БЕЗПЕЧНЕ УНИКНЕННЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ при перших пологах (частина 2)*

Правильне визначення аномалій другого періоду пологів

Другий етап пологів починається, коли шийка матки повністю розкривається, і закінчується з народженням малюка. Паритет, затримка потужної діяльності, використання епідуральної анестезії, індекс маси тіла матері, маса дитини при народженні, заднє потиличне передлежання і положення плода при повному розкритті шийки матки є факторами, що впливають на тривалість другого періоду пологів [26].

Крім того, важливо враховувати не тільки середню або медіанну тривалість другого періоду пологів, але й тривалість 95-го процентиля. У дослідженні Консорціуму з безпечних пологів це обговорювалося раніше, хоча середнє значення і медіана тривалості другого періоду відрізнялись на 30 хвилин, поріг 95-го процентилю становив приблизно на 1 годину більше у жінок, які отримували епідуральну аналгезію, ніж у тих, кому ця процедура не виконувалась [20].

ПЕРЕТИСКАННЯ ПУПОВИНИ І ПЛАЦЕНТАРНА ТРАНСФУЗІЯ

Шановні колеги! Вашій увазі надаються практичні поради Королівського коледжу акушерів-гінекологів з перетискання пуповини та плацентарної трансфузії. Коротко розглянуто фізіологію плацентарної трансфузії і проведено аналіз даних, пов'язаних з термінами перетискання пуповини. Дані практичні настанови було опубліковано у лютому 2015 року

1. Коротка довідка

Після народження кровоток в артеріях та венах пуповини зазвичай триває протягом кількох хвилин. Додатковий об'єм крові, що передається в організм малюка протягом цього часу, відомий під назвою плацентарної трансфузії. Традиційно рекомендується проведення негайного перетискання пуповини як частини активного ведення третього періоду пологів, разом із застосуванням утеротоніків і контрольованих тракцій за пуповину, щоб зменшити післяпологову кровотечу [1]. Профілактичне використання утеротоніків явно знижує ризик розвитку значних кровотеч [2]. Терміни перетискання пуповини, здається, не чинять суттєвий вплив на втрати крові під час народження [3].

ІНДУКЦІЯ ПОЛОГІВ У СУЧАСНОМУ СВІТОВОМУ АКУШЕРСТВІ

Індукція пологів – це процес штучної стимуляції початку пологів, яка відбувається шляхом введення вагітній жінці окситоцину або простагландинів та (або) пробивання плодового міхура.

Індукція пологів поширена в акушерській практиці. За найостаннішими дослідженнями, її частка становить від 9,5 до 33,7% від усіх вагітностей. Протягом останніх років професіонали різних країн рекомендують індукцію пологів в обставинах, у яких ризик очікування самостійних пологів вищий, ніж ризик, пов’язаний з прискоренням пологів шляхом індукції.

Порівнюючи актуальні протоколи з індукції пологів (табл. 1), можемо скласти розгорнуту картину світової практики з цього питання.

Найбільше згадані протоколи узгоджуються щодо показань до індукції пологів, які в загальному включають в себе гестаційний вік 41 тиждень або більше, передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО), гіпертензивні розлади, медичні показання з боку матері, хоріоамніоніт, кровотеча та ін. Також (що не схвалюється медичною спільнотою) в деяких розвинутих країнах індукцію пологів все частіше застосовують згідно з побажанням матері та (або) лікаря заради власної вигоди та зручності прискорити народження дитини.

Також одностайність спостерігається у наголошенні на важливості достовірної оцінки зрілості шийки матки. При цьому всі користуються шкалою Бішопа в різних модифікаціях. Різниця полягає в методах визначення положення передлеглої частини: згідно з міжнародними стандартами, цей показник оцінюють у сантиметрах відносно сідничних остей. Якщо передлегла частина знаходиться вище, показник має негативне значення, нижче – позитивне. Знаходження передлеглої частини у положенні «0» при вагінальному дослідженні означає, що голівка досягла сідничних остей, тобто великим сегментом опустилась в порожнину малого тазу, і нижній матковий сегмент повністю розгорнутий.

Оцінка стану шийки матки за шкалою Бішопа визначає імовірність успіху процедури та вибір відповідного методу індукції пологів. Слід брати до уваги, що індукція пологів в разі незрілої шийки матки асоціюється з підвищенням частоти невдалої індукції та підвищенням рівня кесаревого розтину.

Найбільше розбіжностей протоколи мають щодо методів індукції та препаратів, які найчастіше застосовуються та вважаються найбільш ефективними. Для прикладу, почнемо з офіційних рекомендацій ВООЗ для всіх країн, які засновані на GRADE* методології – доказових методиках, що базуються на 18 сучасних кохрейнівських системних оглядах.

Рекомендації МОЗ щодо методів індукції пологової діяльності (родозбудження) відображено в наказі №901 від 27.12.2006 року:

«…3.4. Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

3.4.1. медикаментозний

• простагландини Е1 та Е2, які застосовуються за наявності обов'язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.

3.4.2. немедикаментозний

• ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

 Дотепер в Україні відсутні чіткі рекомендації щодо застосування препаратів простагландину Е1 для індукції пологів. Мізопростол – синтетичне похідне простагландину Е1. Мізопростол індукує скорочення гладких м’язових волокон міометрію та розширення шийки матки; здатність мізопростолу стимулювати скорочення матки полегшує розкриття шийки та виведення вмісту порожнини матки. В Україні є офіційно зареєстрований препарат мізопростолу.

Важливою є ціна питання. Згідно відкритого обговорення рекомендацій щодо індукції пологів ACOG, є значуща різниця між мізопростолом (простагландином Е1) та динопростоном (простагландином Е2) з погляду витрат на лікування. У 2009 році у США таблетка мізопростолу 100 мг коштувала від 0,36 до 1,20$. Для порівняння, ціна динопростону гелю – від 65 до 75$, а доза вагінального динопростону – приблизно 165$. На додаток, умови зберігання динопростону – винятково у холодильнику, таблетка ж мізопростолу зберігається при кімнатній температурі. Отже, за умови «…реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці..» зможемо користуватися безпечним та економічно вигідним препаратом для індукції пологів в Україні. Звісно, з обов’язковим дотриманням тих же рекомендацій щодо дозування та догляду за жінкою (табл. 4).

Продовження буде ))

ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З АНТИЕРИТРОЦИТАРНИМИ АНТИТІЛАМИ (ЧАСТИНА 1)

Шановні колеги! Вашій увазі надаються наукові практичні рекомендації Королівського коледжу акушерів та гінекологів щодо ведення вагітних жінок з антиеритроцитарними антитілами, існуючими під час вагітності, або у яких вироблення антитіл розвинулось під час вагітності. Керівництво також включає в себе поради з ведення плода при його анемії, викликаній антиеритроцитарними антитілами, а також ведення новонароджених з ризиком анемії та/або гіпербілірубінемії на ранніх термінах життя

1. Вступ і довідкова епідеміологія

Наявність у матері антиеритроцитарних антитіл під час вагітності є відносно частим явищем і вимагає тісної співпраці між лабораторією, акушерськими та неонатальними медичними службами. Популяційні дослідження, проведені у Нідерландах, показали, що антиеритроцитарні антитіла були виявлені у 1,2% вагітностей, в той час як поширеність клінічно значущих захворювань з участю антитіл відповідала 0,4% (Додаток 1) [1].

Наявність антиеритроцитарних антитіл є ознакою аллоімунізації, що розвинулась під час попередньої вагітності, в результаті переливання або трансплантації. Гемолітична хвороба плода та новонародженого (ГХПН) є станом, при якому трансплацентарне проходження материнських антитіл імуноглобуліну G (IgG) призводить до імунного гемолізу еритроцитів у внутрішньоутробному/неонатальному віці. Наявність деяких антитіл (включаючи анти-D, анти-K (-Kell) і анти-C) становить собою значні ризи-ки для плода та новонародженого, такі як анемія, що призводить до жовтяниці та перинатальних втрат і вимагає внутрішньоутробного або неонатального переливання крові. Існує багато антитіл, які навряд чи здатні істотно вплинути на плід, але можуть викликати у новонароджених анемію і гіпербілірубінемію, в той час як інші можуть створити проблеми для скринінгу та надання відповідної крові або її компонентів для матері або плода/новонародженого у разі необхідності (Додаток 1).

Анти-D є антитілами, що зустрічаються під час вагітності найчастіше. Перед стандартною допологовою анти-D профілактикою, пізня імунізація під час першої вагітності виникає у 18–27% випадків. Імунізація під час другої або наступних вагітностей, ймовірно, становить аналогічну пропорцію випадків, хоча часто буває неможливо відрізнити пізню сенсибілізацію від невдалої профілактики кінця попередньої вагітності [2]. Антитіла системи групи крові АВО також можуть призвести до анемії і жовтяниці у новонародженого, а іноді й у плода, від легкої до помірної. Зокрема, анти-А і анти-В антитіла підкласу IgG в І(O) групі крові матері здатні проникати через плаценту і викликати гемоліз еритроцитів плода.

2. Консультування перед вагітністю

2.1 Необхідність консультування перед вагітністю жінок з відомим статусом наявності в них антиеритроцитарних антитіл

Жінки з антиеритроцитарними антитілами, особливо за наявності ризику розвитку анемії плода, або з проблемами знаходження сумісного донора еритроцитів для переливання, повинні провести перед вагітністю консультації з лікарем, який має знання та досвід щодо ведення цього стану.

Регулярний скринінг на антиеритроцитарні антитіла перед вагітністю не показаний. Більшість жінок, що мають антитіла, виявлені під час попередньої вагітності, пройшли скринінг перед переливанням/донацією крові або, можливо, для якихось інших показань. Жінкам з клінічно значущим рівнем антиеритроцитарних антитіл перед вагітністю повинна бути надана інформація про можливі наслідки для матері та плода. Ці наслідки, безсумнівно, залежать від типу присутніх антитіл. Консультування повинно проводитись клініцистом зі знанням і досвідом лікування цього стану, у більшості випадків це буде фахівець з медицини плода.

У керівництві з проведення досліджень на антитіла під час вагітності, виданому Британським комітетом зі стандартів у гематології (BCSH) [3], жінкам з клінічно значущими рівнями антитіл рекомендується мати записи у медичній документації з детальною інформацією щодо цих антитіл.

3. Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ)

3.1 Чи підвищує ризик розвитку анемії, спричиненої впливом антиеритроцитарних антитіл, застосування допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ)?

Відсутні докази того, що застосування ДРТ підвищує ризик аллоімунізації еритроцитів. Однак, якщо для матері з аллоантитілами використовується донація ооцитів, і антигенний статус донора еритроцитів невідомий, може знадобитись визначення генотипу плода.

4. Антиеритроцитарні антитіла під час вагітності

4.1 Частота випадків діагностування наявності антиеритроцитарних антитіл під час вагітності

У популяційному дослідженні, проведеному в Нідерландах, поширеність позитивних результатів скринінгу на анти-D антитіла склала 1:80, з поширеністю 1:300 інших клінічно значущих аллоантитіл [1] (РД 2++).

Наявність переливання крові у анамнезі є важливою причиною аллоімунізації іншими, ніж анти-D, антитілами, причетними до розвитку ГХПН [4]. (РД 2+)

4.2 Які з антиеритроцитарних антитіл є клінічно значущими (для матері і плода) під час вагітності?

Всім жінкам потрібно визначити групу крові і статус антитіл при взятті на облік та на 28 тижні вагітності (Додаток 2). (D)

Відповідні антитіла наведені в Додатку 1. Антитіла до багатьох еритроцитарних антигенів мають клінічну значущість. Це має наслідки при виборі крові для переливання матері, щоб уникнути ризику гемолітичної реакції переливання (ГРП).

З цієї причини, група крові і статус антитіл матері повинні бути перевірені при взятті на облік та на 28 тижні вагітності [5].

На додаток до ризику анемії плода, наявність материнських антиеритроцитарних антитіл може перешкоджати своєчасному наданню крові та її компонентів через труднощі в отриманні антиген-негативної крові та/або через питання гематологічної сумісності [3] (РД 4).

Ризик розвитку анемії плода є найбільшим при наявності анти-D, анти-С і анти-К антитіл. Інші антитіла, які потенційно можуть призвести до значної анемії плода, включають анти-Е, -Fya, -Jka, -C і -Сe [6–9]. Існує безліч інших антитіл, які, як правило, призводять лише до незначних проявів гемолізу, який лише у рідкісних випадках стає значним (Додаток 1). (РД 3)

4.3 Наслідки для плода та новонародженого від впливу антиеритроцитарних антитіл

Клініцисти повинні знати, що тяжка анемія плода може призвести до розвитку водянки, що значно погіршує перинатальні результати. (D)

Фетальна анемія, гіпербілірубінемія і жовтяниця новонароджених можуть виникати внаслідок впливу антиеритроцитарних антитіл, які викликають гемоліз, або порушення еритропоезу в період внутрішньоутробного розвитку. Без лікування тяжка анемія плода може призвести до розвитку його водянки, передчасних пологів або перинатальної смерті. Загальна перинатальна виживаність при вагітності, ускладненій наявністю антиеритроцитарних антитіл, які викликають анемії плода, після лікування, склала 84%: для плодів без водянки 94% та у плодів із водянкою 74% [10]. (РД 3). Тяжкі анемії плода можуть мати місце навіть при відносно низьких титрах антитіл [12]. (РД 2+)

4.4 Терміни і способи виконання батьківського і фетального генотипування

Неінвазивне генотипування плода за допомогою дослідження материнської крові стало можливим для D, C, c, E, e і K-антигенів. Це дослідження повинне бути виконане, в першу чергу, для відповідного антигену за присутності материнських антиеритроцитарних антитіл. (С)

Для інших антигенів проведення інвазивного тестування (біопсія ворсин хоріона [БВХ] або амніоцентез) може бути розглянуте, якщо його причиною є анемія плода або якщо інвазивне тестування проводиться з іншої причини (наприклад, каріотипування).

Там, де було виявлено клінічно значущий рівень материнських антиеритроцитарних антитіл, фенотип батька може бути встановлений серологічними методами. Однак, для резус-D (RhD) антигену в антиген-позитивного батька, проведення генотипування потрібне, щоб визначити, чи є він гомозиготний або гетерозиготний по гену RhD. Якщо батько є гомозиготним по еритроцитарному антигену, всі вагітності стають потенційно ризикованими.

Зараз можна визначити генотип плода неінвазивним способом, досліджуючи кров матері [13]. Із застосуванням методу полімеразної ланцюгової реакції, RhD-статус плода може бути визначений з великою чутливістю, використовуючи вільну фетальну ДНК (вфДНК), екстраговану з материнської плазми. Генотипи C, C, E, E і K плода також можуть бути виявлені за допомогою цього методу (з точністю оцінки генотипів плода RhС/с і RhE/e 96–98% при дослідженні материнської крові, що також можна порівняти із заявленою точністю оцінки RhD плода >95%) [14, 15]. Генотипування може здійснюватися з 16 тижня вагітності для всіх антитіл, окрім К, для якого воно може бути проведене з 20 тижня через ризик помилкового негативного результату при його виконанні на ранніх термінах. Тим не менш, в деяких випадках ці результати не є остаточними, коли неможливо підтвердити, що у зразку присутня ДНК плода чи материнська ДНК. У таких випадках може знадобитися повтор неінвазивного теста, виконання амніоцентезу або ведення вагітності, як загрозливої. Доцільно також не виконувати генотипування плода, доки рівень антитіл не досягне значення, яке служило би підставою для проведення доплерографії середньої мозкової артерії плода (СМА). (РД 2+)

Слід зазначити, що у випадку дизиготних близнюків при проведенні аналізу материнської крові для генотипування плода близнюки не розрізняються між собою: принаймні один з них має відповідний ген. Якщо при анемії показаний моніторинг стану плода, кожен близнюк буде контролюватись окремо.

Неінвазивне генотипування неможливе для деяких еритроцитарних антигенів. У цих випадках може бути розглянуте проведення інвазивного тестування (амніоцентезу). Отже, ризики, пов'язані з процедурою (невиношування, погіршення аллоімунізації) повинні бути збалансовані проти переваг, які приносить знання генотипу плода для впливу на перебіг вагітності. Зазвичай це показано тільки тоді, якщо в анамнезі була значуща проблема з ГХПН, або ультразвукова доплерографія СМА свідчить про розвиток анемії плода і розглядається питання проведення внутрішньоутробної трансфузії (ВУТ).

4.5 Чи протипоказане визначення каріотипу у присутності материнських антиеритроцитарних антитіл?

Інвазивне тестування не протипоказане за умови, якщо відбулась аллоімунізація. Анти-D профілактика повинна проводитись разом з інвазивним тестуванням, якщо мати є RhD-негативна і не сенсибілізована. (D)

Інвазивне тестування виключно з метою генотипування плода рідко буває потрібним, оскільки в більшості випадків його можна проводити з використанням материнської крові. Однак, якщо для окремих показань необхідне визначення каріотипу, може бути виконане супутнє генотипування.

На додаток до ризиків, пов'язаних з виконанням процедури, будь-яка інвазивна процедура буде сприяти подальшому збільшенню ризику аллоімунізації за рахунок підвищення рівня існуючих або вироблення нових антитіл. Якщо мати RhD-негативна і не сенсибілізована, разом з анти-D профілактикою слід провести інвазивні дослідження [16]. (РД 4)

4.6 Якщо є загроза розвитку анемії плода, коли потрібно звертатися до фахівця з фетальної медицини?

Звернення до фахівця з медицини плода має відбуватися, коли спостерігається зростання рівнів/титрів антитіл, рівень/титр перевищує певний поріг (див. розділ 4.7) або дані УЗД наводять на думку про анемію плода. Звернення є необхідним за тяжкої жовтяниці новонароджених невідомого генезу у анамнезі, неонатальної анемії, що вимагає переливання, або під час замінного переливання крові, щоб виключити ГХПН як причину.

Для антитіл інших, ніж анти-D, анти-С і анти-K, на спрямування жінки до фахівця з медицини плода повинне вказати наступне: наявність в анамнезі тяжкої ГХПН чи внутрішньоутробного переливання крові, або рівень титру 32 і більше, особливо якщо титр зростає, тому що зростання титрів корелює зі збільшенням ризику і тяжкості анемії. (D)

Звернення до фахівця з медицини плода буде залежати від типу антитіла і його рівнів або титрів. Ризик анемії плода є найбільшим з анти-D, анти-С і анти-K. Разом з цими, інші антитіла у рідкісних випадках також можуть призвести до розвитку анемії плода (Додаток 1), і звернення може бути показаним [13]. Після того, як відбулась аллоімунізація, може виникнути ризик розвитку анемії, і цей ризик корелює зі збільшенням титрів антитіл. (РД 4)

4.7 Порогові значення для різних антитіл, які можуть призвести до анемії плода, при досягненні яких виникає потреба у подальших дослідженнях або проведенні моніторингу

Рівень анти-D >4, але <15 МО/мл корелює з помірним ризиком ГХПН, а рівні анти-D >15 МО/мл можуть призвести до розвитку тяжкої ГХПН. Тому звернення до фахівця з медицини плода повинне проводитись, коли рівень анти-D перевищує 4 МО/мл. (С)

Рівень анти-с >7,5, але <20 МО/мл корелює з помірним ризиком ГХПН, а рівні анти-с >20 МО/мл корелюють з високим ризиком ГХПН. Тому звернення до фахівця з медицини плода повинне проводитись, коли рівень анти-с перевищує 7,5 МО/мл. (С)

У випадку анти-K антитіл звернення повинне відбуватися відразу після їх виявлення, тому що тяжка форма анемії плода може мати місце навіть при низьких титрах. Наявність анти-Е антитіл посилює тяжкість анемії плода внаслідок впливу анти-с антитіл, тому показане звернення при більш низьких рівнях/титрах (якщо тільки не діагностована наявність лише одного з цих антигенів).

Рівні анти-D <4 МО/мл або анти-с <7,5 МО/мл корелюють з низьким ризиком розвитку анемії плода і, отже, не показане термінове звернення до фахівця з медицини плода (Додаток 3) [3, 17, 18]. У цьому випадку необхідний серійний моніторинг рівня антитіл. Після того, як було зроблене звернення до фахівця з медицини плода для оцінки перебігу вагітності при помірному або високому ризику ГХПН, цінність подальшого кількісного дослідження рівнів анти-D і анти-с є сумнівною. Подальші випробування потрібні на 28 тижні вагітності для оцінки наявності додаткових антиеритроцитарних антитіл. При цьому необхідно бути уважним, якщо в акушерському анамнезі вказані серйозні проблеми при попередній вагітності, навіть якщо в поточній рівні антитіл є низькими. Для таких випадків звернення до фахівця з медицини плода повинно бути зроблене на ранніх термінах, щоб експертна оцінка ризику була проведена відразу. Для цих жінок УЗ-контроль може знадобитися навіть при низьких рівнях антитіл. (РД 2+)

Титри анти-K, здається, погано корелюють з тяжкістю захворювання і випадки анемії плода спостерігались при низькому показнику титрів [19]. Наявність анти-Е антитіл посилює тяжкість анемії плода внаслідок впливу анти-с антитіл, так що показане звернення при більш низьких рівнях/титрах, якщо тільки не діагностована наявність тільки одного з цих антигенів.

4.8 Частота спостереження рівнів антитіл після їх виявлення під час вагітності

Рівні Анти-D і анти-с повинні вимірюватись кожні 4 тижні до 28 тижня вагітності, а потім кожні 2 тижні до моменту розродження. (D) Хоча титри анти-K не дуже добре корелюють з розвитком або тяжкістю анемії плода, однак, вони повинні вимірюватись кожні 4 тижні до 28 тижня вагітності, а потім кожні 2 тижні до моменту розродження. (D) Для всіх інших антитіл рекомендуються повторні дослідження на 28 тижні, за винятком жінок, які мають в анамнезі вагітності з ГХПН, яким також рекомендується раннє звернення до фахівця з медицини плода.

Для антитіл, які потенційно можуть викликати проблеми з перехресною сумісністю або з наявністю відповідної крові, потрібно обговорити частоту допологового тестування зі службою переливання крові. Це може залежати від типу антитіл, а також ймовірності виникнення потреби у крові в короткі терміни.

Зразки крові жінок з наявністю антигенів анти-D, анти-С або анти-K повинні перевірятись, принаймні, щомісяця до 28-го тижня вагітності і кожні 2 тижні після цього до моменту розродження для контролю рівня антитіл і виявлення будь-яких додаткових антитіл, які можуть з'явитись [3] (РД 4) Коли антиеритроцитарні антитіла виявляються у зразку крові, одержаному при взятті вагітної на облік, повинні бути зроблені подальші дослідження материнської крові, щоб визначити специфічність і рівень антитіла чи антитіл, а також оцінити ймовірність розвитку ГХПН [3]. Рівні анти-D і анти-с антитіл кількісно визначаються з використанням автоматичного аналізатора, тоді як титри інших антитіл визначають титруванням з використанням подвійного розведення. (РД 4)

4.9 Моніторинг вагітності з ризиком анемії плода

Причини аллоімунізації, відповідний анамнез і результати попередньої вагітності повинні бути встановлені для того, щоб оцінити ризик розвитку ГХПН. Якщо плід несе відповідний антиген до материнських антитіл, які здатні викликати його анемію, і якщо рівні/титри антитіл зростають і перевищують межі рівнів, описаних у розділі 4.7, то перебіг вагітності повинен контролюватися щотижня за допомогою ультразвуку, з проведенням оцінки пікової систолічної швидкості кровоплину середньої мозкової артерії плода (ПСШ СМА). (В) До фахівця з медицини плода для розгляду можливості інвазивного лікування слід звернутись, якщо ПСШ СМА перевищує більше, ніж у 1,5 рази медіанне порогове значення (МПЗ), або якщо є інші ознаки анемії плода. Необхідно розпочати фетальний моніторинг (як описано вище) відразу, як тільки буде виявлений анти-K антиген.

Повинні бути встановлені причини аллоімунізації: наприклад, недостатня або пропущена анти-D профілактика або попереднє переливання крові. Має бути отримана детальна інформація про попередні проблемні вагітності, випадки анемії новонароджених, термін гестації на момент пологів та необхідність замінного переливання крові або фототерапії. Ця інформація дозволяє провести необхідну оцінку ризиків вагітності. Ультразвуковий моніторинг слід розпочинати відразу, коли виникає ризик помірної або тяжкої анемії плода [20]. (РД 2+)

Якщо плід антиген-позитивний, він буде піддаватися ризику анемії, тому вагітність слід піддати ретельному контролю. Вагітності, що піддаються ризику, повинні перевірятись щотижня, особливу увагу слід зосередити на ПСШ СМА. Інші ознаки, які можуть свідчити про анемію плода включають багатоводдя, набряк шкіри і кардіомегалію. Хоча ризики анемії плода для анти-D, анти-С і анти-К антитіл є добре відомими (тому рекомендується щотижневий моніторинг), ризики для інших, менш поширених антитіл точно виміряти важко. Розумним підходом буде ультразвуковий моніторинг кожні 1–2 тижні із дослідженням ПСШ СМА.

Ультразвуковий моніторинг повинен здійснювати професіонал з відповідним досвідом, який може надійно виконувати доплерографію кровоплину в СМА (див. Практичні керівництва з використання доплерографії в акушерстві Міжнародного товариства ультразвуку в акушерстві та гінекології [21]). Якщо ПСШ СМА піднімається вище інтервенційного порогу, необхідно звернутись до фахівця з медицини плода з досвідом проведення ВУТ.

Під час моніторингу ПСШ СМА можна передбачити помірну або тяжку анемію плода з чутливістю 100% і рівнем помилково позитивних висновків 12% [20]. (РД 2+)

Якщо моніторинг СМА вказує на наявність анемії (ПСШ СМА >1,5 МПЗ), показані відбір проб крові плода (ВПКП) і, можливо, ВУТ. Моніторинг ПСШ СМА слід використовувати з обережністю після 36 тижня через зменшення його чутливості для виявлення анемії плода. Якщо є побоювання через підвищення ПСШ СМА, за більш детальною інформацією слід звертатися до фахівця з медицини плода, який має досвід з ведення вагітних з анемією плода. Подальше ведення також повинне бути обговорене з фахівцем з медицини плода, якщо рівень ПСШ СМА є нормальним, незважаючи на високі або зростаючі рівні антитіл після 36 тижнів вагітності. Ризик втрати плода після ВПКП становить 1–3%, але підвищується за наявності його водянки [10].

Процедура проводиться під постійним ультразвуковим контролем з можливістю проведення негайного аналізу гемоглобіну і гематокриту в крові плода. Ризики та переваги ВУП завжди потрібно обговорювати з жінкою, яка повинна бути інформована про наслідки нелікованої тяжкої анемії плода (тобто водянка, передчасні пологи, перинатальна смерть, важка неонатальна жовтяниця та ядерна жовтяниця), а також ризики, пов'язані з неонатальним замінним переливанням.

4.10 Тип донорської крові для проведення фетальної трансфузії

Препарати еритроцитів для ВУП мають бути 0(І) групи (низький титр гемолізину) або групи, що збігається з групою крові плода (якщо вона відома) і негативні для антигену(ів) відповідного до антитіл еритроцитів матері. (D) ВУП повинні виконуватись тільки у відділеннях медицини плода персоналом, який має необхідні навички інвазивних втручань та належний досвід перинатальної гематології.

Кров повинна пройти непрямий антиглобуліновий тест (НАТ), бути перехресно сумісною з материнською плазмою і негативною до відповідного антигену(ів), які визначаються за статусом антитіл матері [22]. K-негативна кров рекомендується для зменшення ризиків додаткової аллоімунізації матері. Крім того, вона повинна бути зібрана менше, ніж за 5 днів, оброблена антикоагулянтом (цитрат фосфат декстрозою (ЦФД)), бути серонегативною до цитомегаловіруса (ЦМВ), опроміненою і перелитою протягом 24 годин після опромінення. Пакети крові повинні мати гематокрит 0,70–0,85 [23]. Кров для ВУП ніколи не повинна переливатись безпосередньо при температурі зберігання (4°C) [22]. У виняткових випадках необхідним може бути введення групи O RhD-позитивної, с-негативної крові, наприклад, при ГХПН, тому що введення RhD-негативної крові при анти-с аллоімунізації буде шкідливим [22] (РД 4)

Внаслідок зменшення числа випадків анемії плода через аллоімунізацію до еритроцитів, менша кількість фахівців з медицини плода має необхідні навички для виконання ВУТ. Ці стани повинні лікуватись тільки у відділеннях третього рівня надання медичних послуг персоналом, який має необхідні навички інвазивних втручань та належний досвід перинатальної гематології. Якщо ВПКП в даний час здійснюється за підозрою в анемії плода, доцільно забезпечити негайний доступ до крові для ВУТ. Для цього потрібно підтримувати зв'язок зі службою переливання крові. Неналежною є практика виконання діагностичних ВПКП з подальшим відкладенням ВУП на більш пізній час через те, що сумісна кров недоступна.

У той час, як для запланованих ВУП кров замовляється за 24 години, у разі надзвичайної ситуації вона може бути надана в коротші терміни після обговорення зі службою переливання крові; у разі крайньої необхідності обговорення може бути проведене з відповідним гематологом-консультантом стосовно найкращого компромісу з використанням доступних видів крові.

4.11 Наслідки впливу антиеритроцитарних антитіл для матері

Для інших, ніж анти-D, анти-с, анти-С, анти-E або анти-K антитіл, персонал пологового відділення повинен підтримувати зв'язок з місцевою лабораторією з переливання крові для оцінки та планування будь-яких можливих вимог до переливання, тому що отримання відповідної крові може зайняти більше часу.

Наслідки стосуються можливих проблем переливання для матері з точки зору доступності та надання сумісної крові.

4.12 Перевірка вагітних жінок з антиеритроцитарними антитілами, які мають високий ризик переливання (передлежання плаценти, серповидно-клітинна анемія і т. д.)

У вагітних жінок з антиеритроцитарними антитілами, ризик переливання крові яким оцінюється як високий, потрібно брати зразок на перехресну сумісність принаймні раз на тиждень.

Сучасні керівництва BCSH вимагають брати пробу не більше, ніж за 72 годин для забезпечення сумісності крові під час вагітності [24]. Проте у окремих випадках дозволяється триденне відтермінувння для жінок групи високого ризику з передлежанням плаценти без антиеритроцитарних антитіл, де можуть братися щотижневі зразки, з виконаною і записаною оцінкою ризику в кожному окремому випадку. У жінок високого ризику з антиеритроцитарними антитілами, коли взяття проб кожні 72 годин не є можливим, їх слід брати один раз на тиждень, і, якщо потрібне переливання, новий зразок слід взяти негайно, щоб виключити продукування нового антитіла. Тим не менш, у випадку загрозливої життю кровотечі термінові переливання не повинні бути відтерміновані, і тісний зв'язок з відділенням переливання крові є життєво важливим.

4.13 Тип донорської крові або її компонентів для проведення трансфузії матері

Повинні бути вибрані компоненти еритроцитарної маси однієї і тієї ж групи і RhD-типу, які є К- і ЦМВ-негативними. (D)

Якщо кров АВО-ідентичної групи недоступна для пацієнтів групи A, B або AB, потрібно використовувати групу крові О(І). Вагітні жінки і жінки дітородного віку, які є RhD-негативними, повинні отримати резус-негативну кров. Перелита кров повинна бути також K-негативною. Повинна надаватись кров, яка була фенотипована і негативна щодо антигену, відповідного до антитіл матері. Антиген-негативна еритроцитарна маса також повинна обиратись, коли клінічно значущі антитіла були визначені раніше, але не можуть бути виявлені в останньому зразку дослідження на перехресну сумісність. Непрямий антиглобуліновий тест на перехресну сумісність повинен бути використаний, якщо плазма крові жінки містить або раніше містила клінічно значущі аллоантитіла до еритроцитів [24]. Для запланованих допологових переливань повинна використовуватись ЦМВ-негативна кров [25]. Скринінг на ЦМВ не повинен затримувати початок переливання в надзвичайній ситуації. Вся донорська кров у Великобританії піддається лейкоредукції, що значно знижує ризик передачі ЦМВ [25]. (РД 4)

4.14 Чи потрібна рутинна допологова і післяпологова профілактика RhD-негативним жінками з анти-D або не-анти-D антитілами

Анти-D імуноглобулін слід призначати резус-негативним жінкам з не-анти-D антитілами для рутинної допологової профілактики, для потенційних подій допологової сенсибілізації і післяпологової профілактики. (В) Якщо виявлена імунізація до анти-D, профілактика більше не є необхідною. (D)

Анти-D імуноглобулінова профілактика застосовується, щоб запобігти формуванню анти-D антитіл у RhD-негативних жінок у разі потенційно сенсибілізуючої події під час вагітності та/або в якості частини рутинної допологової анти-D профілактики [16, 26]. Важливо пам'ятати про призначення анти-D профілактики резус-негативним жінкам, які мають інші антиеритроцитарні антитіла, тому що це буде, як і раніше, перешкоджати утворенню імунних анти-D. (РД 2++)

Жінкам, які вже сенсибілізовані, тобто мають імунні анти-D, не слід проводити анти-D профілактику [3].  (РД 4)

RhD-несенсибілізованим жінкам анти-D профілактика не потрібна, якщо генотипування плода показує, що він має негативний резус-фактор, або якщо підтверджено негативний резус-фактор батька.

Жінки, які отримують анти-D імуноглобулін, можуть мати позитивний результат скринінгу на антитіла під час наступних досліджень, при цьому може бути важко визначити, чи анти-D є пасивним після введення профілактичної дози, чи в результаті імунної сенсибілізації. Тому важливою є підтримка зв'язку зі станцією переливання крові, щоб обговорити відповідну інтерпретацію [3]. (РД 4)

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Продовження у наступному номері. 

ТОЧКА ОПОРИ ВАГІТНОСТІ

Ще зовсім недавно повідомлення про найновіші досягнення в області перинатології та медицини плода звучали на українських наукових заходах лише у формі оглядів закордонних досліджень. А вже сьогодні власним досвідом, власними даними у питаннях діагностики та лікування перинатальної патології активно діляться вітчизняні експерти. «Невиношування вагітності: сучасний погляд на проблему» – так звалася доповідь Заслуженого лікаря України, доктора медичних наук, професора Галини Іванівни Резніченко на навчальному заході «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина», що відбувся у Києві 17 квітня цього року

Актуальність обраної теми не викликає сумнівів, адже невиношування вагітності запускає цілий каскад наслідків, вкрай несприятливих для здоров'я матері та дитини. Так, передчасні пологи асоціюються з високим рівнем неонатальної та перинатальної смертності (переважно за рахунок дихальних розладів), недостатнім фізичним та розумовим розвитком у недоношених дітей (вади розвитку мають 10% дітей, народжених до 28 тижнів гестації).

Невиношування, як акцентувала Галина Іванівна, – не лише проблема даної вагітності, але і фактор, що погіршує прогноз вагітностей в майбутньому. Достовірно встановлено, що ризик мимовільної втрати вагітності та передчасних пологів збільшується пропорційно до кількості викиднів у минулому.

Не варто недооцінювати психосоціальні аспекти, пов'язані з невиношуванням вагітності. Народження неповноцінної дитини, її хвороба чи смерть – важка психологічна травма для батьків та всіх членів родини. Страх за результат подальших вагітностей, почуття провини, міжособистісні конфлікти у родині – далеко не повний перелік негативних переживань, що виникають як реакція на переривання вагітності та передчасні пологи.

Недостатність прогестерону – фактор ризику невиношування вагітності

Професор Г. І. Резніченко навела дані обсерваційного дослідження, проведеного у Німеччині. Учасниками стали 864 жінки з вагітністю у термін 4 та 12 тижнів без ознак загрози переривання. Метою було визначити фактори ризику викидня. Це ж завдання вирішував ретроспективний аналіз рівня прогестерону крові у І триместрі у 3674 вагітних жінок. Дослідження підтвердили, що найчастішою причиною невиношування вагітності є недостатність прогестерону.

Біохімія прогестерону

Як відомо, основними джерелами синтезу даного гормону слугують материнські продукти: холестерол (97%) та прегненолон (3%). Встановлено, що фетальний синтез прогестерону незначний: навіть при загибелі плоду рівень прогестерону залишається високим. У перші 6–7 тижнів вагітності стимуляція жовтого тіла хоріонічним гонадотропіном людини (ХГЛ) забезпечує щоденну секрецію 25 мг прогестерону. Інволюція жовтого тіла відбувається у терміні 7–10 тижнів, коли спостерігається максимальна концентрація ХГЛ. Від 7 до 10 тижня вагітності місце синтезу прогестерону переміщується з жовтого тіла до плаценти. Цей період є перехідним, критичним для розвитку плода.

Відповідно до критеріїв ВООЗ, у випадку трьох та більше мимовільних послідовних втрат вагітності у терміні до 20 тижнів з масою плода менше 500 г пацієнтці діагностують «звичне невиношування вагітності». Таким чином, обстеження та лікування при даній нозології проводиться після трьох послідовних втрат вагітності від одного і того самого партнера.

Однак, беручи до уваги ризик втрати бажаної вагітності, що зростає з кожною невдачею, згідно з сучасними уявленнями, достатньо двох послідовних викиднів, щоб віднести подружжя до категорії звичного невиношування і розпочати активну терапію.

У розмові про невиношування неможливо оминути сучасні зміни у репродуктивній моделі поведінки жінок. Так, за словами Галини Іванівни Резніченко, одне статистичне дослідження, проведене у Великобританії, було присвячене оцінці приросту кількості пологів у жінок старшого репродуктивного віку. Виявилось, що у віковій групі 35–39 років цей приріст склав 62%, у жінок віком від 40 до 44 років – 94%, у старших за 45 років кількість пологів збільшилася на 86%. Значне підвищення віку вагітних можна впевнено назвати світовою тенденцією планування вагітності, в тому числі, в Україні.

Невиношування та вік матері

Як змінюється частота невиношування вагітності залежно від віку майбутньої матері? Статистика красномовно свідчить, що невиношування ускладнює 10% вагітностей у жінок 20–24 роки; 22% — у 30–35-річних; 50% — у жінок віком 40–44 роки; зрештою, 75% вагітностей у жінок, старших за 45 років, закінчуються невдачею.

Невиношування вагітності у жінок старшої вікової групи викликане цілою низкою факторів. Серед найважливіших – особливості, зумовлені старінням організму. У минулому дослідники акцентували увагу на підвищенні частоти генетичних мутацій. Останніми роками у контексті проблем «вікових вагітностей» все частіше згадують недостатність лютеїнової фази, викликану віковими змінами.

«Лікувати чи ні?»

Професор Г. І. Резніченко відповіла цілком чітко, що у контексті прегравідарної підготовки та ведення вагітних зі спонтанними перериваннями в анамнезі, це питання вже неактуальне.

Аргументів «За» більше, вони побудовані на доказовій базі та підтвердили свою доречність. Так, Наказ №624 МОЗ України чітко встановлює напрямки преконцепційної підготовки пацієнток з невиношуванням вагітності в анамнезі:

• визначення причини невиношування;
• медико-генетичне консультування;
• усунення причин невиношування та патогенетичне лікування;
• стабілізація генітальної та екстрагенітальної патології;
• застосування на етапі планування вагітності лише безпечних, без тератогенного впливу, лікарських препаратів.

Прості, але ефективні заходи

Велика увага у прегравідарній підготовці та веденні вагітності з спонтанним перериванням приділяється раціоналізації способу життя та харчування. Лікарю слід орієнтувати жінку на здорове харчування: вживання важкозасвоюваних вуглеводів (хліба з борошна грубого помолу, злаків); овочів та фруктів; білкових продуктів (нежирного м'яса, бобових, яєць, горіхів); молочних продуктів (цільного молока, кисломолочних продуктів, сиру); риби та морепродуктів; достатньої кількості рідини.

Добова доза кофеїну не повинна перевищувати 300 мг (приблизно дві чашки кави або 6 чашок чаю). Відомо, що велика кількість кофеїну може бути причиною невиношування або затримки розвитку плода. Від вживання алкоголю та паління слід відмовитися ще на етапі планування вагітності.

Профілактика дефектів незарощування нервової трубки (в т. ч. spina bifida та аненцефалії) полягає у створенні депо фолієвої кислоти в організмі не лише майбутньої матері, а й батька – відомо, що тривалість сперматогенезу становить 63 дні, при цьому більшість мутацій спостерігається у статевих клітинах чоловіка. Тому за 2–3 місяці до зачаття майбутнім батькам слід вживати по 400 мг/добу фолієвої кислоти. Встановлено, що у жінок, які отримували фолієву кислоту протягом року до зачаття, знижується ризик передчасних пологів.

Проте, як підкреслила Г. І. Резніченко, причиною невиношування може бути недостатність лютеїнової фази.

Саме стан ендометрію можна вважати головною «точкою опори» для вагітності у ранні терміни.

Всесвітнє дослідження з екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), проведене у 2012 році, було покликане відповісти на запитання «Якому препарату/шляху введення надають перевагу лікарі провідних клінік світу для підтримки лютеїнової фази у жінок після ДРТ?». У дослідженні взяли участь 408 клінік із 82 країн та було охоплено 285 тисяч циклів ДРТ. Результат показав, що золотим стандартом для підтримки лютеїнової фази при ДРТ у пацієнток з безпліддям, у тому числі жінок старшого репродуктивного віку, є прогестерон у вагінальній формі введення. Одним з таких препаратів є Ендометрин.

Що собою являє Ендометрин?

Це спеціально розроблена швидкорозчинна форма для інтравагінального введення, що містить 100 мг натурального мікронізованого прогестерону, отриманого шляхом екстракції із Dioscorea Mexicana (мексиканський батат).

В чому особливість?

Цінність Ендометрину полягає у:

• збереженні вагітності з використанням мінімальних доз;
• відсутності оболонки, яка стримує вивільнення діючої речовини;
• його прицільній дії, що дозволяє провести таргетну доставку препарату до матки, тим самим забезпечуючи високий рівень прогестерону в ендометрії.

Г. І. Резніченко зазначила, що у рандомізованому контрольованому відкритому проспективному дослідженні Doody K. J., Schell F. A. (1211 пацієнток) з використанням Ендометрину, опублікованому в журналі Fertility and Sterility_ Vol. 91, No. 4, April 2009, дослідники довели високу ефективність та безпечність Ендометрину для підтримки лютеїнової фази.

Як тривало дозволено застосування препарату?

Професор Г. І. Резніченко підкреслила, що тривалість застосування препарату Ендометрин, згідно з Наказом МОЗ України від 30.05.2014 №371, – від прегравідарної підготовки до 36-го тижня вагітності.

Рекомендовані дози та схеми застосування наведені на рис 1.

У дослідженні, проведеному зав. відділенням планування сім'ї ІПАГ НАМНУ професором І. Б. Вовк, було доведено, що Ендометрин сприяє підвищенню ефективності лікування недостатності лютеїнової фази та позитивно впливає на матково-плацентарний кровотік, що в свою чергу, призводить до зменшення частоти ранніх репродуктивних втрат у 2,4 рази!

Ці дані, як підкреслила Галина Іванівна Резніченко, відкривають великі можливості у диференційованому підході до лікування загрози викидня у ранні терміни вагітності.

Безумовно, всі без винятку лектори та експерти навчального заходу «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина» намагалися скоординувати і сумістити підходи українських акушерів-гінекологів, репродуктологів, спеціалістів з пренатальної діагностики. Судячи з активності, натхнення та відгуків учасників даного Профі-Лабу, це вдалося.

Також відзначимо, що організатором «ЗУСТРІЧЕЙ ПРОФЕСІОНАЛІВ» виступив журнал «З турботою про Жінку», а у якості спосора у підготовці заходу взяла активну участь компанія Ferring Україна. 

ПАП-ТЕСТ. Уникаємо поширених помилок

Рак шийки матки (РШМ) залишається серйозною проблемою сучасної медицини. У структурі жіночої онкопатології він займає друге місце після раку молочної залози. За уточненими даними Національного Канцер-Реєстру, в 2012 році в Україні зареєстровано 5,5 тис. випадків РШМ. Зростає захворюваність серед жінок до 30 років. ПАП-тест вважається найуспішнішим скринінговим тестом в онкології і економічно ефективним методом боротьби з раком шийки матки. Використання даного методу дозволило знизити частоту інвазивних форм, число випадків смерті від РШМ, а також частини іншої патології репродуктивної системи

Розвиток цитології і впровадження її у клінічну практику завдячує роботам Дж. Папаніколау (1883–1962), американського патолога грецького походження, який розробив методику діагностики РШМ і передракових станів. У 1928 р. він вперше прочитав лекцію в Мічігані під назвою «Нові методи діагностики раку», у якій представив техніку і результати своїх досліджень.

Ця новаторська робота не була добре сприйнята, особливо патологоанатомами. З часом цей спосіб діагностики отримав широке розповсюдження і названий на честь свого винахідника: мазок за Папаніколау, забарвлення Папаніколау, ПАП-тест, РАР-test.

У 1943 році разом з Ф. Траутом була видана монографія «Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear». New York. The Commonwealth Fund, автором ілюстрацій у якій став японський художник Хашима Мураяма (рис. 1, 2). З цього часу починається активний розвиток клінічної цитології у США, а згодом і в інших країнах, створення національних скринінгових програм боротьби з РШМ. Результатом цієї кропіткої праці стало зниження захворюваності на 70% в країнах з налагодженим скринінгом. Мільйони жінок були врятовані завдяки Папаніколау, тому його ще назвивають «той, що дарує життя».

За життя Дж. Папаніколау був двічі поданий на отримання Нобелівської премії, але комісія відхилила пропозицію, оскільки вважала, що нагороджувати слід за метод лікування, а не за діагностичний метод.

ПАП-тест був і залишається першим етапом у діагностиці патології шийки матки.

На жаль, в Україні і в інших країнах СНД цитологічна діагностика патології шийки матки на основі забарвлення за Папаніколау не набула широкого розповсюдження і в даний час використовується обмеженою кількістю лабораторій, в той час, коли весь цивілізований світ базує свою роботу винятково на ній. У нашій країні широко використовується забарвлення азур-еозиновими сумішами за Романовським (в різних лабораторіях використовують різні модифікації – за Папенгеймом (Май–Грюнвальд–Гімзе), яке помилково лікарями сприймається як ПАП-тест, Лейшманом, Романовським–Гімзе). Забарвлення за Папаніколау вважається найкращим для виявлення патології клітини шийки матки. На відміну від методу Романовського, забарвлення за Папаніколау є поліхромним і дає ширше уявлення про будову клітин, ступінь їх дозрівання і, відповідно, краще виявляє ранні мінімальні диспластичні зміни плоского епітелію на етапах, коли клінічні ознаки дисплазії ще не можуть бути виявлені візуально. У цьому і полягає ключова роль ПАП-тесту.

ПАП-тест має ряд особливостей.

Особливості тесту

Розглянемо, від чого залежить його ефективність.

Першим важливим моментом є правильна підготовка пацієнтки до дослідження. Ми суттєво недооцінюємо цей момент, але від нього залежить все подальше дослідження. Пацієнтки повинні усвідомлювати ступінь власної відповідальності і важливість цього тесту для їх здоров'я.

Вимоги щодо підготовки нескладні і включають у себе наступні пункти:

1. ПАП-тест не беруть під час менструації!
2. У жінок репродуктивного віку мазок береться не раніше, ніж на 5-й день циклу і не пізніше, ніж за 5 днів до наступної менструації. У жінок у менопаузі такі стандарти відсутні.
3. За 2–3 дні до дослідження жінка не повинна мати статевих контактів.
4. За 2–3 дні припинити інтравагінальне введення препаратів, спринцювання, не проводити УЗД-дослідження органів малого тазу із застосуванням інтравагінального датчика.

В ідеалі, така інформація повинна бути доступна жінкам в поліклініках у вигляді буклетів чи інформаційних листів.

Другий важливий пункт – правильний забір матеріалу гінекологом і правильне нанесення його на скло. Тут слід детальніше зупинитися на наступних моментах:

• Матеріал береться до кольпоскопії, застосування препаратів йоду і оцтової кислоти.
• Матеріал береться в першу чергу зі всієї поверхні екзоцервіксу (360)!
• Наступним моментом є взяття матеріалу з ендоцервіксу.
• Неприпустимим є спрямування на дослідження матеріалу лише з цервікального каналу, вважаючи, що екзоцервікс видно візуально.
• При традиційному ПАП-тесті матеріал наноситься на промарковане скло якомога тоншим шаром (на одну половину скла наноситься матеріал з екзоцервіксу, на іншу – з ендоцервіксу, дехто наносить матеріал на 2 скла) і негайно (протягом 10 с) фіксується спеціальним цитоспреєм чи 96% спиртом. Правильна своєчасна волога фіксація – запорука адекватної цитологічної відповіді (рис. 3).
• При рідинній цервікальній цитології матеріал переноситься у спеціальні консервуючі розчини. Важливим моментом тут є добре виполіскування щіточки (має утворитись клітинна суспензія, ігнорування цього пункту призводить до «консервування клітин на щіточці»). Одні методики рідинної цитології вимагають залишення щіточки у віалі (CellPrep, SurePath, NovaCyt), інші (ThinPrep) – ні. Слід зауважити, що формалін для даної методики не використовується! (рис. 4).
• Застосування рідинної цитології гарантує гінекологу передачу всіх зібраних клітин в лабораторію, можливість дозамовлення додаткових тестів без виклику пацієнтки на повторний прийом, зменшення неінформативних і хибно негативних цитологічних результатів.
• У супровідному направленні гінеколог зобов'язаний надати повну інформацію про пацієнтку (вік, день менструального циклу, тривалість менопаузи, лактації, застосування контрацептивів, термін вагітності, результати попередніх цитологічних чи гістологічних досліджень), ця інформація може суттєво вплинути на заключний висновок цитолога.

Часто запитують, чи можна брати матеріал при запальних процесах, чи перенести дослідження на період після санації. Однозначної відповіді немає, оскільки важкі дисплазії і раки часто супроводжуються запаленням і відстрочення встановлення діагнозу неприпустиме. У будь-якому випадку, рішення приймає гінеколог.

Наступний (третій) етап – безпосередньо лабораторне дослідження матеріалу.

Вважаю за необхідне зупинитись детальніше на рідинній цитології. Сьогодні це найбільш інформативний спосіб приготування біологічного матеріалу для цитологічного скринінгу патології шийки матки. Адже, як би добре гінеколог не взяв матеріал і наніс його на скло, частина клітин все ж залишається на інструментах і не потрапляє у дослідження. При традиційному ПАП-тесті існує ймовірність пропуску диспластичних клітин, які замасковані елементами крові, слизом і запальним компонентом. Вважається, що навність у препараті 20 і менше патологічних клітин може бути пропущена цитоскринером чи цитологом. Особливо це стосується важкої патології (HSIL), де клітини переважно дрібні, лімфоцитоподібні.

Переваги рідинної цитології:

• Повне збереження всього відібраного клітинного матеріалу.
• Можливість консервування та зберігання зразків тривалий час (у контейнері 4 тижні при кімнатній температурі і 6 тижнів в холодильнику).
• Зменшення кількості непридатних для оцінки препаратів.
• Клітини розташовуються моношаром.
• Чистий фон препарату.
• Відсутність у препаратах детриту, елементів крові, запалення, тощо.
• Збереження архітектоніки клітинних структур.
• Можливість поетапного приготування препаратів для цитоморфології, імуноцитохімії, молекулярних методик.
• Підвищення ефективності роботи лабораторії.

Важливими моментами лабораторного етапу є фарбування препаратів і оцінка їх під мікроскопом. Метод забарвлення за Папаніколау найкращий для гінекологічних мазків, оскільки дозволяє оцінити ступінь дозрівання цитоплазми (від синьо-зелених у незрілих клітинах до рожевої у зрілих клітинах і оранжевої у клітинах з ороговінням), завдяки вологій фіксації добре зберігаються ядра, клітинна мембрана і структура хроматину (рис. 5).

Методика складна і включає у себе 18 етапів. З метою зменшення впливу «людського фактору» на процес фарбування, використовують автоматизовані системи. Оцінка препаратів повинна здійснюватись кваліфікованими спеціалістами із застосуванням якісних оптичних систем (мікроскопів). Цитолог за міжнародними стандартами оцінює препарат і видає відповідь згідно системи Бетесда 2001 (до друку готується Бетесда 2014). Класифікація ще не прийнята офіційно в Україні. Система об'єднає роботу гінекологів і цитологів.

Бетесда

Класифікація Бетесда 2001 має 5 важливих пунктів:

1. Тип зразка (традиційний мазок чи препарат рідинної цитології (LBC).
2. Адекватність зразка (задовільний для оцінки чи неприйнятний для оцінки).
3. Загальна категоризація (норма, патологія чи «інше»).
4. Інтерпретація результату.
5. Рекомендації.

Зупинимось детальніше на цих пунктах.

1. Тип зразка

Як згадувалось вище, ПАП-тест може бути традиційний (коли матеріал, взятий з шийки матки і цервікального каналу, наноситься на скло і негайно фіксується) або на основі рідинної цитології (після взяття матеріал поміщається в спеціальний консервуючий розчин). Донедавна в Україні існував міф, що ПАП-тест можна робити лише на рідинній цитології (рис. 6).

2. Адекватність зразка

Матеріал вважається адекватним для оцінки, якщо містить не менше 8–12 тис. клітин плоского епітелію (для традиційного ПАП-тесту) або 5 тис. (для препаратів рідинної цитології), і не менше 10 добре збережених клітин циліндричного чи метаплазованого епітелію!

Але це не стосується препаратів, у яких виявлена патологія!

Неадекватним для оцінки може вважатись препарат, в якому 50–70% епітеліальних клітин замасковані елементами крові чи запалення, препарат зруйнований по дорозі в лабораторію, препарат, на якому маркування не співпадає з даними у направленні.

3. Загальна категоризація

Подібна до «сортування» препаратів на «норму» і «патологію». У класифікації Бетесда 2001 також міститься пункт «інше», який включає наявність ендометріальних клітин у жінок, старших за 40 років. Введення цієї категорії дало змогу покращити виявлення патології ендометрію.

4. Інтерпретація результату

У даному пункті цитолог більш детальніше інформує гінеколога про виявлені зміни чи їх відсутність

Найбільш вживаним термінами є:

• NILM- Negative for intraepitelial lesion or malignancy ( негативний на інтраепітеліальні враження і малігнізацію), норма
• ASC-US, ASC-H – Atypical squamous cell of undetermined significance, Atypical squamous cell cannot exclude HSIL – зміни клітин невизначеного значення/не можна виключити важке ураження.
• LSIL – Low-grade squamous intraepithelial lesion – зміни клітин плоского епітелію легкого ступеня (рис. 7).
• HSIL – High-grade squamous intraepithelial lesion – зміни клітин плоского епітелію важкого ступеня (рис. 8).
• AGC – Atypical glandular cells – атипові залозисті клітини.

Найбільше запитань і хвилювань у гінекологів і пацієнток викликають відповіді ASC-US і ASC-H.

Атипові клітини, ким вони є?

Категорія атипових клітин (ASC) містить два підтипи: атипові клітини з невизначеними ознаками (ASC-US) і атипові клітини, не можна виключити важке ураження (ASC-Н).

Атипові клітини – це клітинні аномалії, більш виражені, ніж ті, що характерні для реактивних змін, але кількісно чи якісно недостатні для того, щоб поставити заключний діагноз плоскоклітинної інтраепітеліальної неоплазії (SIL). Оскільки зміни у клітинах, які відносяться до ASC-US, можуть відображати як виражені доброякісні зміни, так і потенційно важчу патологію, між якими класифікація не проводить чіткої межі, то вони відмічаються як «клітини з невизначеним значенням». Це так звана «сіра зона», яка потребує детальнішого обстеження пацієнток.

В категорію HSIL, слід відмітити, входить помірна, важка дисплазія і карцинома in situ. Ця категорія потребує обов'язкового взяття біопсії, в той час, коли LSIL – категорія дообстеження папіломавірусів, проведення кольпоскопії і спостереження в динаміці, оскільки близько 80% з них здатні регресувати самостійно.

5. Рекомендації

Оскільки українські стандарти ведення пацієнток з патологією шийки матки знаходяться на доопрацюванні (Наказ МОЗ України від 02.04.2014, Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Дисплазія шийки матки. Рак шийки матки), наведу дані з ХІІ Міжнародного воркшопу по нижньому геніальному тракту «ВПЛ-асоційовані захворювання і цервікальний рак. Підведення підсумків і планування майбутнього», який пройшов 5–7 березня 2015 року в Римі.

Згідно з американськими стандартами, скринінгу підлягають жінки з 21 року. Вікова категорія 21–29 років проходить тестування (ПАП-тест) кожні 3 роки. Жінки віком 30–65 років проходять ПАП-тест разом з ВПЛ-тестуванням кожні 5 років; якщо використовується один з цих тестів, то кожні 3 роки. Жінки за 65 років можуть бути виключені зі скринінгу, якщо 3 попередні ПАП-тести чи 2 ВПЛ-тести за останні 10 років були негативні. Жінки після гістеректомій виключаються зі скринінгу, якщо був доброякісний процес. Вакциновані жінки підлягають такому ж скринінгу, як і невакциновані.

При виявленні патології жінки зобов'я   зані частіше проходити ПАП-тест.

Звичайно, з кожного правила існують винятки. Незважаючи на те, що рак шийки матки у молодих жінок віком 18–20 років зустрічається нечасто, гінеколог може скористатись ПАП-тестом, якщо бачить зміни при огляді. У літніх жінок, старше 65 років, це теж бажано робити.

Підсумовуючи вищесказане, разом, спільними зусиллями гінекологів, цитологів і самих жінок, ми можемо суттєво покращити ситуацію з раком шийки матки в Україні. Кожна жінка, у якою ми попередимо розвиток раку шийки матки, – чиясь мама, донька, сестра. Здорова жінка – запорука процвітання держави.