ИСПРАВИТЬ НЕЛЬЗЯ ИГНОРИРОВАТЬ

К вопросу организации скрининга рака шейки матки в Украине

Скрининг рака шейки матки в Украине – проблема, которую давно и долго пытаемся решать. Цель этой публикации – пригласить к обсуждению и услышать мнение читателей журнала по поводу организации, практической реализации скрининга рака шейки матки, необходимости и целесообразности введений определенных, иногда революционных, изменений и дополнений, для того, чтобы выйти на современный и мировой уровень практической медицины

При этом нужно минимизировать потери для существующего положения вещей, чтобы не получилось так, что старое разрушили, а новое не построили, как это случилось в странах Прибалтики. Что-то у них сработало не так (заболеваемость за 2012 год, на 100 тысяч женского населения: Литва – 34,9 (26,1); Латвия – 23,6 (17,3); Эстония – 25,8 (19,9)). В скобках приводится международный показатель, скоректированный на стандартизованный возрастной состав населения. 

Приглашаем к дискуссии специалистов всех звеньев оказания медицинской помощи, начиная с ФАПов и заканчивая МОЗом. Также приглашаем специалистов-цитологов, организаторов здравоохранения – то есть всех тех, кто непосредственно причастен к реализации этой программы. Ждем Ваших писем по адресу: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.. Излагайте свои проблемы, идеи, мы их внимательно изучим, обобщим, обсудим. После обсуждения мы сможем внести наши предложения и корректировки в создаваемые нормативные документы, которые сами же и будем реализовывать на практике.

Рак шейки матки в Украине

Уточненные данные по заболеваемости раком шейки матки (РШМ) в Украине за 2011 год: у 5344 женщин диагностирован рак шейки матки. Заболеваемость – 20,1 (15,4) на 100 тыс. женского населения; общее количество умерших от РШМ – 2194. Смертность – 7,7 (5,5), в скобках указан международный скорректированный показатель.

Казалось бы, заболеваемость в последние десятилетия стабильна и держится на одном уровне, ±1-2 от года к году (в украинском стандартном показателе 19–20 новых случаев на 100 тысяч женского населения в год). Однако, при анализе повозрастной структуры мы видим, что РШМ – на третьем месте по заболеваемости и смертности в группе женщин 18–29 лет с показателем 11,4 и 7,6 на 100 тыс. женского населения. И на втором месте в возрастной группе женщин 30–54 года с показателем 13,9 и 12,9 (диаграммы 1, 2). А проанализировав показатели нескольких произвольно выбранных лет текущего десятилетия и сведя их в одну таблицу, мы видим, что произошло перераспределение заболеваемости РШМ в сторону возрастания ее в группах женщин репродуктивного возраста и снижения у женщин после 50 лет (диаграмма 3). По расчетам украинского канцер-реестра, еще в 2004 году была спрогнозирована такая тенденция и она, к сожалению, полностью подтвердилась на практике.

Эту тенденцию можно объяснить тем, что женщины, которым сегодня за 50 лет, в свое время успели пройти еще более-менее организованный скрининг в советское время, когда скрининг массово осуществлялся на фабриках, заводах и учебных учреждениях. Да и сексуальной революции (как это не банально звучит) в том виде, что мы имеем сейчас, тогда еще не было.

Анализ законодательной базы, обеспечивающей скрининг РШМ в Украине

Это, на самом деле, интересный вопрос. Анализ документов по поиску на официальных сайтах, личное общение с коллегами из разных регионов и МЗ Украины полной ясности в этот вопрос не внесли. Из того, что удалось установить, основным документом, описывающим организацию цитологического скрининга, создание цитологических лабораторий, их штатные расписания, положения, методику забора материала, транспортировку, окраски и т. п., является Приказ Минздрава СССР №1253 от 30.12.1976 года «О мерах по улучшению цитологической диагностики злокачественных новообразований». Однако на официальных государственных сайтах он нигде не упоминается как действующий. 

В Приказе МЗ Украины №676 от 31.12.2004 г. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» и его последующих редакциях присутствуют упоминания о непосредственном процессе забора диагностического, а не скринингового, цитологического мазка – «…Комплексне обстеження хворих при діагностиці патології шийки матки. (A) Методика забору матеріалу для цитологічного дослідження. Матеріал забирається із поверхні вагінальної частини шийки матки лише щіточкою цервікобраш, зігнутою під кутом 90 градусів; із цервікального каналу – прямою щіточкою цервікобраш. Щіточка повертається боковою поверхнею до скельця і штриховим рухом наноситься мазок. Мазок фіксується сумішшю Нікіфорова (спірт з ефіром порівну) протягом 30 хвилин. Термін відправки мазка у лабораторію – не більше 15 діб».

В Приказе МЗ Украины №417 от 15.07.2011 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» упоминается «забір вагінальних мазків для онкоцитологічного  (при відсутності патології 1 раз на 3 роки) і бактеріоскопічного дослідження (при показах)…».

В Приказе МЗ Украины №728 от 28.10.2010 г. «Про диспансеризацію населення» цитологический скрининговый мазок из шейки матки, как обязательное исследование, не упоминается вообще – «гінекологічний огляд жінок (за відсутності патології – один раз на три роки)».

Приказ МЗ Украины от 31.12.2004 г. №677 «Про затвердження галузевої програми «Скринінг патології шийки матки» на 2005–2010 роки» и Приказ МЗ Украины №409/36 от 14.05.2010 г. «Про виконання завдань та заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року» имеют декларативный характер о намерениях создания, привлечения, повышения, усовершенствования и т. п. Но не описаны пути и механизмы по практической реализации всего предложенного.

Приказ №236 от 02.04 2014 г. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при дисплазії та раку шийки матки» указывает на «обов’язковий профілактичний гінекологічний огляд віком від 18 (або з початком статевого життя) до 60 років, не рідше одного разу на рік та цитологічний скринінг на рак шийки матки не рідше одного разу на три роки».

Фактически нет законодательного определения понятия скрининга рака шейки матки в Украине и его основных терминов, его составляющих, круга задач. Методики самого процесса цитологического скрининга от момента привлечения женщин на первичное посещение, забора, фиксации, транспортировки, окраски, оценки, описания результата, и до выдачи ей результата, не согласованы, не описаны, и законодательно, к сожалению, не утверждены.

Выбор модели и метода скрининга

Нужно ли бездумно копировать заграницу или как правильно перенять лучшее?

Программа скрининга для обнаружения рака шейки матки должна отвечать двум основным требованиям – быть эффективной и недорогой.

Цитологический метод давно рекомендован и используется во многих странах мира. Организованный цитологический скрининг – проверенный способ, доказавший свою эффективность в профилактике инвазивного РШМ. Организованный цитологический скрининг существует в 9 странах: Дании – 12,9 (10,6), Финляндии – 5,2 (4,3), Исландии – 8,6 (7,9), Норвегии – 11,9 (9,8), Словении – 13,4 (10,5), Швеции – 9,5 (7,4), Нидерландах – 8,9 (6,8), Великобритании – 8,4 (7,1) и Италии – 9,4 (6,7). Здесь приведены показатели заболеваемости РШМ в 2012 г.

Применение ВПЧ-теста в скрининге

Под первичным ВПЧ-скринингом подразумевают ВПЧ-тест как основной метод скрининга с целью выявления группы риска по развитию РШМ с последующими методами дополнительного обследования. Исследования показали, что чувствительность ВПЧ-теста составляет в среднем 89,7% и значительно превышает чувствительность цитологического теста. Высокая чувствительность теста на ВПЧ для выявления ЦИН 2 обусловливает высокую прогностическую значимость отрицательных результатов. Относительно низкие показатели специфичности и прогностической значимости положительных результатов обусловлены тем, что у большинства женщин ПВИ носит транзиторный характер. Однако у женщин старше 30 лет показатель спонтанной элиминации вируса значительно ниже, чем у подростков и молодых женщин, а значит прогностическая ценность возрастает. Данные характеристики теста позволяют увеличить интервал скрининга для женщин, у которых ВПЧ не обнаружен. ВПЧ применяют в первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием в странах с цитологическим скринингом; в качестве самостоятельного теста, в тех странах, где нет или не организован цитологический скрининг; в случаях неопределенного результата цитологического исследования; для мониторинга после лечения ЦИН 2–3 и начальных форм РШМ.

Первичный скрининг с использованием ВПЧ self-tasting

Во многих странах проводят пилотные и когортные исследования нового способа получения клинического материала для исследования. Скрининг на основе «самостоятельного мазка», взятого дома, с последующим обследованием с помощью цитологического исследования, проводимого в лечебном учреждении, оказался экономически эффективным. Однако эти методики требуют клинического подтверждения ожидаемых эффектов. Такие тесты изучены в Швеции. Перед внедрением ВПЧ-тестов в организованные программы скрининга на общенациональном уровне рекомендуется проводить пилотные исследования на выборке пациенток, представляющих скрининговую популяцию, которые должны оценить диагностические характеристики теста и экономическую эффективность.

Комбинированный тест: цитология и ВПЧ-тестирование (пример США, рассмотрим ниже)

Такой метод скрининга целесообразно осуществлять на базе жидкостной цитологии, так как из одного образца можно провести оба исследования. ВПЧ-тест также используется в менеджменте патологических мазков неясного значения.

Скрининг-тесты, основанные на визуальном осмотре

Трудности с внедрением и организацией цитологического скрининга привели к изучению скрининг-тестов, основанных на визуальном осмотре шейки матки, обработанной 3–5% раствором уксусной кислоты или Люголя. Основным преимуществом раствора уксусной кислоты является простота приготовления и низкая стоимость. Основной недостаток – низкая чувствительность (менее 85%), отсутствие контроля качества и невозможность оценить результаты обучения и компетенцию сотрудников. Диапазон чувствительности применения раствора Люголя составляет 80–90%, специфичность – от 75 до 85%. Однако заказать и приготовить водный (именно он применяется в кольпоскопии и визуальном тесте) раствор Люголя в украинской аптеке в последнее время стало очень проблематично.

Исследованиями установлено: если в какой-либо стране была и работала или есть и работает неэффективно скрининговая программа, то ее надо развивать и усовершенствовать. Все новомодные альтернативные программы предлагаются для стран, в которых не было скрининга рака шейки матки. Т. е. в Украине это модель усовершенствования цитологического скрининга и выведение его на более качественный уровень. Некоторые скандинавские страны, добившись организованным цитологическим скринингом показателя заболеваемости РШМ 5,2 на 100 тыс. женского населения (2012 г.), могут себе позволить пробовать параллельно с наработанными методами что-то новое (например, ВПЧ-тестирование в пробах самостоятельного забора).

В США и Канаде заболеваемость РШМ находится приблизительно на одинаковом уровне и составляет 8,1 (6,6) и 8,1 (6,3) соответственно. Давайте поподробней рассмотрим, как же осуществляется скрининг рака шейки матки в США? Его основа – цитологический скрининг.

У женщин до 21 года в США скрининг РШМ не проводят. ВПЧ-тестирование в этой группе не проводится ни с целью скрининга, ни с целью менеджмента патологических мазков. С 21 до 29 лет – исключительно цитологические исследования один раз в три года. ВПЧ тестирование в этой группе с целью скрининга не проводится. В возрастной группе 30–65 лет проводят ко-тест – цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование один раз в пять лет (предпочтительно) или цитологическое исследование каждые три года (приемлемо). В этой группе исключительно ВПЧ-тестирование как скрининговый метод в клинических условиях не рекомендуется. У женщин старше 65 лет скрининг не проводится при условии нормальных предшествующих цитологических мазков. В случае наличия в анамнезе ЦИН2 и больше, проводят рутинный скрининг в течении последующих 20 лет. Женщины после гистеректомии не подлежат скринингу исключительно в том случае, если у них не было ЦИН2 или больше в течении последних 20 лет. Вакцинированные женщины подлежат скринингу на общих основаниях.

То есть, если внимательно посмотреть на приведенные выше рекомендации-руководства по скринингу (ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Screening Guidelines, 2012), то скрининг РШМ реально обеспечить только цитологическими исследованиями, а ВПЧ-тестирование позволяет увеличить интервал скрининга с трех до пяти лет у женщин в группе 30–65 лет. Хочу обратить внимание читателей на то, что в данный момент мы говорим исключительно о скрининге, а не о менеджменте патологических мазков.

Первый вывод – модель скрининга рака шейки матки в Украине – это цитологический скрининг.

Перед тем как перейти к обсуждению вопросов эффективности скрининга, необходимо обсудить очень важную, на мой взгляд, проблему, которая тянет назад нас уже давно и давно не решается, которая не дает нам юридически и практически применять все современные мировые достижения в вопросах диагностики и менеджмента патологии шейки матки. Это вопросы классификаций: цитологической и гистологической.

Почему важны классификации?

Что у нас сегодня происходит с классификациями в клинической практике и научной среде? Да все что угодно! Кто-то что-то где-то прочитал, что-то ухватил да не понял, кто-то понял – да не понимают его. Бланки, нозологические формы МЗ Украины утверждены одни, в каждой клинике что-то свое, на ФАПах – так там вообще «краткость – сестра таланта» на клочке бумаги 3 на 5 см.

Хотя на самом деле официально МЗ Украины установлена форма цитоморфологического исследования №215/о, утвержденная приказом МЗ Украины №1 от 04.01.2001 «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів». В этой форме используется модифицированная классификация по Папаниколау. Сама классификация не утверждена ни одним официальным документом. И, в целом, не в ней проблема. Проблема в том, что практически все крупные исследования в мире проводятся в рамках классификации Бетесда и собственно рекомендации менеджмента и сортировки пациенток даются согласно результатов Бетесда. Да и как вести менеджмент ASC-US, если такого понятия у нас нет? Некоторые гинекологи при виде этой аббревиатуры в цитологическом заключении впадают в ступор и «от греха подальше» абсолютно всех пациенток с такими заключениями, принесенными из частных клиник и лабораторий, отправляют на консультацию к онкогинекологу.

И к этому всему еще и гистологи (CAP/ASCCP LAST) подтянулись с новыми рекомендациями перехода на двухстадийную систему в классификации предраковых плоскоклеточных поражений аногенитальной области.

И мы от этого никуда не уйдем. Вернее, весь мир давно уже ушел вперед, а мы все стоим на месте и чего-то ждем. Даже наши соседи из ближнего зарубежья на семинарах делятся опытом применения инновационных и современных методов в скрининге рака шейки матки, а на Бетесда они перешли еще в начале 2000-х. Мы уже не можем игнорировать Бетесда!

Вывод-вопрос второй. Необходимо ли нам введение цитологической классификации Бетесда?

Но, резонно заметите вы, это ведет к множеству проблем. Да. Не спорю. И мы даже не будем сейчас обсуждать достоинства и недостатки этой классификации. Об этом много написано, причем специалистами, которые ее придумали и используют. В наших реалиях эти недостатки можно обойти, причем достаточно легко.

Введение цитологической классификации Бетесда требует подготовки специалистов. То есть, если сегодня выйдет приказ МЗ – «Все, завтра переходим на новую классификацию, ура!», это останется  только приказом. Подготовка-переподготовка специалиста, с учетом сроков аттестаций, – это минимум пять лет.

Вывод третий. На переходной период в пять лет оставить обе классификации – модифицированную Папаниколау и Бетесда.

Это даст возможность подготовить и переподготовить специалистов-цитологов, да и акушерам-гинекологам рассказать поподробней. Это даст возможность работать по Бетесда тем, кто знаком с такой системой оценки. Даже если в классификациях происходят текущие изменения, то, как правило, они несущественные.

О гистологических классификациях сегодня говорить не будем, потому что сегодня мы говорим исключительно о скрининге. Однако с учетом последних масштабных исследований и рекомендаций CAP/ASCCP LAST, необходимо также переходить на двухстадийную систему оценки предраковых состояний шейки матки и использование иммуногистохимических маркеров.

Вывод четвертый. Нужно уже сейчас вносить соответствующие изменения в программы переподготовки специалистов в институтах усовершенствования врачей.

Если не делать этого оперативно –это еще плюс один год к пяти годам. Итого уже 6 лет.  Вот только организационный вопрос: КТО и каким образом (процедурно) должен вводить эту классификацию Бетесда, современные изменения в морфологические классификации? Как законодательно это сделать? Врачи-цитологи? Патоморфологи (гистологи)? Какого учреждения? Возможно, необходимо создать мультидисциплинарную группу из цитологов, морфологов, онкогинекологов, акушеров-гинекологов? На какое время этот процесс затянется? Плюсуем смело еще один год? И это очень оптимистично.

К вопросу важности скорейшего определения с классификациями. Важность заключается в том, что под классификации планируются писать или уже пишутся компьютерные программы обеспечения скрининга. Нельзя ставить телегу впереди лошади. Не такая уже мы богатая страна, чтобы по нескольку раз переписывать программы в масштабах страны.

Как бы не вышло так, что одно ведомство пишет какую-то программу, техзадание на которую дает другое ведомство, а мы все опять же с круглыми глазами понимаем, что что-то не то.

Вывод пятый. Программное компьютерное обеспечение скрининга создается после начала практической реализации первых пунктов.

То есть после четкого юридического оформления и начала практического внедрения используемых классификаций. Вот круг и замкнулся.

Это по организации. Далее – рассуждения по процедуре.

Насущные проблемы скрининга

Хочу сразу заметить –это проблемы общие для всех стран, а не только для Украины. Только в разных странах степень выраженности их разная вследствие объективных причин. Мы понимаем, что мы говорим о проблемах в аспекте Украины и того финансирования, которое было позавчера, вчера и сегодня. И мы принимаем, что такое же оно, в лучшем случае, будет и завтра.

Вот здесь бы и хотелось порассуждать как раз о том, что можно сделать, чтобы максимально подтянуть результаты скрининга при существующем финансовом положении вещей, где можно подтянуть финансы, где спонсоров. А где-то небанальными, свежими идеями, иногда кажущимися на первый взгляд утопическими, фантастическими или даже смешными.

Эффективность скрининга состоит из таких элементов:

• информированность населения и максимальный охват;
• качественный забор и фиксация мазков;
• специальная подготовка персонала;
• эффективный, предпочтительно централизованный лабораторный сервис;
• быстрая доставка мазка в лабораторию;
• качественный анализ мазков и стандарты качества;
• быстрое информирование пациентов о результатах;
• обеспечение повторной явки пациентов в случае настораживающих результатов;
• определение патологии, которая подлежит лечению;
• обеспечение наблюдения за пролеченными женщинами.

Цервикальный скрининг эффективно снижает заболеваемость РШМ в масштабах страны только в том случае, если он правильным образом организован. Это значит, что он должен быть основан на популяционном регистре, охватывать большинство уязвимых групп населения и включать активный вызов пациенток на обследование. Показано, что эффективность скрининга, измеряемая в процентах снижения потери лет жизни, зависит от программы и охвата скринингом.

Охват. Основную заболеваемость раком шейки матки дают те пациенты, которые редко или никогда не обследуются скринингово, они порой даже не подозревают, что это такое. То есть те, которые вообще не обращаются за медпомощью. Каким образом проинформировать таких женщин?

В одной из методичек по организации скрининга было написано, что врач должен разъяснить пациентке о необходимости и полезности скрининга. Так если женщина уже у врача, не важно какого, – это уже не проблема. В наших поликлиниках для таких висят объявления на всех без исключения кабинетах – «без осмотра гинеколога не заходить». Хотя отчасти это нарушение прав на добровольное посещение и т. п. Но что поделать? А как разъяснить тем, которые к врачу не идут, да еще и находятся в разных социальных слоях и возрастных группах? То есть, эти женщины могут ходить разными дорогами и то, что увидит одна, другая может не заметить.

Проводить индивидуальные письменные приглашения (собственно это и есть организованный скрининг) – нереализуемо сегодня для Украины. Такого финансирования нам не поднять. Хотя, собственно, к этой модели мы и должны стремиться и ее планировать и пытаться реализовывать. Да и реализовали же как-то письменное приглашение избирателей на выборы? А здесь, собственно, та же схема, только касательно женщин и с адресом не избирательного, а врачебного участка. Мы уже забыли о массовых осмотрах на заводах и фабриках. Где «ловить» женщин?

А если напечатать на обороте платежной квитанции за квартплату маленькую напоминалку с текстом, который способен привлечь внимание? Как Вы думаете – сработает? Платежная квитанция печатается в каждую квартиру, всех социальных слоев, причем одна на всю семью. Я веду к тому, что не нужно создавать и формировать новые списки женщин – они уже давно все сформированы, причем очень четко. И некоторые государственные и коммерческие структуры имеют их давно. Мимо квартплаты не «проскочишь», как мимо скрининга.

Еще, к примеру, регулярная социальная реклама на бигбордах. Если в маленьком городке или на центральных проспектах и на трех станциях метро большого города 1 раз в три месяца поставить одну просветительную рекламу по раку шейки матки, это подействует? Или небольшой ролик в пять секунд на общенациональном или региональном телевидении, статью в газете? Мне кажется, в масштабах страны, это будет иметь эффект именно по увеличению охвата. С оговоркой, что эти просветительские и рекламные акции будут проводиться системно и повсеместно, а не однократно. В некоторых городах Украины, насколько мне известно, такие разовые эксперименты проводились.

Молодежь? Глянцевые журналы для подростков и молодых женщин. В них возможна социальная реклама?

Бабушки? Религиозные учреждения? К примеру, если батюшка в церкви на проповеди расскажет о заботе о здоровье и ответственности, это сработает на 100 процентов.

В руководствах и приказах не прописаны и не указаны механизмы и методы по увеличению охвата населения скринингом, привлечения женщин на профосмотры. Не просчитана экономическая эффективность и источники финансирования тех или иных рекламных средств по информированию женщин вне лечебных учреждений.

На увеличение широты охвата как раз обращают меньше всего внимания в приказах. Охват упоминают, но четкие механизмы и конкретные действия не описывают.

Предложение следующее. Внести четкие экономически обоснованные предложения, механизмы, режимы применения средств и мероприятий, проводимых на различных государственных уровнях (от общеукраинских до местных), направленные на увеличение широты охвата населения скринингом, а также ежегодное привлечение новых женщин в скрининг. Закрепить это на законодательном уровне. А также подумать, каким образом интегрировать в скрининг результаты цитологического обследования женщин в частных и ведомственных клиниках, а само обследование сделать обязательным для женщины при первичном посещении гинеколога в текущем году. В Эстонии, например, 40% женщин «выпадают» из скрининга рака шейки матки по причине того, что они посещают специалиста врача-гинеколога в другом лечебном учреждении и не видят необходимости идти к семейному врачу или акушерке специально на скрининг. В целом – резонно.

Возраст начала скрининга. Заманчиво начинать скрининговые программы сразу после начала половой жизни, чтобы полностью ликвидировать вероятность развития РШМ. В результате длительных дискуссий и анализа научных данных большинство стран приняли решение начинать скрининг с 25 лет. Однако, ознакомившись с возрастными показателями заболеваемости РШМ в Украине, мы видим, что в реалиях нашей страны мы в возрастной группе 25–29 лет имеем достаточно высокую заболеваемость инвазивным раком шейки матки на уровне 11 случаев на 100 тысяч женского населения, хотя и с небольшой тенденцией к снижению в течении последних 10 лет. Поэтому, возрастные критерии начала скрининга 18 лет – вполне приемлемы и оправданы для Украины.

Интервалы скрининга. В соответствии с европейскими рекомендациями, скрининг с интервалом в 3–5 лет допустим для женщин с нормальными цитологическими мазками, а более короткий интервал нецелесообразен, поскольку возрастают экономические затраты, а эффективность выявления рака шейки матки не увеличивается. Согласно рекомендаций ВОЗа (2010 г.), женщин в возрасте 25–49 лет можно обследовать каждые 3 года, женщин после 50 лет – с интервалом в 5 лет.

Следует отметить, что частота проведения раундов цитологического скрининга имеет значительно меньшее влияние на его эффективность по сравнению с широтой охвата. По расчетам специалистов, эффективность скрининга рака шейки матки примерно одинакова при интервалах между обследованиями в 1 и 2 года. Если же заменить скрининг, который проводился 1 раз в 3 года, на ежегодный скрининг той же популяции, то объем работы возрастает в 3 раза, еще больше возрастут экономические затраты, а выигрыш в защите от рака может составить лишь 2%. Сторонники ежегодных скринингов обосновывают свою позицию низкой чувствительностью цитологических исследований в некоторых лабораториях, большим количеством ложноотрицательных ответов. Однако, более рациональным представляется повышение квалификации, опыта врачей и лаборантов. По мнению экспертов ВОЗ, стратегия цитологического скрининга РШМ должна основываться на наиболее рациональном размещении всегда ограниченных ресурсов для достижения максимальной эффективности скрининга.

Возраст окончания скрининга. Верхний возрастной порог иногда не отмечают, но во многих программах он обозначен. В большинстве стран верхний порог скрининга ограничен 60–65 годами.

Получение материала для цитологического скрининга. Для эффективной цитологической диагностики в соскоб должен попадать материал из зоны трансформации и цервикального канала. Сегодня в практику внедрено множество модификаций инструментов для забора клеточного материала: шпатели и щеточки. С поверхности шейки матки, влагалища и вульвы забор проводят с помощью шпателя, а из цервикального канала – с помощью щеточки. Существуют специальные цервикальные щеточки, которые позволяют получать материал одновременно и из цервикального канала, и из эктоцервикса. Скорее, как раз они наиболее пригодны для первичного скрининга. Однако, при правильном обучении персонала взятию мазков, которое обеспечит достаточное количество плоских клеток в мазке, цервикальные щеточки (эндобраши) также функциональны для неприцельного скрининга.

Как наносить материал на стекло? Что сегодня написано в наших руководствах? Что материал на стекло необходимо наносить так: на четверть с эктоцервикса, на четверть с эндоцервикса, на четверть с очага, все это отмаркировать, что где, и четверть стекла – на данные пациентки. Это нереализуемо! Во-первых, зачем все это разделять? Цитолог в микроскоп способен отличить и без маркировки клетки плоского эпителия от цилиндрического. Зачем ему это подписывать? Исследование очага – задача следующего этапа – кольпоскопии и биопсии. Мазок берут круговым движением, и на цервикобраш должно одномоментно попасть все: экто-, эндоцервикс, зона трансформации и, собственно, поражение, которое может находиться где угодно. Мазок необходимо наносить равномерно на все стекло, единой полосой, а не «квецять» маленькими кляксочками и штрихами по и так небольшому стеклу.

Адекватный мазок должен быть максимально тонким, равномерной толщины на всем протяжении, клетки должны быть равномерно распределены, без толстых участков. Материал распределяют вдоль стекла, а не поперек или кругами. Собственно, так я и делаю на протяжении многих лет. Наши цитологи довольны, не жалуются на то, что я им не подписала, где должны быть клетки плоского эпителия, а где цилиндрического.

Предлагаю обсудить с цитологами метод забора мазка – чем брать? И способ нанесения на стекло – как наносить? Впрочем, не нужно придумывать велосипед, все уже придумано и опробовано до нас. Нужно просто взять и внедрить. Но, и конечно же, внести все это «взять и внедрить» в приказы – как же без них. Действуют же старые – где написано про три точки на стекле и изогнутый в каком-то месте цервикобраш.

Окраски и фиксация. По классической методике Папаниколау в госучреждениях у нас не красят. В различных модификациях по Папаниколау красят кое-где, но не в скрининге. В основном в скрининге в Украине – это азур-эозиновые окраски, которые требуют фиксации препарата обычным высушиванием на воздухе. Приятный момент, не правда ли? Хоть на фиксаторах можно сэкономить. Однако, многие об этом, как показала практика, не знают. В разговоре на тему окрасок с опытными цитологами все они придерживаются мнения, что способ окраски – момент, который не определяет чего-либо существенного в оценке мазка, вернее не первоочередной.

Я думаю, обсуждение этого вопроса – рабочий момент цитологов и финансистов.

Оценка мазков. Зависит от подготовки лаборантов-цитологов и врачей-цитологов. Специальности такой на сегодня в Украине нет. Когда и кем она будет введена, не известно.

Информирование. В организованном скрининге – это письмо с результатом и рекомендацией. Однако в наших реалиях – телефонный звонок.

Фармакоэкономическая эффективность методов скрининга. В отечественной литературе таких оценок не найдено. В зарубежной литературе исследований довольно много. Они достаточно разноречивы, и это можно объяснить разнообразием программ, значительно влияющих на результаты оценки экономической эффективности. Был проведен ряд исследований, позволяющих выбрать программу скрининга, которая позволит сохранить максимальное количество жизней при минимальной стоимости на сохраненный год жизни. Существуют ли в Украине организации и учреждения, которые на профессиональном уровне занимаются такими вопросами? Если да, тогда почему мы до сих пор о них не знаем, а они с нами не знакомы? Почему специалисты-гинекологи должны что-то изобретать, если математики и экономисты могут все посчитать для реалий нашей страны? Куда выгоднее вложить существующие ограниченные ресурсы, для того, чтобы получить максимальную отдачу?

Человеческий фактор. Энтузиасты и исполнители. Рабочие лошадки. Семейные врачи и фельдшера, на которых «навесили» все, и скрининг в том числе. Мотивация этих людей. За хорошие реальные результаты, а не показатели, их необходимо поощрять, в первую очередь материально. Премии самым лучшим образом стимулируют людей к работе.

Из всего приведенного выше можно понять, что для того, чтобы улучшить положение вещей, необходимо обсуждение и устранение проблем всех звеньев и принятие правильных поочередных шагов по улучшению ситуации. Пусть это будет один-два маленьких шага, но они послужат прочным фундаментом, на котором мы будем строить дальнейшие действия.

УРОКИ МАСТЕРА

Мини-MBA по акушерству. Модуль 1. Кровотечения в акушерстве.

Мастер-класс Олега Голяновского

 «Вам никогда не казалась странной наша привычка разделять свою жизнь на два периода: учебу и работу? Что это за взрослая жизнь, в которой не нужно учиться и нужно только работать? Я не хочу такой жизни и уверен, что не хотите и вы»

Джош Вайцкин, «Искусство учиться»

Качественная беседа требует не только пассивного слушания, но и полного доверия к собеседнику.

Во многом успех мастер-класса «Кровотечения в акушерстве», прошедшего в Киеве 11 октября, был определен именно таким доверием.

Мастер, Олег Владимирович Голяновский, – признанный эксперт в области безопасного акушерства – постарался передать свой профессиональный опыт и был оценен по заслугам.

Отзывы слушателей говорят сами за себя: «курс был эффективным и полезным... буду развиваться дальше... очень доволен курсом... преподаватель – мастер своего дела... курс полностью оправдал мои ожидания... получила базовые знания, а также усовершенствовала практические навыки... курс дал систему знаний, что соответствует изначально поставленной цели... преподаватель знает свое дело и с удовольствием делится знаниями».

 Посмотреть и скачать все фото:

http://goo.gl/MWKTZt

НОВІ ПОГЛЯДИ НА ГЕНЕТИКУ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ ТА МОЖЛИВОСТІ ПРОФІЛАКТИКИ

Злоякісні новоутворення молочної залози міцно займають перші позиції у сумних рейтингах причин смертності, у тому числі серед жінок репродуктивного віку, а також лідирують серед злоякісних новоутворень, які виявлені занадто пізно

 Останнє важко пояснити, оскільки рак грудної залози (РГЗ) частіше вражає населення соціально та економічно розвинених країн, де для раннього виявлення патології працюють суспільні проекти, висвітлюючи проблему в масс-медіа, інтернет-мережах тощо.

Увагу суспільства до проблеми також не можна вважати недостатньою, періодично світ вибухає інформацією про нові революційні методи прогнозування та ранньої діагностики РГЗ.

Так, у 1974 році перша леді США Бетті Форд оголосила співгромадянам про виявлення у неї пухлини та про свої плани щодо радикальної мастектомії для боротьби із хворобою, спричинивши «ефект Бетті Форд» – підвищену увагу жінок до стану своїх молочних залоз.

У 1990 році M. C. King оприлюднив матеріал щодо ролі поліморфізму генів BRCA-1 та BRCA-2 у порушенні регуляції нормального подвоєння ДНК. І хоча вказані гени присутні в усіх клітинах організму, що здатні до репарації, протягом наступних років серія досліджень показала високий зв'язок між мутаціями генів та РГЗ. Тому мутантні форми генів отримали неофіційну назву гену раку молочної залози. Жінки-носії мутантного гену мають високий ризик розвитку РГЗ.

Легендарна голівудська акторка, кавалер-дама Великобританії Анджеліна Джолі 2013 року оприлюднила свої операції – двобічну мастектомію та оваріоектомію, до яких вона вдалась через виявлення в себе мутантних генів та обтяжений РГЗ спадковий анамнез. На жаль, такі радикальні заходи можуть попередити лише 3–5% випадків РГЗ, оскільки лише така частка жінок, хворих на РГЗ, мають обтяжену спадковість.

Не варто забувати і про вплив соціально-економічних умов на розвиток захворювання. Так, частота РГЗ є в 4 рази вищою в розвинених країнах, ніж у країнах Східної Азії та Африки, а вивчаючи когорти, що емігрували з бідних регіонів у розвинуті країни, дослідники вже у другому-третьому поколінні виявляють вирівнювання частоти захворювання із загальною популяцією.

Для того, щоб зрозуміти патогенез РГЗ, науковці розпочали пошук інших механізмів розвитку, у тому числі на рівні порушення регуляції клітинного поділу. Одним з «підозрюваних» механізмів дизрегуляції став епігенетичний шлях пригнічення нормальних, немутованих генів BRCA 1 та BRCA2. Епігенетичними змінами геному називають такі порушення його, що не пов'язані із послідовністю ДНК. Вони є «понад генетичними», а саме регулюють включення або виключення певних генів.

Наразі прийнято розглядати 3 основні механізми надгеномної регуляції:

Метилювання ДНК – приєднання метильної групи до цитозину, що розташований у ланцюзі ДНК перед гуаніном. Такі метильні групи створюють механічні перешкоди при просуванні транскриптази, яка дублює послідовність нуклеотидів для синтезу транспортної РНК. Тобто, метилювання гена, що здійснюється одним із генів метилтрансферази, у більшості випадків призводить до інактивації гена, а деметилювання – до його активації.

Модифікація гістонів – сукупність процесів, що вивільняють ланцюг ДНК від гістону, на який він намотаний подібно до котушки ниток. Найбільш глибоко вивченим механізмом вивільнення (модифікації) є ацетилювання гістону, що змінює його електричний заряд на нейтральний, руйнуючи міцний зв'язок між гістоном та ДНК. Модифікація генів, що блокують процеси апоптозу, може призвести до розладів регуляції клітинного поділу, та, як наслідок – онкогенезу.

Синтез мікроРНК – утворення гібридних ланцюжків РНК, що містять 20–25 нуклеотидів та не несуть генетичної інформації. Втім, такі мікроРНК можуть інактивувати транскриптазу, що робить неможливим синтез повноцінної РНК та пригнічує роботу відповідного гену.

Епігенетичні механізми регуляції клітинного поділу активуються в умовах хронічного запалення, що супроводжується типовими явищами проліферації, ангіогенезу, імуносупресії та надлишку дії канцерогенних факторів.

Раку грудної залози притаманний метастатичний характер росту. Так, пухлинне вогнище із кількістю клітин до 10³–10⁴, не маючи контакту із судинним руслом, не становить небезпеки для організму. Щойно запустився ангіогенний контакт, канцерогенний механізм запускає, у тому числі і на епігенетичному рівні, синтез та секрецію чинників, що стимулюють утворення нових кровоносних судин. Це створює основу для гематогенного шляху поширення пухлини, при чому вибірковість такого метастазування (в легені та кістки) також зумовлена особливостями епігенетичної регуляції – саме у цих тканинах злоякісні клітини знаходять сприятливу нішу для подальшого розмноження. Втім, клітини у цих або інших тканинах можуть існувати, не проявляючи своїх патогенних властивостей роками. Порівнюючи стан цих клітин, що зберігають канцерогенний потенціал, із станом сну, явище назвали дормантністю (від лат. Dormant – той, що спить).

Розрізняють 2 види дормантності:

• при першому поодинока трансформована клітина переходить у стан анабіозу – зупинка клітинного циклу, клітина не ділиться, але і не гине;
• при другому варіанті у стані дрімання перебуває група клітин у кількості 50–100, що фактично становить собою метастаз. У рамках метастазу в рівних пропорціях частина клітин ділиться, частина гине шляхом апоптозу. Завдяки такому балансу метастатичне вогнище не гине, зберігає свій канцерогенний потенціал та не проявляє онкологічної агресії.

Провідну роль у регуляції такого балансу відіграють саме епігенетичні механізми, адже саме активація протоонкогенних генів або пригнічення генів апоптозу і призводить до появи метастатичної пухлини, що клінічно може проявити себе і через 1, і через 10 років після формального одужання. Оскільки активного поділу в цих вогнищах не відбувається, традиційні засоби лікування (хіміотерапія, променева терапія) на них не впливають.

З огляду на таку концепцію розвитку онкологічних захворювань легко пояснити недостатню ефективність загальноприйнятих методів лікування. Радикальна операція призводить лише до видалення пухлини, що містить диференційовані клітини, системна хіміотерапія та радіовпливи – до пригнічення поділу клітин із збереженою здатністю до апоптозу. Клітини у стані дормантності не реагують на перераховані методи, відіграючи роль стовбурових клітин – їх потенція до неконтрольованого розмноження може проявитись у будь-який момент. Підтвердженням такої потенції є результати експериментів, коли введення клітин метастатичної пухлини тварині призводило до утворення злоякісної пухлини у місці введення та швидкого її метастазування.

Важливу роль у походженні РГЗ відіграє така поширена нозологічна форма як мастопатія. Такий діагноз мають від 50 до 60% жінок, старших за 40 років. При цьому ризик розвитку РГЗ є в 3 рази вищим при дифузній формі мастопатії та у 40 разів вищим – при вузловій. При вивченні активності 1200 генів, розташованих в онкокластері, виявлено підвищену функціональну активність всіх залучених в онкогенезі генів, а також патологічну проліферацію, прояви оксидативного стресу, неоангіогенез, запалення та фіброз. Ці зміни, звичайно, не є такими вираженими, втім показовою є схильність до того каскаду неконтрольованих проліферативних процесів, що лежить в основі пухлинного росту.

Крім інших своїх властивостей, РГЗ є гормонозалежною пухлиною, швидкість росту та метастазування пухлини залежить не лише від співвідношення прогестерону та естрогенів, а, як стало відомо пізніше, – і від переважання тієї чи іншої форми метаболітів останніх. У процесі обміну естрадіолу утворюється, з поміж інших, 2-гідроксиестрон, що ініціює короткочасну експресію естрогенових рецепторів тканини молочної залози, та 16-гідроксиестрон, який виступає потужним стимулятором естрогенових рецепторів із відповідним каскадом проліферативних та мутагенних процесів. Певною мірою співвідношення «неагресивних» та «агресивних» метаболітів естрогенів також можна вважати механізмом епігеномної регуляції, адже дія стероїдних гормонів реалізується через активацію одних та пригнічення інших генів.

Таким чином, перспективним засобом запобігання РГЗ є пошук лікарського засобу, який би мав властивості пригнічення дормантних клітин та регуляції епігеномних канцерогенних механізмів. Біологічно-активні речовини з подібною дією було виділено із капусти броколі, куркуми, зеленого чаю. Найбільш потужним антиканцерогенним потенціалом серед них володіє 3,3'диіндолілметан, який є продуктом фізичного перетворення індол-3-карбінолу, а також епігаллокатехін-3-галлат.

Синтез індол-3-карбінолу в чистому вигляді дозволив вивчити його властивості, якими виявились здатність оптимізувати регуляцію клітинного обміну, а саме пригнічувати ті механізми епігенетичного впливу, що сприяють переходу дормантних клітин та вогнищ у активний стан. Саме ця здатність попереджувати новоутворення на рівні геному надає можливості для розробки протипухлинних препаратів нового покоління – регуляторів епігеномної модифікації.

Однією із основних рис індол-3-карбінолу є захист гормонозалежних тканин від високоактивних естрогенових метаболітів, екзогенних канцерогенів, що запобігає вищеописаному механізму проліферативної дії. У дослідах in vitro показано здатність речовини дуже вибірково знищувати стовбурові злоякісні пухлини, що ізольовано або у вигляді мамосфер циркулюють системними кровоплином. Індол-3-карбінол посилює активність ферментів І фази детоксикації, результатом чого є покращення утилізації шкідливих речовин та канцерогенів.

Практичне застосування індол-3-карбінолу можливе у 2 напрямках:

• у комплексному лікуванні злоякісних новоутворень, що призводить до зниження хіміо- та радіорезистентності пухлин. Препарат збільшує ефективність основного лікування, знижує кардіотоксичність протипухлинних фармацевтичних засобів.
• З метою профілактики РГЗ у жінок, що мають чинники ризику – мастопатію, носійство мутантного гену BRCA тощо.

За даними Національного Онкологічного Інституту США, лабораторні дослідження показали, що епігаллокатехін-3-галлат (EGCG) деактивує вільні радикали перш, ніж вони встигають завдати шкоди клітинам, зменшує кількість і розмір пухлин і перешкоджає росту ракових клітин.

У підсумку, можна зробити висновки, що епігаллокатехін-3-галлат (EGCG):

• Володіє вираженою антиоксидантною дією, створюючи «механічні пастки» для оксидантів.
• Пригнічує ріст патологічних клітин в органах і тканинах.
• Викликає вибіркову загибель (апоптоз) клітин з підвищеною пухлинною активністю.
• Пригнічує патологічний ріст нових судин і, таким чином, перешкоджає росту новоутворень.
• Пригнічує запалення, за рахунок зниження активності циклооксигенази, простагландинів і прозапальних цитокінів.
• Є конкурентним інгібітором ДНК-метилтрансферази, реактивує «мовчазні» інактивовані гени-супресори пухлин, відновлюючи їх функціональні можливості і посилюючи протипухлинний захист.
• А також підсилює дію індол-3-карбінолу.

Необхідний протипухлинний захист і повну блокаду всіх шляхів проліферації в тканинах грудної залози забезпечує лише поєднання одночасного застосування індол-3-карбінолу та епігаллокатехін-3-галлату.

РЯТІВНИЙ АЛГОРИТМ

Попри досягнення сучасної медицини, проблема післяпологових кровотеч залишає за собою одне з головних місць у структурі материнської смертності. В усьому світі, не лише в Україні. Натомість наша країна, за даними ВООЗ, випереджає Європу за цим трагічним показником у 4–5 разів!

Справа тут не лише у тому, що ми маємо більшу кількість патологій у жінок, і вже точно (!) не у тому, що наші медики менше кваліфіковані.

Корінь зла у неадекватній організації надання ургентної допомоги у таких випадках. Тож не випадково багато спеціалістів, що всебічно досліджують цю проблему, схиляються до її визначення не як суто медичної, а швидше, як організаційно-професійної. Іншими словами, якби у ту мить (саме мить (!) – рахунок іде навіть не на хвилини!), коли у породіллі відкривається кровотеча (або виникла інша загроза життю жінки чи плода) у пологовому залі були б винятково рахманови, пирогови та отти, – навіть вони не мали б стовідсоткової ефективності без попередньо відпрацьованої взаємодії і натренованого взаєморозуміння з напівслова (ще краще – без слів). У таких ситуаціях життя рятує досконало організована командна робота, де всі діють на автоматизмі: кожен на своєму місці, знає, у який момент і що саме слід робити. Немає часу на дискусії і вказівки, немає часу на розгубленість. Спроба лише одна…

Одна – у реальному житті, проте в умовах навчання за допомогою симуляторів – скільки завгодно! Саме таку унікальну можливість пропонує інноваційна медична навчальна програма, спрямована на зниження материнської смертності в Україні.

Програма стартувала наприкінці вересня цього року на базі Житомирського обласного перинатального центру. Але докладніше про неї краще почути з перших вуст. Отже надаємо слово організаторам та учасникам програми.

Костянтин Подшивалов, керівник всеукраїнської благодійної організації «Джей. Ес. Ай. Україна», що виграла грант компанії MSD на безпосередню реалізацію цього освітнього проекту в Україні:

— Проект, який ми втілюємо наразі – це симуляційно-тренінгова програма для навчання медичних працівників за курсом «Допомога у випадках післяпологових кровотеч», розроблена спеціалістами Гарвардського університету США. Він став можливим завдяки глобальній програмі корпоративної соціальної відповідальності MSD for Mothers («MSD для матерів»). Це дійсно унікальний захід, аналогів якому в Україні не існує.

Фінансується проект американською компанією MERCK. Навчання для медиків – учасників програми – безкоштовне.

Пілотний проект, що стартував нині у Житомирі і згодом пошириться на Миколаїв і область, триватиме 2,5 роки. Складається він з двох частин: теоретичної (лектори першої навчальної сесії – американські експерти Гарвардської медичної школи доктор медичних наук Мелоді Еккардт та Сюзанна Ербер), основне завдання якої – формування командного підходу в ургентних ситуаціях, що виникають під час пологів (передусім, мова йде про післяпологові кровотечі, дистоцію плечиків плода тощо) і практичної – власне, відпрацювання практичних навичок на симуляторах, що дозволяють змоделювати будь-яку ситуацію і, так би мовити, в «мирних умовах», коли не постраждає ані дитина, ані жінка, виробити і відточити найефективніший алгоритм дій всієї медичної команди. Адже, як доводить практика, саме злагоджена командна робота забезпечує ефективність надання медичної допомоги у таких випадках. Про це свідчить досвід тих країн, де подібні тренінги є обов’язковою складовою підготовки медичного персоналу.

Зауважу також, що нинішній етап програми – тренінг для тренерів, які потім поширюватимуть надбані тут знання і практичні навички у своїх ЛПУ, серед колег районних пологових відділень тощо. Тому наразі ми орієнтовані на спеціалістів, які не просто виявляють зацікавленість, а й мають належний рівень підготовки в рамках інших програм, що були впроваджені в Україні раніше (таких, як, наприклад, проект компанії JSI «Здоров'я матері та дитини»).

Важливо зауважити, що працюватимуть тренери не просто з лікарями, а з командами – мультипрофільними бригадами, до яких входять лікар-анестезіолог, акушер-гінеколог, акушерка і операційна медсестра. Адже така бригада у злагодженому режимі зможе надати допомогу набагато швидше і ефективніше.

Тож, сподіваємося, що вже найближчими роками, за даними цих двох пілотних регіонів, ми зможемо об’єктивно оцінити позитивний ефект від впровадження програми – зниження рівня материнської смертності через післяпологові кровотечі.

А відтак, розраховуємо на зацікавленість щодо участі в програмі медичних працівників і керівників ЛПУ інших областей України.

Мелоді Еккардт, Гарвардська медична школа (США)

— У це складно повірити, але незважаючи на високий рівень розвитку сучасної світової медицини, проблема смертності жінок від післяпологових кровотеч залишається дуже актуальною для систем охорони здоров’я різних країн.

Тільки уявіть собі, що кожні дві хвилини в світі від ускладнень, пов’язаних із народженням дитини, помирає жінка, тобто близько 800 жінок на день! Звісно, у першу чергу потерпають від цієї проблеми країни, що розвиваються, але й в багатьох розвинених країнах статистика невтішна.

Натомість більшості з цих трагічних смертей можна було б уникнути, якби всі лікарі були добре треновані. Саме треновані, а не просто обізнані.

Це важливо усвідомлювати, адже у складних випадках рахунок йде буквально на хвилини, тож не дивно, що за таких екстремальних умов медик може і розгубитися, запанікувати. Ми живі люди – кожен зі своїм настроєм, емоціями, проблемами, зрештою! І все це потрібно вміти залишати поза пологовою залою. Таке вміння можна виховувати в собі роками, а можна піти іншим шляхом – постійно тренуючись. І в цьому сенсі беззаперечне значення має той факт, що сучасні технології зокрема, пологові симулятори, дають змогу відбутися цьому процесу у найетичніший спосіб – без ризику для життя та здоров’я пацієнта і без психологічної травми для медика (що теж важливо).

Отже, на моє переконання, тренування для практикуючого медичного працівника мають таке ж велике значення, як і для спортсмена. Саме цій темі присвячено наш тренінг. Окрім вивчення теоретичної частини, лікарі матимуть змогу добре потренуватися на симуляційних манекенах, аби довести набуті навички до автоматизму.

 Ільдар Сейтягьяєв, генеральний директор компанії «MSD Україна»:

— Ця програма була анонсована у квітні 2014 року, коли компанія MSD, відома у США та Канаді під брендом Merck, виділила 281 657 доларів США на проведення в Україні освітнього проекту, спрямованого на зниження рівня післяпологових кровотеч і, таким чином, на зниження материнської смертності.

Глобальний соціальний проект «MSD для матерів», що було створено нашою компанією у 2011 році, працює сьогодні у більш ніж 30 країнах світу, і ми пишаємось тим, що цього року програма почала роботу в Україні. Ми прагнемо створити світ, де жодна жінка не вмирає, даруючи життя дитині, тож будемо сподіватися, що наш проект допоможе зберегти сотні життів в нашій країні.

Юрій Вайсберг, головний лікар Житомирського обласного перинатального центру:

— Те, що проект стартує саме у нашому перинатальному центрі, – це досить високий рівень довіри до наших лікарів, перш за все, і до нашого закладу в цілому. Адже ми маємо найсучаснішу апаратуру і досвідчених фахівців.

Сьогодні ми розпочинаємо втілення нового проекту, головна мета якого – навчитися ефективно боротися з післяпологовими кровотечами, що є чи не головною причиною материнської смертності у нашій країні. Зокрема, ця проблема є актуальною і для нашої області. Напрямок дуже серйозний і актуальний, адже середня статистика по області свідчить, що на кожні 1000 пологів припадає близько 23 випадки післяпологової кровотечі. Тому отримати знання ще й від спеціалістів такого високого ґатунку – для нас велика честь.

Думаю, ми на це заслуговуємо – наші колеги по всій Україні знають, що ми завжди готові ділитися отриманими знаннями та досвідом.

Відрадно, що сьогодні у лікаря є можливість здобувати практичний досвід не лише в умовах реальної операційної, але й пройти практичну і психологічну підготовку на симуляторах. Це дає нам змогу мінімізувати кількість помилок, піднятися на новий щабель рівня надання медичної допомоги, а відповідно, і гарантувати нашим громадянам лікування за світовими стандартами.

Повинен сказати, що після невеличкої екскурсії Центром для наших колег з Гарварду, було дуже приємно бачити їх враження, чути схвальні відгуки. Зокрема, пані Сюзанна Ербер зауважила, що небагато медичних закладів США можуть похизуватися таким високим рівнем і щодо обладнання, і щодо кваліфікації медпрацівників. Чути таке – справжня насолода для кожного без винятку члена нашого колективу! Адже це визнання таланту і щоденної кропіткої праці кожного нашого співробітника.

Впевнений, що і цей проект не стане винятком. Більше того, нам є чим поділитися і з колегами з Гарварду. Наприклад, під час зустрічі з меценатами, що фінансують цей проект, ми домовились про співпрацю і по інших напрямках (поза цим проектом). Вже за тиждень наші пропозиції будуть репрезентовані керівництвом MSD в Америці. Отже, коло співпраці з нашими американськими партнерами розширюватиметься. Участь в навчанні, що розпочинається сьогодні під проводом відомих тренерів з Гарвардського університету, візьмуть наші найкращі лікарі, які за результатами навчальної програми отримають сертифікати тренерів з курсу по боротьбі з післяпологовими кровотечами, і в свою чергу, розпочнуть навчання фахівців з усіх пологових будинків нашої області.

Олег Іщенко, зав. гінекологічним відділенням пологового будинку №3, м. Миколаїв

— Я очолюю групу швидкого реагування при акушерських кровотечах (Обласний територіальний центр екстреної медичної допомоги). Отже, якщо такі ускладнення виникають у будь-якому з пологових відділень району і області, ми маємо якомога швидше дістатися за викликом і надати невідкладну медичну допомогу.

У Миколаєві поки не має перинатального центру, тож у складних випадках підключається наша група. Зрозуміло, що за таких обставин, ми маємо ще менше часу (бо інколи відстань до районної лікарні – десять кілометрів і більше), аніж наші колеги, які працюють на місці. А це, своєю чергою, означає, що для нас дуже важливі ті вміння, які можна отримати на цьому тренінгу: з яких спеціалістів має складатися така група (команда); що має робити кожен з її членів; в який момент; за який термін; як налагодити оптимальну комунікацію в команді тощо. Іншими словами, як створити команду, спроможну діяти швидко, чітко, злагоджено, а значить – ефективно. І це, мабуть, навіть важливіше, аніж просто розширення своєї професійної ерудиції, бо такі навички не засвоїш з наукової літератури, а от тренуючись та ще й використовуючи досвід колег, яким вдалося досягти успіху на цьому шляху – можна і потрібно.

Отже на своє робоче місце я повернуся не з порожніми руками, натомість матиму чимало корисної інформації, нових ідей. До речі, деякі аспекти ми вже обговорюємо з моїми колегами по телефону і кожному з них, повірте, дедалі цікавіше самому пройти такий тренінг. Тож це велика вдача, що і у Миколаєві ми незабаром матимемо таку унікальну можливість.

СІМ РАЗІВ ВІДМІРЯТИ

Саґітальні рідинні структури мозку плода і невиправдані переривання вагітностей

У розділі «Обмін досвідом» попереднього числа «З турботою про Жінку» ми розглянули поради щодо того, як слід під час ультразвукового дослідження (УЗД) одержувати зображення мозолястого тіла (МТ) плода. Ті практичні поради підказували способи виведення датчиком серединно-саґітальних зрізів мозку, на яких можна роздивитися також инші серединні структури мозку.

Тому й виникло бажання продовжити тему серединних зрізів для закріплення та розвитку. До того ж, в попередній статті згадувалось, що належна ультразвукова оцінка МТ може бути виконана лише після 20 тижнів, оскільки відносно часто МТ не набуває остаточної форми до цього віку вагітности. Иншими словами, по-перше, не слід використовувати нібито знайдену при УЗД 18–19-ти тижнів агенезію МТ для переривання вагітностей, бо ця знахідка може бути хибною

НАПРОТЕХНОЛОГІЯ В УКРАЇНІ

Досвід перших 4 років

 За даними різних джерел, частота неспроможності зачаття дитини протягом року становить від 7 до 20%. Психологічними ефектами неплідності є емоційний дистрес, депресія та незадоволення подружнім життям, які негативно впливають не лише на подружжя, а й на цілу родину та суспільство.

Звичайно, більшість пацієнтів із такою проблемою звертаються у нас, перш за все, до гінеколога жіночої консультації або аналогічної приватної установи, однак без належного обстеження і спроб лікування найчастіше дуже швидко потрапляють до спеціалізованих осередків і далі скеровуються до складних, інвазивних і дорогих методик, що супроводжується додатковими витратами коштів та суттєво вищим ризиком для здоров’я жінки і дитини. Слід зауважити, що така тенденція спостерігається у багатьох країнах світу.