальными микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа.

Частота инфицирования вирусом прямо пропорциональна числу половых партнеров: при наличии одного партнера ВПЧ выявляется у 17–21%; при наличии 5 и более партнеров – у 69–83% женщин [7, 10]. В настоящее время около 11,7% женщин в мире являются носителями ВПЧ.

Распространенность вируса варьирует в различных географических зонах, достигая максимальных цифр 35,4% в странах Карибского региона. Наименьшая инфицированность ВПЧ зарегистрирована в странах Западной Азии [11].

Наиболее распространенные типы ВПЧ: 16, 18, 31, 52, 58 [12] (табл. 1).

ВПЧ – это мелкие ДНК-содержащие вирусы. Они не размножаются в культуре клеток, в связи с чем достаточно трудны для изучения. К настоящему времени известно более 200 различных типов ВПЧ.

Не менее важным является механизм встраивания ВПЧ в геном инфицированной клетки хозяина с возможностью периодической активации, инфицирования новых клеток и с перспективой персистенции вируса. Контроль ВПЧ-инфекции в организме осуществляют гуморальный, клеточный и местный иммунитет.

Попав в организм, папилломавирусная инфекция приводит к нарушению роста тканей, вызывая появление новообразований на коже и слизистых оболочках [13]. Клинически выявляют папулы величиной с булавочную головку в начале заболевания, которые, разрастаясь, принимают вид сосочковых высыпаний на суженом основании в виде ножки.

ВПЧ – хроническое заболевание. Полного излечения в настоящее время достигнуть, очевидно, невозможно. Однако, как сообщает S. Yoshida [14], возможности современной медицины позволяют дезактивировать вирус и добиться стабильной длительной ремиссии, которую можно назвать «клиническое здоровье».

Исследования D. Goldmeier и соавт. [2] показывают, что у 24,8% пациенток с 6-м и 11-м типами ВПЧ развиваются кондиломы половых органов. Автор информирует, что в результате трансформирующего воздействия возникают дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку (табл. 2).

В работе S. Ljubojevic, M. Skerlev [15] отводится важная роль этиологическому фактору цервикального канцерогенеза – ДНК ВПЧ обнаруживается в 99,7% случае рака шейки матки (РШМ). Динамика вирусной инфекции может включать либо все регрессии, то есть элиминацию вирусного пула, либо, наоборот, при длительной персистенции ВПЧ, – прогрессии клеточных изменений в цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) I–II–III и микроинвазивный рак.

Исследования K. Sach, J. Bory и соавт. [16, 17] показали, что длительность этих процессов составляет от 2 до 10 лет, при этом вероятность их развития у пациенток с персистирующей формой ВПЧ высокого онкологического риска, по сравнению с не зараженной ВПЧ популяцией, в среднем возрастает более чем 300 раз.

Согласно наших исследований, ОК в основном локализируются в местах мацерации кожи – внутренние, верхние поверхности бедер, вульва–влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса [1].

В последние десятилетия частота ОК значительно увеличилась. Как указывает E. Peterson [18], с внедрением в практику методов идентификации ДНК ВПЧ было обнаружено, что в развитых индустриальных странах ОК встречаются не реже гонореи и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес.

Выбор оптимальной стратегии и тактики лечения пациенток с ВПЧ вызывает определенные трудности, обусловленные многообразием проявлений заболевания – от клинически выраженных форм до латентного носительства.

Терапия пациенток с клиническими проявлениями ВПЧ-инфекции направлена на удаление участков измененного эпителия вместе с вирусами. Для этого, наряду с хирургическими методами, применяют подофиллин, подофиллотоксин, жидкий азот, лазер, электрокоагуляцию, кислоты и смеси кислот.

Некоторые из них можно использовать и во время беременности, лучше, конечно, на 5–9-м месяце и с осторожностью. Наиболее простым, но в тоже время эффективным методом борьбы с ВПЧ-инфекцией является применение модифицированного метода лечения кислотами – использование препаратов, одновременно содержащих салициловую и молочную кислоты. Именно данный метод целесообразно и достаточно безопасно применять при беременности.

Как сообщают Sarah Cockayne и соавт. [19], салициловая кислота оказывает кератолитическое действие и обладает противомикробной активностью. Молочная кислота вызывает химическую деструкцию бородавок. На практике салициловая кислота применялась уже многие годы в различной концентрации — от 15 до 60% и наиболее часто — 15–26% (без молочной кислоты). По многочисленным данным, результативность такого лечения достигает примерно 60–75% излечения.

Для лечения ОК и бородавок в современных условиях используют специальные лаки в виде эластического коллодия, в который вводят комбинацию салициловой и молочной кислот. Такой лак применяют для удаления омозолелостей, бородавок и др. При нанесении на кожу лак застывает в виде тонкой, достаточно плотной пленки, которая и пролонгирует лекарственное воздействие. Лак обладает свойством глубоко проникать в кожу, что положительно сказывается на эффективности лечения.

P.Langley [20] отмечает, что для лечения ОК вульвы в настоящее время применяются различные методы лечения, но, тем не менее, одним из важных моментов в лечении этой патологии является то, что эффективная терапия остается низкой, а частота рецидивирования достаточно высокой. Поэтому усовершенствование профилактических, лечебных мероприятий при ВПЧ, а кроме того, поиск и клиническая оценка эффективности современных методов лечения заболевания наружных гениталий, обусловленных ВПЧ, перспективна и актуальна.

В литературе методы терапий условно разделяют на 3 вида: локальная, системная и комбинированная.

G.Cross и соавт. [3] отмечают, что существуют данные о синергизме комбинированного применения различных методов в повышении эффективности лечения при ВПЧ-ассоциированной патологии слизистых оболочек и кожи. Как указывалось ранее, M. Fallani и соавт. [4] приводят эффективность локального лечения деструктивными методами (электро-, крио-, лазеро-, химиокоагуляция), которая колеблется от 45 до 97%.

J.Yang и соавт. [5] показывают эффективность иммунной терапии (интерферонов), однако полученные результаты неоднозначны: эффективность варьирует от 10 до 82%.

По мнению C. Hasanova, I. Apolikhina [11], одним из перспективных направлений в создании подходов к лечению ВПЧ-ассоциированных поражений кожи и слизистых оболочек является применение в комплексной терапии лекарственных препаратов иммуномодулирующего действия.

R.Roden, T. Wu [21] информируют, что в связи со сложностью и длительностью лечения ВПЧ человека необходимо терапевтическое воздействие как на микро-, так и на макроорганизм. Одним из таких препаратов в практическом плане является инозин пранобекс, который был запатентован в США еще в 1969 году, а к 1990 г. был зарегистрирован более чем в 70 странах мира [6].

Инозин относится к природным соединениям и входит в состав пуриновых коэнзимов, циклических нуклеотидов, высокоэнергетических фосфатных соединений, обладающий иммуномодулирующим и противовирусным эффектом.

Иммуномодулирующее действие инозина основано на стимуляции функциональной активности Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров, увеличении продукции интерлейкинов и антител. Противовирусный эффект основан на подавлении репликации ДНК и РНК вирусов путем связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения.

Исследователи [22] сообщают, что по своей природе инозин является производным пуринов и жизненно важным компонентом клеточного ядра, не дает выраженного токсического эффекта даже при назначении его в высоких дозах. Автор [22] указывает, что при правильном назначении в качестве иммуностимулятора с учетом противопоказаний к применению частота побочных эффектов минимальна.

В обзоре проведенных публикаций М. Yeliseyeva [22] показала, что, по результатам лечения 5367 пациенток, эффективность инозина пранобекса в большинстве публикационных исследований оценивалась в зависимости от режима применения. В 64,9% случаев установлено клинико-лабораторное улучшение после применения инозина пранобекса в монорежиме, что заметно контрастирует с высокой эффективностью комбинированного применения (87,4%).

Согласно данным рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования, инозин показал значительную эффективность и относительную безопасность применения при терапии ОК по сравнению с плацебо. В этом исследовании S. Georgala и соавт. [8] обследовал 38 пациенток с ОК шейки матки в возрасте 20–43 лет.

Из 17 женщин основной группы пациенток, получивших лечение препаратом, содержащим инозин, полное выздоровление было зарегистрировано у 4, частичное выздоровление – у 7, у 6 было отмечено отсутствие эффекта, в то время как в группе женщин, получавших плацебо, из 19 пациенток полное выздоровление не было установлено ни у одной женщины, у 3 было частичное выздоровление, у 16 – отсутствовал эффект.

Автор [8] указывает, что у некоторых пациенток отмечались незначительные побочные эффекты, полностью обратимые после окончания терапии. Результаты исследования G. Sadoul, T. Beuret [23], проводивших комбинированную терапию с применением СО₂-лазера и инозина, свидетельствуют об эффективности такого метода лечения ВПЧ, до 98% снижая число рецидивов ОК.

Нами проводилось изучение применения инозина у 177 пациенток с нарушенной микробиомой генитального тракта (уменьшение количества лактобацил и увеличение условно-патогенной флоры, в большинстве случаев имело место инфицированность облигатными патогенными микроорганизмами) при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки: эффективность монотерапии препаратом, содержащим инозин, составила 67,7%.

Комплексная терапия:

1) Цитеал 1:10 спринцевание;

2) Изопринозин 1000 мг, 3 раза в день;

3) Юнидокс Солютаб 100 мг 2 раза в день;

4) Свечи Генферон по 500 МЕ, 2 раза в день;

5) Флуконазол 50 мг – 1 таблетка, 2 раза в день;

6) Бифиформ по 1 таблетке, 2 раза в день;

7) Эсенциале – 1 таблетка, 3 раза в день.

Общий курс составил 10 дней и в течение 7 дней пациентки получили эфлоран – 400 мг. А затем с применением органоплазменной абляции эффективность достигла 93,7% при проведенном контроле через 6 месяцев.

Целесообразно отметить, что при терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний, внимание практическому врачу следует уделять комплаентности пациентов. По данным литературы [9], в клинической практике врача приверженность женщин с ВПЧ медикаментозному лечению в 20–30% случаев остается неудовлетворительной и в основном проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации врач-пациент.

Следовательно, практическому врачу необходимо помнить, что в клинической практике большую роль в эффективности медикаментозной терапии играет коммуникация между врачом и пациентом.

Таким образом, при адекватной терапии ОК и ВПЧ с применением иммуностимулятора на базе инозина достигается выраженный положительный эффект, значительно уменьшается число рецидивов, повышается доля элиминаций ВПЧ при незначительной частоте побочных реакций.

Значит, с учетом доказанной этиологической роли онкотропных типов ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, увеличения числа заболевших женщин РШМ и омоложения этой патологии, участившихся случаев стремительного развития РШМ и рецидивов заболевания, назрела необходимость активного поиска новых патогенетически обоснованных лечебных воздействий на ВПЧ-ассоциированную патологию шейки матки.

При этом поиск современных методов лечения должен быть направлен не только на удаление локальных очагов инфекции – ОК, но и на воздействие на субклинические и латентные формы ВПЧ. Для этого огромное значение в предотвращении рецидива и процесса канцерогенеза имеет элиминация ВПЧ.

Список литературы находится в редакции.

Cаботаж победил Квиташвили

Одной из главных тем последнего времени стала отставка министра здравоохранения Александра Квиташвили [Министр подал в отставку 2 июля]. Официальная версия – отсутствие реформ.

Приводим мнение известного украинского врача и телеведущего  Евгения Комаровского, высказанное в программе «Черное зеркало» на телеканале ИНТЕР 3 июля 2015 г.

Оно касается не столько Сандро Квиташвили и его достижений в кресле Министра здравоохранения, сколько общих проблем в медицинской сфере. 

О реформах

Видеть реформы кому бы то ни было сложно, т. к. они осуществляются в конкретном очень небольшом, но громадном с точки зрения выгоды секторе здравоохранения – в сфере закупок. И мы говорим исключительно об этом, и [об этом] постоянно слышим. Естественно, все реформы в области закупок – дележ огромного куска государственного пирога, и господину Квиташвили готовы мешать огромное количество людей.

На своем заключительном прощальном брифинге, где господин Квиташвили объявил, что он прощается с креслом Министра, он сказал, что ему мешают определенные силы, но, подавив в себе грузинский темперамент, никаких конкретных фамилий не назвал.

У всей страны сложилось такое впечатление, что реформа здравоохранения – это решение вопроса: кто и что в этой стране будет закупать.

На самом деле, какое бы подразделение, какую бы отрасль внутри здравоохранения мы не взяли, все это построено на абсолютном беззаконии. Начиная с поступления в мединституты и медучилища, сдачи экзаменов во время учебы, защиты диссертаций, распределения должностей, регистрации лекарств, и заканчивая доморощенными национальными схемами лечения, тысячными назначениями «фуфломицинов». 50% лекарств вообще ничего не лечат, 90% диссертаций вообще никому не нужны, а мы рассматриваем только одно – закупки.

О полномочиях

В процессе реформирования будет огромное количество согласований, и эти согласования растянут процесс реформирования на бесконечное время, именно с этим и столкнулась команда Министра...

Всей стране надо понять: никакая реформа в нашем здравоохранении не сможет сделать его хуже, потому что хуже уже некуда. Ситуация в медицине катастрофическая – под угрозой национальная безопасность. Единственное, что может противостоять этому – это реформа здравоохранения….

Поэтому сейчас должен собраться Совет национальной безопасности, посмотреть правде в глаза и создать чрезвычайный орган с суперполномочиями, который сможет принимать важнейшие государственные решения, минуя огромную цепочку согласований.

Ситуация беспрецедентная и нужны беспрецедентные решения. Мы пять лет не можем решить тему вакцинации, у нас умирают люди из-за отсутствия сыворотки, у нас страдают онкобольные из-за отсутствия доступа к наркотикам, мы выпрашиваем лекарства на спасение детей. Надо срочно что-то решать. И речь не о Министре, а о том, кто обеспечит его работу, кто перечислит точно, кто бандит. Надо назвать конкретно тех, кто ворует, конкретные фамилии. Сейчас надо назначить Министром того, кто раздаст «всем сестрам по серьгам» и посадит бандитов в тюрьмы.

Нам говорят: Министр уходит, потому что он плохой, он ничего не успел за 7 месяцев. А что, все остальные много успели? Что, прокуроры много успели? Другие министры много успели? Где-то прошли реформы, от которых мы зажили хорошо? Так почему остальные остались? Потому что с ними договорись? А этот ушел, потому что с ним договориться не смогли?!

Что дальше?

Для начала надо ответить на вопрос: за что государство может платить деньги, а за что не может. Государство может содержать институт усовершенствования врачей в том виде, в котором он существует сейчас? Государство может содержать академию медицинских наук и все эти десятки НИИ? Государство может всю жизнь платить кандидату медицинских наук за то, что он написал кандидатскую диссертацию? Почему я как налогоплательщик, должен содержать фармакологические институты, которые не придумали ни одного препарата? Как только вы начнете закрывать НИИ, как только запретите продажу «фуфломицинов» – вас грохнут на следующий день.

Либо вся страна поймет, что мы должны выбирать не популистов, а человека, который даст ответы на вопросы: что будет с коммерческой медициной, с зарплатами врачей, с повышением квалификации, либо опять победят болтуны!

Сразу после Майдана я изложил свои мысли о реформе здравоохранения, где написал, что главной проблемой у нового Министра будет саботаж. Ибо те, кому в медицине сейчас хорошо – это те, кто занимают руководящие должности. И вывод напрашивается такой: саботаж победил Квиташвили!

Записала Людмила Чуприна

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ В РИСК-АДАПТИРОВАННОМ ЦЕРВИКАЛЬНОМ СКРИНИНГЕ*

Резюме

В Германии в начале 70-х годов были реализованы два проекта, связанные с внедрением компьютерных систем в рамках цитологического скрининга рака шейки матки. Однако вскоре выяснилось, что при автоматизированной системе оценки клеточного материала цитологические препараты должны отвечать определенным критериям: изолированное, в одном оптическом поле (монослое) размещение клеток в препарате, высокая контрастность между ядрами, цитоплазмой и фоном, «четкий и чистый» фон. «Традиционный» Пап-тест не соответствовал этим требованиям.

Проблема была решена путем внедрения препарата изолированных клеток (монодисперсии), сепарации и очищения клеток. В результате появилась жидкостная цитология (liquid based cytology, LBC). В настоящее время в Германии используются три LBC-системы: ThinPrep^®, SurePath^® и метод PapSpin^®. Основное различие между LBC-препаратами и традиционными Пап-мазками – чистый фон, который обеспечивает LBC, что помогает адекватно идентифицировать и интерпретировать патологически измененные клетки. Имеющийся опыт свидетельствует, что жидкостные цитологические методы обладают рядом преимуществ (табл. 1) по сравнению с традиционными техниками приготовления препарата:

а)  сокращением количества неадекватных образцов,

б)  повышением чувствительности,

в)  возможностью сокращения времени для интерпретации образца.

В настоящее время в США 98% Пап-тестов основаны на методе жидкостной цитологии. Метод LBC имеет огромную популярность среди цитологов США, что убедительно подтвердил директор отделения цитопатологии университета Вермонта (США), который пожаловался на то, что он «сыт по горло» анализом плохо сохраненных образцов, высушенных на воздухе, с пятнами крови на предметных стеклах. Тем более, что эти проблемы могут быть полностью устранены с помощью LBC.

Введение

В 1943 году Папаниколау (Papanicolaou) и Траут (Traut) опубликовали знаменитую монографию о цитологическом исследовании эпителия влагалища как методе скрининга рака шейки матки. Технология забора клеток эпителия шейки матки, нанесения их на предметное стекло с последующей фиксацией, окрашиванием и микроскопической оценкой с тех пор существенно не изменилась. Способ хорошо себя зарекомендовал и привел в конечном результате к уменьшению количества диагностики карцином шейки матки в Германии. Тем не менее, основной проблемой цитологического скрининга с помощью Пап-теста было получение значительного количества ложноотрицательных результатов. На основании мета-анализов предполагается, что частота ложноотрицательных результатов в мире составляет примерно 50% (Nanda et al., 2000). Такая низкая чувствительность метода может быть компенсирована путем регулярного участия женщин в скрининге. Возможные причины ложноотрицательных результатов цитологии приведены в таблице 2.

При традиционном Пап-тесте сложно стандартизировать подготовительные этапы, особенно перенос клеток на предметное стекло и их фиксацию. В результате подготовленные препараты показывают различную картинку (рис. 1).

Метод жидкостной цитологии с помощью автоматизированных технологий решает проблему стандартизации переноса клеток на предметное стекло, их фиксацию и окрашивание.

Системы жидкостной цитологии

В настоящее время в Германии доступны три системы жидкостной цитологии: ThinPrep^® (Hologic), BD SurePathTM PapTest (Becton Dickinson) и PapSpin^® (ThermoShandon). Основные отличия между системами показаны в таблице 3.

Процедура забора образца клеток практически одинакова для всех автоматизированных технологий (ThinPrep^®, SurePath^®): после забора клеточного материала щеточкой ее рабочая часть отделяется и помещается в контейнер с жидкостью. Состав жидкостей запатентован и является буферной средой с низким содержанием спирта (метанола), что соответствует требованиям как к транспортной, так и фиксирующей среде для клеток.

Цели жидкостной цитологии

• Использование полученного клеточного материала в полном объеме для цитологического исследования.
• Повышение качества препарата, частично из-за устранения элементов распада (например, воспалительных клеток, слизи, фибрина).
• Оптимизация визуального морфологического анализа на основе более качественной подачи материала.
• Соответствие препарата критериям для компьютерного анализа клеточного материала.
• Использование биологического материала для дальнейших морфологических и неморфологических исследований.

Изготовление цитологических препаратов методом жидкостной цитологии

Технология SurePath^® (Becton Dickinson)

Даная система основана на центрифугировании в плотном градиенте (рис. 2) – методе «клеточного обогащения». Контейнеры с образцами сначала перемешивают с помощью специального шейкера, что приводит к изоляции отдельных клеток. Далее часть пробы помещают в центрифужную пробирку для центрифугирования в градиенте плотности. В данном процессе клетки разделяются в зависимости от их веса. Гранулоциты, эритроциты и обломки клеток, которые имеют более низкий удельный вес, чем эпителиальные клетки, накапливаются выше градиента плотности, а затем удаляются аспиратором. Между тем, осевшие формы содержат популяцию клеток, «идеальную» для диагностики; осадок переносится в камеру для осаждения, которая установлена на предметном стекле. На предметном стекле клетки оседают в тонких слоях, а остаток жидкости удаляют. Окрашивание клеточного материала по Папаниколау является неотъемлемой частью автоматизированного процесса.

За и против: «лицензированные методы» против «нелицензированных»

Методы, которые не регламентированы FDA (PapSpin^® среди прочих), не включают в себя основные этапы стандартизированной подготовки, в частности выделение клеток и их очищение, поэтому подготовленный препарат по-прежнему содержит воспалительные клетки, кровь, фибрин и детрит, что усложняет его интерпретацию.

Выделение и очищение клеток методом технологий ThinPrep^® Pap-test (Hologic) и SurePath^® Pap-test (Becton Dickinson) обеспечивает получение диагностически релевантного препарата. С помощью технологий центрифугирования, при которых предварительное выделение и очищение клеток затруднительно, возможно получение только скопления случайно релевантных клеток.

Жидкостная цитология в качестве платформы для молекулярного Пап-теста – возможность экономии затрат на здравоохранение?

Кроме получения ложноотрицательных цитологических результатов, возможны ложноположительные цитологические находки, что является причиной низкой прогностической ценности (positive predictive value, PPV) положительного цитологического исследования. Согласно данным литературы, PPV атипичных результатов цитологического исследования составляет от 11,4% (Petry et al. 2003; Ronco et al. 2006) до 70,6% (Schneider, 2000) по отношению к гистологическому диагнозу «цервикальная интраэпителиальная неоплазия II стадии».

Одной из главных мер, принятых для повышения PPV, является ВПЧ-сортировка атипичных цитологических находок. При одновременном проведении генотипирования ВПЧ можно достичь PPV, равной 88,2%, для цервикальной дисплазии и карциномы средней и высокой степени (≥ цервикальной интраэпителиальной неоплазии II) (Bollmann и др., 2007). Такой многомодальный риск-адаптированный скрининг рака шейки матки позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства и экономит затраты.

Критерии, согласно которым метод жидкостной цитологии (SurePath^®BD) был регламентирован FDA:

• утвержден в качестве альтернативы обычному Пап-тесту (1999);
• одобрен как более эффективный метод (+64,4%) для выявления поражений средней и тяжелой степени по сравнению с обычным Пап-тестом (2003);
• фокусная точечная система (Focal Point System) одобрена для первичного скрининга цитологических препаратов (25% препаратов система идентифицирует как «без патологических изменений», таким образом, не требуя «дальнейшего пересмотра»).

В настоящее время для PapSpin^® и других тонкопленочных методов лицензирование не проводилось.

Повышение производительности

Английское пилотное исследование показало повышение скрининга на 9% при использовании препаратов методом жидкостной цитологии с использованием автоматизированных технологий. Количество неудовлетворительных препаратов снизилось с 9,1% (обычная цитология) до 1,6% (жидкостная цитология) (Moss и др. 2002). Этот процент еще выше при сочетании с компьютерными методами (Wilbur et al., 1998; Davey et al., 2007).

Список  литературы находится в редакции.

* Статья опубликована в журнале Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2008; 4(2): 164–180. REINHARD BOLLMANN, Институт патологии Бонн-Дуйсдорфа, Бонн, Германия. С полной версией статьи можно ознакомиться по ссылке: http://gyn.akademos.de/pdfdown/akademos-cme-130-0f4cefbe.pdf

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ

Для того, щоб відбулося зачаття дитини і успішно завершилася вагітність, потрібна скоординована послідовність ендокринологічних, метаболічних і нейроендокринних подій в організмі жінки. Багато таких змін безпосередньо спричинені фето-плацентарним блоком (feto-placental unit), який координує перебіг цих подій, виділяючи різноманітні гормони, білки та пептиди, деякі з яких специфічні для вагітності та забезпечують адекватне харчування, підтримку і розвиток дитини з перших днів її життя. Адаптація матері до гормональних змін, які відбуваються під час вагітності, безпосередньо впливає на дитину і плаценту. Така адаптація включає формування готовності ендометрію, імплантацію і підтримку ранньої вагітності, модифікацію систем матері для адекватної підтримки харчування дитини та приготування до пологів і лактації.

ІНДУКЦІЯ ПОЛОГІВ У СУЧАСНОМУ СВІТОВОМУ АКУШЕРСТВІ (ЧАСТИНА 2)

(Продовження. Початок – у №4(61).

Розглянувши рекомендації МОЗ України та ВООЗ, порівняймо протоколи американської (ACOG), англійської (NICE) та канадської (SOGC) спілок акушерів-гінекологів в цьому питанні.

Англійські настанови (NICE)